Kryteria diagnostyczne
schizofrenii ICD-10
1. Co najmniej jedno z następujących
a) Echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz
Schizofrenia
odsłonięcie myśli
b) Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia
lub spostrzeżenia urojeniowe, głosy omamowe
komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta
Fundamentalnym szpitalem,
lub dyskutujące o nim między sobą
w którym chorzy na schizofrenię
c) Utrwalone urojenia innego rodzaju, których
szukają pomocy są umysły innych
treść jest niedostosowana kulturowo
i całkowicie niemożliwa do zaistnienia
ludzi...
Michael Conran
Kryteria diagnostyczne
Psychoanaliza Freuda
schizofrenii ICD-10, c.d.
2. Albo, co najmniej dwa z następujących:
Freudowska koncepcja schizofrenii oscylowała na wymiarze
konfliktowość-deficytowość. Za podstawową charakterystykę
a) Utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek
schizofrenii, uznał Freud, utratę kontaktu z ludźmi i innymi
obiektami w świecie zewnętrznym. Energia psychiczna (libido)
zmysłu, jeżeli występują co najmniej miesiąc
w schizofrenii nie jest inwestowana w obiekty zewnętrzne
(kateksja), lecz ulega wycofaniu na siebie samego (dekateksja).
i towarzyszą im urojenia.
Proces ten to regresja do fazy pierwotnego narcyzmu,
charakterystycznej dla pierwszego okresu życia dziecka, kiedy
b) Neologizmy, przerwy i wstawki w toku
nie tworzy ono związków z zewnętrznymi obiektami, a samo dla
siebie jest obiektem. Ego jest owładnięte przez instynkty (id)
myślenia prowadzące do rozkojarzenia.
Traci kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, co stanowi
o deficycie rozwoju psychicznego w schizofrenii. Wycofanie z
c) Zachowania katatoniczne.
relacji społecznych jest wyrazem konfliktu pomiędzy ego a
światem zewnętrznym. Urojenia i omamy interpretował Freud
d) objawy „negatywne” np. apatia, zubożenie
jako próbę rekonstrukcji relacji ze środowiskiem, którym chory
na schizofrenię jest sam dla siebie. W ten sposób psychoza jest
wypowiedzi itp.
nie tylko utratą kontaktu z realnością, ale też konstruowaniem
własnej realności.
Jung
Sullivan
§
Sullivan, dystansuje się w poglądach od klasycznej psychoanalizy.
§ Jung jako pierwszy w sposób systematyczny zastosował
§
Przyjął, że człowiek rozwija się w zintegrowaną, niezależną osobę poprzez
psychoanalityczne techniki leczenia do terapii schizofrenii, w klinice
relacje z innymi ludźmi, a nie za pośrednictwem wrodzonych instynktownych
prowadzonej przez Bleulera.
pragnień. Za prototypowe dla zaburzonych relacji ze środowiskiem w
§ Jego wnioski teoretyczne pochodziły z badań porównawczych histerii
schizofrenii uznał zaburzenie interpersonalnych relacji. Wycofanie chorego na
i schizofrenii.
schizofrenię jest pierwotnie interpersonalnym problemem, a dopiero wtórnie
staje się intrapsychiczne.
§ Posłużył się metodą swobodnych skojarzeń. Stworzył pojęcie
§
W osobowość dziecka wbudowują się przeżycia rodziców. Lęk, złość,
introwersji dla charakterystyki opozycyjnych wobec histerii cech
dezaprobata matki wywołują lęk i dyskomfort u dziecka. Tego rodzaju
osobowości chorych na schizofrenię, jak np. „dośrodkowość energii
doświadczenia są bardzo uszkadzające dla samoposzanowania dziecka i jako
psychicznej” oraz „obniżenie emocjonalności”. Fascynacja
takie ulegają odszczepieniu oraz wyparciu do nieświadomości. Zniekształcone
podobieństwami mitów funkcjonujący w różnych kulturach
interpretacje sytuacji uszkadzających samoposzanowanie, w postaci
doprowadziła do postawienia tezy o istnieniu zbiorowej
nieświadomych fantazji, uczestniczą w kolejnych interpersonalnych relacjach
nieświadomości, przechowującej wzorce podstawowych doświadczeń
pacjenta. Zniekształcone myślenie, nie konfrontowane z realnością zaburza
ludzkich- archetypy. Zakładał, że indywidualne obrazy osób
kolejne interpersonalne relacje. Wczesnodziecięce doświadczenia wynikające z
niedobrego matkowania warunkują „tajemniczy” wszechogarniający lęk. W
znaczących nie są jedynie rezultatem doświadczeń z tymi osobami, ale
połączeniu z dezaprobatą matki lęk ten stanowi podłoże koncepcji siebie „ja-
też kulturowych przekazów na temat specyfiki tych relacji. Uważał, że
zły”. Tego rodzaju spostrzeżenia są także odszczepiane i stają się „procesami
schizofrenia jest konsekwencją słabości procesów świadomych lub
nie-ja”.
niezwykłej siły nieświadomości.
§
Wybuch psychozy jest wynikiem paniki pojawiającej się w konsekwencji
§ Za jej istotę przyjął obecność w życiu psychicznym chorego
niepowodzeń w odszczepianiu i wyparciu. Panika ta stanowi motywację dla
atawistycznych, konfliktowych wobec aktualnych wzorców
regresywnych procesów: przewagi świata fantazji, przewagi irracjonalnych
kulturowych, treści archetypicznych
zachowań, jak rytuały i zachowania magiczne.
§
§
Jung zakładał priorytet emocji w życiu psychicznym. Myśli w jego
„Zła matka” w tej koncepcji to impresja dziecka, na którą składają się:
indukowanie lęku oraz niedostateczne zaspokajanie potrzeb.
ujęciu były tylko symptomami emocji.
§
Sullivan uważał, że schizofrenia jest procesem, który może zostać
§ W stosunku do schizofrenii jako pierwszy postawił tezę o istnieniu jej
zapoczątkowany we wczesnym dzieciństwie lub w adolescencji . Postulował
psychosomatycznych mechanizmów: zaburzenia emocjonalne
także oddzielenie syndromu klinicznego ograniczonego do objawów
powodowały zaburzenia procesów metabolicznych, co skutkowało
negatywnych, jako choroby organicznej, od psychologicznie uwarunkowanej
uszkodzeniem mózgu.
„zasadniczej schizofrenii”.
1
Klein
§
Fairbairn i Guntrip
Człowiek żyje w wewnętrznym świecie zorganizowanym wokół fantazji o
dobrych i złych obiektach. Popędy są redukowane przez nawiązanie relacji z
obiektem. Ego istnieje od urodzenia, (podczas gdy u Freuda kształtuje się w
procesie urealniania instynktownych pragnień) i jego rola polega na
uruchamianiu mechanizmów projekcji, introjekcji i rozszczepienia, które
•
Schizoidalne wycofanie z relacji z obiektem spostrzegali jako
pozwalają utrzymać relacje z obiektami. Wczesnodziecięce funkcje psychiczne
to gra nieświadomych fantazji z doświadczaną realnością. Fantazje dotyczą
podstawowe dla każdej psychopatologii. Wycofanie się ze świata
„dobrych”-gratyfikujących potrzeby lub „złych”- frustrujących potrzeby
zewnętrznego i obronę przed nim określali jako powszechną
kontaktów ze sobą i światem. Jeśli niemowlę fantazjujące o piersi matki (co
konsekwencję frustracji wewnętrznych potrzeb człowieka, przez świat
można obserwować w postaci ruchów ust i palców) zostanie natychmiast
zewnętrzny. Symptomy psychopatologiczne (np. lęki, stany
nakarmione, spostrzega, że ono samo (self) i rzeczywistość (obiekt) są dobrzy,
depresyjne) są wyrazem walki o zachowanie fizycznej egzystencji i
stabilni, potężni. Jeśli nie zostaje nakarmione, powstają w nim fantazje o złym,
relacji społecznych. Osoba chora na schizofrenię wycofuje się z tej
prześladującym obiekcie i doświadcza nienawiści silniejszej od miłości.
walki. W teorii relacji z obiektem Fairbairna celem egzystencji nie jest
§
W kształtowaniu się osobowości fundamentalne znaczenie wg Klein mają dwa
gratyfikacja potrzeb przez obiekt, lecz sam obiekt. Istotą życia
okresy rozwojowe, tzw. pozycje, mające miejsce w pierwszym roku życia
ludzkiego i rozwoju ego jest relacja z obiektem. Internalizacji ulegają w
dziecka. W pozycji paranoidalno-schizoidalnej dziecko broni się przed „złymi”
tej koncepcji jedynie „złe” obiekty. Dobre podstawowe relacje we
obiektami, ale też przed własną nienawiścią i lękiem prześladowczym, wtórnym
wczesnym dzieciństwie warunkują pamięć o dobrej przeszłości i
wobec własnych fantazji. Obronie służą mechanizmy rozszczepienia, projekcji i
introjekcji. Funkcją tych mechanizmów jest pozbycie się nieznośnego
przekonanie o możliwości przyszłego posiadania trwałych dobrych
doświadczenia, odseparowanie się czy zdystansowanie od obiektu i w efekcie
obiektów w świecie zewnętrznym. Zewnętrzne doświadczenie jest
wzmocnienie self. Fiksacja na tym etapie rozwoju prowadzi do podatności na
wystarczające do zaspokojenia potrzeb, wobec czego nie ma fantazji,
regresję do stanów schizofrenicznych. Po szóstym miesiącu życia rozpoczyna
nie ma też wewnętrznych obiektów.
się pozycja depresyjna, gdy dziecko osiąga zdolność spostrzegania matki jako
•
Guntrip przyjął, że złe doświadczenia są przechowywane w self jak
całości. Zaczyna zdawać sobie sprawę, że dobre i złe doświadczenia to aspekty
jednego obiektu. Spostrzega też własną zależność od matki i bezradność.
„obce ciała”. Przywiązanie do tych wewnętrznych „ złych” obiektów
Zaczyna odczuwać zazdrość o innych ludzi. Jego fantazje koncentrują się
powoduje permanentne niezadowolenie, złość, poczucie winy, lęk.
wokół matki. Towarzyszą im pragnieniami naprawienia wcześniej
Podobnie jak Klein lokalizuje on początki schizofrenii w pierwszym
wyrządzonego „zła”, tzn. nienawiści za frustrację jego potrzeb. Tego rodzaju
roku życia dziecka. Schizofreniczne wycofanie jest konsekwencja
doświadczenie emocjonalne są podstawą moralności, poczucia winy.
frustracji potrzeb, ale także nieadekwatnych nacisków i oczekiwań.
Zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia schizofrenii.
Fairbairn i Guntrip, cd
Koncepcje humanistyczne
Świat jest przerażającą pustką, gdy nie odpowiada na potrzeby
•
W tym rozumieniu patologia życia psychicznego jest raczej
dziecka, i prześladowcą, gdy wywiera na nie nacisk. Rzeczywistość
szczególnym wariantem rozwoju, podczas gdy w koncepcjach
spostrzegana jest jako wroga. Dziecko nie mogąc rozwinąć
psychodynamicznych była regresją do wcześniejszych jego faz.
bezpiecznego poczucia własnej tożsamości powraca do
wcześniejszego stanu. Wycofuje się z relacji z obiektem do wewnątrz.
•
Fenomenologicznie zorientowani badacze natury schizofrenii
Elementem wycofania jest rozszczepienie wewnętrznego „złego”
jak Laing i Kępiński zakładali, że poznanie człowieka chorego
obiektu na pobudzający i odrzucający. Efektem przywiązania do tych
psychicznie wymaga rekonstrukcji świata jego przeżyć.
aspektów „złego” obiektu jest rozszczepione ego, prześladujące
Rekonstrukcja jest jedyną metodą empatycznego rozumienia
własne potrzeby. Potrzeba wycofania się z rzeczywistości i potrzeba
pozostawania z nią w kontakcie muszą być jednocześnie zaspokajane,
osoby chorego.
by ego mogło przetrwać. Kompromisem między regresją a dążeniem
•
Rozumienie świata choroby stawało się warunkiem koniecznym
do relacji z obiektami jest świat wewnętrznych obiektów. Relacja z
wszelkich oddziaływań terapeutycznych. Przyjęli, że objawy
wewnętrznymi obiektami jest obroną przed zbyt głęboką regresją
(depersonalizacją). Dezintegracja funkcji psychicznych i urojenia
psychopatologiczne odnoszą się bezpośrednio do świata
prześladowcze w schizofrenii są wyrazem ucieczki, przed zagrożeniem
doświadczeń chorego. Mają w tym świecie swoje znaczenie i
depersonalizacji, do relacji za „złymi” obiektami. Schizofrenia to
pełnią określone funkcje.
obrona przez relację ze „złymi” obiektami.
Laing
Schizofreniczny wzorzec przeżywania rzeczywistości kształtuje się w
Laing, cd
warunkach rodzinnej mistyfikacji polegającej na zaprzeczaniu, przez
przyszłego pacjenta elementów „wewnętrznego ja” oraz
wprowadzeniu na ich miejsce intencji lub oczekiwań innych ludzi, czy
też wyobrażeń na temat tych intencji czy oczekiwań, konstytuujących
Wybuch psychozy to wg Lainga nic innego jak gwałtowne
tzw. „ja fałszywe”-maskę . Zdaniem tego autora doświadczenie nigdy
zrzucenie maski, służącej dotąd utrzymywaniu zewnętrznej,
nie wpływa bezpośrednio na „ja wewnętrzne”. Zachowania człowieka
behawioralnej normalności, fasady sugerującej tzw. dobre
nie są prostym wyrazem „ja wewnętrznego”, pogrążonego w
przystosowanie. Prawdziwe, „wewnętrzne ja” wytacza wówczas
wyobrażeniach i obserwacji. Bezpośrednie związki ze światem to
oskarżenia wobec osoby, której przez całe lata niewolniczo
domena „fałszywego ja”. Charakterystyki „fałszywego ja” w
ulegało (np. matka, ojciec, mąż, żona). Nienawiść do osoby,
schizofrenii dokonuje Laing poprzez porównaniu z maską histeryka.
której oczekiwania, przekonania, wartości stanowiły treść
W histerii maska służy nie-byciu-sobą, odseparowaniu się od
maski chorego na schizofrenię staje się proporcjonalna do
własnych czynów. Człowiek z symptomami histerycznymi szuka
impersonalizacji, tj. przyjęcia jej cech. Impersonalizacja zwykle
gratyfikacji w czynach, deprecjonując jednocześnie ich znaczenie.
Jego działania pozwalają mu realizację pragnień bez dopuszczania ich
obejmuje wybrane elementy zachowania osoby znaczącej, jak:
do świadomości. U osoby chorej na schizofrenię „ja fałszywe” nie jest
gesty, wyrażenia, sposób bycia, ale też niektóre działania. Te,
instrumentem realizacji pragnień „ja wewnętrznego”. Jest narzędziem
jak je określa Laing „odłamki behawioralne” napełniają
realizacji woli innych ludzi, czuje się przymuszane do ulegania ich
pacjenta przerażeniem i odrazą wobec samego siebie. Ze
pragnieniom, wartościom. Jako autonomiczne i częściowo poza
wzrostem nienawiści impersonalizacja przyjmuje czasem formę
kontrolą jest odczuwane przez chorego jako obcy byt. Konformizmowi
karykatury. Funkcją impersonalizacji jest zapobieganie pełnej
i zniewoleniu wobec zewnętrznych czynników nie ulega cała
identyfikacji z ową osobą, czyli utraty własnej tożsamości.
osobowość. Rosnącej uległości maski „fałszywego ja” towarzyszy
coraz silniejsze wewnętrzne jej zaprzeczanie. Istotnym przejawem
narastania uległości „fałszywego ja” jest łączący się z nią lęk.
2
Kępiński
Kępiński, cd.
W świecie przeżyć chorych na schizofrenię dostrzegał w katastroficznych rozmiarach
wszelkie cechy ludzkiej egzystencji. Uważał, że właśnie w tej chorobie przejawia się to,
co swoiście ludzkie, tzn. duchowe sumienie. Zakłócenie porządku wartościującego życie
§
Chory ma poczucie, że odsłonił się prawdziwy obraz rzeczywistości i w fazie
spostrzegał jako zasadniczą przyczynę zaburzeń psychicznych. W schizofrenii dostrzegał
olśnienia rozpoznaje „rzecz samą w sobie”. Najbardziej dramatyczne
katastroficzny przerost odniesienia człowieka do wartości. Zmianę systemu wartości w
przerwanie granicy dotyczy tzw. aktów woli. Chory traci dowolność działania.
schizofrenii zilustrował Kępiński trawestując sentencję filozoficzną: „przede wszystkim
filozofować, a potem myśleć o utrzymaniu swego istnienia”. Struktura świata przeżyć w tym
Jego zachowania kierowane są z zewnątrz, przeżywa siebie jako automat
ujęciu składa się z : „ja”, granicy, porządku czasowo-przestrzennego oraz hierarchii
kierowany przez „innych”.
wartości. Kluczowym pojęciem koncepcji rozwoju psychicznego wg Kępińskiego jest
§
Pustka schizofreniczna zdaniem Kępińskiego polega na niemożności
metabolizm informacyjny. W celu prawidłowego funkcjonowania człowieka „ja” musi stale
powiedzenia „ja chcę”. Działania automatyczne stają się centralnym punktem
wymieniać informacje z otoczeniem. Rozpoznane przez E. Bleulera osiowe objawy
świadomości, uniemożliwiając podjęcie najprostszych decyzji. Chory ma
schizofrenii wyjaśniał Kępiński w oparciu o te pojęcia. Autyzm jest więc przeciwstawieniem
się metabolizmowi informacyjnemu, przewagą postawy „od” otoczenia. Relacja z
wrażenie, że czas stanął. Przeszłość i przyszłość wydają się być jednakowo
otoczeniem nie angażuje w pełni „ja” pacjenta. Gdy brak jest autentycznej wymiany
nieokreślone. Przestrzeń nie stanowi przeszkody. To co odległe staje się
informacji z otoczeniem tworzą się informacje fikcyjne. I tak chory na schizofrenię nie
bliskie, a sprawy i obiekty bliskie nie odzwierciedlają się w przeżyciach
mogąc żyć w świecie rzeczywistym, zaczyna żyć w świecie urojeniowym. Następuje
chorego. Opisane struktury i zjawiska chorobowe w ujęciu autora chronią
przebicie granicy między światem zewnętrznym, a wewnętrznym. Chory zaczyna żyć w
pacjentów przed pogrążeniem się w chaosie. Dzięki nim też chory uwalnia się
świeci zbliżonym do marzeń sennych, jest bezsilnym obserwatorem a nie działającym
od dotychczasowych form przeżywania i zachowania, których doświadczał jako
podmiotem. Jest to faza owładnięcia psychozą. Świat wewnętrzny wypływa na zewnątrz
obcych. W fazie adaptacji urojenia i omamy tracą swój walor niezwykłości.
i jest przeżywany jak rzeczywisty, a zewnętrzny staje się własnym światem. Następuje
projekcja uczuć i ich generalizacja. Rzeczywistość społeczną pacjenta wypełniają całkiem
Chory przyzwyczaja się do „innego oblicza świata”. Rzeczywistość chorobowa
nowe postacie, którym użyczył on własnych emocji i cech. Postacie te są „skrajnie piękne”
zaczyna przeplatać się z zewnętrzną. Konsekwencją konieczności
bądź skrajnie „potworne”, co jest wyjaśniane ubóstwem kontaktów uczuciowych w okresie
funkcjonowania w tych dwóch rzeczywistościach jest podwójna orientacja,
przed chorobowym i związanym z tym brakiem doświadczeń w jakościowym i ilościowym
w której przeciwstawne sobie zjawiska wzajemnie się nie wykluczają.
różnicowaniu uczuć. Omamy i urojenia są odzwierciedleniem przebicia granic „ja” od
§
Fazę degradacji w przebiegu schizofrenii charakteryzuje zjawisko otępienia
wewnątrz ku światu zewnętrznemu na poziomie zmysłowo-myślowym. W odwrotnym
kierunku zachodzi zjawisko transytywizmu, gwałtownej internalizacji zjawisk ze świata
uczuciowego, które Kępiński skłonny jest interpretować jako konsekwencje
zewnętrznego. Gwałtowność tego procesu uniemożliwia asymilację nowych treści w „ja”, co
zbyt aktywnego leczenia i monotonnego reżimu życia szpitalnego. Schizofrenia
jest przyczyną poczucia obcości niektórych przeżyć.
wygasa pozostawiając po sobie ruiny i zgliszcza...
Koncepcja „schizofrenogennej
Palo Alto: Haley, Bateson,
matki” Fromm-Reichmann
Jackson, Wicklund
Koncepcja „schizofrenogennej matki” stworzona została przez
Fromm-Reichmann w wyniku obserwacji prowadzonych podczas
terapii psychoanalitycznej. Stwierdzono wówczas, że pewne aspekty
relacji między matką a dzieckiem mogą przeszkodzić dziecku w
Koncepcję zaburzenia komunikacji tzw. podwójnego wiązania,
ukształtowaniu pełno wymiarowej osobowości. Matka całkowicie
które początkowo spostrzegali jako swoiste dla rodzin
zaangażowana w życie dziecka, interweniująca i wkraczające w nie
pacjentów chorych na schizofrenię. Podwójne wiązanie to
nieustannie, nadopiekuńcza i kontrolująca, zagraża autonomicznemu i
wariant komunikacji, w którym jedna osoba przekazuje drugiej
całościowemu rozwojowi ich tożsamości. Tego rodzaju postawa matki
na dwóch różnych poziomach nie pasujące do siebie
jest często uwarunkowana jej niespełnieniem w roli kobiecej.
informacje. Ten brak spójności zachodzi zazwyczaj między
Nadmierne zaangażowania w macierzyństwo jest więc swego rodzaju
przekazem słownym, a uczuciowym. Dodatkowo „ofiara” tej
kompensacją. Jednocześnie daje ona odczuć dziecku, że bez niego jej
komunikacyjnej pułapki jest w sytuacji emocjonalnej
życie nie miałoby sensu. Dzieci takich matek wyrastają w poczuciu, że
uniemożliwiającej jej opuszczenie relacji, jak również
ich obowiązkiem jest zapewnić matce sens życia.
W ich wyobrażeniach odejście od matki oznaczałoby jej śmierć oraz
wyjaśnienie komunikatu. Tego rodzaju komunikaty są
ich samounicestwienie. W ten sposób właściwa wczesnemu
powtarzalnym doświadczeniem w klimacie rodzinnym „ofiary”.
dzieciństwu, w koncepcjach psychoanalitycznych, wiara we własną
Warunkują rozwój zaburzonych wzorców komunikowania się
wszechmoc zostaje przeniesiona w wiek młodzieńczy. Kiedy dziecko
u dziecka oraz lęk przed kontaktami z innymi ludźmi. W
takiej matki próbuje się od niej oddzielić często dekompensuje się
późniejszych pracach Bateson podważał pierwotnie zakładany
poprzez objawy psychotyczne, w których jego poczucie wszechmocy
priorytet podwójnego wiązania w rodzinnej genezie
wobec matki przeniesione jest w świat zewnętrzny. Proces
schizofrenii, a nawet podkreślał, ten typ komunikacji może
psychicznego wydzielenia się, „indywiduacji” zostaje zakłócony.
stymulować kreatywność
Związek matki z dzieckiem nie jest dostosowany do zmieniających się
warunków rozwoju dziecka i jego potrzeb. Cykl życia rodziny ulega
zahamowaniu.
Konstrukcjonizm społeczny-
Koncepcje „rodzinne”
Diessler
Model psychotycznych procesów w rodzinie- Selvini-Pallazzoli
Zasadnicza teza konstrukcjonizmu społecznego, reprezentowanego przez Deisslera,
zakłada społeczne definiowanie rzeczywistości. Rzeczywistość społeczna jest tworzona
Opisuje ona relacje rodziców przyszłego chorego na schizofrenię w
przez język. Zjawiska językowe są pierwotne, a wydarzenia z rzeczywistości społecznej
kategoriach „gry rodzinnej”. W grze tej „aktywny prowokator” i „bierny
mają charakter wtórny. Kontekst społeczny tworzy przesłanki, na których powstaje nasza
prowokator” utrzymują się w patowej. Przykładem takiego „biernego
wizja świata i siebie samych.
Wiedza o świecie zostaje sprowadzona do językowych wzorców zależnych od czasu,
prowokatora” może być mąż, który dokładnie wykonuje polecenia żony, ale nie
kultury i środowiska. Nasze spostrzeganie odbywa się przez pryzmat istniejącego w danej
radzi sobie „mimo najszczerszych chęci”. W relacji między małżonkami toczy
kulturze języka, uprzedzeń i innych elementów przedpoznania. Filtr oddzielający nas od
się „cicha bitwa”. Partnerzy unikają eskalacji walki, nie dążą do zwycięstwa,
rzeczywistości warunkuje powstające w naszym umyśle „mapy” świata. To nie
grają „na pat”. Z zewnątrz nie można ocenić czy są szczęśliwi, czy też żyją w
rzeczywistość ulega odzwierciedleniu w naszym umyśle, ale ów filtr tworzy nasze
permanentnym stresie. Potrafi to ocenić jedynie ich dziecko, przyszły pacjent
wyobrażenia.
psychotyczny. Odczytuje ono mylnie „biernego prowokatora” jako
Narzędziem pracy z rodziną w tym nurcie jest dialog służący poszukiwaniu „dobrej
„pokonanego” i staje po jego stronie, przeciwko „aktywnemu prowokatorowi”,
zmiany”, tzn. zmiany możliwej do przyjęcia w trójkącie „pacjent-terapeuta-rodzina”.
Oczywiście pojęcie to może oznaczać co innego dla każdego z uczestników dialogu.
spostrzeganemu jako „zwycięzca”. Powstaje patogenna koalicja dziecka i
Podjęcie dyskusji z rodziną jest sygnałem podmiotowego wymiaru terapii. Kluczowym
„biernego prowokatora” niszcząca granice międzypokoleniowe. Koalicja ta
momentem jest tu spoczywająca na terapeucie odpowiedzialność za wybór „dobrej
wciąga dziecko w świat problemów ludzi dorosłych, w którym z góry skazane
zmiany”. Decyduje on czy problem zostanie nazwany schizofrenią (zgodnie z „mapą”
jest na porażkę. Ze strony rodzica koalicja ta ma charakter instrumentalny. Jest
medyczną) i zacznie funkcjonować w rodzinie i przeżyciach pacjenta ze wszystkimi
nastawiona na walkę z partnerem. Gdy dziecko odkrywa instrumentalność
społecznymi konsekwencjami, które niesie ze sobą to pojęcie, czy zostanie zdefiniowany
związku, czuje się oszukane i podejmuje próbę „dania nauczki” rodzicom.
w kategoriach np. problemu w komunikacji.
Nauczka ma charakter nadzwyczajnego zachowania, które nie może pozostać
W tym sensie w podejściu konstrukcjonistycznym schizofrenia istnieje, bądź nie istnieje.
Jakość terapii jest uwarunkowana umiejętnością rozróżnienia czy i jaki kontekst dialogu
niedostrzeżone. Zachowanie to może mieć charakter fizjologiczny i jako takie
uzasadnia jej rozpoznanie. Problem używania określenia „schizofrenia” nie jest pytaniem
mieścić się „w repertuarze” zachowań typowych dla adolescencji. W wersji
o faktyczne istnienie schizofrenii, lecz szukaniem słów, które konstruowałyby pacjentowi
wiodącej ku psychozie zachowanie takie nie spełnia pokładanych w nim
bardziej obiecującą rzeczywistość rodzinną.O przydatności opisanego podejścia w
nadziei. Wcześniejszy sprzymierzeniec dziecka, „bierny prowokator” opowiada
praktyce klinicznej dodatkowo przesądza to, że treść percepcyjnych „map” rzeczywistości
się w reakcji na jego rebelię po stronie współmałżonka, który wcześnie był ich
rodzinnej jest wskazówką ułatwiającą podjęcie decyzji o formach proponowanych
wspólnym wrogiem. Dziecko czuje się zdradzone, bezradne i opuszczone.
oddziaływań terapeutycznych. Jeżeli rodzina w dialogu opisuje rzeczywistość używając
Skoro „normalne” sposoby nie przyniosły rezultatów, jedyną możliwością
„map” medycznych, co wyraża się używaniem takich terminów jak: choroba, objawy, leki-
proponowana jest psychoedukacja. Terapia rodzin ma sens gdy rodzina do opisu problemu
paradoksalnego zwycięstwa jest eskalacja rebelii, która staje się psychozą.
używa pojęć sugerujących jego interpersonalność bądź intrapsychiczność, tj.: konflikty,
oczekiwania, potrzeby.
3
Model bio-psycho-społeczny
Ciompi
Wieloczynnikowym model schizofrenii -Libermann
Centralnymi pojęciami są czynnościowe przeciążenie
ośrodkowego układu nerwowego i zaburzenie równowagi,
do którego dochodzi z powodu wzajemnie nasilających się
Akcentuje zmienne społeczne. Zakłada, że wybuch psychozy,
interakcji między pomniejszającą się zdolnością
jej przebieg, remisje, jak również obraz symptomów i
przystosowania a narastaniem wymagań psychospołecznych
funkcjonowanie chorego na schizofrenię jest dążeniem do
lub biologicznych. Obszarem tych „konfrontacji” jest
homeostazy w sytuacji oddziaływania złożonych czynników
emocjonalne i poznawcze funkcjonowanie przyszłego chorego
biologicznych, psychologicznych i społecznych. Wśród
na schizofrenię. Zmiany w funkcjonowaniu dokonują się za
czynników zagrażających wybuchem psychozy wymienia:
sprawą: nowych celów rozwojowych (np. rozwiązanie konfliktu
krytyczne wydarzenia życiowe, stan napięcia
zależność-niezależność w adolescencji), ale także przemian
psychofizjologicznego i związane z nim dysfunkcje poznawcze,
hormonalnych czy używania środków psychoaktywnych.
niewystarczające umiejętności społeczne
W krytycznym momencie psycho-biologiczny system traci
i rozwiązywania problemów, załamanie się systemu wsparcia
równowagę, dekompensuje się i wchodzi w nowy strukturalnie
społecznego wynikające z sytuacji konfliktowych w najbliższym
zdezorganizowany układ czynnościowy tzn. psychozę.
otoczeniu społecznym oraz w przypadku nawrotu choroby-
brak farmakoterapii.
Pao
Model diathesis-stres
Schizofrenia powstaje w wyniku stresu, ale na gruncie wrodzonej
Przedstawia przebieg schizofrenii w etapach, z
dyspozycji. Czynniki swoiste dla procesu schizofrenicznego mają tu więc
których pierwszy związany jest z uruchomieniem
charakter genetyczny i aktywizują się pod wpływem mechanizmów stresu.
Czynniki psychospołeczne są traktowane jako niespecyficzne źródła stresu.
wcześniej tłumionych konfliktów (i impulsów
W koncepcji podatności na zranienie, zapoczątkowanej w pracach Zubina
agresywnych bądź seksualnych) przez wydarzenie
do wybuchu schizofrenii dochodzi także pod wpływem stresu, ale
życiowe. Konflikt wyzwala silny lęk manifestujący się
czynnikiem swoistym procesu chorobowego jest podatność na zranienie,
częściowo wrodzona, ale też częściowo nabyta. Jest definiowana jako
wprost fizjologiczną paniką. Stan paniki doprowadza
obniżenie progu reagowania przez przyszłego chorego na bodźce
do dezaktywacji funkcji ego, tzn. utraty kontroli nad
społeczne. Choroba ma tu charakter epizodyczny i manifestuje się wówczas
własnym funkcjonowaniem. Ten swego rodzaju szok
gdy stres aktywizowany przez krytyczne wydarzenia życiowe bądź
endogenne przemiany biochemiczne stanowi stymulację przekraczającą
wymaga regresji funkcji ego, a co za tym idzie utraty
możliwości adaptacyjne chorego. Możliwości adaptacyjne wyrażają się tzw.
wcześniejszej sprawności psychicznej, neutralizacji
zmiennymi moderującymi, jak:
popędów i reorganizacji osobowości. W końcu
•
osobowość przedchorobowa (kompetencje funkcjonowania społecznego,
formują się objawy psychotyczne, służące
mechanizmy radzenia sobie),
utrzymaniu w stabilności nowej struktury życia
•
sieć społeczna,
psychicznego
•
ekologiczna nisza, w której żyje dana osoba.
Model diathesis-stres, cd.
Model diathesis-stres, cd.
Neuchterlein i Dawson rozbudowali koncepcję podatności na zranienie
podkreślając znaczenie deficytów poznawczych (łatwość odwracania uwagi i
Heterogenność z indywidualnym uwzględnieniem wagi czynników
trudności w selekcji informacji) oraz tendencję do autonomicznego i
nadmiernego wzbudzania OUN, jako składowych podatności na zranienie.
etiologicznych w przypadkach konkretnych chorych postuluje
Libermann i wsp. uważają, że pierwotne deficyty poznawcze w schizofrenii
Cullberg . Jego propozycja etiologii schizofrenii integruje trzy
ulegają wtórnemu nasileniu w konsekwencji niskich umiejętności radzenia
wymiary: genetyczny, organiczny, psychospołeczny. Czynniki
sobie z wydarzeniami życiowymi oraz narastającym wobec tego stresem
biologiczne i psychospołeczne pozostają tu także w ścisłej
biologicznym (autonomiczne nadmierne wzbudzenie OUN) i społecznym.
współzależności. Ogniwem łączącym ten łańcuch przyczynowy jest
Ciompi, wychodząc z zakładanego w jego koncepcji umysłu prymatu procesów
czynnościowa niesprawność integracyjnego przetwarzania informacji
afektywnych nad poznaniem, operacjonalizuje pojęcie podatności na zranienie
między różnymi ośrodkami mózgu. Fleck mówi o „ko-ewolucji”
w kategoriach wzmożonej receptywności- „cienkiej skóry”. Osoba podatna na
organizacji neurofizjoloficznej i interakcji rodzinnych oraz
schizofrenię reaguje szczególnie wrażliwie zarówno na zewnętrzne, jak i
wewnętrzne bodźce, nie potrafi ich uporządkować. Dysponuje wobec tego
społecznych. Zdaniem tego autora schizofrenia to mieszana
niestabilnym obrazem siebie, nieukształtowaną tożsamością oraz ma
nieprawidłowość rozwoju neurologicznego, psychologicznego
niestabilne, a nawet chaotyczne relacje z otoczeniem. Za ową niestabilność
i społecznego rozwoju osobowości. Nieprawidłowość ta jest
dominującą w życiu psychicznym i społecznym chorego na schizofrenię
zakorzeniona we wczesnej lub wrodzonej słabości organizacji
odpowiedzialne są zdaniem Ciompiego zarówno czynniki biologiczno-
neuromodularnej, którą nasilają później błędne i sprzeczne wpływy
genetyczne, jak i rodzinne.
społeczne. Prowadzi to do aberracji rozwojowych, jak: niedostateczna
Cechnicki zwraca uwagę, że w identyfikacji czynników odpowiedzialnych za
heterarchiczna organizacja neuronalna, niestabilność
wybuch i przebieg psychozy koniecznym wydaje się oddzielenie ostro
neuroprzekaźników i niedomoga procesów hamowania, niestabilny,
działających stresorów, jak krytyczne wydarzenia życiowe (zmiany życiowe,
słabo ukształtowany emocjonalno-poznawczy system odniesienia
np. zmiana pracy) od chronicznych, działających przewlekle, jak opisany przez
Browna wysoki wskaźnik ujawniania uczuć w rodzinie (wyrażający się: wysoką
(podatna na zranienie osobowość przedchorobowa), nietypowe
wrogością, wysokim krytycyzmem i nadmiernym uwikłaniem emocjonalnym).
przetwarzanie informacji, konceptualizacja abstrakcyjna
i trudności w tworzeniu związków z ludźmi.
4