Chirurgia wykład 4 (część I) – Leczenie ran Definicja ogólna:

Każda martwica komórek i tkanek żywego ustroju powstała pod wpływem urazu zewnętrznego bądź wewnętrznego.

Definicja uproszczona:

Szczególna postać obrażeń polegająca na przerwaniu ciągłości tkanek to rana.

Uraz (trauma)

Obrażenie (laesio)

mechaniczny

chemiczny

obrażenie (uszkodzenie tkanek)

cieplny

Szczególna postać obrażenia polegająca na przerwaniu ciągłości tkanek to rana (vulnus).

Vulnus – rana

Vulneris – rany

Brzeg rany – ora vulneris

Dno rany – fundus vulneris

Kanał rany – canalis vulneris

Cechy rany:

• ból

• zianie rany

• krwawienie

Podział ran:

Przy podziale ran stosowane są bardzo różne kryteria np.:

• sądowo—prawne

• chirurgiczne

• ze względu na mechanizm powstania

• rozległość uszkodzeń

• okres od powstania rany

Podział ran ze względu na charakter brzegów:

• rana cięta – vulnus incisivum

• rana darta (szarpana) – vulnus laceratum

• rana gryziona, kąsane ukąszenie – vulnus morsum

• rana kłuta – vulnus dictum, purictum

• rana miażdżona – vulnus conquassatum

• rana oparzeniowa – combustio

• rana postrzałowa – vulnus sclopetarium

• rana rąbana – vulnus scissum (caesum)

• rana tłuczona – vulnus cpntusum

• rana płatowa – vulnus avulsum

- 1 -

Podział ran ze względu na infekcje bądź kontakt ze środkami trującymi:

• rana jałowa – vulnus blandum, asepticum

• rana zakażona – vulnus virulentum (infectum) septicum

• rana zatruta – vulnus venenatum

Podział ran ze względu na współistniejące uszkodzenia:

• rana prosta – vulnus simplex

• rana powikłana – vulnus complicatum

Podział ran ze względu na czas od wystąpienia:

• rana świeża – vulnus recens

• rana stara – vulnus tarda

Podział ran ze względu na głębokość:

• rana głęboka – vulnus profundal

• rana powierzchowna – vulnus superficialis (excoratio)

• rana drażniąca – vulnus perforans

• rana przenikająca – vulnus penetrant

• rana przeszywająca – vulnus transfigens

Proces odrostu i naprawy:

• tkankowa reakcja pourazowa

• proces odrostu i naprawy

• obkurczenie rany

Budowa i rola komórek skóry:

• naskórek

Budowa:

– keratynocyty wytwarzają czynniki zapalne

– komórki Langerhansa – komórki immunogenne

– limfocyty cytotoksyczne

Funkcje:

– ochrona przed wysychaniem wnikaniem drobnoustrojów i substancji toksycznych

– utrzymywanie równowagi płynowej ustroju

– czucie powierzchowne

Pełna regeneracja naskórka następuje po około 2—3 tygodniach

• skóra właściwa:

Skład komórki:

– stałe fibroblasty, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych i limfatycznych

– napływowe – makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki tuczne

– recyrkulujące – limfocyty

Skład substancji podstawowej:

– kolagen

– fibronektyna

– glikozaminoglikany

– kwas hialuronowy

– czynniki wzrostu

Funkcje skóry właściwej:

– chroni tkanki i narządy przed urazami

- 2 -

– utrzymanie równowagi wodnej poprzez przepływ krwi

– funkcja termoregulacyjna

– produkcja czynników wzrostu, cytokin i chemokin w zwalczaniu zakażeń i podczas gojenia ran

Biologia rany:

• każda rana nawet operacyjna wiąże się ze zniszczeniem pewnej wartwy komórek, nerwów i naczyń

• naprawa uszkodzenia polega na:

– wyeliminowaniu części uszkodzonych elementów

– zastąpieniu ich nowymi drogą rozmnażania

• restitutio ad integruj – powrót do stanu anatomicznego nie następuje nigdy niezależnie od sposobu gojenia – zawsze powstaje cicatrix (blizna)makroskopowa bądź

mikroskopowa

Morfologia procesu gojenia:

Gojenie przez rychłozrost – sanatio per primam intentionem:

• warunek – anatomiczne, bądź prawie anatomiczne stykanie brzegów rany, bez wtórnego krwiaka (nie podwiązane naczynia, bądź krwawienie wtórne, brak zakażenia, niewielka strefa zniszczenia

• w I okresie fibroblasty łączą się ze stroną przeciwną z wykorzystaniem włókien elastycznych i klejorodnych tkanki łącznej. Już w I dobie rozpoczyna się proces proliferacji śródbłonków naczyń krwionośnych włosowatych, który kończy się około 4—7 doby. Z czasem naczynia te przekształcają się w drobne tętnice i żyły.

• jednocześnie namnażające i dzielące się komórki naskórka pokrywają ranę

• w początkowym okresie odczyn okolicy rany kwaśny z czasem zasadowy

• początkowo uwodnienie znaczne z czasem odwodnienie

Gojenie ran przez ziarninowanie – sanatio per secundam intentionem:

• rany, które nie zostały zeszyte, bądź niedokładnie, z ubytkami bądź dużym zniszczeniem tkanek, nie wycięte, z krwiakiem, ciałami obcymi bądź pierwotnym lub wtórnym zakażeniem

• obszar „wolny” niekoniecznie musi być zakażony ale zawsze wypełnia się elementami rozpadu tkanek

• gojenie jest podobne jak przy rychłozroście jednak ilość tkanki łącznej wypełniającej wolne przestrzenie jest zdecydowanie większa, układa się ona w ziarna, stąd nazwa ziarnina. Jest dobrze widoczna mikroskopowo. Słabe unerwienie powoduje jej niebolesność

• proces odwodnienia jest bardziej nasilony stąd obkurczanie blizny zdecydowanie bardziej widoczne

• zdecydowanie gorsze efekty czynnościowe i kosmetyczne

Fazy gojenia ran:

• faza zapalna – zwiększenie przepływu krwi, wynaczynienie płytek, czynników krzepnięcia, granulocytów, makrofagów oraz wytwarzanie cytokin, chemokin i przeciwciał

- 3 -

• faza wytwarzania tkanki łącznej – synteza kolagenu i związków substancji podstawowej, potrzebne aminokwasy, jony żelaza, cynku, witaminy A i C, miedź; trwa około 1—2 tygodni a przywrócenie struktury mechanicznej około 3—4 tygodni

• faza obkurczania rany – wynika z obkurczania fibroblastów przez odkładany i dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany

• faza przebudowy rany – tworzenie krzyżowych połączeń kolagenu trwające od 3 tygodni do wielu lat

Wytrzymałość blizny po około 3 tygodniach 20% normalnej siły potrzebnej do rozerwania zdrowej skóry a po ukończeniu gojenia 70%.

Ogólnoustrojowa reakcja na zranienie:

Każdej jałowej bądź zakażonej ranie towarzyszy odczyn w:

• układzie chłonnym

• OUN

Paradoks:

Planowana rana chirurgiczna (operacyjna) przy relatywnie małym uszkodzeniu tkanek nie wywołuje niezbędnego impulsu tkankowego przygotowującego organizm do walki z antygenami bakteryjnymi. Stąd profilaktyczne podawanie antybiotyku.

Ogólne czynniki wpływające na gojenie ran:

• stan odżywienia

• wiek

• cukrzyca

• sterydy

• leczenie promieniami i cytostatykami

Miejscowe czynniki wpływające na gojenie ran:

• lokalizacja rany (odniesienie do linii Langera)

• technika zamknięcia rany

• konfiguracja rany (czysta zabrudzona)

• czynnik raniący

• zwłoka w zaopatrzeniu rany

Miejscowe czynniki hamujące gojenie ran:

• niedostateczna podaż energii i białek

• niedotlenienie

tkanek

(niedostateczny

przepływ

krwi

lub

pokrycie

nieprzepuszczającym wilgoci strupem) przy zużywaniu tlenu przez komórki bądź

bakterie

• wysuszanie rany (przy ranach niepokrytych opatrunkami)

• nadmierne wysięki – dużo enzymów proteolitycznych

• zakażenie rany zmniejszona odporność miejscowa przy często zjadliwych szczepach szpitalnych

• urazy ran – silne środki antyseptyczne w tym spirytus, środki jodowe i chlorowe niszczą napełzajacy naskórek i ziarninę

Ogólnoustrojowe czynniki hamujące gojenie ran:

• niedostateczne ukrwienie

• utrata białek ustroju

- 4 -

• niedożywienie

• zakażenia ogólnoustrojowe

Każdy kto nie udostępnia posiadanych materiałów jest kurwą1!

1 kutwą

- 5 -