___________________________

(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

Data sporządzenia:

Zarządzenie Nr /2007

W związku z wypadkiem indywidualnym z dnia r. o godzinie poszkodowanego: (imię i nazwisko poszkodowanego)

(data i miejsce urodzenia)

powołuję z dniem zespół powypadkowy w składzie: 1)

_________________________________________

_____________________________

2)

_________________________________________

_____________________________

Imię i Nazwisko

Stanowisko / Funkcja

Zobowiązuję w/w zespół do niezwłocznego podjęcia czynności ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz sporządzenia dokumentacji w terminie i zakresie ustalonym obowiązującymi przepisami.

___________________________

(podpis i pieczęć pracodawcy)