Lębork, dnia ..............................................

..................................................................

..................................................................

..................................................................

(oznaczenie przedsię biorcy)

OŚWIADCZENIE

A. dotyczy przedsiębiorcy

B. dotyczy przedsiębiorcy

zatrudniającego kierowców

nie zatrudniającego kierowców

Ja niŜej podpisany, będąc

Ja niŜej podpisany, będąc

uprzedzony o odpowiedzialności karnej uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, za składanie fałszywych zeznań, stosownie do treści art. 233 ustawy z stosownie do treści art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny (Dz.

(Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, oświadczam, Ŝe zatrudnieni przeze mnie Ŝe osobiście wykonuję przewozy, kierowcy,

spełniają

wymagania spełniam wymagania określone w

określone w przepisach ustawy z dnia 20 przepisach ustawy z dnia 20 czerwca czerwca 1997r. – Prawo o ruchu 1997r. – Prawo o ruchu drogowym (tekst drogowym (tekst jednolity Dz.U. z 2005r. jednolity Dz.U. z 2005r. Nr 108, poz. 908

Nr 108, poz. 908 ze zm.) oraz w innych ze zm.) oraz w innych przepisach przepisach określających wymagania w określających wymagania w stosunku do stosunku

do

kierowców,

kierowców,

a takŜe nie byli skazani prawomocnym a takŜe nie byłem skazanym wyrokiem sądu za przestępstwa prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przeciwko bezpieczeństwu w przestępstwa

umyślne

przeciwko

komunikacji, mieniu, wiarygodności bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, dokumentów lub środowisku.

wiarygodności

dokumentów

lub

środowisku.

Niniejsze oświadczenie stanowi

Niniejsze oświadczenie stanowi

załącznik do wniosku o wydanie załącznik do wniosku o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych na potrzeby własne. przewozów drogowych na potrzeby własne O wszelkich zmianach poinformuję

O wszelkich zmianach poinformuję

organ administracyjny w terminie 14 dni organ administracyjny w terminie 14 dni od od chwili ich zaistnienia.

chwili ich zaistnienia.

.......................................................................

.......................................................................

podpis przedsiębiorcy*

podpis przedsiębiorcy*

Pouczenie:

zakreślić właściwe

W przypadku, gdy przedsiębiorca zatrudnia kierowców i jednocześnie wykonuje przewozy osobiście, winien złoŜyć podpisy pod obydwoma oświadczeniami.