Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej

i narządów płciowych

* Anna Bronikowska-Kolasa1, Dorota Wojnowska2, Adam Borzęcki3, Leszek Wdowiak1, Grażyna Chodorowska, Janusz Urban2, Ewa Krochmalska4

1 z Katedry i Zakładu Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Leszek Wdowiak

2 z Katedry i Kliniki Dermatologii,Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska

3 z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej" Med-Laser"

4 z Katedry i Zakładu Ortopedii Szczękowej Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Anna Komorowska

ORAL AND GENITAL PSORIASIS

Summary

Psariasis is a cammon chronic inflammatory skin disorder. Psoriasis of the genitalia occurs in all age groups from infancy to old age. Oral lesions are reported to be rare, but the existence of this type of psoriasis in the absence of skin lesions is controversial.

Patients with cutaneous psoriasis rarely present with oral involvement, that's way the clinicians should be aware that oral lesions may occur. Diagnosis is dependent on a thorough clinical examination, a biopsy of the oral lesions and history of cutaneous psoriasis.

Key words: aral psariasis, genital psariasis, diagnosis, treatment

Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową, zapalną,

Czynniki wyzwalające chorobę można podzielić na

grudkowo-złuszczającą dermatozą, w której stwierdza

zewnątrz- i wewnątrzustrojowe. Do tych pierwszych

się zwiększoną proliferację keratynocytów. Należy do

należą:

najczęstszych chorób skóry, na którą zapada od 1,5 do

• czynniki mechaniczne - urazy,

3% populacji. Występuje z jednakową częstością u

• biologiczne - infekcje bakteryjne, grzybicze,

obojga płci. Stwierdza się ją u wszystkich ras, jest

wirusowe,

częsta na subkontynencie indyjskim, rzadko spotykana

• fizyczne - np. oparzenia posłoneczne,

u Amerykanów rasy czarnej i mieszkańców Karaibów.

• chemiczne - np. alkohol, nikotyna,

U Indian Ameryki Łacińskiej, Japończyków, Chińczyków

• leki - β-blokery, sole litu, preparaty

i Eskimosów prawie nie występuje (12). Łuszczyca

antyarytmiczne, pochodne kwasu salicylowego,

może ujawnić się w każdym wieku, najczęściej

indometacyna, progesteron, nagłe odstawienie

rozpoczyna się u osób, które nie ukończyły 40. roku

systemowych kortykosteroidów.

życia. U 30% pacjentów łuszczyca występuje rodzinnie.

Czynnikami wewnątrzpochodnymi odpowiedzialnymi

Na podstawie przebiegu choroby wyróżnia się 2 typy

za wywołanie lub zaostrzenie choroby są predyspozy-

łuszczycy:

cje genetyczne, spadek odporności, a także choroby

• typ I (młodzieńczy) - związany z dziedziczeniem

współistniejące np.: choroby wątroby, nadciśnienie tęt-

autosomalnym dominującym i obecnością antygenu

nicze, zawał mięśnia sercowego, cukrzyca (18, 21).

HLA Cw6. Ten typ choroby ma cięższy i bardziej na-

Podkreśla się istotną rolę stresu w patogenezie

wrotowy przebieg, charakteryzuje się skłonnością do

łuszczycy.

erytrodermii. Zmiany łuszczycowe często zajmują roz-

Cechami znamiennymi w obrazie mikroskopowym

ległą powierzchnię skóry, nie obserwuje się natomiast

łuszczycy są: nadmierna proliferacja naskórka, nasilona

łuszczycy krostkowej. Choroba najczęściej ujawnia się

angiogeneza warstwy brodawkowatej skóry oraz

u młodych dorosłych osób, przed 30 rokiem życia,

nacieki zapalne skóry właściwej, złożone z granulocy-

występuje u innych członków rodziny.

tów, limfocytów T i monocytów. Charakterystyczne kil-

• typ II (dorosłych) o łagodnym przebiegu, rzadko

kukrotne przyspieszenie wzrostu naskórka związane

występujący rodzinnie, ujawnia się po 40. roku życia.

jest z przyspieszeniem proliferacji komórek warstwy

Najwięcej przypadków notuje się u osób między 50. a

podstawnej naskórka, skróconym okresem podziału i

60. rokiem życia (18).

szybszą przemianą keratynocytów. Konsekwencją tego

Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych

stanu jest parakeratoza, czyli obecność resztkowych ją-

łuszczycy, zwłaszcza w uogólnionej łuszczycy krostko-

der w warstwie rogowej. Wydłużeniu ulegają pętle na-

wej (33). Wykazano częstsze współistnienie łuszczycy

czyniowe w brodawkach skóry, tworzą się tzw. squirting

krostkowej i języka geograficznego, mogącego repre-

papillae. Przez powstałe w ścianach naczyń krwio-

zentować śluzówkawą postać łuszczycy (7). To przy-

nośnych ubytki, komórki zapalne przedostają się do

puszczenie opiera się na niemal identycznym obrazie

skóry właściwej i naskórka.

histopatologicznym wycinków pobranych z ognisk łusz-

W wyniku wędrówki komórek zapalnych do naskór-

czycy krostkowej i języka; w obu tych przypadkach

ka, tworzą się ich skupiska w warstwie rogowej (mikro-

obecne są krosty utworzone z granulocytów obojęt-

ropnie Munro).

nochłonnych zlokalizowane wewnątrznaskórkowo.

Cytokiny odpowiedzialne za pobudzenie keratyno-

Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej może mieć

cytów to przede wszystkim 1L-1, IL-6, IL-8,TNF-α, a

zróżnicowany obraz kliniczny. Zmiany łuszczycowe

także IL-2 i INF-γ. W ostatnich latach podkreśla się

występują jako ostro odgraniczone białawe blaszki róż-

również rolę aktywacji dopełniacza. W warstwie

nej wielkości, o brzegach uniesionych ponad otoczenie,

rogowej

naskórka

łuszczycowego

stwierdzono

albo też jako plackowate, ciemnoczerwone po-

obecność

przeciwciał

skierowanych

przeciwko

wierzchnie pokryte szarobiałym nalotem. Rzadziej

korneocytom. Przeciwciała te w normalnych warunkach

występują zmiany rumieniowe oraz "nadżerki", które w

obecne są w krążeniu, w łuszczycy zaś przechodzą do

istocie są postacią zanikową (7). Wykwity mogą być

naskórka i wiążą się z antygenami warstwy rogowej.

krótkotrwałe, wędrujące. Zlokalizowane są najczęściej

Zjawiska immunologiczne stwierdzono wokoło 90%

na grzbiecie języka, błonie śluzowej policzka, na war-

przypadków łuszczycy.

gach, rzadko na podniebieniu (24).

Zgodnie z consensusem Polskiego Towarzystwa

Obraz histopatologiczny jest podobny do łuszczycy

Dermatologicznego z 2000 roku przyjęto następujący

skóry. Obserwuje się wydłużenie sopli naskórkowych,

podział łuszczycy, uwzględniający nasilenie choroby i

akantozę,

parakeratozę

nabłonka.

Przerosły

i

postaci kliniczne:

akantotyczny nabłonek daje białawe wykwity w obrazie

1. Łuszczyca zwyczajna (psoriasis vulgaris):

makroskopowym. Jedną z najbardziej charaktery-

• mało - i średnio nasilona (wysiewna, zadawniona),

stycznych cech obrazu mikroskopowego łuszczycy błon

• rozległa (chronic plaque psoriasis),

śluzowych jamy ustnej jest przenikanie granulocytów

• erytrodermiczna (erythrodermia psoriatica).

obojętnochłonnych do górnych warstw nabłonka i

2. Łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa):

tworzące się w ten sposób mikroropnie Munro.

• ograniczona dłoni i stóp (p.p. palmo- plantaris),

Niewystępowanie warstwy rogowej na śluzówkach jamy

• ograniczona rozsiana (p.p.disseminata),

ustnej wyjaśnia odmienny obraz łuszczycy błon śluzo-

• uogólniona typu von Zumbusch (p.p.generalisata).

wych od łuszczycy skóry (7, 19).

3. Łuszczyca stawowa (psoriasis arthropatica).

Pierwszy opis łuszczycy w jamie ustnej potwierdzo-

4. Łuszczyca paznokci (psoriasis unguium) (10).

nej badaniem histopatologicznym, pochodzi z roku

Oprócz wyżej wymienionego podziału łuszczycy nie-

1903 i należy do Oppenheima (7, 10, 27, 33). Do obec-

którzy autorzy wyróżniają również odmianę wysiękową

nych czasów udokumentowano w literaturze angloję-

(psoriasis exsudativa), zlokalizowaną najczęściej w

zycznej około 70 przypadków zmian o charakterze łusz-

okolicy fałdów i zgięć stawowych skóry (17).

czycy błony śluzowej jamy ustnej potwierdzonych kli-

W obrazie klinicznym łuszczycy zwykłej najczęściej

nicznie i histopatologicznie (30, 33). Opisywane są

występującymi wykwitami są nawracające płasko-wy-

różnego rodzaju wykwity, takie jak: delikatne, prze-

niosłe grudki lub tarczki barwy czerwonobrunatnej,

świtujące blaszki, ogniska obrączkowate, plamy oraz

ostro odgraniczone od otaczającej skóry, pokryte

rozległe rumienie (3, 30). W piśmiennictwie opisywano

srebrzystą

łuską.

Charakterystycznymi

miejscami

również nietypowe manifestacje łuszczycy błony ślu-

występowania zmian skórnych są łokcie, kolana,

zowej jamy ustnej: pęcherzyki, owrzodzenia, zm. zani-

okolica krzyżowa, skóra owłosiona głowy, wyprostne

kowe, a nawet w jednym przypadku krosty (33).

powierzchnie kończyn (20).

Van der Waal i Pindborg wyróżnili cztery postacie

zmian na błonach śluzowych jamy ustnej:

1. okrągłe lub owalne ogniska, barwy żółtawobiałej

ŁUSZCZYCA BŁON ŚLUZOWYCH

lub szarej, dobrze odgraniczone od otoczenia,

W przeciwieństwie do skóry, zajęcie błon śluzowych

2.

grudki

o

układzie

obrączkowatym

lub

w przebiegu łuszczycy jest spotykane sporadycznie.

koronkowym, barwy białej, współistniejące ze zmianami

Wytłumaczenie wiąże się z sugerowanym przez niektó-

skórnymi,

rych badaczy prawidłowym cyklem dojrzewania kera-

3. rozległy rumień obejmujący błonę śluzową jamy

tynocytów nabłonka jamy ustnej. Prawdopodobnie

ustnej i język, współistniejący z zaostrzeniem łuszczycy

wyjaśnia to niezbyt częste pojawianie się zmian na ślu-

skóry,

zówce jamy ustnej pacjentów z łuszczycą skóry (7).

4. język geograficzny (31).

Problemy diagnostyczne wynikają także z trudności w

Nieco innego podziału łuszczycy jamy ustnej

różnicowaniu histopatologicznym zmian śluzówkowych

dokonali Younai i Phelan (33). Na podstawie

w łuszczycy z innymi zapalnymi chorobami błon śluzo-

obszernego przeglądu literatury na temat łuszczycy

wych. Obecnie przyjmuje się, że kluczowym elementem

śluzówek jamy ustnej opracowali podział w oparciu o

diagnozy jest, poza obrazem klinicznym, stwierdzenie

makroskopowy obraz zmian na wykwity:

charakterystycznego obrazu mikroskopowego (23,33).

• białawe,

Wykwity łuszczycowe na błonie śluzowej jamy ustnej

• rumieniowate,

pojawiają się częściej w szczególnych postaciach

• mieszane.

Nowa Medycyna 1/2006

7

A. Bronikowska-Kolasa, D. Wojnowska, A. Borzęcki, L. Wdowiak, G. Chodorowska, J. Urban, E. Krochmalska, Rozpoznanie łuszczycy błony śluzowej jamy ustnej

b e n i g n m i g r a t o r y g l o s s i t i s )

jest bardziej przekonujące, kiedy kliniczne objawy

Obserwuje się występowanie lingua geografica z

współistnieją z analogicznymi wykwitami na skórze.

innymi schorzeniami, takimi jak: cukrzyca, zespół Re-

Wykwity na śluzówkach są histologicznie zgodne z

itera, niedokrwistość, zaburzenia psychiatryczne. Język

obrazem łuszczycy pospolitej. Niemniej jednak istnieją

geograficzny może być jedną z postaci łuszczycy,

pojedyncze doniesienia o przypadkach odosobnionych

występuje on według różnych źródeł od 5 do 10%

zmian na błonach śluzowych u pacjentów bez równo-

przypadków (7, 11,26,34), a także u około 1-2%

czesnych zmian łuszczycowych na skórze. Według

zdrowej populacji (5, 7, 26). Obraz chorobowy polega

Younai opisano ośmiu takich pacjentów (33).

na tworzeniu się różowych lub czerwonych, wyraźnie

odgraniczonych ognisk różnej wielkości. W wyniku

CZERWIEŃ WARGOWA

złuszczania się i zaniku brodawek nitkowatych,

brodawki grzybowate stają się bardziej widoczne.

Łuszczyca czerwieni warg może mieć zróżnicowany

Powierzchnia plam jest sucha. Brzegi rumieniowych

obraz kliniczny. Ogniska rumieniowo-złuszczające

wykwitów często są nieco uniesione, zmiany białe lub

mogą zajmować skórę wokół ust i przekraczać granicę

żółtawe powstają wskutek nagromadzenia zapalnych i

czerwieni wargowej do powierzchni błony śluzowej.

złuszczonych nabłonków. Pojedyncze wykwity, łącząc

Zwykle występują łącznie z podobnymi zmianami na

się ze sobą, tworzą niekiedy festonowate figury

skórze, zwłaszcza twarzy, stąd nie przedstawiają trud-

Opisane zmiany wędrują po całej powierzchni grzbie-

ności rozpoznawczych. Czerwień wargi, najczęściej

towej języka, zmieniając umiejscowienie w ciągu kil-

dolnej, staje się zgrubiała oraz pokrywa się nawarstwio-

kunastu godzin. Zmiany mogą pojawiać się nagle,

ną łuską barwy białoszarej. Po jej usunięciu występuje

nawracać. Trwają od kilku tygodni do kilku lat. Możliwe

objaw punkcikowatego krwawienia. Zmianom klinicz-

jest występowanie rodzinne. Zwykle zmiany są

nym towarzyszy przykre uczucie suchości oraz

skąpoobjawowe, przeważnie nie dają dolegliwości

napięcia skóry. Niekiedy tworzą się bolesne pęknięcia

subiektywnych. Czasem może wystąpić bolesność i

naskórka. Zmiany powstają, nasilają się, ustępują i na-

pieczenie, zwłaszcza przy spożywaniu ostrych lub silnie

wracają równolegle do przebiegu łuszczycy skóry (22).

słodzonych pokarmów, alkoholu lub w czasie palenia

Zapalenie złuszczające czerwieni wargowej (cheilitis

tytoniu.

W

obrazie

histopatologicznym

charak-

exfoliativa) to kolejna jednostka chorobowa, częściej

terystyczne jest występowanie krosty śródnaskórkowej

dotycząca mężczyzn, która może współistnieć z łusz-

Kogoya (7). Język geograficzny nie zawsze wymaga

czycą pospolitą lub z uogólnioną łuszczycą krostkową.

leczenia. W razie bólu należy wykluczyć drożdżycę,

Jest to przewlekły stan zapalny warg, którego

unikać ostrych pokarmów i zachować dokładną higienę

najważniejszym objawem jest uporczywe złuszczanie

jamy ustnej (7, 18, 24).

czerwieni warg. Warga dolna jest zwykle obrzęknięta,

Badania 104 pacjentów z łuszczycą krostkową prze-

czerwień sucha, jaskrawoczerwona, pokryta drobnymi,

prowadzone przez Bakera i Ryana potwierdzają hipo-

silnie przylegającymi do podłoża szarymi łuskami.

tezę o wyższej częstości występowania języka geogra-

Mogą tworzyć się także bolesne pęknięcia. Opisanym

ficznego u pacjentów z łuszczycą krostkową (psoriasis

zmianom towarzyszy silna bolesność podczas jedzenia.

pustulosa), niż u chorych cierpiących na inne postacie

W różnicowaniu należy uwzględnić: niedobór ry-

łuszczycy (4). Podobne wyniki uzyskał Casper i wsp. w

boflawiny (wit. B2), toczeń rumieniowaty, złuszczanie

1998 roku. Stwierdził on, że język geograficzny jest jed-

się czerwieni wargowej pod wpływem przewlekłej eks-

nym z objawów łuszczycy krostkowej (9).

pozycji na słońce lub palenia tytoniu. Leczenie tego

stanu jest trudne, obserwowano poprawę po doustnym

J ę z y k m o s z n o w y ( l i n g u a s c r o t a l i s , podaniu roztworu Lugola (3 x dziennie 5-10 kropli),

j ę z y k s z c z e l i n o w a t y , f i s s u r e d t o n g u e , miejscowym

stosowaniu

kortykosteroidów,

maści

l i n g u a p l i c a t a )

obojętnych celem natłuszczania czerwieni wargowej, a

Jest to głębokie pobruzdowanie powierzchni języka,

także po doustnym podawaniu witaminy B2 (18).

z obecnością charakterystycznej bruzdy w linii środ-

Zapalenie kącików ust (perlechè) ze stanem zapal-

kowej, od której odchodzą boczne odgałęzienia. Wy-

nym, rumieniem, złuszczaniem w kącikach ust było tak-

kazano związek występowania języka szczelinowatego

że opisywane u pacjentów z łuszczycą (7). Istotą cho-

z łuszczycą, akromegalią, a także zespołem Downa

roby jest tworzenie się w kącikach ust pęknięć lub są-

oraz zespołem Melkersona-Rosenthala (11, 34). Lecze-

czących nadżerek o nacieczonych brzegach, na po-

nie nie jest konieczne.

wierzchni nadżerek mogą tworzyć się liszajcowate stru-

Daneshpazhooh i wsp. przebadali śluzówki jamy

py. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu łagod-

ustnej u 200 pacjentów z różnymi odmianami łuszczy-

nych środków odkażających, emolientów, ewentualnie

cy. Ogółem zmiany na błonie śluzowej języka stwierdzili

miejscowych antybiotyków w przypadku nadkażenia

u 43,5% pacjentów, z tego częstsze występowanie

bakteryjnego. Interesujące jest że opisywane przypadki

języka szczelinowatego u chorych z łuszczycą u 33%

częstszego występowania tych zmian u pacjentów z

chorych w porównaniu z grupą kontrolną 9,5%. Język

łuszczycą dotyczyły chorych w wieku poniżej 35 roku

geograficzny występował odpowiednio u 14% chorych i

życia, niezależnie od zwiotczenia mięśni twarzy (7).

6% zdrowych badanych osób (11). Nieco inne wyniki

otrzymał Zargari. Z obserwacji autora 306 pacjentów z

BŁONA ŚLUZOWA JAMY USTNEJ

łuszczycą wynika, że zmiany na błonie śluzowej języka

występowały ogółem u 15,4% pacjentów, z tego język

J ę z y k g e o g r a f i c z n y ( l i n g u a g e o g r a -

szczelinowaty u 8,2% chorych, a język geograficzny u

f i c a ,

r u m i e ń

w ę d r u j ą c y

j ę z y k a ,

5,6% badanych. U 5 pacjentów obecne były obie

8

Nowa Medycyna 1/2006

Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych

odmiany, co stanowiło 1,6%. Stwierdził on, że język

odgraniczeniu.

geograficzny jest częstszy u pacjentów z łuszczycą o

W 1969 roku przeprowadzono badania nad wystę-

wczesnym początku i może być wykładnikiem nasienia

powaniem lipidofilii i prelipidofilii w przebiegu łuszczycy.

choroby (34).

Zaobserwowano, że objaw prelipidofilii u osób młodych

Obrączkowate blaszki na podłożu rumieniowym i

świadczy o zaburzeniach gospodarki tłuszczowej,

zmiany o charakterze zanikowym to objawy wędrują-

natomiast lipidofilia u osób po 60. roku życia to wynik

cego zapalenia jamy ustnej (stomatitis migrans, stoma-

zaburzeń tłuszczowych związanych z wiekiem (23).

titis areata migrans). W przypadku tej jednostki choro-

W leczeniu łuszczycy zlokalizowanej na błonie ślu-

bowej najczęściej zajęta jest błona śluzowa policzków,

zowej podniebienia skuteczne okazują się kortykoste-

następnie podniebienie twarde i miękkie, niezwykle

roidy stosowane miejscowo np. 0,025% acetonid flu-

rzadko błona śluzowa dziąseł. Te wędrujące zmiany,

ocinolonu w kremie (26, 30, 33).

niezależnie od lokalizacji, posiadają identyczne cechy

Dosyć często wykwity są skąpoobjawowe, nie po-

histopatologiczne, w tym charakterystyczny obraz kro-

wodują dolegliwości subiektywnych i nie wymagają

sty wewnątrznaskórkowej (7).

leczenia.

W badaniach Morris i wsp. przeprowadzonych na

grupie 200 pacjentów z łuszczycą wykazano, że wędru-

ŁUSZCZYCA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

jące zapalenie jamy ustnej zaobserwowano u 5,4%

chorych w stosunku do 1 % osób zdrowych z grupy

Odmienną, rzadko spotykaną lokalizacją wykwitów

kontrolnej. Natomiast język geograficzny był obecny u

łuszczycowych, jest okolica narządów płciowych.

10,3% pacjentów z łuszczycą, a w grupie kontrolnej u

Łuszczyca narządów płciowych występuje we

2,5%. W badanej populacji nie wykazano związku

wszystkich grupach wiekowych, zarówno u niemowląt

pomiędzy współistnieniem stomatitis areata migrans i

jak i u osób dorosłych. Badania epidemiologiczne

benign migra tory glossitis, a nasileniem zmian

pokazują, że ta odmiana łuszczycy dotyczy częściej

chorobowych łuszczycy. Autorzy uważają jednak, iż są

mężczyzn niż kobiet (w różnych opracowaniach liczba

to specyficzne manifestacje łuszczycy jamy ustnej i

ta wynosi od 1/4 do 1/2 przypadków) (13).

występują

znacznie

częściej,

niż

dotychczas

Czynnikami zaostrzającymi łuszczycę narządów

opisywano (25).

płciowych są urazy powstające pod wpływem:

• ciasnych ubrań ocierających skórę,

•

PODNIEBIENIE TWARDE I MIĘKKIE

środków antykoncepcyjnych: prezerwatyw, sub-

stancji plemnikobójczych,

W piśmiennictwie opisywane są przypadki łuszczycy

• podpasek, wkładek higienicznych, tamponów,

błony śluzowej jamy ustnej, zlokalizowanej na pod-

• szorstkiego papieru toaletowego,

niebieniu twardym. Robinson i wsp. opisali przypadek

• stosunków płciowych.

pacjenta z typowymi wykwitami łuszczycowymi oraz

zmianami na błonie śluzowej żołędzi i na podniebieniu

twardym (grudkami na rumieniowym podłożu). W ba-

ŁUSZCZYCA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U DZIECI

daniu histopatologicznym wycinka z błony śluzowej

Częstość występowania zmian łuszczycowych w

podniebienia potwierdzono łuszczycę (28). Nieco inne,

okolicy narządów płciowych u dzieci to ok. 9%, z tego

rzadko spotykane zmiany podniebienia twardego w

czterokrotnie częściej stwierdza się łuszczycę tej okoli-

przebiegu łuszczycy opisane zostały w 2000 roku przez

cy u dzieci powyżej 2. rż. W wieku niemowlęcym cho-

Richardson. U pacjenta, u którego rozpoznano łusz-

roba może przybierać obraz nawracającego, trudnego

czycę skóry owłosionej głowy i łokci, po 3 tygodniach

do leczenia pieluszkowego zapalenia skóry, określa-

od postawienia rozpoznania wystąpiły wykwity o cha-

nego jako napkin psoriasis lub łuszczycopodobne pie-

rakterze linijnym, serpentynowatym, koncentrycznym i

luszkowe zapalenie skóry Jadassohna (14, 32).

łukowatym barwy czerwonej, na dolnej połowie pod-

Zmiany skórne występują w postaci zlewających się,

niebienia miękkiego (27). W różnicowaniu zaleca się

żywoczerwonych ognisk rumieniowo - złuszczających,

wykluczenie innych jednostek chorobowych, takich jak:

dobrze odgraniczonych od otoczenia, z widocznymi

drożdżyca jamy ustnej, zespoł Reitera, rumień wędru-

grudkami na obwodzie. Powierzchnia zmian często jest

jący. W celu potwierdzenia rozpoznania należy pobrać

gładka i lśniąca. Może dochodzić do wtórnych infekcji

wycinek do badania histopatologicznego. Wykonanie

drożdżakowych w okolicy pachwin.

badania mikologicznego pozwoli wykluczyć kandydozę

Poza zmianami łuszczycopodobnymi, obserwuje się

jamy ustnej. W przypadku osób noszących protezę

również występowanie wykwitów sugerujących klinicz-

szczęki górnej, możliwa jest nadwrażliwość na materia-

nie wyprysk lub łojotokowe zapalenie skóry (32).

ły użyte do jej wykonania. Pomocne w różnicowaniu

Według publikacji Wolskiej i Langnera rozpoznanie

mogą okazać się testy płatkowe.

łuszczycy u dzieci można sugerować, gdy występują

Innym zjawiskiem, występującym u pacjentów z

charakterystyczne wykwity w miejscach typowych dla

łuszczycą, jest lipidofilia podniebienna. Jest to opisane

łuszczycy. Biopsja pobrana w okresie niemowlęcym lub

w 1963 roku przez Michałowskiego i Chibowską

u małych dzieci może być mało charakterystyczna.

zjawisko odkładania się lipidów na podniebieniu

U starszych dzieci występują symetryczne blaszki,

miękkim. Klinicznie jest to plama złogowa, barwy

barwy czerwonej, dobrze odgraniczone od otoczenia.

złocistożółtej,

oprócz

podniebienia

miękkiego

Często nie są pokryte łuską, współistnieje świąd.

obejmująca łuki podniebienne. Stan określany mianem

Oprócz narządów płciowych (łuszczycowe zapalenie

prelipidofilii makroskopowo wyraża się jako niepełna

sromu, łuszczycowe zapalenie żołędzi) wykwity mogą

plama

złogowa,

o

mniej

wyraźnej

barwie

i

Nowa Medycyna 1/2006

9

A. Bronikowska-Kolasa, D. Wojnowska, A. Borzęcki, L. Wdowiak, G. Chodorowska, J. Urban, E. Krochmalska, zajmować okolicę wzgórka łonowego, odbytu, szczelinę

Dolegliwości subiektywne zazwyczaj nie występują,

pośladkową. W postawieniu właściwego rozpoznania

czasem może pojawiać się silny świąd, związany

może być pomocny wywiad w kierunku pieluszkowego

jest on jednak ze współistniejącymi zakażeniami.

zapalenia skóry, ciemieniuchy, obecności punkci-

Łuszczyca w okolicy odbytu manifestuje się silnym

kowatych wgłębień płytek paznokciowych, zmian

świądem,

którego

przyczyną

mogą

być

łuszczycowych

zlokalizowanych

w

okolicach

współistniejące infekcje bakteryjne, drożdżakowe,

zausznych i na skórze owłosionej głowy (15, 32).

pasożytnicze (owsiki), a także żylaki odbytu

Diagnostyka różnicowa obejmuje łojotokowe zapalenie

(charakterystyczne

jest

krwawienie,

ból

przy

skóry, AZS, acrodermatitis enteropatica. Należy

oddawaniu stolca, dokuczliwa suchość i świąd

również brać pod uwagę wykorzystywanie seksualne i

odbytu). Obecność wymienionych czynników może

masturbację.

skomplikować leczenie, a nawet spowodować

pogorszenie łuszczycy. Wskazane jest zatem

badanie per rectum, wykonanie posiewu i badania

ŁUSZCZYCA OKOLICY NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

mikologicznego, badanie kału na obecność jaj

U OSÓB DOROSŁYCH

pasożytów.

Łuszczyca jest jedną z najczęstszych dermatoz

Opisano 2 przypadki wieloletniej łuszczycy

zajmujących męskie narządy płciowe. Może występo-

sromu, następstwem której były zmiany zanikowe

wać w dwóch odmianach. W pierwszej z nich wykwity

warg sromowych

mniejszych, imitujące liszaj

chorobowe występują jako dobrze odgraniczone, jasne,

twardzinowy (1). W przedstawionych przypadkach

czerwone i gładkie tj. nie pokryte łuską blaszki, w

zmiany były długotrwałe, wykazywały znaczną

okolicach fałdów pachwinowych oraz bruzdy między-

oporność

na

leczenie

miejscowe

i

ogólne.

pośladkowej. Blaszki są jednorodnie rumieniowe, z

Różnicowanie

z

liszajem

twardzinowym

było

towarzyszącym wysiękiem. Mogą obejmować także

możliwe jedynie na podstawie biopsji. W obrazie

doły pachowe i podkolanowe, skórę owłosioną głowy i

histopatologicznym

ognisk

łuszczycy

okolicy

pępek (32). W odróżnieniu od innych lokalizacji ta

narządów płciowych obecna jest spongioza, a hiper-

postać znana jako łuszczyca odwrócona (psoriasis in-

keratoza i akantoza jest mniej nasilona niż w innych

versa) może powodować świąd (16).

okolicach ciała (1).

W drugim typie łuszczycy narządów płciowych za-

jęte jest prącie. śołądź prącia może być jedynym miej-

DIAGNOSTYKA RÓśNICOWA

scem lokalizacji zmian łuszczycowych, nie stwierdza się

zmian w innych okolicach. Wykwity łuszczycowe mają

W różnicowaniu łuszczycy błony śluzowej jamy

postać dyskretnie widocznych, cienkich, czerwonych,

ustnej należy brać pod uwagę następujące jednostki

nacieczonych blaszek, o błyszczącej powierzchni,

chorobowe: liszaj płaski, leukoplakię, zespół Reitera,

pokrytych delikatną łuską. Są one dobrze odgraniczone

kiłę, toczeń rumieniowaty, pemfigoid i pęcherzycę.

od otoczenia.

Dodatkowo

należy

wykluczyć

zakażenie

Zmiany chorobowe u mężczyzn obrzezanych mają

drożdżakowe błon śluzowych. Należy rozważyć

charakter żywoczerwonych, dobrze odgraniczonych

także czynniki wywołujące zmiany na błonie

wykwitów pokrytych łuską, zlokalizowanych na żołę-

śluzowej jamy ustnej, takie jak: nałogowe palenie

dzi i koronie żołędzi.

papierosów, nieprawidłowo dopasowane protezy

U chorych nieobrzezanych najczęściej pod

uszkadzające błonę śluzową, nawykowe nadgryzanie

napletkiem i w części proksymalnej żołędzi widoczne

błony śluzowej policzka. W różnicowaniu pomocne są:

są dobrze odgraniczone, gładkie blaszki (8).

wywiad,

badanie

histopatologiczne,

hodowla

Powstawanie wykwitów może być sprowokowane

mikologiczna, oraz markery chorób układowych.

przez uraz. Nie występuje świąd ani pieczenie skóry.

W różnicowaniu łuszczycy narządów płciowych u

Należy pamiętać o pobraniu materiału do badania w

mężczyzn należy wziąć pod uwagę liszaj płaski, pla-

kierunku grzybicy lub drożdżycy, ponieważ czasami

zmatycznokomórkowe zapalenie napletka Zoona, cho-

mogą współistnieć infekcje grzybicze. Obecność

robę Bowena, bowenoid papulosis, drożdżycę, zespół

typowych wykwitów łuszczycowych w okolicach

Reitera (5).

łokci, kolan, oraz skóry owłosionej głowy, pomaga

Przetrwałe blaszki zlokalizowane na żołędzi prącia,

ustalić rozpoznanie.

nieodpowiadające na leczenie, mogą sugerować raka

U kobiet łuszczyca może zajmować narządy

kolczystokomórkowego in situ (16).

płciowe, wzgórek łonowy, okolicę okołoodbytniczą

do szczeliny międzypośladkowej oraz pachwiny.

LECZENIE ŁUSZCZYCY BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY

Często zajęte są wargi sromowe większe, natomiast

USTNEJ I NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

nie obserwuje się zmian łuszczycowych na wargach

mniejszych. (29). Charakterystyczna dla łuszczycy

Zazwyczaj zmiany na śluzówkach jamy ustnej w

sucha, srebrzysta łuska zazwyczaj nie występuje, ze

przebiegu łuszczycy są skąpoobjawowe i przejściowe.

względu na wzmożoną wilgotność tej okolicy ciała i

Większość pacjentów zgłasza się do dermatologa

macerację naskórka. Na wargach sromowych

celem leczenia wykwitów skórnych, często zapominając

większych wykwity mają charakter łososiowo-

o współistniejących równocześnie zmianach na błonie

różowych blaszek lub rumieni, zwykle ostro

śluzowej jamy ustnej. Postępowanie lecznicze powinno

oddzielonych od skóry niezmienionej. W obrębie

obejmować usunięcie czynników drażniących (jak np.

wykwitów mogą powstawać pęknięcia, co powoduje

źle dopasowanych protez) lub infekcyjnych (zakażenia

wtórne zakażenia bakteryjne lub drożdżakowe.

drożdżakowe) , co zapobiega wystąpieniu objawu

10

Nowa Medycyna 1/2006

Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych

Koebnera i przerywa stymulację antygenową. Należy

znom podczas naświetlań UV, zwłaszcza PUVA, ochro-

zwrócić

uwagę

pacjentów

na

utrzymywanie

nę moszny i prącia, z powodu prawdopodobieństwa

odpowiedniej higieny jamy ustnej, usuwanie osadu

wzrostu ryzyka nowotworów skóry.

nazębnego, leczenie protetyczne, ekstrakcję zbyt

Oprócz właściwego leczenia bardzo ważna jest od-

ostrych lub złamanych zębów.

powiednia pielęgnacja skóry. Pacjenci powinni dokład-

W leczeniu miejscowym stosuje się środki działają-

nie osuszać skórę po kąpieli, nie wycierać jej szorstkim

ce przeciwbólowo i znieczulająco jak lidokaina lub di-

ręcznikiem. Zaleca się używanie wazeliny, co pozwala

fenhydramina, łagodne pasty do zębów i środki osła-

zabezpieczyć okolice narządów płciowych przed

niające błonę śluzową jamy ustnej, wodorotlenek ma-

maceracją. Wskazane jest noszenie luźnej, bawełnianej

gnezu i glinu (np. Maalox). Zaleca się płukanie jamy

bielizny. Kobiety powinny nosić pończochy zamiast

ustnej roztworami alkalizującymi. Zastosowanie w le-

rajstop. W okresach zaostrzenia zmian chorobowych

czeniu znajdują także kortykosteroidy w postaci kremu,

należy zalecać pacjentom wstrzemięźliwość seksualną.

aplikowane bezpośrednio na zmiany chorobowe (7, 30,

33) np. 0,025% acetonid fiucinolonu w kremie (26, 30,

PODSUMOWANIE

33).

Dosyć często wykwity są skąpoobjawowe, nie po-

Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej występuje

wodują dolegliwości subiektywnych i nie wymagają

częściej u pacjentów z ostrą odmianą łuszczycy, przede

leczenia.

wszystkim w uogólnionej łuszczycy krostkowej, przy

czym najczęstszą manifestacją łuszczycy śluzówek jest

język geograficzny. W przypadkach izolowanych zmian

LECZENIE ŁUSZCZYCY NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

w jamie ustnej ważne jest wykluczenie innych stanów o

U DZIECI

etiologii zapalnej. Podstawę rozpoznania stanowi biop-

Postępowanie

lecznicze

obejmuje

stosowanie

sja ze zmian na śluzówce i ocena histopatologiczna,

miejscowe preparatów kortykosteroidowych o słabej

ponieważ obraz kliniczny nie jest wystarczająco cha-

sile działania np. 1 % maści hydrokortyzonowej, ze

rakterystyczny. W codziennej praktyce lekarskiej nie-

względu na znaczne wchłanianie preparatów w tej

wskazane jest pobieranie biopsji z błony śluzowej jamy

okolicy skóry i potencjalne działania niepożądane.

ustnej, przy braku objawowych zmian klinicznych. Łusz-

Istnieją doniesienia o skuteczności miejscowo sto-

czyca błon śluzowych nie jest zjawiskiem częstym, ale

sowanego pimekrolimusu (Elidel) w postaci 1 % kremu,

oglądanie śluzówek podczas badania umożliwia wy-

w leczeniu łuszczycy żołędzi prącia (2, 32). Pi-

krywanie zmian nie powodujących objawów subiektyw-

mekrolimus i takrolimus redukują stan zapalny, nie

nych. U pacjentów z trudnymi diagnostycznie zmianami

powodując zaników skóry. Mogą podrażniać skórę

w jamie ustnej badanie skóry uwidaczniające objawy

okolic płciowych, zwłaszcza w początkowej fazie le-

sugerujące łuszczycę, może doprowadzić do po-

czenia, jednak pieczenie lub uczucie ciepła szybko

stawienia trafnego rozpoznania.

ustępuje.

Łuszczyca jest chorobą, która w znaczący sposób

wpływa na jakość życia pacjentów. Zlokalizowana w

okolicy narządów płciowych powoduje pogorszenie

LECZENIE ŁUSZCZYCY NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

również jakości życia seksualnego chorych, co zgłasza

U DOROSŁYCH

aż 40% chorych. Częściowo można to wytłumaczyć

Obejmuje stosowanie miejscowo kortykosteroidów o

współistniejącymi objawami, takimi jak świąd, ból,

słabej sile działania np. 2,5% kremu z hydrokortyzo-

podrażnienie skóry narządów płciowych, przewlekły

nem. Preparaty silniej działające są przeciwwskazane

charakter zmian, a także trudnościami terapeutycznymi.

ze względu na ryzyko zaników skóry oraz niebezpie-

Ogromną rolę odgrywają także czynniki emocjonalne,

czeństwo zbyt dużego wchłaniania leku. Wskazana jest

towarzyszące łuszczycy: zakłopotanie, skrępowanie,

terapia skojarzona tzn. połączenie leczenia kortykoste-

brak samoakceptacji, prowadzące dość często do

roidami z analogami witaminy D3 w postaci kremu, ta-

zaburzenia obrazu własnego ciała, obniżenie nastroju i

kimi jak kalcypotriol (Daivonex) czy takalcytol (Curato-

depresji. Rozwiązywanie problemów związanych z

derm). Przemijające podrażnienie skóry jest najczęst-

łuszczycą obejmuje postępowanie lecznicze mające na

szym skutkiem ubocznym pochodnych witaminy D3 (8).

celu złagodzenie objawów klinicznych i emocjonalnych.

Jeśli istnieje podejrzenie współistniejących zakażeń,

Pacjenci powinni wiedzieć o tym, że depresja jest

należy dołączyć miejscowe leki przeciwbakteryjne oraz

chorobą możliwą do wyleczenia. Nie powinni obwiniać

przeciwgrzybicze. Retinoidy miejscowe (tazaroten, Zo-

się za swoją chorobę. Należy poinformować pacjentów,

rac) nie są polecane, ponieważ użycie ich w okolicach

ich rodziny i partnerów, że łuszczyca nie jest chorobą

narządów płciowych wiąże się z dużym ryzykiem

zakaźną i nie jest przenoszona drogą płciową. Bardzo

podrażnienia skóry.

ważna jest rozmowa i wsparcie emocjonalne ze strony

Fototerapia, metoda skuteczna i często stosowana

partnera. Pomocy, a także informacji na temat tej dość

w leczeniu łuszczycy, może być zalecana w łuszczycy

często występującej choroby skóry pacjenci mogą

narządów płciowych, jednak ostrożnie i w znacznie niż-

oczekiwać uczestnicząc w spotkaniach Stowarzyszenia

szych dawkach, celem uniknięcia oparzenia skóry.

Chorych na Łuszczycę.

Amerykańska Akademia Dermatologii zaleca mężczy-

Nowa Medycyna 1/2006

11