Wzór nr 2
.
(imi i nazwisko)
O WIADCZENIE CZ ONKÓW RODZINY ROZLICZAJ CYCH SI NA PODSTAWIE
PRZEPISÓW O ZRYCZA TOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH
PRZYCHODÓW OSI GANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKO CI DOCHODU
UZYSKANEGO W POPRZEDNIM ROKU KALENDARZOWYM
O wiadczam, e w roku kalendarzowym ................. uzyska am/em dochód z dzia alno ci
opodatkowanej w formie:
(zakre li odpowiedni kwadrat)
rycza tu ewidencjonowanego
karty podatkowej
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniós ............................z ........................ gr.
2. Nale ne sk adki na ubezpieczenie spo eczne wynios y ......................z ........................gr.
3. Nale ne sk adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios y .....................z ........................gr.
4. Nale ny zrycza towany podatek dochodowy wyniós ........................z ........................gr.
.........................................................................................................................................................................................................................
miejscowo , data podpis osoby sk adaj cej o wiadczenie)