DRB CENTRUM ODSZKODOWAC
Sp. z o.o. Infolinia: 801 000 303
ul. Rataja 28; 59-220 Legnica Telefon: [phone]
KRS: 0000341049 Faks: [phone]
NIP: 691-244-88-51 e-mail: [e-mail]
Regon: 021077265 Internet: www.drb.pl
2010
1/ Data powstania szkody (dd-mm-rrrr): ____ - ____ - __________r
03 03
2/ Rola poszkodowanego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru)
kierujący pojazdem pasażer przedni fotel właściciel pojazdu wypadek przy pracy
inny pieszy pasażer tylny fotel rowerzysta
x
3/ Czy nastąpił zgon poszkodowanego?: x tak nie
imię i nazwisko Zmarłego ___________________________
Adam Nowak
(wpisać tylko w przypadku zgonu )
4
4/ Liczba osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym z poszkodowanym ___________
Katarzyna Nowak
________________________________________
ul. Mickiewicza 1
________________________________________
59-220 Legnica
________________________________________
(dane kontaktowe poszkodowanego/roszczącego)
telefon domowy : _____________________
(76) 721 50 35
telefon komórkowy: _____________________
696 122 360
e-mail : _____________________
[e-mail]
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133
poz. 883 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych związanych z przedstawieniem mi
oferty usłu DRB Centrum Odszkodowań Sp. z o. o. z siedzibą w Legnicy przy ul. Rataja 28.
Stosownie do przepisów art. 24 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133, poz.
883 ze zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że:
1. administratorem danych osobowych jest DRB Centrum Odszkodowań Sp. z o.o. w Legnicy 59-220, ul. Rataja 28 (dalej
zwaną Spółką),
2. dane są zbierane dla celów formalnych niezbędnych do przedstawienia oferty usługi dochodzenia roszczeń
odszkodowawczych oraz celów dowodowych,
3. zebrane dane mogą zostać przekazane podmiotom wskazanym w przepisach prawa oraz podmiotom współpracującym ze
Spółką w celu przedstawienia w/w oferty,
4. przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w
Ustawie o ochronie danych osobowych,
5. podanie danych jest niezbędne do przedstawienia w/w oferty.
podpis
_________________________________________
(czytelny podpis roszczącego)
Kowalski
_________________________________________
/czytelny podpis Agenta/
33 2009
IDENTYFIKATOR AGENTA ____ / __________
ver. 1.3 2011-12-01