PRACA ORYGINALNA
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna
w leczeniu bezsenności przewlekłej
w leczeniu bezsenności przewlekłej
w leczeniu bezsenności przewlekłej
w leczeniu bezsenności przewlekłej
w leczeniu bezsenności przewlekłej
Cognitive-behavioral therapy for chronic insomnia
Cognitive-behavioral therapy for chronic insomnia
Cognitive-behavioral therapy for chronic insomnia
Cognitive-behavioral therapy for chronic insomnia
Cognitive-behavioral therapy for chronic insomnia
Małgorzata Fornal-Pawłowska1, Karolina Androsiuk2, Ewa Walacik3
1
Instytut Psychologii Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
2
Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3
Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Warszawie
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
t Abstract
t
t
t
t
mgr Małgorzata Fornal-Pawłowska
Insomnia therapy
Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu
Introduction. Cognitive and behavioral techniques are effective in the treatment of insom- przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej
Warszawskiego Uniwersytetu
nia. The aim of the study was to evaluate the effects of cognitive-behavioral group therapy
Medycznego
on sleep parameters and daytime functioning of chronic insomniacs.
ul. Nowowiejska 27
Material and methods. Twenty-eight patients meeting ICD-10 criteria of nonorganic insom- 00 665 Warszawa
tel.: + 48 0 22 825 12 36
nia (8 M, 20 F; mean age: 54.2 years; mean insomnia duration: 7.4 years) were assigned for
faks: + 48 0 22 825 13 15
cognitive-behavioral group therapy (6 sessions, 610 patients). All participants completed
e-mail: [e-mail]
the sleep diary, Athens Insomnia Scale (AIS), Beck Depression Inventory (BDI), State-Trait
ISSN 1641 6007
Anxiety Inventory (STAI) and the SF-36 questionnaire at baseline, post-treatment and the 3-
Sen 2008, Tom 8, Nr 1, 1 9
months follow-up time points.
Copyright � 2008 Via Medica
Results. At post-treatment, a substantial improvement of sleep onset latency (65.6 vs.
43.2 min; p = 0.004), wake time after sleep onset (82.6 vs. 36.8 min; p < 0.001) and sleep
efficiency (70 vs. 81%; p < 0.001) was observed; 16/28 patients reported clinically meaning-
ful sleep improvement, 15/18 reduced the frequency of hipnotic use. These outcomes were
accompanied by lower: AIS scores, BDI scores, trait and state (before sleep) anxiety, and
better social functioning. All changes were maintained during the 3-month follow-up, with
additional increase in two quality of life demands: energy and emotional well-being.
Conclusions. The cognitive-behavioral group therapy was associated with sustained self-
reported improvement of nocturnal sleep and daytime functioning.
Sleep 2008, 8 (1), 1 9
Key words: chronic insomnia, cognitive-behavioral therapy, group therapy
t Wstęp kości snu co najmniej 3 razy w tygodniu przez co naj-
t
t
t
t
Skargi na bezsenność, czyli trudności z zasypianiem mniej miesiąc oraz obniżone funkcjonowanie za dnia [4].
i/lub utrzymaniem snu stanowią jedną z najczęstszych Bezsenność przewlekła wiąże się z mniejszą wydajnością
dolegliwości zgłaszanych w gabinecie lekarza podstawo- w pracy, złym stanem zdrowia fizycznego i psychicznego
wej opieki zdrowotnej [1]. Okresowo takie objawy wystę- oraz ogólnie gorszą jakością życia [5, 6]. Obawa przed kon-
pują u około 30% dorosłej populacji, bezsenność prze- sekwencjami bezsenności, niemożnością sprostania co-
wlekłą, czyli trwającą powyżej miesiąca stwierdza się dziennym obowiązkom powoduje znaczny stres i często
u około 10% populacji [2, 3]. Według klasyfikacji ICD-10 jest główną przyczyną szukania pomocy lekarskiej. Wy-
(Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Pro- sokiemu stopniowi rozpowszechnienia bezsenności nie
blemów Zdrowotnych, 1994) warunkiem rozpoznania towarzyszy dostępność wiedzy na temat terapii tego za-
bezsenności jest poczucie niedostatecznej ilości i/lub ja- burzenia snu. W Polsce, jako podstawowa, a często rów-
1
www.sen.viamedica.pl
SEN 2008, Tom 8, Nr 1
nież jedyna forma pomocy, wciąż dominuje leczenie ob- niem pochodnymi benzodiazepiny [22] lub niebenzodia-
jawowe w postaci długotrwałego podawania leków nasen- zepinowymi lekami nasennymi [25], wykazano, że far-
nych [3]. Tymczasem skuteczne leczenie bezsenności makoterapia powoduje szybszą, ale mniej trwałą popra-
przewlekłej zawsze powinno wiązać się z próbą identyfi- wę w zakresie snu. U pacjentów z bezsennością, którzy
kacji przyczyn utrzymujących zaburzenie [7]. długotrwale stosują środki nasenne, rozszerzenie progra-
Bezsenność przez wiele lat uważano jedynie za objaw mu odstawiania leków o techniki poznawczo-behawio-
innych chorób psychicznych lub somatycznych. Badania ralne zwiększa skuteczność leczenia [26, 27].
prowadzone w latach 60. i 70. minionego stulecia zapo- Mimo uznanej pozycji technik poznawczo-behawio-
czątkowały zmianę w rozumieniu problemu bezsenności ralnych w leczeniu bezsenności, w Polsce terapia ta jest
[8]. Wykazano rolę nadmiernego wzbudzenia fizjologicz- mało dostępna, pozostając w cieniu leczenia farmakolo-
nego [9, 10] oraz procesów uczenia się w rozwoju tego za- gicznego. Celem przeprowadzonych badań była wstępna
burzenia snu [11]. Obecnie bezsenność jest opisywana jako ocena efektów programu terapii poznawczo-behawioral-
zaburzenie o złożonej etiologii powodowane działaniem nej u pacjentów z bezsennością przewlekłą, prowadzo-
trzech grup czynników  predysponujących, wyzwalają- nego w Poradni Zaburzeń Snu przy Katedrze i Klinice Psy-
cych i utrwalających [12]. Bezsenność najczęściej współ- chiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
występuje z innymi zaburzeniami somatycznymi lub psy- W badaniach oceniano wpływ zastosowanej terapii na pa-
chicznymi, zwłaszcza z depresją lub zaburzeniami lęko- rametry snu nocnego oraz samopoczucie w ciągu dnia,
wymi [2], może być jednak zaburzeniem pierwotnym nie- przyjmując, że skuteczne leczenie bezsenności powinno
związanym z innymi chorobami [13]. Zarówno w przypad- się wiązać z poprawą w obu tych wymiarach.
ku bezsenności pierwotnej, jak i współistniejącej z innymi
t Materiał i metody
t
t
t
t
zaburzeniami, gdy utrzymuje się ona długotrwale, dużego
znaczenia nabierają czynniki utrwalające  to, w jaki spo- Badaniami objęto grupę 44 pacjentów z rozpoznaniem
bezsenności nieorganicznej (12 M i 32 K, śr. wieku:
sób dana osoba zareagowała na doświadczane problemy
ze snem i jakie podjęła strategie radzenia sobie z bezsen- 55,1 roku ą 15 odchylenie standardowe [SD, standard devia-
tion]), którzy w 2007 roku uczestniczyli w grupowej tera-
nością. Utrwalanie się bezsenności jest często opisywane
w kategoriach mechanizmu  błędnego koła , gdzie wza- pii poznawczo-behawioralnej bezsenności w Poradni Za-
burzeń Snu przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej War-
jemnie oddziałują na siebie takie czynniki, jak: nadmierne
wzbudzenie, nieprawidłowe nawyki dotyczące snu, niere- szawskiego Uniwersytetu Medycznego. Terapia składała
się z 6 cotygodniowych spotkań (po 90 min) oraz jednego
gularny rytm sen czuwanie oraz błędne przekonania na
temat snu i bezsenności [14]. Przerwanie tego koła wyma- spotkania kontrolnego po 3 miesiącach od zakończenia le-
czenia, prowadzonych w grupach 6 10-osobowych przez
ga interwencji pozafarmakologicznych. Wśród nich metodą
o najwyższej skuteczności jest terapia poznawczo-behawio- psychiatrę i psychologa specjalizujących się w medycynie
ralna, którą uważa się za podstawową w leczeniu bezsen- snu. Tematyka kolejnych spotkań była następująca: 1) pod-
stawowe informacje na temat bezsenności i terapii poznaw-
ności przewlekłej [15]. Do uznanych technik tej terapii
czo-behawioralnej, zasady higieny snu; 2) podstawy fizjo-
należą: kontrola bodz
ców, relaksacja, metoda ograniczenia
snu, terapia poznawcza, intencja paradoksalna oraz edu- logii snu i metoda ograniczenia snu; 3) technika kontroli
bodz
ców; 4) sposoby radzenia sobie ze stresem i trening
kacja w zakresie higieny snu [16]. Najczęściej techniki te
są stosowane łącznie w postaci złożonych programów te- relaksacyjny; 5) i 6) terapia poznawcza  dysfunkcjonal-
ne przekonania na temat snu i bezsenności.
rapeutycznych [17, 18].
Wyniki metaanaliz badań nad terapią poznawczo- Na terapię kierowano osoby spełniające poniższe kry-
behawioralną bezsenności wskazują, że 70 80% pod- teria: a) skargi na niedostateczną ilość i/lub jakość snu co
najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc;
danych jej pacjentów uzyskuje poprawę w zakresie snu.
b) pogorszenie samopoczucia w ciągu dnia przypisywa-
U około 50% osób poprawa ta jest istotna klinicznie, zaś
ne niewystarczającej ilości snu; c) bezsenność współwy-
u 1/3 wszystkich pacjentów po terapii nie stwierdza się
żadnych objawów bezsenności [19]. Terapię poznawczo- stępująca z innymi chorobami psychicznymi lub soma-
behawioralną zaleca się zarówno w bezsenności pierwot- tycznymi, utrzymująca się pomimo prawidłowego lecze-
nej, jak i w bezsenności współistniejącej z innymi zabu- nia choroby współistniejącej, d) wyrażenie zgody na udział
w grupowej terapii bezsenności oraz w badaniach oce-
rzeniami psychicznymi lub somatycznymi [15, 20, 21].
niających jej skuteczność. Kryteria wykluczające były na-
Z powodzeniem można ją stosować u osób starszych [22,
23]. Stwierdzono skuteczność tej terapii w leczeniu bez- stępujące: a) występowanie innych zaburzeń snu, pier-
senności u osób uzależnionych od alkoholu [24], u pa- wotnych w stosunku do bezsenności (np. zaburzeń ryt-
cjentów z chronicznym bólem oraz u pacjentów z choro- mu snu i czuwania, zespołu niespokojnych nóg, obtura-
cyjnego bezdechu podczas snu); b) bezsenność wtórna
bami nowotworowymi [14, 21]. W badaniach, w których
porównywano terapię poznawczo-behawioralną z lecze- wobec innych zaburzeń psychicznych lub somatycznych,
2
www.sen.viamedica.pl
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN
Rycina 1. Plan badań; AIS (Athens Insomnia Scale)  Ateńska Skala Bezsenności; BDI (Beck Depression Inventory)  Skala Depresji Becka;
STAI (State-Trait Anxiety Inventory)  Inwentarz Stanu i Cechy Lęku
nieleczona przyczynowo; c) uzależnienie od leków na- bezsenności według kryteriów ICD-10. A
ączny wynik
sennych; d) upośledzenie umysłowe; e) aktualny udział w AIS sugerujący występowanie bezsenności to 6 i wię-
w psychoterapii. Weryfikację kryteriów włączenia do gru- cej punktów [29].
py przeprowadzano podczas pierwszej wizyty lekarskiej Do oceny samopoczucia w ciągu dnia posłużyły: In-
w Poradni Zaburzeń Snu na podstawie wywiadu klinicz- wentarz Stanu i Cechy Lęku (STAI, State-Trait Anxiety
nego oraz wyników kwestionariuszy standardowo stoso- Inventory) [30], Skala Depresji Becka (BDI, Beck Depres-
wanych wśród osób zgłaszających się do poradni w celu sion Inventory) [31] oraz kwestionariusz SF-36 [32]. In-
wstępnej oceny rodzaju zaburzeń snu. Osobom, które za- wentarz Stanu i Cechy Lęku służy do oceny dwóch po-
kwalifikowano do udziału w terapii, podczas pierwszej staci lęku  jako obecnego stanu oraz jako cechy osobo-
wizyty lekarskiej krótko wyjaśniano przebieg terapii i roz- wości. Wyniki surowe mieszczą się w przedziale od
dano materiały na temat przeprowadzanych badań. Wi- 20 punktów (niski poziom lęku) do 80 punktów (wysoki
zyta ta miała charakter diagnostyczny; porady dotyczące poziom lęku). W badaniach zmodyfikowano instrukcję do-
leczenia bezsenności ograniczono do niezbędnego mini- tyczącą części służącej do pomiaru lęku jako aktualnego
mum. stanu, wskazując, że badany powinien wypełnić dany
W badaniach oceniano parametry snu i samopoczu- arkusz wieczorem przed położeniem sie spać. Kwestio-
cia w ciągu dnia przed rozpoczęciem leczenia (pomiar nariusz SF-36 jest narzędziem przeznaczonym do pomia-
kontrolny przed pierwszą wizytą lekarską i przed rozpo- ru ośmiu aspektów jakości życia związanej ze zdrowiem.
częciem leczenia), bezpośrednio po zakończeniu terapii Wyniki zawierają się w przedziale 0 100 punktów, im niż-
oraz 3 miesiące od jej zakończenia. Plan badań wraz szy wynik, tym gorsza jakość życia.
z zastosowanymi metodami przedstawiono na rycinie 1. Do Spośród 44 pacjentów, którzy uczestniczyli w terapii,
pomiaru zmiennych związanych z bezsennością wyko- 5 osób jej nie ukończyło, 4 pacjentów nie odesłało kwe-
rzystano dziennik snu prowadzony przez pacjentów przez stionariuszy po zakończeniu terapii, a 7 osób  po 3 mie-
2 tygodnie na każdym z etapów badania oraz Ateńską siącach od jej zakończenia. Ostatecznie badaną grupę sta-
Skalę Bezsenności (AIS, Athens Insomnia Scale) [28]. nowiło 28 pacjentów z rozpoznaniem bezsenności nie-
Dziennik snu jest subiektywną metodą pomiaru parame- organicznej (8 M i 20 K; śr. wieku: 54,2 roku ą 15,2 SD;
trów snu i jego jakości. Badany po obudzeniu się rano przeciętny okres bezsenności 7,4 roku ą 7,4 SD). U 7 pa-
uzupełnia dane dotyczące godziny położenia się spać cjentów bezsenność współwystępowała z innymi zabu-
ostatniego wieczoru, godziny wstania, długości zasypia- rzeniami psychicznymi: u 5 osób dodatkowo rozpoznano
nia, liczby i czasu trwania nocnych przebudzeń, stoso- zaburzenia depresyjne, u 2 kolejnych osób  zaburzenia
wanych środków nasennych itp. W badaniach wykorzy- lękowe. Pacjenci, którzy nie ukończyli terapii lub nie ode-
stano dziennik snu autorstwa Morina i Espiego [17]. Ateń- słali kwestionariuszy po jej zakończeniu (n = 16), nie
ska Skala Bezsenności służy do oceny nasilenia objawów różnili się od osób z badanej grupy (n = 28) pod wzglę-
3
www.sen.viamedica.pl
SEN 2008, Tom 8, Nr 1
Tabela 1. Przeciętne wartości badanych zmiennych w pomiarach przed rozpoczęciem terapii
Zmienne Pomiar 0 Pomiar 1 Istotność
Średnia SD Średnia SD różnic
AIS 13,4 3,8 12,5 3,2 0,50
BDI 11,2 6,0 11,0 5,6 1,0
BDI (bez pytania P) 9,5 5,9 9,4 5,5 1,0
SF-36
Funkcjonowanie fizyczne 83,9 14,2 82,3 15,1 0,36
Ograniczenie roli w odniesieniu
do problemów fizycznych 56,3 41,9 66,7 40,8 0,19
Ograniczenie roli w odniesieniu
do problemów emocjonalnych 61,1 41,3 76,4 34,7 0,10
Poziom energii 49,6 21,1 50,2 15,0 1,0
Zdrowie psychiczne 57,4 13,9 61,6 15,8 0,26
Funkcjonowanie społeczne 66,8 21,5 59,6 30,5 0,34
Ból fizyczny 63,5 28,0 62,8 24,3 0,83
Ogólny stan zdrowia 56,2 21,1 53,3 23,4 0,43
Pomiar 0  przed pierwszą wizytą lekarską; pomiar 1  bezpośrednio przed terapią; AIS (Athens Insomnia Scale)  Ateńska Skala Bezsenności; BDI (Beck
Depression Inventory)  Skala Depresji Becka; SD (standard deviation)  odchylenie standardowe
dem zmiennych demograficznych oraz zmiennych zależ- latencja snu skróciła się z 65,4 minuty do 43,2 minuty
nych (parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia) (p = 0,009), a długość nocnych przebudzeń  z 82,8 minuty
zmierzonych przed rozpoczęciem terapii (p > 0,05). do 36 minut (p = 0,001). Pacjenci rzadziej budzili się w nocy
Ocenę skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej (p < 0,000) i zgłaszali poprawę w zakresie efektywności
przeprowadzono w dwóch etapach. W pierwszym analizo- snu, która wzrosła z 70% do 81% (p = 0,002), oraz jakości
wano istotność statystyczną różnic w zakresie średnich snu (p < 0,001). Sen wydłużył się średnio o 20,4 minuty,
wartości parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia przed ale zmiana ta nie była istotna statystycznie
terapią oraz po jej zakończeniu za pomocą jednoczynniko- (F = 3,1; p = 0,05). Po terapii przeciętny wynik w AIS wy-
wej analizy wariancji (ANOVA) z powtarzanym pomiarem. niósł 8,8 punktu i był niższy o 4,4 punktu od wartości uzy-
W przypadku niespełnienia założenia normalności rozkła- skanej przed terapią (p < 0,001). Średnie wartości para-
du zmiennych zależnych stosowano test Friedmana, zaś do metrów snu otrzymane po 3 miesiącach od zakończenia
porównań post hoc  test Wilcoxona z korektą Bonferro- terapii nie różniły się istotnie od wyników uzyskanych
niego. Drugi etap służył odpowiedzi na pytanie o istotność bezpośrednio po jej zakończeniu (p > 0,05) i wskazywały
kliniczną poprawy uzyskanej po zakończeniu leczenia. Jako na utrzymywanie się efektów zastosowanego leczenia.
kryterium skuteczności klinicznej przyjęto odsetek pacjen- Po zakończeniu terapii pacjenci zgłaszali poprawę funk-
tów, którzy po zakończeniu terapii uzyskali w dzienniku cjonowania w ciągu dnia (tab. 3). Lepiej niż przed terapią
snu: a) średnią latencję snu i długość nocnych przebudzeń oceniali swoje samopoczucie po obudzeniu się rano
krótsze niż 30 minut; b) średnią wydajność snu powyżej 85% (p = 0,006). Zgłaszali także niższy poziom lęku jako stanu
oraz c) nieprzyjmowanie leków nasennych lub zmniejsze- w porze kładzenia się spać (p = 0,003) oraz lęku jako cechy
nie ich dawki. Analizy statystyczne przeprowadzono za po- osobowości (p = 0,009). Po terapii uzyskano niższą punkta-
mocą programu SPSS 12.0 for Windows. cję w BDI (p = 0,002). Wynik ten utrzymał się również po
wykluczeniu z analiz pytania P dotyczącego snu (p = 0,02).
t Wyniki
t
t
t W kwestionariuszu SF-36 pacjenci lepiej oceniali swoje funk-
t
W okresie oczekiwania na terapię nie odnotowano
cjonowanie społeczne (p = 0,03). Po 3 miesiącach wszyst-
istotnej poprawy w zakresie zmiennych mierzonych przed
kie zmiany w zakresie samopoczucia w ciągu dnia, zaobser-
pierwszą wizytą lekarską oraz przed rozpoczęciem tera- wowane po zakończeniu terapii, utrzymały się. Dodatkowo
pii (tab. 1), co pozwoliło założyć, że zmiany zaobserwo- badani zgłaszali poprawę odnośnie takich wymiarów jako-
wane po terapii wiążą się z jej zastosowaniem. ści życia, jak poziom energii (p = 0,02) oraz zdrowie psy-
Bezpośrednio po zakończeniu leczenia pacjenci uzy- chiczne (p = 0,04) w porównaniu z okresem przed terapią.
skali istotną poprawę w zakresie większości parametrów Analiza skuteczności klinicznej zastosowanej terapii
snu mierzonych za pomocą dziennika snu (tab. 2). Średnia wykazała istotną poprawę u 16 spośród 28 badanych. Po
4
www.sen.viamedica.pl
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN
zakończeniu terapii 11 pacjentów spełniało wszystkie
kryteria istotnej poprawy klinicznej, do których należały:
a) średnia latencja snu oraz długość nocnych przebudzeń
trwające krócej niż 30 minut; b) średnia wydajność snu
powyżej 85% oraz c) brak lub zmniejszenie ilości leków
nasennych. Pięć osób spełniało dwa z powyższych kryte-
riów (tab. 4). Spośród 18 chorych, którzy przed terapią
stosowali leki nasenne, 6 pacjentów po jej zakończeniu
nie przyjmowało leków, zaś 9 osób stosowało je rzadziej.
W badanej grupie, po zakończeniu terapii, przeciętna czę-
stość stosowania leków nasennych, mierzona jako liczba
nocy z zastosowaniem leku nasennego w okresie 14 dni
prowadzenia dziennika snu, zmniejszyła się z 52% do 16%
(p = 0,001). Po 3 miesiącach od zakończenia terapii
u 15 z 28 pacjentów utrzymywała się istotna poprawa kli-
niczna (spełnione dwa z trzech kryteriów poprawy kli-
nicznej), przy czym u 9 osób wyniki uzyskane w dzienni-
ku snu wskazywały na brak symptomów bezsenności.
t Dyskusja
t
t
t
t
Zastosowana terapia poznawczo-behawioralna wiąza-
ła się z poprawą w zakresie snu i samopoczucia w ciągu
dnia u pacjentów z bezsennością przewlekłą. Wyniki te
są zgodne z dotychczasowymi doniesieniami na temat
skuteczności technik poznawczo-behawioralnych w le-
czeniu bezsenności [15].
Po terapii pacjenci uzyskali istotną poprawę w zakre-
sie głównych symptomów bezsenności  latencji snu oraz
liczby i długości nocnych przebudzeń. Przeciętna laten-
cja snu uległa skróceniu o 22 minuty, czyli o 34% warto-
ści uzyskanej przed rozpoczęciem leczenia. W dwóch
metaanalizach obejmujących 59 i 66 badań nad niefar-
makologicznymi metodami leczenia bezsenności średnie
skrócenie latencji snu oceniono na 25 30 minut (40%)
[33, 34]. Po terapii długość nocnych przebudzeń zmniej-
szyła się z 83 do 37 minut, co odpowiada wynikom otrzy-
manym w innych badaniach [33, 34]. W badanej grupie
sen wydłużył się po terapii średnio o około 20 minut, a po
3 miesiącach  o kolejne 14 minut. Zmiany te nie były
istotne statystycznie, co jest zgodne z wcześniejszymi do-
niesieniami o braku lub nieznacznej poprawie długości
snu (śr. o ok. 30 min) w wyniku omawianej terapii [33
 36]. Mimo podobnej ilości snu pacjenci wyżej oceniali
jego jakość i wydajność oraz samopoczucie po obudzeniu
się rano. Wyniki te wskazują na podstawowe znaczenie
konsolidacji snu w efektywnym leczeniu bezsenności.
Po zakończeniu terapii 16 z 28 pacjentów uzyskało
istotną poprawę kliniczną, przy czym u 11 osób zapisy
w dzienniku snu wskazywały na brak symptomów bez-
senności. Wartości te odpowiadają wynikom otrzymanym
w metaanalizie 48 badań nad terapią poznawczo-beha-
wioralną, która wykazała, że po terapii 50% pacjentów
z bezsennością uzyskuje istotną poprawę kliniczną w za-
kresie snu, zaś 1/3 pacjentów nie spełnia już kryteriów
rozpoznania bezsenności [19]. Wartości parametrów snu
5
www.sen.viamedica.pl
vs.
3
vs.
3
(istotność różnic)
Porównania
post hoc
0,000
0,001
ns
0,001
0,000
ns
0,002
0,001
ns
0,000
0,000
ns
0,009
0,014
ns
0,000
0,001
ns
0,001
0,004
ns
1
vs.
21
2
ANOVA
F
p
3,1
0,05
25,5
0,000
10,1*
0,006
25,2*
0,000
18,6*
0,000
10,9*
0,004
15,8*
0,000
16,0*
0,000
2
Pomiar 3
Pomiar 2
1,2
0,9
1,3
0,9
8,1
3,8
8,4
3,1
3,3
0,8
3,4
0,8
Pomiar 1
2,0
1,5
2,8
0,7
82,6
58,8
36,8
31,2
37,6
38,4
69,9
16,9
81,3
18,3
80,6
20,7
12,5
3,2
65,6
55,0
43,2
60,1
49,9
79,1
52,0
44,3
15,8
28,0
20,9
34,9
326,6
80,2
347,0
84,6
360,7
99,6
Średnia
SD
Średnia
SD
Średnia
SD
Zmienne
Latencja snu (min)
Liczba nocnych przebudzeń
Długość nocnych przebudzeń (min)
Długość snu (min)
Wydajność snu (%)
Jakość snu (1 5 pkt.)
Częstość stosowania leków nasennych (%)
AIS
Tabela 2. Zmiany w zakresie średnich wartości parametrów snu po zakończeniu terapii na podstawie dziennika snu
Pomiar 1  bezpośrednio przed terapią; pomiar 2  po zakończeniu terapii; pomiar 3  po 3 miesiącach od terapii; *test Friedmana (c ); SD (
standard deviation
)  odchylenie standardowe; ns  różnica nieistotna
statystycznie; AIS (
Athens Insomnia Scale)
 Ateńska Skala Bezsenności
Tabela 3. Zmiany w zakresie średnich wartości parametrów samopoczucia w ciągu dnia po zakończeniu terapii
Zmienne Pomiar 1 Pomiar 2 Pomiar 3 ANOVA Porównania post hoc
Średnia SD Średnia SD Średnia SD F p (istotność różnic)
1 vs. 2 1 vs. 3 2 vs. 3
Samopoczucie rano (1 5 pkt.) 3,0 0,6 3,3 0,6 3,4 0,7 11,3 0,000 0,006 0,003 ns
STAI
Lęk jako stan 43,0 9,8 37,8 8,5 36,8 7,6 17,2 0,000 0,003 0,000 ns
Lęk jako cecha 46,3 8,4 42,7 8,7 43,1 9,2 5,7 0,007 0,009 0,04 ns
BDI 11,0 5,6 8,0 6,0 7,0 5,4 14,0 0,000 0,002 0,001 ns
BDI (bez pytania P) 9,4 5,5 7,1 6,0 6,2 5,2 9,8 0,000 0,02 0,005 ns
SF-36
Funkcjonowanie fizyczne 82,3 15,1 85,0 14,8 82,3 18,1 2,7* ns
Ograniczenie roli w odniesieniu 66,7 40,8 79,2 35,9 76,0 40,7 3,3* ns
do problemów fizycznych
Ograniczenie roli w odniesieniu 76,4 34,7 81,9 29,5 77,8 35,0 6,7* ns
do problemów emocjonalnych
Poziom energii 50,2 15,0 56,8 18,6 58,6 18,5 6,6 0,003 0,09 0,02 ns
Zdrowie psychiczne 61,6 15,8 65,6 15,3 67,8 15,6 9,8 0,000 0,15 0,04 ns
Funkcjonowanie społeczne 59,6 30,5 73,1 24,4 74,0 26,8 5,4 0,002 0,03 0,02 ns
Ból fizyczny 62,8 24,3 68,9 24,4 67,2 27,7 0,7* ns
Ogólny stan zdrowia 53,3 23,4 56,5 27,8 58,3 24,9 0,9 ns
Pomiar 1  bezpośrednio przed terapią; pomiar 2  po zakończeniu terapii; pomiar 3  po 3 miesiącach od terapii; *test Friedmana (c2); SD (standard deviation)  odchylenie standardowe; STAI (State-Trait Anxiety
Inventory)  Inwentarz Stanu i Cechy Lęku; BDI (Beck Depression Inventory)  Skala Depresji Becka; ns  różnica nieistotna statystycznie
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
6
www.sen.viamedica.pl
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN
Tabela 4. Liczba pacjentów spełniających kryteria istotnej klinicznie poprawy w zakresie snu
Kryterium skuteczności Latencja snu Wydajność snu Brak lub 3 kryteria 2 kryteria
klinicznej < 30 min > 85% zmniejszenie dawki
oraz długość leków nasennych/
nocnych /(bez leków)
przebudzeń
< 30 min
Przed terapią 2 3  /(10) 0 2
Po terapii 13 17 25/(16) 11 5
Po 3 miesiącach 11 18 22/(16) 9 6
przyjęte w niniejszych badaniach jako kryteria skutecz- jawów depresji mierzonych za pomocą BDI. W badaniach
ności klinicznej (latencja snu, długość nocnych przebu- Espiego i wsp. [36], prowadzonych wśród 139 osób
dzeń < 30 min), dawniej stosowane jako punkty odcię- z bezsennością przewlekłą poddanych grupowej terapii
cia definiujące bezsenność, są często wykorzystywane poznawczo-behawioralnej, wyniki w STAI i BDI wska-
w badaniach, w których ocenia się efekty poznawczo- zywały tylko na obniżenie lęku jako ogólnej cechy oso-
behawioralnej terapii bezsenności [19]. Nie ma jednak bowości. Z kolei, w badaniach Morina i wsp. [26] w gru-
powszechnej zgody, jakie kryteria należy przyjmować. pie 24 pacjentów uzależnionych od leków nasennych
Brakuje badań, w których porównywano by osoby pod- terapia poznawczo-behawioralna wiązała się zarówno
dane tej terapii z grupą kontrolną złożoną z osób dobrze z obniżeniem poziomu lęku (BAI, Beck Anxiety Invento-
śpiących. Istotne zbliżenie się osób z bezsennością po ry), jak i poziomu depresji (BDI). Ponieważ bezsenność
zakończeniu leczenia do osób zdrowych w zakresie śred- przewlekła stanowi czynnik ryzyka zaburzeń depresyj-
nich wartości parametrów snu byłoby najmocniejszym nych oraz zaburzeń lękowych [41, 42] zmniejszenie ob-
dowodem efektywności omawianej terapii [37]. Innym, jawów lęku i depresji u pacjentów z bezsennością może
ważnym kryterium istotnej poprawy klinicznej jest mieć znaczenie prewencyjne. Autorom pracy nie są zna-
zmniejszenie ilości leków stosowanych z powodu dane- ne badania, w których mierzono by lęk jako stan w po-
go zaburzenia [38]. W niniejszym badaniu wykazano, że rze kładzenia się spać u pacjentów z bezsennością pod-
15 z 18 pacjentów stosujących przed terapią leki nasen- danych terapii poznawczo-behawioralnej. Wykazane
ne po jej zakończeniu przyjmowało je rzadziej, w tym w badaniach własnych obniżenie poziomu takiego lęku
6 osób odstawiło leki. Ponieważ oceny tej dokonano tyl- wydaje się ważnym punktem przerywania  błędnego
ko na postawie liczby nocy z zastosowaniem leku na- koła bezsenności. Udział w terapii wiązał się także
sennego podczas 2-tygodniowych zapisów w dzienniku z poprawą jakości życia. Po zakończeniu leczenia pacjen-
snu, wyniki te mogą odbiegać od efektów, które można ci lepiej oceniali swoje funkcjonowanie społeczne, a po
by otrzymać, analizując rodzaj i dawkę przyjętego leku. 3 miesiącach zgłaszali większą witalność (poziom ener-
Wyniki te są jednak zgodne z wcześniejszymi doniesie- gii) oraz lepsze zdrowie psychiczne. Według wiedzy
niami o wpływie terapii poznawczo-behawioralnej na autorów dotychczas tylko w jednym badaniu stwierdzo-
zmniejszenie ilości przyjmowanych leków nasennych no poprawę jakości życia mierzoną za pomocą kwestio-
[36, 39]. nariusza SF-36 u pacjentów z bezsennością poddanych
Mimo wielu badań nad niefarmakologicznymi tech- terapii poznawczo-behawioralnej. Morgan i wsp. [39]
nikami leczenia bezsenności brakuje doniesień na temat wykazali, że w przypadku 209 pacjentów długotrwale
wpływu tej terapii na samopoczucie w ciągu dnia, zdro- stosujących leki nasenne udział w takiej terapii wpłynął
wie psychiczne czy jakość życia [40]. Ponieważ defini- na lepszą ocenę poziomu energii, funkcjonowania fizycz-
cja bezsenności wiąże się z obniżonym funkcjonowaniem nego i zdrowia psychicznego.
w ciągu dnia [4], takie badania stanowią istotny punkt Pomiary parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia
oceny skuteczności zastosowanego leczenia. W niniej- po 3 miesiącach od terapii wykazały utrzymywanie się
szej pracy wykazano, że po terapii poznawczo-behawio- poprawy zaobserwowanej bezpośrednio po zakończeniu
ralnej pacjenci zgłaszali poprawę w zakresie kilku leczenia. W badaniach, w których obserwacje prowadzo-
zmiennych związanych z samopoczuciem w ciągu dnia no dłużej, po 6, 12 i 24 miesiącach również potwierdzono
dnia. Po zakończeniu terapii stwierdzono u nich mniej- trwałość efektów technik poznawczo-behawioralnych [22,
szy poziom lęku w porze kładzenia się spać, niższy po- 36, 43]. Pod tym względem omawiana terapia przewyż-
ziom lęku jako ogólnej cechy osobowości oraz mniej ob- sza terapię lekami nasennymi. W badaniach, w których
7
www.sen.viamedica.pl
SEN 2008, Tom 8, Nr 1
t
t
t
t
porównywano obie metody, dowiedziono, że bezpośred- t Wnioski
nio po zakończeniu leczenia farmakoterapia i terapia po- 1. Zastosowana terapia poznawczo-behawioralna wią-
znawczo-behawioralna przyniosły podobną poprawę zała się z redukcją głównych symptomów bezsenno-
w zakresie snu, jednak długotrwałe efekty leczenia utrzy- ści: zmniejszeniem latencji snu, liczby i długości prze-
mały się tylko w przypadku tej ostatniej [22, 25]. budzeń w nocy. Pacjenci lepiej oceniali jakość i wy-
Wstępne wyniki badań nad programem terapii po- dajność snu oraz samopoczucie po obudzeniu się
znawczo-behawioralnej wskazują na jej dobre i trwałe rano; rzadziej stosowali leki nasenne.
2. U połowy pacjentów poprawa w zakresie snu była
efekty. Ze względu na małą liczebność badanej grupy
oraz duży odsetek osób, które nie ukończyły badania, istotna klinicznie.
otrzymane wyniki wymagają potwierdzenia w bardziej 3. Po zakończeniu terapii badani zgłaszali mniej objawów
reprezentatywnej grupie pacjentów z bezsennością. Do- lęku  także w porze kładzenia się spać, mniej obja-
datkowymi walorami leczenia bezsenności prowadzo- wów depresji oraz lepsze funkcjonowanie społeczne.
nego w formie terapii grupowej mogą się okazać niższe 4. Pomiary po 3 miesiącach od zakończenia terapii wyka-
koszty leczenia oraz możliwość otrzymania wsparcia zały utrzymywanie się poprawy w zakresie snu oraz sa-
społecznego podczas spotkań z osobami z podobnym mopoczucia w ciągu dnia. Dodatkowo pacjenci lepiej
problemem. oceniali swój poziom energii oraz zdrowie psychiczne.
t Streszczenie
t
t
t
t
Terapia bezsenności
Wstęp. Techniki poznawcze i behawioralne są skuteczną metodą terapii bezsenności. W pracy oceniano wpływ grupowej
terapii poznawczo-behawioralnej na parametry snu i jakość funkcjonowania w ciągu dnia u pacjentów z bezsennością prze-
wlekłą.
Materiał i metody. Na terapię (6 spotkań w 6 10-osobowych grupach) zakwalifikowano 28 pacjentów z diagnozą bezsenno-
ści nieorganicznej według kryteriów ICD-10 (8 M i 20 K; śr. wieku: 54,2 roku, przeciętny okres bezsenności 7,4 roku). Wszyscy
badani wypełniali dziennik snu, a także oceniano ich za pomocą Ateńskiej Skali Bezsenności (AIS), Skali Depresji Becka
(BDI), Inwentarza Stanu i Cechy Lęku (STAI) oraz kwestionariusza SF-36 przed terapią, bo jej zakończeniu oraz 3 miesiące
po terapii.
Wyniki. Bezpośrednio po zakończeniu terapii uzyskano poprawę w zakresie latencji snu (65,6 vs. 43,2 min; p = 0,004),
długości nocnych przebudzeń (82,6 vs. 36,8 min; p < 0,001) oraz wydajności snu (70 vs. 81%; p < 0,001). U 16 spośród 28
pacjentów poprawa snu była istotna klinicznie, natomiast 15 z 18 pacjentów rzadziej stosowało leki nasenne. Zmianom tym
towarzyszyła niższa punktacja w AIS i w BDI, mniejsze nasilenie lęku jako stanu (przed położeniem się spać) i lęku jako
cechy oraz lepsze funkcjonowanie społeczne. Po 3 miesiącach od zakończenia terapii zmiany w zakresie parametrów snu
utrzymały się. Odnotowano także istotną poprawę w zakresie dwóch aspektów jakości życia  poziomu energii (witalności)
oraz zdrowia psychicznego.
Wnioski. Według subiektywnych ocen pacjentów udział w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej wiązał się z trwałą
poprawą w zakresie snu nocnego oraz samopoczucia w ciągu dnia.
Sen 2008, 8 (1), 1 9
Słowa kluczowe: bezsenność przewlekła, terapia poznawczo-behawioralna, terapia grupowa
ne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne  Vesalius , Insty-
t Piśmiennictwo
t
t
t
t
tut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa 2000.
1. Simon G.E., VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of
5. L�ger D., Guilleminault C., Bader G., L�vy E., Paillard M. Medi-
insomnia in primary care. Am. J. Psychiatry 1997; 154: 1417 1423.
cal and Socio-Professional Impact of Insomnia. Sleep 2002; 25:
2. Ohayon M.M. Epidemiology of insomnia: what we know and what
625 629.
we still need to learn? Sleep Med. Rev. 2002; 6: 97 111.
3. Szelenberger W., Skalski M. Epidemiologia zaburzeń snu w Pol- 6. Zammit G.K., Weiner J., Damato N., Sillup G.P., McMillan C.A.
Quality of life in people with insomnia. Sleep 1999; 22: S379 S385.
sce. Doniesienia wstępne. W: Nowicki Z., Szelenberger W. (red.).
7. Sateia M.J., Doghramji K., Hauri P.J., Morin C.M. Evaluation of
Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie. Wybrane zagadnienia.
chronic insomnia. Sleep 2000; 23: 1 66.
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999: 57 63.
4. Międzynarodowa Organizacja Zdrowia. Międzynarodowa Sta- 8. Stepanski E.J., Perlis M.J. A historical perspective and commen-
tystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewi- tary on practice issues. W: Perlis M.L., Lichstein K.L. (red.). Tre-
zja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń ating sleep disorders: principles and practice of behavioral sleep
zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostycz- medicine. Wiley, New York 2003.
8
www.sen.viamedica.pl
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej SEN
9. Monroe L.J. Psychological and physiological differences between
cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine disconti-
good and poor sleepers. J. Abnorm. Psychol. 1967; 72: 255 264.
nuation in older adults with chronic insomnia. Am. J. Psychiatry
10. Bonnet M.H., Arand D.L. The consequences of a week of insom- 2004; 161: 332 342.
27. Baillargeon L., Landreville P., Verreault R., Beauchemin J.-P.,
nia II: patients with insomnia. Sleep 1998; 21: 359 368.
Gr�goire J.-P., Morin C.M. Discontinuation of benzodiazepines
11. Bootzin R.R., Epstein D., Wood J.M. Stimulus control instructions.
among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural
W: Hauri P.J. (red.). Case studies in insomnia. Plenum Medical
therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ
Book Co., New York 1991: 19 28.
2003; 169: 1015 1020.
12. Spielman A.J., Glovinsky P.B. The varied nature of insomnia. W:
28. Soldatos C.R., Dikeos D.G., Paparrigopoulos T.J. Athens Insom-
Hauri P.J. (red.). Case Studies in Insomnia. Plenum Medical Book
nia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria.
Co., New York 1991: 1 15.
J. Psychosom. Res. 2000; 48: 555 560.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Ma-
29. Soldatos C.R., Dikeos D.G., Paparrigopoulos T.J. The diagnostic
nual of Mental Disorders, DSM-IV. American Psychiatric Asso-
validity of the Athens Insomnia Scale. J. Psychosom. Res. 2003;
ciation, Washington 1994.
55: 263 267.
14. Morin C.M. Insomnia: psychological assessment and management.
30. Sosnowski T., Wrześniewski K., Jaworowska A., Fecenec D. Inwen-
The Guilford Press, New York 1993.
tarz Stanu i Cechy Lęku STAI. Polska adaptacja STAI. Podręcznik.
15. Morin C.M., Bootzin R.R., Buysse D.J., Edinger J.D., Espie C.A.,
Wydanie III, rozszerzone. Pracowania Testów Psychologicznych
Lichstein K.L. Psychological and behavioral treatment of insom- Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2006.
nia: update of the recent evidence (1998 2004). Sleep 2006; 29:
31. Parnowski T., Jernajczyk W. Inwentarz Depresji Becka w ocenie
1398 1414.
nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne. Psy-
chiatr. Pol. 1977; 11: 417 425.
16. Morgenthaler T., Kramer M., Alessi C. i wsp. Practice parameters
32. Marcinowicz L., Sienkiewicz J. Badanie trafności i rzetelności
for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an
polskiej wersji kwestionariusza SF-36: wyniki wstępne. Przegl.
update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep
Lek. 2003; 60 (supl. 6): 103 106.
2006; 29: 1415 1419.
33. Murtagh D.R., Greenwood K.M. Identifying effective psychologi-
17. Morin C.M., Espie C.A. Insomnia. A clinical guide to assessment
cal treatments for insomnia: a meta analysis. J. Consult. Clin. Psy-
and treatment. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York-
chol. 1995; 63: 79 89.
Moscow 2003.
34. Morin C.M., Culbert J.P., Schwartz M.S. Non-pharmacological
18. Edinger J.D., Carney C.E. Overcoming insomnia. A cognitive-be-
interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy.
havioral therapy approach. Therapist guide. Oxford University
Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1172 1180.
Press, New York 2008.
35. Bastien C.H., Morin C.M., Ouellet M.-C., Blais F.C., Bouchard S.
19. Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A., Spielman A.J., Buysse D.J.,
Cognitive-behavioral therapy for insomnia: comparison of indivi-
Bootzin R.R. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia.
dual therapy, group therapy, and telephone consultations. J. Con-
Sleep 1999; 22: 1 23.
sult. Clin. Psychol. 2004; 72: 653 659.
20. Edinger J.D., Means M.K. Cognitive-behavioral therapy for prima- 36. Espie C.A., Inglis S.J., Tessier S., Harvey L. The clinical effective-
ry insomnia. Clin. Psychol. Rev. 2005; 25: 539 558.
ness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: imple-
mentation and evaluation of a sleep clinic in general medical prac-
21. Smith M.T., Huang M.I., Manber R. Cognitive behavior therapy
tice. Behav. Res. Ther. 2001; 39: 45 60.
for chronic insomnia occurring within the context of medical and
37. Morin C.M. Measuring outcomes in randomized clinical trials of
psychiatric disorders. Clin. Psychol. Rev. 2005; 25: 559 592.
insomnia treatments. Sleep Med. Rev. 2003; 7: 263 279.
22. Morin C.M., Colecchi C., Stone J., Sood R., Brink D. Behavioral
38. Rakowska J.M. Skuteczność psychoterapii. Przegląd badań. Wy-
and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomi-
dawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2005.
zed clinical trial. JAMA 1999; 281: 991 999.
39. Morgan K., Dixon S., Mathers N., Thompson J., Tomeny M. Psy-
23. Pallesen S., Nordhus I.H., Kvale G. i wsp. Behavioral treatment of
chological treatment for insomnia in the regulation of long-term
insomnia in older adults: an open clinical trial comparing two
hypnotic drug use. Health Technol. Assess. 2004; 8: 1 82.
interventions. Behav. Res. Ther. 2003; 41: 31 48.
40. Morin C.M. Efficacy of behavioral and psychological treatments
24. Currie S.R., Clark S., Hodgins D.C., El-Guebaly N. Randomized
of chronic insomnia. J. Clin. Sleep Med. 2005; 1: e482 e483.
controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions for
41. Ohayon M.M., Roth T. Place of chronic insomnia in the course of
insomnia in recovering alcoholics. Addiction 2004; 99: 1121 1132.
depressive and anxiety disorders. J. Psychiatr. Res. 2003; 37: 9 15.
25. Jacobs G.D., Pace-Schott E.F., Stickgold R., Otto M.W. Cognitive
42. Riemann D., Voderholzer U. Primary insomnia: a risk factor to
behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia. A randomi-
develop depression? J. Affect. Disord. 2003; 76: 255 259.
zed controlled trial and direct comparison. Arch. Intern. Med. 2004;
Edinger J.D., Wohlgemuth K.W., Radtke R.A., Marsh G.R., Quil-
164: 1888 1896.
lian R.E. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic
26. Morin C.M., Bastien C., Guay B. Radouco-Thomas M., Leblanc J., primary insomnia. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:
ValliŁres A. Randomized clinical trial of supervised tapering and 1856 1864.
9
www.sen.viamedica.pl