CELE I ZADANIA MEDYCYNY
RATUNKOWEJ
I SYSTEMU ZINTEGROWANEGO
RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
Prof. dr hab. Jerzy Robert A
adny
SPSK AM w Białymstoku
Urazy:
 największa liczba zgonów wśród
osób do 44 roku życia
 ogromne koszty
Klucz do poprawy sytuacji:
- profilaktyka urazowości
- szybsza niż obecnie i prawidłowo udzielana
pomoc medyczna przedszpitalna ściśle
zintegrowana ze szpitalnym oddziałem
ratunkowym
- wdrożenie stosownych algorytmów
postępowania
- tworzenie ośrodków  centrów urazowych,
gdzie powinni być leczeni chorzy urazowi
Medycyna ratunkowa i urazy
Polska - rocznie
500 osób/100.000 mieszkańców umiera na
choroby układu krążenia
200 osób/100.000 mieszkańców umiera z
powodu nowotworów
 tylko 75 osób/100.000 mieszkańców
umiera z powodu urazów
Urazy
- jedna z dwóch najczęstszych przyczyn
nagłych interwencji służb medycznych
- główny zabójca ludzi młodych  do 44
roku życia
- w ich wyniku tracimy 500 tysięcy lat życia
i 300 tysięcy lat pracy rocznie (więcej niż w
następstwie schorzeń układów krążenia i
nowotworów łącznie)
Stan obecny
" Tylko co drugiej z ofiar wypadków w Polsce
udziela się pomocy w pełnym zakresie
" Spośród wszystkich zmarłych z powodu urazu
50% umiera w okresie przedszpitalnym
(podobny wskaz
nik ma Ghana)
" Meksyk  40%, USA tylko 21%
Złota godzina
Czas jaki upływa od momentu urazu do
wykonania operacji ratujących życie (nie jest to
dokładnie 60 minut)
Czas, który jest przeznaczony pacjentowi, a nam
dany by mu pomóc.
Jeśli jest dostatecznie długi, zdążymy skończyć,
jeśli zbyt krótki nie zdążymy nawet zacząć
Złota godzina
- okres oczekiwania na pomoc
- przyjazd karetki  postępowanie resuscytacyjne
- jeśli skuteczne  poprawa stanu pacjenta 
zabezpieczenie na czas transportu
- izba przyjęć szpitala  docelowo  Oddział
Ratunkowy (kontynuacja akcji resuscytacyjnej,
podstawowa diagnostyka, decyzja o sposobie
dalszego leczenia, konieczność doraz
nego
wykonania zabiegu operacyjnego)
Jeśli wszystko się udaje
- postawiono prawidłowe rozpoznanie
- wykonano na czas właściwy zabieg
- pacjent dotrze do OIOM-u
- przejdzie dalsze leczenie, często kolejne
zabiegi, rehabilitację
Być może kiedyś...prawie wyzdrowieje
Do niedawna...
Domena pogotowia- pomoc na miejscu wypadku i w czasie
transportu (często sprowadzana jedynie do przewozu na
sygnale)
Obecnie...
Medycyna ratunkowa
Okres działania w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR).
Specjalista przejmowałby pacjenta od pogotowia i w
możliwie najlepszych warunkach nie tylko kontynuował
postępowanie resuscytacyjne, ale także ustalał
rozpoznanie, wzywał stosownych konsultantów, decydując
kto następny i w jakiej kolejności ma leczyć chorego.
Profilaktyka urazowości
Polska  stan obecny
- ograniczenia ruchu
- martwe przepisy BHP
Profilaktyka urazowości
- rozdzielenie dróg dla samochodów i pieszych
- powszechna znajomość przepisów ruchu
drogowego
- oświetlenie ulic i skrzyżowań, sygnalizacja
świetlna na skrzyżowaniach dróg i ulic
- oświetlenie dróg na wsi, klatek schodowych
- prawdziwe zadbanie o bezpieczeństwo pracy
- prewencyjna obecność policji wszędzie tam,
gdzie zagraża człowiekowi agresja, a nie tylko na
wybranych odcinkach dróg
Profilaktyka urazowości cd.
- profilaktyka osteoporozy
- wygodne obuwie dla seniorów
- obowiązkowe, widoczne o zmroku
elementy ubioru dla dzieci
- nasilona kampania medialna
Efekt: 20-50% obniżenie urazowości, a zatem śmiertelności i
kosztów
Skutki wypadków zmniejszają
- poduszki i pasy bezpieczeństwa
- zderzaki bezpieczne dla pieszych
- kaski, stosowna (i obowiązkowa) odzież
ochronna
Zintegrowane ratownictwo
medyczne
Ciężki uraz  ciężkie obrażenia ciała  zaczyna uciekać
złota godzina  zaczyna się kręcić spirala śmierci
Wstrząs urazowy  niedotlenienie  trzy nierozłączne
siostry Parki: kwasica, hipotermia, koagulopatia.
Oczekiwanie na pomoc (w Polsce nadal bierne!) śr. 20 min
(dwa i pół raza więcej niż przewiduje standard europejski).
W tym czasie 78% wszystkich zgonów przedszpitalnych
Zintegrowane ratownictwo
medyczne
Zgon (prawie połowa przypadków)
- krwotok wewnętrzny
- niedrożność dróg oddechowych
Potrzeba: telefon, karetka bliżej, ludzie (nie tylko odpowiednie
służby) znający zasady pierwszej pomocy (system ABC) tak
na miejscu wypadku, jak w transporcie
Zintegrowane ratownictwo
medyczne
Istota systemu:
Integracja okresu przedszpitalnego
i ostrego
Ludzie z karetki i ludzie z oddziału
ratunkowego
- mają razem pracować
- mają być tak samo wyszkoleni
- mają tak samo myśleć i działać
podobnie
Dobrze wyposażony ambulans (przedsionek SOR)
Postępowanie ratownicze  charakter łańcucha kolejnych,
logicznie powiązanych ze sobą działań
Oddział ratunkowy  kontynuacja postępowania
resuscytacyjnego (uraz  chirurg, inne przypadki kardiolog,
neurolog, chirurg dziecięcy, itd.)
Lekarz specjalista medycyny ratunkowej
Bezpośrednie zagrożenie życia
w urazach
Podejmowane kroki lecznicze wynikają z przyczyny
zagrożenia życia
- niewydolność oddechowa (niedrożność dróg oddechowych,
uszkodzenie ściany klatki piersiowej, zaburzenia wymiany
gazowej w przebiegu zachłyśnięcia czy stłuczenia płuca)
- niewydolność krążenia ( wstrząs hypowolemiczny, krwotok
zewnętrzny lub wewnętrzny, oparzenie, wstrząs kardiogenny
(tamponada lub stłuczenie m. sercowego)
- nieprzytomność (pierwotny uraz CUN, lub jego wtórne
uszkodzenie w przebiegu niedokrwienia czy niedotlenienia)
- ewentualnie jeśli stan poszkodowanego pozwala  diagnostyka
Algorytmy postępowania
Leczenie najciężej poszkodowanych powinno być
prowadzone jedynie w przygotowanych i odpowiednio
wyposażonych ośrodkach. Zasada 3 W
- właściwy pacjent
- we właściwym czasie
- we właściwym miejscu
Obszar działania
Medycyna ratunkowa:
- profilaktyka urazowości
- zintegrowane ratownictwo medyczne (pogotowie +
oddziały ratunkowe szpitali)
- planowanie akcji ratowniczych na wypadek katastrof
masowych i klęsk żywiołowych
- nauka i dydaktyka
- ogólnokrajowa baza danych
OKRES OSTRY
pacjent we wstrząsie
Krwotok wewnętrzny: klatka piersiowa ?
nakłucie aortografia
osierdzia USG
rtg
nakłucie opłucnej
drenaż
torakotomia
OKRES OSTRY
pacjent we wstrząsie
Krwotok wewnętrzny: miednica ?
rtg - USG
nastawienie
stabilizacja zewnętrzna
zabieg urologiczny
urografia zabieg naczyniowy
angiografia
inny zabieg
OKRES OSTRY
pacjent nieprzytomny
ciasnota śródczaszkowa ?
" badanie neurologiczne objawy lateralizujące
" Glasgow Coma Scale GCS < 8
" rtg czaszki szczelina w rtg
" ciśnienie śródczaszkowe ICP > 20 mm H2O
trepanacja
otworkowa
tomografia komputerowa
zwiadowcza
kraniotomia
OKRES OSTRY
izba przyjęć szpitala
badanie fizykalne
zaopatrzenie wstępne
stan bezpośredniego
złota godzina
zagrożenia życia
Diagnostyka:
rtg
USG
endoskopia
niewydolność
krwotok
inne
oddechowa
Oddział Intensywnej
Sala operacyjna
Opieki Medycznej
OKRES OSTRY
pacjent z niewydolnością oddechową
zaburzenia
uszkodzenie mechaniczne
wymiany
klatki piersiowej
badanie fizykalne - rtg
zachłyśnięcie
odma otwarta
stłuczenie płuca
odma prężna
odma zamknięta
drenaż
jeśli nieskuteczny
klatka piersiowa wiotka
torakotomia
sztuczna
wentylacja
OKRES OSTRY
pacjent we wstrząsie
krwotok
zewnętrzny
krwotok
?
wewnętrzny
hemostaza
brzuch ? klatka ? miednica ?
stabilizacja
krążenia
badanie fizykalne !!!
zabieg
badania
naczyniowy
obrazowe !
OKRES OSTRY
pacjent we wstrząsie
Krwotok wewnętrzny: brzuch ?
DPO - USG
laparotomia
ć
ś
o
n
w
e
p
przed
urazem
uraz !
medycyna ratunkowa
rehabilitacja
OIOM
okres oczekiwania
na pomoc
sala
operacyjna
SOR
pomoc
okres
na miejscu
transportu
wypadku
przed
uraz !
urazem
złota godzina
A airway=drogi oddechowe
B breathing=oddychanie
C circulation=krążenie
M monitoring
D drugs=leki
N nursing-opieka pielęgn.
Ex uraz badanie
O oxygenation-tlenoterapia
exposure examination
P - R pain relief-walka z bólem
F fractures=złamania
S sedetion-sedacja,uspokoj.
okres
pomoc
transportu
T transportation-transport
na miejscu
wypadku
Ciężkie mnogie i wielonarządowe
obrażenia ciała
" Do końca XX wieku: " Od początku XXI wieku:
" Leczenie większości " Leczenie obrażeń ciała:
obrażeń ciała > tradycyjna
" > tradycyjna chirurgia
chirurgia
" > damage control
" >radiologia interwencyjna
" >terapia hiperbaryczna
DAMAGE CONTROL
Strategia chirurgiczna, która rezygnuje z doraz
nej,
kompletnej naprawy wszystkich uszkodzeń na rzecz
zachowania właściwych proporcji w przebiegu
patofizjologicznej reakcji organizmu na uraz
5 etapów:
1. Decyzja o operacji
2. Wstępna operacja (cel: zatrzymanie krwotoku)
3. Przywrócenie prawidłowych parametrów klinicznych
4. Zabieg odtwórczy
5. Zamknięcie powłok
DAMAGE CONTROL cd
" Pozostałe procedury:
" Zapewnienie przepływu krwi na obwód
uszkodzonych kończyn przez doraz
nie założone
shunty
" Doraz
na zewnętrzna stabilizacja złamań miednicy
i co najmniej kości udowej
" Nieanatomiczne resekcje płuca
" U dzieci leczenie zachowawcze uszkodzeń
narządów miąższowych (np. packing wątroby)
RADIOLOGIA INTERWENCYJNA
" Tomoangiografia  szybka i skuteczna kontrola
krwotoku wewnętrznego
" - zamknięcie krwawiącego naczynia balonem
" - embolizacja krwawiącego naczynia
(biodegradowalne gąbki żelowe umożliwiają w
przyszłości rakanalizację naczynia)
" - wprowadzane śródnaczyniowo stenty
zatrzymują krwawienie i odtwarzając przepływm
krwi
Ustawa o Ratownictwie Medycznym
3 Filary Systemu Ratownictwa
Medycznego
" Centra Powiadamiania Ratunkowego (CPR)-
przyjmowanie wezwań alarmowych i koordynacja
działań)
" Zespoły Ratownictwa Medycznego (ratownictwo
przedszpitalne)
" Szpitalne Oddziały Ratunkowe (ratownictwo
szpitalne)
Finansowanie
" Świadczenia przedszpitalne z zakresu ratownictwa
medycznego  Narodowy Fundusz Zdrowia. Kwota w
planie finansowym na rok bieżący 965,842 tys. zł
(świadczenia przedszpitalne)
" CPR  Minister Zdrowia finansuje wydatki w 86 CPR,
uczestniczących w Programie Zintegrowane
Ratownictwo Medyczne od roku 2002. Kwota roczna na
ten cel: 4.730,000 zł. Pozostałe koszty ponoszą
organizatorzy CPR-ów: Pogotowie Ratunkowe, Straż
Pożarna, Samorządy powiatowe
Najważniejsze elementy w projekcie
nowej Ustawy o Ratownictwie
Medycznym
" Akredytowane Szpitalne Oddziały Ratunkowe
jako podstawowy element systemu
Najważniejsze elementy w projekcie
nowej Ustawy o Ratownictwie
Medycznym
" Finansowanie ratownictwa medycznego
" 1/ z budżetu państwa
" 2/ ze środków NFZ
" Z budżetu państwa, z części, której dysponentami są
Wojewodowie będą finansowane zespoły ratownictwa
medycznego, zaś z części, której dysponentem jest
Minister Zdrowia  lotnicze zespoły ratownictwa
medycznego
Najważniejsze elementy w projekcie
nowej Ustawy o Ratownictwie
Medycznym
" Ze środków NFZ będą finansowane świadczenia
udzielane przez szpitalne oddziały ratunkowe
" Zawieranie umów z zespołami ratownictwa
medycznego oraz ich rozliczanie i kontrolę,
Wojewoda będzie powierzał dyrektorowi
właściwego oddziału wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia.
Dziękuję za uwagę