ASPEKTY PRAWNE ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ ZA ZAKAŻENIA
Medycyna Pracy 2009;60(4):335 343 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Aodzi http://medpr.imp.lodz.pl PRACA POGLDOWA Anna Garus-Pakowska1 Franciszek Szatko1 Maciej Pakowski2 ASPEKTY PRAWNE ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAKAADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ ZA ZAKAŻENIA SZPITALNE LEGAL ASPECTS OF THE HEALTH CARE INSTITUTION LIABILITY FOR NOSOCOMIAL INFECTIONS 1 Uniwersytet Medyczny, Aódz Zakład Higieny i Promocji Zdrowia 2 Kancelaria Komornika Sądowego przy Sądzie Rejonowym dla Aodzi Śródmieścia, Aódz Streszczenie Przedmiotem niniejszego opracowania jest ukazanie podstawowych pojęć dotyczących odpowiedzialności zakładu opieki zdrowot- nej za zakażenie szpitalne. Omówiono w nim zasady odpowiedzialności ex contracto i ex delicto, oraz koncepcję tzw. winy anonimo- wej. Wskazano na zakres obowiązków obciążających zarówno zakłady opieki zdrowotnej, jak i zatrudniony w nich personel medycz- ny. Usystematyzowano powyższe obowiązki i omówiono konsekwencje ich niedopełnienia. Omówiono także obowiązujące w tym zakresie orzecznictwo sądowe oraz funkcjonowanie dowodu z domniemania faktycznego. Opracowanie ma na celu wyjaśnienie zasad rządzących odpowiedzialnością cywilną zakładu opieki zdrowotnej oraz jego pracowników. Med. Pr. 2009;60(4):335 343 Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, prawo, odpowiedzialność cywilna Abstract In this paper, the basic concepts concerning the liability of health care institution for nosocomial infections are presented. The prin- ciples of ex contracto and ex delicto liabilities, as well as the concept of so-called anonymous guilt are discussed. The range of duties for both the health care institution and the employed medical personnel is indicated, the duties and the consequences of their non-fulfillment are systematized, and the obligatory jurisdiction concerning the functioning of prima facie evidence is consi- dered. The author aimed at explaining the principles governing the civil liability of health care institutions and their employees. Med Pr 2009;60(4):335 343 Key words: nosocomial infections, law, civil liability Adres autorów: Zakład Higieny i Epidemiologii, Uniwersytet Aódzki, ul. Jaracza 63, 90-251 Aódz, e-mail: anna.garus-pakowska@umed.lodz.pl Nadesłano: 16 marca 2009 Zatwierdzono: 5 maja 2009 go (2). Jako podstawę odpowiedzialności za zaistnienie WSTP określonego zdarzenia literatura i ustawodawstwo pol- Kwestia odpowiedzialności cywilnej należy do funda- skie wskazują na trojakiego rodzaju okoliczności: wina mentalnych zagadnień prawa cywilnego. Przepisy ko- sprawcy bądz zasady ryzyka, albo w końcu umowa deksu cywilnego regulują przesłanki odpowiedzialno- ubezpieczeniowa (3). ści, a więc warunki, jakie muszą zaistnieć, aby powstał W niniejszej pracy zostanie w poglądowy sposób obowiązek naprawienia szkody. Pojęcie szkody nie jest omówione zarówno samo pojęcie szkody, jak i podsta- pojęciem jednolitym i sensu largo obejmuje swoim za- wowych przesłanek odpowiedzialności odszkodowaw- kresem pojęciowym zarówno pojęcie szkody majątko- czej sprawcy szkody za zakażenie szpitalne. wej (szkoda sensu stricto), jak i krzywdy (szkody niema- jątkowej) (1). Prawo polskie operuje trzema reżimami SZKODA I SPOSOBY JEJ NAPRAWIENIA odpowiedzialności odszkodowawczej, wskazując zró- dła zdarzeń powodujących zaistnienie odpowiedzial- Szkoda i jej rodzaje ności w czynach niedozwolonych (odpowiedzialność Jak już wspomniano we wstępie, pojęcie szkody nie jest deliktowa ex delicto) bądz w wadliwym wykonaniu jednolite, jednak definiuje się je jako każdy uszczerbek, umowy (odpowiedzialność kontraktowa ex contrac- jakiego doznaje się w sferze dóbr i interesów prawnych to), czy też wreszcie w zasadach współżycia społeczne- wbrew własnej woli (2). Pojęcie szkody obejmuje dwa 336 A. Garus-Pakowska i wsp. Nr 4 rodzaje skutków, te o charakterze niemajątkowym nowego zawodu, reorganizacji firmy, np. zatrudnienia ból, rozpacz, poczucie straty i tego rodzaju szkodę pracownika). W takim wypadku naprawienie szkody definiuje się jako szkodę niemajątkową, czyli krzyw- obejmuje wszystkie wynikające stąd koszty. Poszko- dę, oraz te o charakterze majątkowym, a więc szkodę dowany może więc żądać zarówno wyłożenia z góry sensu stricto. Szkoda majątkowa obejmuje porówna- kosztów leczenia, kosztów przekwalifikowania zawo- nie dwóch stanów majątkowych tego, który miał dowego, jak i renty wyrównawczej z tytułu zmniejsze- miejsce przed zaistnieniem zdarzenia wywołującego nia się jego zdolności zarobkowania w przyszłości (4). szkodę majątkową, oraz stanu hipotetycznego, czyli Naprawienie szkody niemajątkowej polega najczę- takiego, który miałby miejsce, gdyby do zdarzenia nie ściej na złożeniu odpowiedniego oświadczenia lub za- doszło. Oznacza to w istocie, że uszczerbek majątkowy niechaniu określonych czynności. Powód może nadto może przybrać dwie formy. Formę szkody rzeczywi- żądać określonego świadczenia pieniężnego bezpo- ście poniesionej (pomniejszenie aktywów poszkodo- średnio dla siebie lub na wskazany cel społeczny (4). wanego lub powiększenie pasywów np. zniszczenie sa- mochodu, kradzież obrazu, utrata zarobku) zwanej ZASADY WINY I RYZYKA JAKO PODSTAWOWE w doktrynie damnum emergens. I formę szkody w po- ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI staci korzyści nieuzyskanej (np. na skutek zakażenia ODSZKODOWAWCZEJ szpitalnego, do jakiego doszło przy prostym zabiegu usunięcia wyrostka robaczkowego malarz pokojowy, Zgodnie z regułą przyjętą przez polskiego ustawodaw- który miał już wstępnie umówionych klientów, musiał cę w art. 415 Kodeksu cywilnego, kto z winy swej wy- odwołać malowanie, wskutek czego stracił określoną rządził szkodę jest zobowiązany do jej naprawienia. ilość pieniędzy) zwaną w doktrynie lucrum cessans. W tym miejscu wypada więc zaznaczyć, że ustawo- Polskie prawo zgodnie z zasadą wyrażoną w art. 361 dawca statuuje zasadę winy jako podstawową zasadę Kodeksu cywilnego stoi na stanowisku pełnego od- odpowiedzialności cywilnej. Wina w rozumieniu Ko- szkodowania, a więc obowiązek naprawienia szkody deksu cywilnego nie jest opisywana w sposób nor- obejmuje zarówno damnum emergens, jak i lucrum matywny, to znaczy nie ma legalnej definicji pojęcia cessans. Przywołany artykuł stanowi [& ] w braku od- wina . Zapożyczając z prawa karnego, przyjmuje się, miennego przepisu ustawy lub postanowienia umowy, że wina to personalny zarzut postawiony sprawcy, że naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodo- nie dochował wierności porządkowi prawnemu, cho- wany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, ciaż mógł i powinien jej dochować. Należy zaznaczyć, gdyby mu szkody nie wyrządzono (1,4). że pojęcie porządku prawnego w rozumieniu polskie- Szkoda niemajątkowa, czyli krzywda ma z kolei go prawa cywilnego jest zdecydowanie szersze niż wy- charakter całkowicie niewymierny. Nie można bo- nika to z przepisów karnych. O ile bowiem przestęp- wiem w żaden miarodajny i jednoznaczny sposób wy- stwo to zawsze złamanie ustawy (słynne nulla crimen cenić bólu lub poczucia straty. sine lege, a więc: nie ma przestępstwa bez przepisu ustawy), o tyle do zdefiniowania tego, czego oczekuje Sposoby naprawienia szkody się od uczestnika stosunku cywilnoprawnego należy Naprawienie szkody majątkowej polega (stosownie do sięgnąć do art. 354 Kodeksu cywilnego, który stanowi, wyboru poszkodowanego) bądz to na przywróceniu że dłużnik powinien wykonać zobowiązanie zgodnie do stanu poprzedniego, bądz na zapłaceniu określonej z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi sumy pieniędzy. Należy nadto zauważyć, że szkoda społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia może mieć charakter trwały i wywoływać określone społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone następstwa w przyszłości. Następstwami tymi mogą zwyczaje także w sposób odpowiadający zwycza- być w wypadku uszkodzenia ciała lub wywołania roz- jom . Jak wynika z treści zacytowanego przepisu, wina stroju zdrowia w szczególności pogorszenie się wido- w wadliwym wykonaniu zobowiązania może polegać ków na przyszłość albo też zwiększenie się potrzeb nie tylko na jego niewykonaniu, lecz również na tym, poszkodowanego, np. niedowład rąk u stolarza wy- że zostanie ono wykonane sprzecznie ze społeczno- konującego osobiście usługi na skutek działania osób gospodarczym celem tego zobowiązania lub sprzecz- trzecich. W ten sposób utracił on możliwość zarob- nie z ustalonymi zwyczajami. Jak widać, pojęcie winy kowania (utrata widoków na przyszłość) oraz zwięk- w prawie cywilnym jest zdecydowanie szersze niż po- szyły się jego potrzeby (konieczność przyuczenia do jęcie winy w prawie karnym. Należy wręcz uznać, że Nr 4 Odpowiedzialność ZOZ-ów za zakażenia szpitalne 337 zawinione jest każde postępowanie sprzeczne z racjo- przestępstwa z zaniechania , oraz przestępstwa nalnymi wymaganiami, jakie można postawić działa- sprowadzenia zagrożenia . Mowa tu jest o art. 165 jącemu podmiotowi profesjonalnemu. Kodeksu karnego, a więc sprowadzeniu powszechne- Odmiennie przedstawia się druga koncepcja odpo- go niebezpieczeństwa poprzez spowodowanie zagro- wiedzialności, a mianowicie odpowiedzialność wyni- żenia epidemiologicznego lub szerzenia się choroby kająca z zasady ryzyka. Polski ustawodawca przyjął, że zakaznej. Przestępstwo to może zaistnieć zarówno istnieje szereg czynności, których wykonywanie połą- w formie nieumyślnej (a więc poprzez zaniechanie czone jest z tak wysokim ryzykiem powstania szko- działań, które sprawca miał prawny obowiązek pod- dy, że sam fakt podjęcia się tej czynności i wywołania jąć, aby nie doszło do takiego zagrożenia), jak i w po- przy niej szkody już uzasadnia konieczność odpowie- staci typu kwalifikowanego, którego znamieniem jest dzialności. Sytuacjami tymi jest między innymi pro- następstwo w postaci śmierci człowieka lub ciężkie- wadzenie przedsiębiorstwa wprowadzanego w ruch go uszczerbku na zdrowiu wielu osób. W ten sposób siłami przyrody (gazy, ciecze, pary, energie) oraz pro- przestępstwo sprowadzenia powszechnego zagroże- wadzenie pojazdu mechanicznego. Dla przedmiotu nia szerzenia się choroby zakaznej popełnia np. kie- niniejszego opracowania sytuacje odpowiedzialności rownik zakładu opieki zdrowotnej, który zakazuje z ryzyka nie mają większego zastosowania, dlatego ta stosowania rękawiczek ochronnych przez personel, podstawa odpowiedzialności zostanie jedynie zasy- albo kierując się np. oszczędnościami, zamawia taką gnalizowana. ilość rękawiczek oraz środków czystości lub dezynfek- Na marginesie naszych rozważań zauważyć należy, cyjnych, która w praktyce uniemożliwia personelowi że inny reżim tworzy prawo karne. Zasadą odpowie- przestrzeganie zasad higieny. dzialności karnej jest możliwość zakwalifikowania ja- Zarzut taki będzie można postawić również w sy- kiegoś zdarzenia jako czynu, z którego popełnieniem tuacji, gdy nie zabezpieczono utylizacji odpadów bio- ustawa wiąże odpowiedzialność karną. Wówczas czyn logicznych, zużytego sprzętu chirurgicznego i środ- taki nazywa się przestępstwem. Zasadnicza część ków opatrunkowych, czy też w końcu tak urządzono przestępstw zdefiniowana jest w kodeksie karnym, schemat organizacyjny zakładu opieki zdrowotnej, że jednak większość ustaw zaopatrzona jest w przepisy krzyżują się ze sobą tory czyste i tory brudne. Prze- karne penalizujące określone zachowania dotyczące stępstwa takiego dopuści się również szeregowy pra- materii normowanej przez tę ustawę. Jest to tzw. sank- cownik ZOZ-u (lekarz, pielęgniarka, salowa), który cia imperfecta. wiedząc o tym, że jest nosicielem choroby zakaznej, Następstwem złamania przepisów karnych je- podejmuje takie czynności, przy których istnieje ry- śli nie zachodzą przesłanki wyłączające bezprawność zyko zakażenia kolegów lub pacjentów. Przykładem zawinienia lub karalność czynu jest popełnienie jest pielęgniarka, która zaraziła się od swojego dziec- przestępstwa, co z kolei rodzi odpowiedzialność kar- ka ospą wietrzną, ale ponieważ zarówno dziecko, jak ną zindywidualizowaną zarówno co do osoby spraw- i ona przechodzą chorobę w sposób łagodny, nie zo- cy, jak i rodzaju wymierzanej kary. W Polsce co do staje w domu na zwolnieniu lekarskim, ale dalej pra- zasady odpowiedzialność karną ponoszą jedynie oso- cuje w szpitalu, zarażając pacjentów oraz personel me- by fizyczne. Nie ma więc odpowiedzialności karnej dyczny. zbiorowej ani odpowiedzialności osób prawnych. Po- Na koniec warto zaznaczyć, że jeżeli na skutek wyższego nie należy mylić oczywiście z różnego ro- działania, które zostanie uznane za przestępstwo pra- dzaju karami, jakie w trybie administracyjnym mogą womocnym orzeczeniem sądu karnego, dojdzie do być wymierzane jednostce zorganizowanej (takiej jak wyrządzenia szkody, sąd cywilny jest związany wyro- zakłady opieki zdrowotnej) poprzez np. służby sani- kiem sądu karnego w zakresie ustalenia winy spraw- tarno-epidemiologiczne, ochrony środowiska itp. cy (5). Odpowiedzialności karnej podlega ten tylko, kto miał prawny obowiązek działania i go zaniechał lub ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZAKAADU OPIEKI prawny obowiązek powstrzymania się od określo- ZDROWOTNEJ ZA ZAKAŻENIE SZPITALNE nych w ustawie działań, a mimo to dopuścił się czy- nów zakazanych przez ustawę. W wypadku szeroko Jak wynika z Ustawy o zapobieganiu oraz zwalcza- pojętej służby zdrowia za najistotniejsze należy uznać niu zakażeń i chorób zakaznych u ludzi z dnia 5 grud- przestępstwa znane w doktrynie prawa karnego jako nia 2008 roku, zwanej dalej ustawą, przez zakażenie 338 A. Garus-Pakowska i wsp. Nr 4 szpitalne rozumie się zakażenie, które wystąpiło niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej należy w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych rozważać wyłącznie w kategorii działalności gospo- w przypadku, gdy choroba nie pozostawała w momen- darczej. W tej samej kategorii należy rozważać oczy- cie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylę- wiście również działalność gabinetów kosmetycznych, gania lub wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowot- salonów fryzjerskich czy salonów tatuażu. Trzecim nych w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej filarem systemu służby zdrowia coraz szerzej roz- wylęgania (6). Ustawodawca przyjął bardzo precyzyjną powszechnianym są niepubliczne zakłady opieki definicję, w myśl której zakażenie szpitalne pozostaje zdrowotnej (względnie prywatne praktyki lekarskie w funkcjonalnym i adekwatnym związku przyczynowo- i pielęgniarskie), które mają podpisane umowy z NFZ, skutkowym z udzielaniem świadczenia medycznego. Na więc są finansowane ze środków publicznych. Mając gruncie przywołanej ustawy należy wskazać również na na względzie powyższe należy zauważyć, że istnieją grupę zakażeń quasi-szpitalnych, tj. takich, które pozo- następujące warianty odpowiedzialności cywilnej za stają w związku z udzielaniem innych świadczeń zwią- zakażenie szpitalne (8): zanych z przerwaniem ciągłości tkanek ludzkich (6). a) odpowiedzialność oparta na wadliwym wy- Problematyka ta jak do tej pory nie spotkała się konaniu umowy (ex contracto) przez zakład opieki z obszernym zainteresowaniem doktryny, mimo że zdrowotnej, względnie lekarza (pielęgniarkę) prowa- jest bardzo istotna zarówno z prawnego, jak i społecz- dzącego prywatną praktykę oparta o art. 471 Ko- nego punktu widzenia. Chodzi tu przede wszystkim deksu cywilnego, dotyczy sytuacji, w których między o zakażenia w gabinetach kosmetycznych, fryzjerskich pacjentem a zakładem dochodzi do zawarcia umowy i salonach tatuażu. Jak wynika z treści przywołanego o świadczenie usług medycznych, choćby umowa ta przepisu, w zakresie zapobiegania tego rodzaju zaka- doszła do skutku per facta concludenta; do zawar- żeniom na wskazanych podmiotach ciążą w zakresie cia umowy dochodzi zawsze, kiedy pacjent korzysta profilaktyki obowiązki analogiczne do tych, które z usług niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej, obciążają zakłady opieki zdrowotnej. Z tego powodu a zakład ten nie ma podpisanej umowy o świadczenie ilekroć w niniejszym opracowaniu będzie mowa o za- usług medycznych z NFZ, względnie ma podpisaną każeniu szpitalnym oraz odpowiedzialności ZOZ-u taką umowę, ale świadczenie medyczne, z którego ko- (NZOZ-u) za takie zakażenie, tylekroć rozumieć trze- rzysta pacjent nie jest objęte powyższą umową; w ta- ba będzie przez to również zakażenie quasi-szpitalne kim wypadku dochodzi do zawarcia między pacjen- i odpowiedzialność fryzjera lub kosmetyczki świad- tem umowy podobnej do umowy zlecenia (art. 730 czącej usługi z zakresu pielęgnacji ciała. Kodeksu cywilnego); System opieki zdrowotnej w Polsce opiera się za- b) odpowiedzialność oparta na zasadzie czynu sadniczo na dwóch filarach: niedozwolonego w wypadku, kiedy nie dochodzi n publicznych zakładach opieki zdrowotnej któ- do zawarcia umowy między pacjentem a zakładem rych działalność jest finansowana ze środków ma- opieki zdrowotnej, ponieważ w tym wypadku obo- jących charakter finansów publicznych za pośred- wiązek udzielenia świadczenia medycznego wynika nictwem Narodowego Funduszu Zdrowia, wprost z ustawy; z taką sytuacją spotykamy się, kiedy n niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej (rów- usługi medyczne świadczy: nież prywatnych praktykach lekarskich i pielę- n publiczny zakład opieki zdrowotnej, nawet wtedy, gniarskich) których działalność co do zasady fi- gdy są to usługi płatne całkowicie lub częściowo, nansowana jest ze środków niepublicznych, takich n niepubliczny zakład opieki zdrowotnej w zakresie, jak opłaty wnoszone przez pacjentów lub osoby w jakim podpisał umowę o świadczenie usług me- trzecie, np. fundacje, stowarzyszenia, związki wy- dycznych z NFZ (9). znaniowe itp. W wypadku odpowiedzialności kontraktowej za- Powyższe rozróżnienie poza względami metodolo- kładu opieki zdrowotnej, względnie osoby prowadzą- gicznymi i publicznoprawnymi ma doniosłe znaczenie cej prywatną praktykę lekarską, podstawą odpowie- dla ustalenia zasady odpowiedzialności za zakażenie dzialności za zakażenie szpitalne będzie art. 471 Ko- szpitalne. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej reali- deksu cywilnego w związku z art. 354 ż 1 Kodeksu cy- zują bowiem w imieniu państwa jego konstytucyjny wilnego. Wynika z niego bowiem, że dłużnik winien obowiązek, jakim jest zapewnienie obywatelom pra- spełnić świadczenie zgodnie z jego treścią i w sposób wa do ochrony zdrowia (7), tymczasem działalność odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu Nr 4 Odpowiedzialność ZOZ-ów za zakażenia szpitalne 339 oraz zasadom współżycia społecznego i ustalonym karzem (NZOZ-em) a pacjentem nie ma możliwości zwyczajom. Wprawdzie zlecenie leczenia pacjenta nie wyłączenia lub ograniczenia odpowiedzialności tego jest umową rezultatu, lecz starannego działania, jed- pierwszego. Sama konstrukcja umownego ogranicze- nak pacjent zawierając taką umowę, ma uzasadnioną nia odpowiedzialności jest wprawdzie znana polskie- nadzieję, że lekarz nie doprowadzi w procesie leczenia mu prawu cywilnemu1, jednak nie ma ona na mocy do zakażenia lub zarażenia patogenem. art. 3853, pkt 1 i 2 Kodeksu cywilnego2 zastosowania Jak podkreślił to w swoim orzeczeniu Sąd Apela- do konsumentów. cyjny w Krakowie w wyroku z dnia 14 pazdzierni- W przypadku umowy o świadczenie usług medycz- ka 1992 r.: [& ] zakład leczniczy jest zobowiązany nych między lekarzem (NZOZ-em) a osobą fizyczną do dołożenia należytej staranności w celu ochrony tą ostatnią zawsze należy traktować jako konsumenta. pacjentów przed niebezpieczeństwem zakażenia cho- Zgodnie bowiem z brzemieniem art. 221 Kodeksu cy- robą zakazną. Jeżeli naruszenie tego obowiązku po- wilnego konsumentem jest osoba fizyczna dokonująca woduje zwiększenie ryzyka infekcji i z tym ryzykiem czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej łączy się choroba zakazna pacjenta, zakład leczniczy działalnością gospodarczą lub zawodową. Ze specyfi- ponosi odpowiedzialność za doznaną przez pacjenta ki umowy wynika, że nigdy nie będzie można trakto- szkodę [& ] (10). Dłużnik odpowiada za działania wać pacjenta jako niekonsumenta , ponieważ nigdy własne, a także za działania i zaniechania osób, z któ- przedmiotem działalności gospodarczej lub zawodo- rych pomocą zobowiązanie wykonuje i tych, którym wej osoby fizycznej nie jest chorowanie ani uleganie wykonanie zobowiązania powierza. zakażeniom czy urazom. W przypadku prywatnej praktyki lekarskiej (lekar- Na mocy wcześniej przywołanych klauzul abuzyw- sko-dentystycznej) oznacza to, że lekarz odpowiada nych zastrzeżenie takie byłoby nieważne jako sprzeczne za działanie zatrudnionego personelu (pielęgniarek, z ustawą, a w miejsce nieważnych postanowień umowy higienistek dentystycznych, asystentek stomatolo- weszłyby dyspozytywne przepisy Kodeksu cywilnego. gicznych, opiekunów medycznych), a także za dzia- Na koniec wypada zaznaczyć, że polski ustawodawca łania zleceniobiorców (np. analityków medycznych) zna rozszerzenie odpowiedzialności z podmiotu odpo- jak za działania własne. Z prawnego punktu widzenia wiedzialnego na podmiot odpowiadający subsydiar- bowiem nie ma znaczenia, czy zakażenie nastąpiło nie chodzi tu o wspólników spółek jawnych, kom- np. na skutek niedokładnej sterylizacji narzędzi przez plementariuszy, członków zarządu spółki z ograniczo- higienistkę stomatologiczną czy przez samego leka- ną odpowiedzialnością, oraz tych wspólników spółki rza albo czy wadliwe leczenie było skutkiem wadliwej partnerskiej, z których działalnością związane jest po- analizy laboratoryjnej pobranego materiału, czy bra- wstanie zobowiązania. ku umiejętności lekarza do interpretacji prawidłowo Roszczenia pacjenta z tytułu nienależytego wyko- wykonanych badań. Dotyczy to oczywiście sytuacji, nania świadczenia przedawniają się z upływem 10 lat, w której w ramach prywatnej praktyki lekarskiej, ana- natomiast NZOZ-u (lekarza lub pielęgniarki prowa- lityk lub laborant w błędny sposób przeprowadza ana- dzących prywatną praktykę) w stosunku do pacjen- lizę pobranego materiału. Odpowiedzialność za ten ta z upływem 2 lat (4). błąd będzie obciążać lekarza prowadzącego prywatną Odmiennie przedstawia się sytuacja w przypadku praktykę wtedy i tylko wtedy, kiedy między pacjen- odpowiedzialności deliktowej, której podstawą jest tem a podmiotem wykonującym badania nie dojdzie wina sprawcy. Jak wspomniano już wcześniej, inna jest do zawarcia odrębnej umowy. koncepcja winy w postępowaniu cywilnym niż w po- Jeżeli więc w ramach opłaty za usługę medyczną stępowaniu karnym. Wina w rozumieniu prawa cywil- lekarz prowadzący prywatną praktykę uwzględnia nego jest koncepcją zdecydowanie szerszą, obejmującą w cenie również badania laboratoryjne, których wyko- swoim zakresem zarówno bezprawność materialną nanie podzleca innemu podmiotowi (nawet profesjo- nalnemu), to za błędy tego podmiotu odpowiada jak za 1 Zgodnie z art. 473, ż 2 Nieważne jest zastrzeżenie, iż dłużnik własne. W takim wypadku odpowiedzialność ponosi nie będzie odpowiedzialny za szkodę, którą może wyrządzić wie- ten, kto czerpał z zawartej umowy korzyść, a więc le- rzycielowi umyślnie , a więc a contrario ważne jest zastrzeżenie, że dłużnik nie będzie odpowiedzialny za szkody wyrządzone wierzy- karz prowadzący prywatną praktykę, względnie nie- cielowi nieumyślnie lub za niezachowanie należytej staranności. publiczny zakład opieki zdrowotnej. Należy przy tym 2 Są to tzw. klauzule abuzywne, czyli zastrzeżenia niedozwolone zauważyć, że w drodze umowy zawieranej między le- w treści umowy. 340 A. Garus-Pakowska i wsp. Nr 4 (niedochowanie wierności ustawie), jak i sprzeczność Chodzi mianowicie o to, że na przykład wystarczy z zasadami współżycia społecznego. Oznacza to, że wykazać, że w danym ZOZ-ie generalnie nie prze- ocena każdego zachowania powinna być dokonana nie strzega się zasad higieny skoro nie przestrzega się tylko pod kątem tego, czego wymagają w danym przy- ich w ogóle, to najprawdopodobniej nie przestrzegano padku przepisy prawa, lecz również pod kątem tego, ich także w trakcie konkretnego zabiegu. Elementem czego w danym wypadku można było w rozsądny spo- strukturalnym tego środka dowodowego jest właśnie sób oczekiwać. owo wnioskowanie, wynikające z zasad logiki i do- Podmiotem odpowiedzialnym za szkodę wywołaną świadczenia życiowego. O tym, jak daleko idącym zawinionym działaniem lub zaniechaniem jest co do środkiem dowodowym jest przywołane domniemanie, zasady sprawca szkody. Sprawa jest oczywista wtedy, świadczy chociażby teza z wyroku Sądu Najwyższego kiedy sprawcą jest lekarz (lekarz-dentysta, pielęgniar- z dnia 11 stycznia 1972 r. Wynika z niej, że ustalenie, ka) prowadzący indywidualną praktykę wówczas iż śmiertelny wynik operacji poprzedziły związane odpowiada on za działania własne. Takie modelowe z jej przebiegiem zaniedbania operatora lub innych rozwiązanie jest jednak dość rzadkie, bowiem najczę- funkcjonariuszy zakładu służby zdrowia (stosownie do ściej NZOZ-y mające podpisane umowy z NFZ są pod- art. 231 kpc), daje sądowi podstawę do skonstruowa- miotami zatrudniającymi przynajmniej kilku lekarzy nia domniemania faktycznego, że między tymi zanie- i pielęgniarki, a czasem także inny personel medyczny dbaniami a śmiercią operowanego zachodzi normalny (np. higienistki i asystentki stomatologiczne, fizjotera- związek przyczynowy. Chyba że zaistnieją przesłanki peutów, analityków medycznych, opiekunów medycz- do wniosku, iż zasady medycyny wyłączają taki zwią- nych, salowe czy techników radiologii). zek co wymaga jednak dowodu przeciwnego (12). Przyjęta przez polskiego ustawodawcę koncepcja Na kanwie przywołanej zasady zapadł wyrok wyda- odpowiedzialności w takim wypadku przyjmuje od- ny przez Sąd Najwyższy 14 grudnia 1973 roku, osnuty powiedzialność pracodawcy za czynności pracowni- na podstawie poniższego stanu faktycznego. Chory zo- ków. Ten bowiem, kto powierza wykonanie czynności stał przyjęty do szpitala w celu operacyjnego usunięcia drugiemu, jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną cysty. Zabiegu dokonano w obecności chorego z po- przez sprawcę przy wykonywaniu powierzonej czyn- wikłaniami ropnymi w warunkach ambulatoryjnych ności. W orzecznictwie sądów polskich od dość dawna w sali ogólnej zamiast na sali zabiegowej. W szpitalu wykształciła się koncepcja winy anonimowej, a więc nie przestrzegano zasad higieny, obecne było robac- takiej, w której nie istnieje konieczność wykazania two na ścianach i widoczny brud na sza ach i pościeli. błędu określonej osoby, określonego pracownika, ale Efektem powyższego stało się zakażenie szpitalne zgo- wystarcza wykazanie, że błąd został popełniony przez rzelą gazową, a jego następstwem ciężkie kalectwo nieokreślonego członka zespołu nawet gdy nie moż- u pacjenta. Sąd uznał odpowiedzialność zakładu opieki na ustalić, który z lekarzy leczących pacjenta lub kto zdrowotnej za zakażenie szpitalne, chociaż nie prze- z personelu medycznego dopuścił się winy (11). prowadzono dowodu wprost, że w przedmiotowym za- Podstawą koncepcji winy anonimowej jest domnie- kładzie doszło do zakażenia (13). manie faktyczne wynikające z art. 231 Kodeksu postę- Z podobną sytuacją zetknął się Sąd Okręgowy powania Cywilnego, z którego wynika, że sąd może we Wrocławiu, orzekając, że na skutek rażących zanie- uznać za ustalone te fakty, które mają istotne znaczenie dbań stanu sanitarnego szpitala zakażenie HBV grani- dla rozstrzygnięcia sprawy, jeżeli wniosek taki można czy niemal z pewnością. Pacjent bowiem, przybywając wyprowadzić z innych ustalonych faktów. Pod ową do zakładu leczniczego, ma prawo do bezpiecznego dość enigmatyczną konstrukcją kryje się bardzo istotny pobytu, czyli między innymi do tego, aby nie uległ środek dowodowy, którego celem jest wykazanie okre- zakażeniu inną chorobą zakazną. Tak więc do chore- ślonego faktu w sytuacji, kiedy nie istnieją żadne inne go należy jedynie wykazanie, że w chwili przybycia środki dowodowe. W wypadku domniemania faktycz- do szpitala nie był zarażony (14). Jak wynika z anali- nego nie prowadzi się bowiem dowodu bezpośrednio zy przywołanych orzeczeń, ratio decidendi wszystkich na fakty, z których strona wywodzi skutki prawne, ale rozstrzygnięć stanowiły zaniedbania ze strony zakładu na inne fakty, z których przy zastosowaniu zasad logiki medycznego o charakterze: i doświadczenia życiowego wynika, że miały miejsce n organizacji leczenia, zdarzenia, z których strona ma zamiar wywodzić skut- n złych warunków sanitarnych i higienicznych, ki prawne. n błędów personelu medycznego (8). Nr 4 Odpowiedzialność ZOZ-ów za zakażenia szpitalne 341 Należy przy tym zauważyć, że żadne ograniczenia nalnych, rejestrowaniu zakażeń szpitalnych i czyn- o charakterze administracyjnym i ekonomicznym nie ników alarmowych, wykonywaniu dla właściwego stanowią przesłanki do przerzucania ryzyka ujemnych państwowego inspektora sanitarnego raportów skutków niestosowania najlepszych metod i środków o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, zgła- medycyny na podmiot pokrzywdzony (15). szanie w ciągu 24 godzin właściwemu państwowe- Jak wynika z treści art. 11, 14 i 16 Ustawy o zapo- mu inspektorowi sanitarnemu potwierdzonego en- bieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaznych demicznego wzrostu zakażeń szpitalnych. u ludzi (6), liczne obowiązki, których celem jest wymu- Wyliczenie to nie ma charakteru zamkniętego. Na- szenie zachowań ograniczających szerzenie się zakażeń ruszenie opisanych obowiązków może polegać na np.: szpitalnych, ciążą na: a) w wypadku grupy 1. tolerowaniu w węzłach sani- n kierownikach zakładów opieki zdrowotnej, tarnych i kuchennych obecności insektów i gryzoni, n innych osobach udzielających świadczeń zdrowotnych, funkcjonowaniu niesprawnej kanalizacji ściekowej n innych osobach niż udzielające świadczeń zdrowot- lub nieszczelnej sieci wodociągowej umożliwiającej nych, przy których jednak dochodzi do przerwania przedostawanie się zanieczyszczeń lub patogenów ciągłości tkanek. do wody pitnej; Obowiązki te na gruncie ustawy o zapobieganiu b) w wypadku grupy 2. powołaniu do zespołu oraz oraz zwalczaniu chorób zakaznych u ludzi można po- komitetu ds. zakażeń szpitalnych osób, które nie po- dzielić na cztery grupy: siadają właściwych kwalifikacji, powołanie ww. or- 1. Obowiązki o charakterze ogólnym polegające na: ganów w niepełnym składzie lub niepowołanie ich utrzymywaniu zarządzanej przez siebie nierucho- w ogóle, brak środków do izolowania chorych na mości w należytym stanie sanitarnym, w szczegól- choroby zakazne oraz pacjentów szczególnie podat- ności poprzez prowadzenie prawidłowej gospodarki nych na te choroby, braku zapewnienia współpracy odpadami i ściekami, zwalczaniu gryzoni, insektów z laboratorium wykonującym całodobowo analizy i szkodników oraz usuwaniu z nieruchomości pa- materiału biologicznego czy w końcu nienależyte dłych zwierząt oraz ich odchodów (6). niszczenie zużytego sprzętu medycznego oraz ma- 2. Obowiązki o charakterze organizacyjno-funkcjo- teriału biologicznego; nalnym polegające na dokonaniu oceny ryzyka c) w wypadku grupy 3. zaniechaniu nabywania dla wystąpienia zakażenia szpitalnego, monitorowaniu personelu medycznego środków ochrony osobistej czynników alarmowych, opracowaniu, wdrożeniu (rękawiczki ochronne), nabywaniu niedostatecznej i kontroli procedur zapobiegania wystąpienia zaka- ilości środków myjących i dezynfekcyjnych, dopusz- żeń szpitalnych, powołaniu komitetu i zespołu kon- czeniu do świadczenia usług medycznych pielęgniarki troli zakażeń szpitalnych, organizowaniu udzielania zakażonej np. ospą wietrzną, nieużywanie przez per- świadczeń zdrowotnych w sposób zapewniający za- sonel medyczny środków ochrony osobistej, mimo że pobieganie zakażeniom szpitalnym, izolację chorych były one dostępne we właściwej ilości i jakości; z zakażeniem lub chorobą zakazną oraz osób szcze- d) w wypadku grupy 4. prowadzeniu nierzetelnego gólnie podatnych na zakażenie, możliwość wykony- rejestru zakażeń szpitalnych lub nieprowadzeniu ta- wania badań laboratoryjnych w ciągu całej doby (6). kiego rejestru w ogóle, niezawiadamianiu inspektora 3. Obowiązki o charakterze faktycznym polegające sanitarnego o wzroście liczby zakażeń szpitalnych, na wykonaniu wdrożonych procedur: dekontami- nieprowadzeniu w ogóle lub prowadzeniu nierzetel- nacji skóry oraz błon śluzowych oraz innych tkanek nej dokumentacji procedur służących zwalczaniu za- pacjentów i personelu medycznego, dostarczeniu każeń szpitalnych oraz profilaktyki tych zakażeń. środków ochrony indywidualnej personelowi me- Każde z wyżej wymienionych naruszeń prowadzić dycznemu oraz pacjentom, ograniczeniu narasta- może mając na względzie przywołane wcześniej nia lekooporności czynników chorobotwórczych, utrwalone orzecznictwo Sądu Najwyższego do od- niedopuszczaniu do pracy z pacjentem osób o któ- powiedzialności zakładu opieki zdrowotnej za zaka- rych mowa w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia żenie szpitalne. Skoro bowiem np. wadliwie (wbrew z dnia 10 lipca 2006 roku (16). przepisom ustawy) obsadzono zespół ds. zakażeń 4. Obowiązki o charakterze ewidencyjno-sprawoz- szpitalnych, to nie było podmiotu odpowiedzialnego dawczym polegające na dokumentowaniu sposo- za opracowanie i aktualizację systemu zapobiegania bu wykonania obowiązków organizacyjno-funkcjo- i zwalczania tych zakażeń; skoro wadliwie prowadzono 342 A. Garus-Pakowska i wsp. Nr 4 rejestr zakażeń szpitalnych, to nie można było prowa- dobrowolnie bez względu na sposób, w jaki zobowią- dzić właściwego monitoringu tych zakażeń i im prze- zanie to zaciągnął (np. poprzez przynależność do okre- ciwdziałać; skoro zaopatrzono pielęgniarki w zbyt małą ślonej organizacji). liczbę rękawic ochronnych, to znaczy, że wobec części Analogicznie oceniać należy obowiązki personelu pacjentów czynności były wykonywane bez tych ręka- medycznego. Nie wolno bowiem zapominać, że zgod- wic albo w jednych i tych samych rękawicach wykony- nie z rzymską paremią culpa lata dolo aequiparatur3. wano czynności przy wielu pacjentach. Skoro na terenie W konsekwencji należy uznać, że lekarz czy pielęgniar- zakładu funkcjonuje nieszczelne ujęcie wody pitnej, to ka świadomie naruszający powyższe zasady naraża się może się zdarzyć, że trafią do niego odchody zwierząt, nie tylko na dyscyplinarne zwolnienie w trybie art. 52 patogeny biologiczne lub zanieczyszczenia chemiczne. Kodeksu pracy, ale również na pełną odpowiedzialność Każdy z przykładowo wymienionych przypadków regresową względem zakładu opieki zdrowotnej, który mieści się w pojęciu złej organizacji leczenia lub złych został uznany za odpowiedzialny za zakażenie szpital- warunków sanitarnych co jak wykazano wcze- ne. Regres ten przysługuje na zasadzie art. 441 ż 3 Ko- śniej jest jednym z podstawowych zaniedbań zakładu deksu cywilnego oraz art. 122 Kodeksu pracy (20). medycznego i stanowi główną przesłankę odpowie- Zważywszy na zakres majątkowej odpowiedzialno- dzialności cywilnej za zakażenie szpitalne. Stopień na- ści zakładu opieki zdrowotnej sięgający czasem kwot ruszenia tych obowiązków i zakres tych naruszeń bę- setek tysięcy złotych, zakres odpowiedzialności regre- dzie przez sąd brany pod uwagę przy ocenie tego, czy sowej może doprowadzić odpowiedzialnego pracow- udowodniono tezę o złej organizacji leczenia lub złych nika do finansowej niewypłacalności. Kodeks pracy warunkach sanitarnych w zakładzie opieki zdrowot- przewiduje bowiem, że w wypadku wyrządzenia przez nej. Poza działaniami i zaniechaniami kierownictwa pracownika szkody osobie trzeciej działaniem lub za- zakładu medycznego wpływ na odpowiedzialność tego niechaniem dokonanym z winy umyślnej zakładowi ostatniego za zakażenia szpitalne ma oczywiście posta- pracy przysługuje od pracownika roszczenie regresowe wa personelu medycznego, a więc pracujących w nim w pełnej wysokości, a nie jedynie do trzykrotności jego lekarzy, lekarzy-dentystów, pielęgniarek, ratowników wynagrodzenia. medycznych, opiekunów medycznych, asystentek i hi- Jak wskazał Sąd Najwyższy w wytycznych wymia- gienistów stomatologicznych. ru sprawiedliwości i praktyki sądowej w przedmiocie Postawa ta będzie oceniana zarówno według kry- materialnej odpowiedzialności pracowników, umyśl- teriów zobiektywizowanych, jak i subiektywnych. Do ne wyrządzenie szkody w rozumieniu art. 122 Kodek- tych pierwszych zalicza się obowiązujące przepisy pra- su pracy zachodzi wtedy, kiedy pracownik objął na- wa w postaci Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawo- stępstwa swojego czynu zamiarem bezpośrednim lub dzie lekarza (17), Ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawo- ewentualnym, [& ] w pełnej wysokości odpowiada też dach pielęgniarki i położnej (18), Ustawy z dnia 5 grud- pracownik, który wprawdzie nie chce wyrządzić szko- nia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń dy zakładowi pracy, ale podejmuje określone działanie i chorób zakaznych u ludzi (6), Ustawy z dnia 27 kwiet- (zaniechanie), przewidując, że szkoda może nastąpić nia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (19) oraz roz- i godzi się na to. Pracownik jest zobowiązany do wy- porządzeń wykonawczych do tych ustaw. Do drugich konywania swoich obowiązków ze szczególną staran- natomiast normy i standardy opracowane lub zaak- nością [& ] (21). Oznacza to, że oczekuje się od niego ceptowane przez samych zainteresowanych bądz to na przy wykonywaniu powierzonych sobie czynności sta- poziomie podstawowym (regulaminy pracy, plany sys- ranności wyższej niż ta, której oczekuje się od każde- temu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych), go innego podmiotu profesjonalnego. W konsekwencji bądz regionalnym/krajowym (standardy opracowane należy uznać, że np. lekarz czy pielęgniarka, którzy przez izby lekarskie, izby pielęgniarek i położnych oraz nie przestrzegają zasad higieny, nie używają rękawic przez krajowe reprezentacje samorządów zawodowych), ochronnych zawsze wtedy, kiedy wymagają tego przy- czy też w końcu na poziomie ogólnoświatowym (reko- jęte standardy postępowania, lub nie dopełniają obo- mendacje Centers for Disease Control and Prevention wiązku szczepień ochronnych, albo w końcu wiedząc w Atlancie). Zakład opieki zdrowotnej zobowiązany o tym, że są nosicielami chorób, których zdiagnozowa- jest bowiem zarówno do przestrzegania tych norm, nie obliguje pracodawcę do odsunięcia ich od wykony- których przestrzegać musi w sposób bezwzględny, jak 3 i tych, do przestrzegania których zobowiązał się sam, Rażące niedbalstwo jest równoznaczne z winą umyślną. Nr 4 Odpowiedzialność ZOZ-ów za zakażenia szpitalne 343 wania czynności, nie powiadamiają o tym pracodawcy, 8. Dalkowska A., Gaworska-Krzemińska A., Krzemiń- winni być w odrębnych postępowaniach zobowiązani ski M.: Roszczenia pacjenta konsekwencje cywilno- do zwrotu kwot wydatkowanych przez zakład opie- prawne ran powikłanych. Zakażenia 2007;3:80 84 ki zdrowotnej w przegranych przez niego procesach. 9. Kordel K.: Odpowiedzialność cywilna szpitala a zakaże- Biorąc pod uwagę odpowiedzialność za zamiar ewen- nia szpitalne. W: Heczko P.B., Wójkowska-Mach J. [red.]. tualny, należy mieć na uwadze kwalifikacje pracow- Zakażenia szpitalne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ników, np. to, czy mogli sami zdiagnozować chorobę Warszawa 2009, ss. 234 242 wymienioną w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia 10. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 14 paz- z dnia 10 lipca 2006 roku (16) oraz czy mogli przewidy- dziernika 1992 r. Sygn. akt I ACr 374/92 OSA Kr II, wać skutki swoich działań i zaniechań dla pracodawcy. poz. 44 Wydawać się może, że żaden wykwalifikowany le- 11. Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 15 lutego 1971 r. Sygn. karz nie będzie mógł skutecznie dokonać ekskulpacji akt: III CZP 33/70 OSN 1971, poz. 59 poprzez wskazanie, że nie wiedział, czym może skoń- 12. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 stycznia 1972 r. Sygn. czyć się nieprzestrzeganie zasad higieny, tak samo jak akt: I CR 516/07 PUG 1972/12/413 żaden dyrektor lub kierownik ZOZ-u nie dokona sku- 13. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 grudnia 1973 r. tecznego uchylenia się od odpowiedzialności za zanie- Sygn. akt: II CR 692/73 opublikowany w OSPiKA 4/1975, dbania w profilaktyce zakażeń szpitalnych, jeżeli od- poz. 94 powiedzialność za wdrożenie i przestrzeganie jej zasad 14. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 grudnia 1969 r. Sygn. leżała w jego zakresie kompetencji. akt: II CR 551/69 OSPiKA 1970, poz. 224 15. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 listopada 1983 r. Sygn. akt: II CR 358/83 OSPiKA 1984, poz. 187 PIŚMIENNICTWO 16. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. 1. Czachórski W.: Zobowiązania. Zarys wykładu. Wyd. 6. w sprawie wykazu czynników oraz stanów spowodowa- Wydawnictwo Prawnicze PWN, Warszawa 1998 nych tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza 2. Doliwa A.: Zobowiązania. Wydawnictwo C.H. BECK, wykonywanie prac, przy wykonywaniu których istnie- Warszawa 2006 je możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. 3. Stelmachowski A.: Zarys teorii prawa cywilnego. Wy- DzU z 2006 r. nr 132, poz. 928 dawnictwo C.H. BECK, Warszawa 1998 17. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza. 4. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny. DzU z 1997 r. nr 28, poz. 152 z pózn. zm. DzU z 1964 r. nr 16, poz 93 z pózn. zm. 18. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 roku o zawodach pielęgniarki 5. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. DzU i położnej. DzU z 1996 r. nr 91, poz. 410 z pózn. zm. z 1997 r. nr 88, poz. 553 19. Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony śro- 6. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwal- dowiska. DzU z 2001 r. nr 62, poz. 627 z pózn. zm. czaniu zakażeń i chorób zakaznych u ludzi. DzU z 2008 r. 20. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. nr 234, poz. 1570 DzU z 1974 r. nr 24, poz. 141 z pózn. zm. 7. Konstytucja RP z dnia 2 kwietnia 1997 r. DzU z 1997 r. 21. Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 29 grudnia 1975 r. nr 78, poz. 483 Sygn. akt: V PZP 13/75