PRACA POGLĄDOWA



2005, VOL 35, NO 1, 37-47

PORADNICTWO GENETYCZNE W ZESPOLE RETTA.
CZĘŚĆ III. KORELACJA FENOTYPOWO-GENOTYPOWA
GENETIC COUNSELLING IN RETT SYNDROME.


PART III. PHENOTYPE-GENOTYPE CORRELATION

Ewa Uścińska1, Małgorzata Skawrońska2, Alina T. Midro3

1 Studenckie Koło Naukowe, Zakład Genetyki Klinicznej AM w Białymstoku
2Zakład Medycyny Sądowej AM w Białymstoku
3 Zakład Genetyki Klinicznej AM w Białymstoku

Streszczenie: Zespół Retta (RTT), jedna z najczęstszych przyczyn regresji rozwojowej u dziewczynek, związany jest z mutacją
genu kodującego białko MeCP2 (methyl-CpG-binding protein 2). Zdecydowana większość mutacji powstaje w wyniku zamiany
C�T w obrębie 5ł-CG-3ł (CpG). Białko MeCP2 występując w dwóch izoformach, posiada zdolnośćłączenia się bezpośrednio ze
zmetylowanym DNA. Między innymi reguluje ono ekspresję innych genów poprzez modyfikację struktury chromatyny. Ostatnie
badania sugerują, że białko MeCP2, traktowane dotychczas jako globalny represor transkrypcji, może swoiście wpływać na
ekspresję genu kodującego mózgowo-pochodny czynnik neurotropowy BDNF, niezbędny do utrzymania plastyczności neuronów.
Obok klasycznej postaci zespołu RTT można wyróżnić także 5 postaci nietypowych. Charakteryzuje je obecność wybranych cech
RTT, a przebieg schorzenia może byćłagodniejszy bądź cięższy od klasycznego. Badania korelacji genotypowo-fenotypowych
sugerują szersze spektrum zmian fenotypowych wywołanych przez mutacje genu MECP2 niż początkowo sądzono. Można ich
poszukiwać w wariantach RTT, u chłopców z upośledzeniem umysłowym, a także u dzieci z cechami autyzmu, z cechami fenotypu
zespołu Angelmana lub Pradera-Willego. Niektórzy wskazują, że na kliniczny fenotyp zespołu RTT w dużym stopniu ma wpływ
typ mutacji, jej położenie w obrębie genu MECP2 oraz sposób inaktywacji chromosomu X. Niektóre badania sugerują, że mutacje
odcinające prowadzą do postaci o cięższym przebiegu klinicznym w porównaniu do mutacji typu zmiany sensu odczytu. Ponadto
mutacje odcinające związane są z łagodniejszym fenotypem jeśli są położone bliżej końca 3łgenu (mutacje późne) w porównaniu
do mutacji odcinających położonych bliżej 5ł (mutacje wczesne). U dziewczynek prezentujących wariant RTT z zachowaną mową
wszystkie wykryte mutacje to mutacje typu zmiany sensu odczytu bądź późne mutacje odcinające. Inne badania nie wykazują
powyższych zależności. Dodatkowo sposób inaktywacji chromosomu X u dziewczynek z zespólem Retta może złagodzić obraz
kliniczny, co wyjaśnia rozbieżność wyników oceny korelacji fenotypowo-genotypowej.

Słowa kluczowe: zespół Retta, gen MECP2, korelacja fenotypowo-genotypowa, prognoza

Abstract: Rett syndrome, one of the leading causes of developmental regression in girls, is connected with mutations in the gene
encoding methyl-CpG-binding protein 2 (MeCP2). The majority of mutations is due to C�T transition at 5ł-CG-3ł (CpG) sites in
other disease genes, presumably resulting from spontaneous deamination of methylated cytosine. MeCP2 binds to methylated DNA
and may regulate gene expression and modeling of chromatin structure. It is becoming evident that MeCP2, a protein originally
thought of as a global transcriptional repressor, is actually specialized for a function in neurons of the central nervous system


expression of a gene encoding BDNF.
It has been found that the clinical phenotype can, at least in part, be explained in terms of the type and location of the MECP2
mutation and epigenetic factors such as skewing of X-chromosome inactivation. In addition to classic RTT, five distinct categories
of atypical cases have been delineated on the basis of clinical criteria. These variants have some, but not all, diagnostic features of
RTT and can be milder or more severe. Only the coding region has been thoroughly analyzed, however, so mutations in regulatory
elements as well as in alternative splicing form could account for those cases in which no mutation has been identified. Genotype/
phenotype analysis revealed that the phenotypic spectrum of MECP2 mutations in humans is broader than initially suspected:
mutations have been discovered in Rett syndrome variants, mentally retarded males, autistic children, Angelman like phenotype and
Prader-Willy like phenotype. Some groups found that truncating mutations lead to a more severe overall phenotype than missense
mutations, and that late truncations correlate with a less severe outcome than early truncations. In females with the preserved
speech variant, all the mutations were either missense or late truncations, further supporting the notion that these types of mutations
have milder consequences than the early truncations seen in classic RTT. Several other studies, however, have found no significant
correlation between the mutation type and the overall severity of clinical features. This discordance likely results from the fact that
the pattern of XCI can influence the phenotypic outcome of mutations in females.
Key words: Rett syndrome, MECP2 gen, phenotype-genotype correlation, prognosis. met, vel ut deliquissim velis

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1 37


Uścińska E. et al.

Wstęp

Zespół Retta (RTT) (OMIM# 312750) jest postępującym
zaburzeniem neurorozwojowym obserwowanym głównie
u dziewczynek, manifestującym sięcharakterystycznym, zmieniającym
siępodczas rozwoju, fenotypem zachowania (zwanym
inaczej behawioralnym) z bogatąsymptomatologiąkliniczną(1)
i różnorodnościąmutacji zaburzających funkcjębiałek kodowanych
przez gen MECP2 (OMIM# 300005) (2). Przed niespełna
5 laty wykryto, że mutacje genu MECP2, zlokalizowanego na
chromosomie X w locus Xq28 prowadzą do RTT (3). Na tej
podstawie można było zweryfikowaćdiagnozęu 80% pacjentek
z RTT (4). Ostatnio równoległe dwie grupy badaczy z Kanady
i Wielkiej Brytanii wykryły alternatywną formę białka prowadzącą
do zespołu Retta (5, 6). Badania genetyczne sprawiły,
że znacznie rozszerzyło się spektrum zmian klinicznych upoważniających
do wykonywania testów diagnostycznych w celu
poszukiwania patologicznych alleli genu MECP2. Pogłębiła
się również wiedza o korelacjach genotypowo-fenotypowych
w zespole Retta, otwierając drogę do prób ustalania prognozy
ciężkości przebiegu zespołu Retta w zależności od rodzaju
i położenia patologicznych alleli w obrębie genu MECP2 oraz
zakresu mozaiki komórkowej w zakresie aktywności chromosomu
X. Bardzo istotne w poznawaniu patomechanizmu
molekularnego schorzenia są ostatnie ustalenia na modelach
zwierzęcych w zakresie nie tylko globalnego działania białka
(białek) transkrypcyjnych produkowanych przez gen MECP2,
ale równieżspecyficznego oddziaływania także na gen kodujący
mózgowo-pochodny czynnik neurotropowy BDNF (brain-
derived neurotrophic factor). Z uwagi na powyższe czynniki
w pracy podjęto kolejnąpróbęoceny danych w piśmiennictwie
dotyczących relacji między fenotypem RTT i schorzeńpokrewnych
a czynnikami genetycznymi, które mogłyby miećwartość
prognostyczną i mogłyby być wykorzystywane w praktyce
poradnictwa genetycznego.

Ogólna charakterystyka kliniczna
dziewczynek z zespołem Retta

Klasyczna forma RTT z częstościąwystępowania 1:10 000-
1:15 000 (7) dotyczy głównie dziewczynek i cechuje ją prawidłowy
rozwój wewnątrzmaciczny oraz prawidłowy przebieg
okresu okołoporodowego i pierwszych miesięcy życia.
Dziecko zwykle osiąga zdolnośćsiedzenia, czasem chodzenia,
posługiwania się rękami, wykazuje zainteresowanie zabawkami
i, jak inne zdrowe dzieci, wypowiada pierwsze słowa.
Pierwsze oznaki choroby są często niedostrzegalne i wynikają
z pojawiania się okresu stagnacji rozwojowej. Dzieci są zbyt
spokojne, przestają interesowaćsię zabawkami, za to lubią np.
długo wpatrywać się w wybrany punkt pokoju czy oglądać
swojąrączkę. Wykazują osłabiony kontakt emocjonalny z najbliższymi
(np. przestająreagowaćna uśmiech najbliższych lub
unikają kontaktu wzrokowego), dochodzi do utraty nabytych
już umiejętności. Gdy nastąpi utrata celowego używania rąk
i pojawią się ich stereotypowe ruchy, jest to sygnał wskazujący
na możliwość występowania zespołu Retta. Charakterystyczne
jest również zahamowanie rozwoju mowy, prowadzące
najczęściej do całkowitej utraty zdolności posługiwania się
językiem mówionym. Umiejętności motoryczne, jak siedzenie
czy chodzenie, zanikają później i w indywidualnym tempie:
czasem jest to opóźnione siadanie, brak raczkowania, w innym
zaś przypadku brak nabycia zdolności chodzenia lub
chód na szerokiej podstawie ("kaczkowaty"). Prawdopodobnie
czynnikiem determinującym sprawność motoryczną jest
to, co dziecko zdołało osiągnąć, zanim wystąpiła faza regresji.
Przebieg fazy regresji może mieć charakter gwałtownych
napadów w postaci krzyków nocnych, nieutulonego płaczu,

okresów napadów niezwykłego, nieuzasadnionego środowiskowo
pobudzenia albo teżokresów zachowańautystycznych.
Mogą wystąpić także napady drgawkowe, drżenia, zaburzenia
oddychania w formie bezdechów i/lub hiperwentylacji. Okres
gwałtownego pogorszenia może wystąpić po banalnej infekcji
czy stresie, albo bez widocznej przyczyny. Ocena tempa
przyrostów obwodu główki w wieku 2 lat może często prowadzić
do wykrycia nabytego małogłowia. Ten objaw (jeśli
wystąpi) należy do niewielu obiektywnie ocenianych cech
klinicznych. Z wiekiem można zaobserwować postępujące
upośledzenie ogólnej sprawności ruchowej, często w wyniku
narastającej hipertonii, powstawania i utrwalania się przykurczów
mięśniowych oraz postępującego bocznego skrzywienia
kręgosłupa. Wiele objawów, takich jak trudności w połykaniu,
połykanie powietrza, częste oddawanie moczu, zaparcia,
zgrzytania zębami, apraksja, ataksja i padaczka, a potem dystonia
i deformacja stóp na skutek wzmożonego napięcia mięśniowego
powoduje, że dziewczynki sąnajczęściej pod opieką
neurologa dziecięcego. Brak komunikacji werbalnej powoduje
zazwyczaj, że część objawów jest niezauważana np. bóle
na skutek nieoczekiwanej w okresie przedszkolnym kamicy
pęcherzyka żółciowego czy nerek, bóle zębów czy niepokój
w związku z napięciem przed wystąpieniem miesiączki w okresie
dojrzewania (1, 8, 9).

Oprócz klasycznej formy zespołu Retta istnieje co najmniej
5 atypowych postaci RTT, zwanych inaczej postaciami niepełnymi
lub wariantowymi (10). Do postaci o średnim nasileniu
objawów zalicza się tzw. forme fruste lub worn-down form,
wariant z późną regresją oraz formę z zachowanym rozwojem
mowy (10-12). Ciężki przebieg mają atypowe formy wrodzone
oraz ze wczesnym początkiem napadów drgawkowych (10,
13, 14) (patrz dalej).

Z uwagi na występowanie wraz z zahamowaniem tempa
rozwoju dziewczynek przede wszytkim objawów ze strony
układu nerwowego, początkowo schorzenie było traktowane
jako degeneracyjne. Badania neuroobrazowania nie potwierdziły
jeszcze tych sugestii. Obecnie uważa się, że jest to
choroba wywołana odmiennym przebiegiem rozwoju układu
nerwowego. Zaobserwowano zmniejszenie liczby dendrytów
neuronów piramidowych kory czołowej i ruchowej bez
cech degeneracji (15, 16), a badania Belichenko i wsp. (17)
w mikroskopie konfokalnym wykazały redukcję rozkrzewienia
dendrytów. Zmniejszona wielkość neuronów kory mózgowej,
zwojów podstawnych, wzgórza, hippokampa, jąder
migdałowatych i istoty czarnej (18) wraz ze zmniejszonym
jej wysyceniem melaniną (19) potwierdzają tezę o wybiórczym
zatrzymaniu lub spowolnieniu procesów rozwojowych
mózgu. Badania ekspresji MeCP2 w różnych komórkach
móz gowych wykazały zmienne zapotrzebowanie na to białko,
wyróżniając komórki o wysokiej (MeCP2hi) i o niskiej
(MeCP2lo) ekspresji (20).

Wskazania do poszukiwania
mutacji genu MECP2

Kliniczne kryteria rozpoznania RTT opracowane przez Hagberga
w 1994 r. (10) i zmodyfikowane w 1988 r. (21) przedstawiono
w tabeli 1. Podkreśla się, że kryterium prawidłowego
rozwoju prenatalnego, okołoporodowego i postnatalnego przez
pierwszych 6 miesięcy może nie mieć zastosowania w postaciach
ciężkich (w tabeli oznaczono je gwiazdką), a pozostałe
nie są już aktualne w postaciach o przebiegu łagodnym i nie
są adekwatne z identyfikacją mutacji w MECP2 (22). Duża
zmienność objawów klinicznych występuje w postaciach atypowych,
z ciężką postacią wrodzoną manifestującą się hypotonią
mięśniową (23) i z lekką postacią z mniej nasiloną fazą


38 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1


Poradnictwo genetyczne w zespole Retta...

Tabela 1. Kryteria kliniczne rozpoznawania
zespołu Retta według Rett Syndrome
Diagnostic Criteria Work Group (10)

Cecha kliniczna
1. Okres prawidłowego rozwoju przed- i okołoporodowego
2. Prawidłowy obwód główki w terminie porodu
3. Prawidłowy rozwój psychomotoryczny w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia
4. Deceleracja wzrostu główki obserwowana w okresie pomiędzy 3-48 mies.ż.
5. Brak nabycia zdolności celowego posługiwania się rękoma w okresie 5-30 mies.ż.
z następowym rozwojem stereotypii ruchowych rąk
6. Zaburzenia rozwoju zdolności mówienia i rozumienia mowy z opóźnieniem rozwoju
psychoruchowego
7. Brak nabycia umiejętności chodzenia i ataksja w okresie12-48 mies.ż.

Cecha kliniczna Liczba punktów
1. Okres prawidłowego rozwoju przed- i okołoporodowego 0
1
2. Prawidłowy rozwój psychomotoryczny w ciągu
pierwszych 6 miesięcy życia 0
1
3. Prawidłowy obwód urodzeniowy główki 0
1
4. Deceleracja wzrostu główki 0
1
5. Brak osiągnięcia zdolności posługiwania się rękoma 0
1
6. Utrata umiejętności celowego użycia rąk 0
2
7. Ruchy stereotypowe rąk 0
1
8. Kontakt z otoczeniem 0
1
9. Brak osiągnięcia umiejętności posługiwania się mową
0
1
10. Utrata umiejętności posługiwania się mową
0
2
11. Ciężkie upośledzenie psychomotoryczne 0
1
12. Upośledzona bądź nieobecna zdolność chodzenia 0
1

Tabela 2. Test kliniczny opracowany przez
Huppke i wsp. (26) kwalifikujący pacjentów
do wykonania badań molekularnych genu

MECP2

regresji, umiejętnością chodzenia i mówienia (24). Kliniczne
kryteria rozpoznawania form wariantowych zaproponował w
1995 r. Hagberg (25). Interesujące są propozycje kryteriów
klinicznych, upoważniających do badań molekularnych genu
MECP2 opracowane przez Huppke i wsp. (26), które przedstawiono
w tabeli 2. Dodatkowym walorem tej propozycji jest
opracowanie skali wartości poszczególnych objawów. Wielkością
graniczną jest uzyskanie w ocenie, co najmniej 8 punktów
(na 14 możliwych), jako wskazanie do badań w kierunku
mutacji genu MECP2. Czułośćtego testu wynosi 100%, a specyficzność
46,9%, co oznacza, że żadna mutacja nie zostanie
pominięta, a 46,9% pacjentów bez mutacji MECP2 zostanie
wykluczonych z badania. Zaletą testu jest to, że sprawdza
się on również w przypadku wariantów RTT. Wyniki badań
według tej skali mają swoje odniesienie do rodzaju mutacji
MECP2. Pacjenci z mutacją odcinającą odczyt kodujący NLS
odpowiedzialny za transport białka poprzez błonę jądrową
prezentowali najcięższy stan kliniczny z najwyższym wynikiem
według zastosowanej skali, wynoszącym średnio 12, natomiast
ocena pacjentów z mutacją w obrębie MBD wynosiła
10,8 punkta, a z mutacjąw obrębie TRD
średnio 10,1 punkta
(przy maksymalnej liczbie punktów 14).

Wykrycie mutacji MECP2 u pacjentek z RTT otworzyło drogędo
molekularnej weryfikacji rozpoznania klinicznego (3, 27)
oraz umożliwiło poznawanie spektrum objawów związanych
z obecnością mutacji w MECP2. Mount i wsp. (28) na podstawie
przeprowadzonego w 2001 r. przeglądu 42 artykułów zawierających
ponad 350 opisów przypadków klinicznych z różnymi
mutacjami w obrębie genu MECP2 wykazali, że ruchy
stereotypowe rąk obecne u 100%, hiperwentylacja u 84% oraz
epizody bezdechu u 37% pacjentów z klasyczną postacią RTT
mogą być uważane za cechy najbardziej charakterystyczne dla

RTT. Te 3 cechy sąjednocześnie komponentami kryteriów diagnostycznych
RTT opracowanych w 1988 r. przez Hagberga
(21), co dowodzi jego dużej przenikliwości i doświadczenia
klinicznego. W przebiegu zespołu Retta zweryfikowanego
obecnością mutacji genu MECP2 często opisywano takie
cechy, jak zaburzenia snu, zgrzytanie zębami, napady krzyku,
zachowania autystyczne, wahania nastroju (28). Należy
zauważyć, że według kryteriów diagnostycznych Hagberga
niektóre z powyższych cech należą do objawów wspomagających,
a żad na z nich nie należała do zmodyfikowanych
kryteriów wykluczających (21, 25). Nagromadzenie nowych
danych klinicznych wobec możliwości weryfikacji diagnozy
za pomocą testu określającego mutacje MECP2 doprowadziło
do kolejnej rewizji kryteriów diagnostycznych podczas konferencji
w Baden-Baden w 2001 r. (29). Równocześnie powstało
wiele propozycji oceny zmienności klinicznej klasycznej postaci
zespołu Retta i wariantów zaproponowanych przez Kerr
(30), zmodyfikowaną przez Percyłego i Schanen skala Amir

(31) oraz zmodyfikowaną przez Pinedę skala według Monrosa
(32). Do oceny fenotypu zachowania w zespole Retta Mount
i wsp. (28) opracowali specjalny kwestionariusz (Rett Syndrom
Behavioural Questionnaire), składający się z 100 cech znajdujących
się w dotychczasowych opisach fenotypu zachowania
pacjentek z RTT. W dalszych badaniach Mount i wsp. (33)
podjęli próbę określenia, czy na podstawie wyżej opisanych
cech można określić specyfikę fenotypu behawioralnego dla
zespołu Retta rozumianego zgodnie z definicjązaproponowaną
przez Flinta i Yuleła (34), określającąfenotyp zachowania jako
zbiór charakterystycznych cech ruchowych, poznawczych,
lingwistycznych i społecznych, trwale związanych ze schorzeniem
natury biologicznej, czyli w tym przypadku specyficznych
dla RTT. Ankiety wypełniali rodzice lub opiekunowie
PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1 39


Uścińska E. et al.

143 dziewczynek z RTT (123 ankiety dotyczyły dziewczynek
z klasycznąformą RTT, a 20 ankiet
z wariantem RTT). Grupę
porównawczą stanowiło 81 ankiet rodziców dziewczynek
z innymi zespołami (zespół Downa, mózgowe porażenie dziecięce,
stwardnienie guzowate, autyzm, zespół Angelmana) prowadzącymi
do ciężkiego upośledzenia umysłowego (SMR).
W wyniku porównania ustalono 45 cech wyróżniających się
częstościąwykazującąistotnąstatystycznie różnicę, do których
należą m.in.: ogólny nastrój, zaburzenia oddychania, stereotypie
rąk, powtarzające się ruchy mimiczne twarzy, drżenie ciała,
mała ekspresyjność wyrazu twarzy, zaburzenia snu, napady
lękowe oraz sposób chodzenia. Największe różnice wykazano
w zakresie występowania stereotypii rąk oraz zaburzeń oddychania.
Uzyskany wynik nie był zaskoczeniem, ponieważ
potwierdził poprzednie obserwacje tych cech u dziewczynek.
Udowodniono, że powyższe zaburzenia nie korelują z obecnością
upośledzenia umysłowego i są rzadko spotykane u dziewczynek
z zespołowym upośledzeniem umysłowym innego pochodzenia,
podobnie jak: lęki, napady krzyku, napady płaczu
i śmiechu, powtarzające się ruchy mimiczne twarzy i języka
oraz grymasy twarzy, tworząc specyficzny obraz fenotypu
zachowania. Psychometryczna analiza przeprowadzona przez
Mount i wsp. (29) ma swoje ograniczenia w związku z prawdopodobną
subiektywnością oceny rodziców, którzy wypełniali
zaproponowaną ankietę. Ponadto nastawiona na deficyty
i zaburzenia analiza nie uwzględnia umiejętności dziewczynek,
które mogą mieć zarówno znaczenie diagnostyczne, jak również
mogą być istotne w procesie wspomagania ich rozwoju
i podjęcia działań terapeutycznych (2, 35).

Badania Stengel-Rutkowski i Anderlik (35) wykazały, że
dziewczynki z RTT próbują wyrazić swój potencjał umysłowy,
swoje potrzeby, oczekiwania i emocje za pomocą tego,
czym dysponują: intensywnego wzroku, mowy ruchów ciała,
zmieniającej się mimiki twarzy i innych. Potrafią także podejmować
własne działania, mimo utraty większości funkcji
ruchowych. Ich potencjał nie jest poznany, bo nie mamy jak
dotąd odpowiedniego narzędzia jego pomiaru ani też nie poszukujemy,
zakładając, że dzieci te są z natury upośledzone
umysłowo. Z tego względu należy sądzić, że pełne dane o zakresie
cech charakteryzujących fenotyp zachowania dziewczynek
z RTT nie zostały jeszcze poznane. Należy dodać, że
zaburzenia rozwojowe mogą wykazywać zmienność ekspresji
i oddziaływania na uwarunkowania środowiskowe, bowiem
jak wskazują badania Huppke i wsp. (36) przeprowadzone
w dużej grupie dziewczynek z RTT z pozytywnym testem
mutacji MECP2 dzieci w tym samym wieku kalendarzowym
demonstrują różny zakres obecności podstawowych objawów.
W wieku 5 lat 15% dziewczynek miało jeszcze zachowaną,
choć już niepełną funkcję rąk, a pozostałe ją utraciły i nabyły
stereotypie, 12% było w stanie wypowiedzieć więcej niż
10 pojedynczych słów, pozostałe nie mówiły ani jednego słowa.
Autorzy wyżej przytaczanej pracy wykazali też, że 85%
5-letnich dziewczynek z RTT potrafiło samodzielnie siedzieć,
ale 50% z nich nie było w stanie chodzić bez podparcia, przy
czym tylko 3% utraciło zdolność chodzenia, a pozostałe 47%
nigdy nie osiągnęło tej umiejętności w tym wieku.

Wyniki weryfikacji diagnozy za pomocą badania genu
MECP2 pozwoliły stwierdzić, że spektrum fenotypowe RTT
jest bardzo szerokie i wykracza daleko poza definicję klasycznej
formy zespołu Retta. Mutacje genu MECP2 stwierdzane są
w przypadkach wariantu z zachowaną mową (PSV) (37, 38),
a także łagodnego upośledzenia umysłowego u kobiet (39).
Swoim zasięgiem obejmują również chłopców z klasycznym
zespołem RTT i z ciężkąpostaciąencefalopatii wrodzonej (39,
40) oraz z niespecyficznym upośledzeniem umysłowym (41).
Wykrywane są także u pacjentów z fenotypem zespołu Angel


mana (42) czy Pradera-Willego (43) oraz u osób z autyzmem
(44, 45). Duża heterogenność fenotypu osób z mutacjami pojedynczego
genu MECP2 wskazuje na złożoność patogenezy
zmian w tej grupie osób.

Należy dodać, że u 10-30% dziewczynek o typowym fenotypie
RTT nie można wykryć mutacji w obrębie genu MECP2

(27) dostępnymi technikami badań. U takich pacjentek rozpoznaje
się zespół Retta na podstawie kryteriów klinicznych.
Nie ma też możliwości przeprowadzenia innych badań biochemicznych,
bowiem nieprawidłowości, które zaobserwowano
w płynie mózgowo-rdzeniowym z zakresie amin biogennych
(przekaźników synaptycznych) czy �-endorfin nie mają
charakteru wysokiej powtarzalności u wszystkich badanych
(46). Negatywny test molekularny nie jest więc jednoznaczny
z błędnym rozpoznaniem zespołu Retta. Duże nadzieje wiąże
się z zastosowaniem do diagnostyki tej grupy oceny niedawno
odkrytej izoformy MeCP2 typu � (5, 6).
Wpływ rodzaju mutacji MECP2
i lokalizacji uszkodzenia białka

Od 1999 r. wiadomo, że RTT związany jest z mutacją
genu MECP2, który zlokalizowany jest na chromosomie X
w Xq28 (31) i leży między genem kodującym kinazęzwiązaną
z receptorem interleukiny-1(IRAK/Il1rak) a genem czerwonej
opsyny RCP/Rsvp (the red opsin gene). Gen złożony z 4 eksonów
(47) koduje najczęściej białko transkrypcyjne MeCP2
(methyl-CpG-binding protein 2, OMIM #300005), występujące
w dwóch izoformach: w MeCP2. zbudowanej z 486 aminokwasów
o masie cząsteczkowej 52,4 kD oraz w izoformie
MeCP2�.

Od momentu potwierdzenia genetycznego podłoża RTT
ukazało się wiele artykułów podejmujących próbę określenia
zależności między typem mutacji a obrazem fenotypowym.
Badania Cheadle i wsp. (48) oraz Monrosa i wsp. (32) wykazały,
że dziewczynki ze zmienionym pojedynczym aminokwasem
w białku MeCP2 prezentowały znacznie łagodniejszy
fenotyp w porównaniu do tych, które były obarczone mutacją
odcinającą. Cheadle i wsp. (48) zastosowali uproszczonąskalę
oceny ciężkości przebiegu choroby, na którą składały się 3 cechy:
zdolność chodzenia, rozwój mowy i zdolność celowego
posługiwania się rękoma. Podobne wyniki uzyskali Hoffbuhr
i wsp. (49), porównując fenotyp na podstawie nasilenia pięciu
cech: wzrostu obwodu główki, zdolności chodzenia, obecności
padaczki, zaburzeń oddychania i skoliozy.

W sprzeczności z powyższymi wnioskami pozostaje kilka
innych prac, m.in. Amir i wsp. (31), Auranen i wsp. (50), Huppke
i wsp. (51), Nielsen i wsp. (52), Giunti i wsp. (53), Yamada
i wsp. (54), Chae i wsp. (55) oraz Bienvenu i wsp. (56),
w których nie potwierdzono istnienia korelacji genotypowo-
fenotypowej. Różny obraz kliniczny prezentowali pacjenci

o tej samej mutacji, a przypadki ciężkiego przebiegu choroby
stwierdzono zarówno u pacjentów z mutacją odcinającą,
jak i u pacjentów z mutacją typu zmiany sensu odczytu. Jeśli
zaobserwowano jakiekolwiek różnice, były one statystycznie
nieistotne. Należy dodać, że autorzy powyższych badań zastosowali
różne kryteria oceny klinicznej, co może być jedną
z przyczyn rozbieżności w uzyskanych wynikach i że nie zawsze
grupa badanych była wystarczająco reprezentatywna do
oceny statystycznej.
Kompleksowych danych na temat korelacji genotypowo-
fenotypowej dostarczyła praca Huppke i wsp. (36), w której
autorzy dowodzą, że nie sam typ mutacji, ale przede wszystkim
jej położenie w obrębie genu wpływa na ekspresję produkowanego
białka i jego funkcję, co w konsekwencji decyduje

o różnicach w manifestacji klinicznej zespołu Retta. Takie
40 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1


Poradnictwo genetyczne w zespole Retta...

wnioski wypływają z najnowszego doniesienia grupy australijskiej
(4). W badaniach Huppke i wsp. (36) ocenie poddano
dużągrupędziewczynek spełniających kryteria klasycznej postaci
zespołu Retta. Wszystkie pacjentki były w wieku 5 lat,
czyli w okresie pseudostacjonarnym. Zastosowana skala ciężkości
przebiegu choroby zawierała 6 typowych cech RTT, które
można było obiektywnie wyrazić w formie skali liczbowej
(zdolnośćsiedzenia, chodzenia, komunikacji werbalnej, posługiwania
sięrękoma, obecnośćdeceleracji obwodu główki oraz
występowanie napadów padaczkowych). Autorzy zauważyli,
że wszystkie mutacje prowadzące do częściowego bądź całkowitego
odcięcia regionu kodującego NLS (nuclear localisation
signal) były związane z cięższym przebiegiem zespołu
w porównaniu z mutacjami odcinającymi, leżącymi dystalnie
od odcinka kodującego NLS. Białko MeCP2 z uszkodzonym
fragmentem NLS nie ma zdolności przemieszczania się do jądra
komórkowego, gdzie pełni swoją rolę jako epigenetyczny
czynnik transkrypcyjny, a pozostając w cytoplazmie jest całkowicie
bezużyteczne (57). Łagodniejszy fenotyp stwierdzony
w 2 pozostałych grupach pacjentów (z mutacją odcinającą
leżącą dystalnie w stosunku do odcinka kodującego NLS oraz
z mutacją typu zmiana sensu) prawdopodobnie jest wynikiem
zachowania częściowej funkcji białka MeCP2. Autorzy
przytaczanej pracy sugerują, że oceniając wpływ położenia
mutacji na obraz fenotypowy RTT należy wyodrębnić 3 grupy:
1) mutacje w części kodującej domenę MBD, 2) mutacje
w części kodującej domenę TRD nieuszkadzające NLS, 3)
mutacje w części kodującej NLS. Autorzy podają, że pacjenci
z mutacją odcinającą wykazują bardziej nasiloną decelerację
obwodu główki i cięższe zaburzenia chodzenia w porównaniu
do osób z mutacją typu zmiany sensu odczytu oraz z delecjami
w obszarze najczęściej występujących mutacji (hot spots).
Mutacja typu zmiana sensu odczytu w regionie między 1030-
1207 bp związana jest z lepiej kontrolowaną funkcją rąk, natomiast
mutacja odcinająca prowadząca do uszkodzenia bądź
braku NLS manifestuje się większym nasileniem stereotypii
rąk, zaburzeniami chodzenia oraz częstszym występowaniem
małogłowia. Zapella i wsp. (38) proponują, aby przyjąć założenie
że obecność 3 spośród niżej wymienionych cech może
wskazywać na łagodniejszy przebieg schorzenia: mutacja odcinająca
z zachowaniem nienaruszonej domeny MBD i TRD,
mutacje zmiany sensu, szczególnie R133, T158 i R306, przy
prawidłowym obwodzie główki, normalnej wadze lub nadwadze,
normalnym wzroście, średniego stopnia skoliozie i zachowaniu
mowy nawet ograniczonej do kilku słów.

Mutacje występujące często (w hot spots)
i rzadko

Jak podają Christidoulou i wsp. (58) w internetowej bazie
danych (59) zidentyfikowano dotychczas ponad 300 różnych
zmian alleli w genie MECP2 i przebadano około 1500 osób
Okazuje się, że pewna część mutacji wykazuje tendencję do
powtarzania się. Do najczęściej obserwowanych mutacji należą:
R106W, R133C, T158M, R168X, R270X, R255X, R294X, R105W
i R306C (60). Stanowiąone około 2/3 wszystkich mutacji (61).
Dużą grupę stanowią też delecje ostatniego segmentu genu
z dużą jednak różnorodnością zakresu delecji. Ostatnio Miltenberger-
Miltenyi i Laccone (62) stwierdzili na podstawie
przeglądu piśmiennictwa, że opisano 218 różnych mutacji
i prze badano około 2100 pacjentów. Mutacje zazwyczaj powstawały
spontanicznie i dotyczyły całego genu z różnym stopniem
powtarzalności rodzaju i lokalizacji poszczególnych mutacji.

Powtarzanie się mutacji w określonych miejscach stanowi
dowód na istnienie tzw. "gorących" punktów (hot spots) (39, 51,
63). Ustalono, że zdecydowana większośćmutacji punktowych

genu MECP2 występujących de novo, zarówno nonsensownych,
jak i typu zmiany sensu odczytu, to zastąpienie cytozyny tyminą
(C�T) w obrębie CpG. Zamiana zmetylowanej cytozyny na
tyminę odbywa się w wyniku reakcji deaminacji (64). Analizując
sekwencję kodującą genu MECP2 zidentyfikowano 63
dwunukleotydy CpG, w których może dochodzić do mutacji
punktowych typu C�T. W 28 z nich tranzycja C�T pozostaje
niema, ponieważ prowadzi do utworzenia kodonu synonimowego.
Pozostałe 35 CpG to potencjalne miejsca wystąpienia de
novo istotnych klinicznie mutacji punktowych. Interesujące jest,
że tylko do 8 różnych dwunukleotydów CpG ograniczyły się
70% opisanych dotąd powtarzalnych mutacji (65).

Potwierdzono również obecność miejsc preferencyjnych
dla delecji, powstających najczęściej w końcowym odcinku
między 1030 a 1207 parą nukleotydów (36, 38, 63). In vitro
fragment ten odpowiedzialny jest za tworzenie drugorzędowej
struktury białka (63), jest też zawarty w szczególnym transkrypcie
produkowanym na terenie tkanki nerwowej w wyniku
alternatywnego składania białka (66).

W stosunku do niektórych mutacji położonych w hot spots
można już przewidywać ciężkość przebiegu schorzenia. Leonard
i wsp. (61) sugerują, że często występująca mutacja odcinającą
R133C związana jest z charakterystycznym fenotypem.
Badaniu poddano 24 pacjentów z mutacją
R133C oraz 98 pacjentów
z inną mutacją. W celu porównania obrazu klinicznego
2 wymienionych grup, zastosowano 4 powszechnie znane
skale: WeeFIM, Percy, Kerr i Pinedy. Wykluczono wpływ
wzorca XCI oraz wieku na fenotyp. Okazało się, że mutacja
R133C związana jest z wyraźnie łagodniejszym przebiegiem
choroby, charakteryzującym się w większym stopniu zachowaną
zdolnością mowy, umiejętnością posługiwania się rękoma
i ogólnie lepszą funkcją motoryczną, mniej nasilonymi zaburzeniami
oddechowymi i zaburzeniami snu oraz rzadszym
występowaniem stereotypii rąk i skoliozy w porównaniu do
heterogennej grupy z różnymi mutacjami. Autorzy powyższej
pracy sugerowali zaś, że indywidualna ocena każdej z często
występujących mutacji może dostarczyć wielu cennych informacji
dla poradnictwa genetycznego.

Podobnie Huppke i wsp. (36) udowodnili, że zmiany nukleotydów
(substytucja lub wypadnięcie) w regionie szczególnie
podatnym na delecje (1030-1207 bp) manifestują się również
wyraźnie łagodniejszym obrazem klinicznym w porównaniu
do delecji rzadko występujących, zlokalizowanych w innych
częściach genu. Potwierdza to także praca Zappella i wsp. (38),
w której dowodząoni, że u pacjentów z wariantem z zachowaną
zdolnością mówienia częste są takie właśnie mutacje, np.
1157del32, 1157del41, 1159del29, 1164del44.

Mutacje u pacjentów
z nietypowym przebiegiem schorzenia

a) RTT u chłopców

Chociaż zespół Retta w przeważającej części dotyczy
dziewczynek, mutacja genu MECP2 może wystąpić również
u chłopców. Początkowo przypuszczano, że chłopcy dotknięci
chorobąumierajązwykle w czasie życia płodowego lub wkrótce
po urodzeniu z powodu ciężkiej encefalopatii wrodzonej (39,
40), a fakt ten tłumaczono hemizygotycznością i brakiem prawidłowego
białka MeCP2. Uważano, że przeżycie chłopców
jest możliwe jedynie wtedy, gdy posiadają kariotyp 47,XXY
(61, 67) lub mozaikęsomatycznąkomórek prawidłowych i zawierających
mutację (68).

Wbrew wcześniejszym przypuszczeniom w ostatnich latach
pojawiło się wiele doniesień wskazujących, że mutacja genu
MECP2 nie musi być letalna dla chłopców nawet z prawidłowym
kariotypem i bez mozaiki somatycznej (40, 43, 69). Spek


PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1 41


Uścińska E. et al.

trum fenotypowe tej grupy pacjentów, które prawdopodobnie
nie jest jeszcze kompletne, okazało się bardzo zróżnicowane
i obejmuje takie objawy, jak niespecyficzne upośledzenie umysłowe,
zaburzenia zachowania, schizofrenia, ataksja, hipotonia
mięśniowa lub narastająca spastyczność. Mutacje patogenetyczne
dla RTT stwierdzono teżu chłopców o cechach zespołu
Angelmana (42), czy zespołu Pradera-Willego (45).

Analiza odcinka kodującego genu MECP2 u płci męskiej
wykazała różne typy mutacji: zarówno o typie zmiany sensu, jak
i mutacje odcinające. Zlokalizowane były one w części kodującej
MBD, TRD, między MBD a TRD oraz w odcinku C-końcowym,
który mieściłponad połowęwszystkich mutacji stwierdzanych
u chłopców (43). O ile u dziewczynek zdecydowana większość
to mutacje de novo położone na chromosomie X pochodzenia
ojcowskiego (70), to u chłopców mamy do czynienia głównie
z rodzinnym ich występowaniem, związanym z nosicielstwem
zmienionego allelu z chromosomu matczynego (43), a przypadki
de novo sąznacznie rzadsze (43, 67). Można na tej podstawie
wnioskować, że allele ojcowskie, odpowiedzialne za wystąpienie
RTT u dziewczynek, są bardziej podatne na mutacje de
novo w porównaniu do alleli matczynych, za pośrednictwem
których mutacja przekazywana jest na potomstwo płci męskiej.
Potwierdza to omówiona wcześniej specyfika metylacji podczas
spermatogenezy (1).

Z analizy piśmiennictwa na temat RTT u chłopców wynika,
że istnieje korelacja między typem i położeniem mutacji
a ciężkością przebiegu zespołu. Zaobserwowano, że tzw. mutacje
pozwalające na częściowe zachowanie funkcji białka
MeCP2, np. mutacje punktowe w odcinku Cł- końcowym (39,
43, 71) czy delecja niezmieniająca ramki odczytu (72) prowadzą
u chłopców do umiarkowanego niespecyficznego upośledzenia
umysłowego. Natomiast mutacja odcinająca, która
w więk szym stopniu zaburza funkcjębiałka MeCP2, związana
jest z ciężką encefalopatią wrodzoną u chłopców, zakończonąśmiercią
w krótkim czasie po urodzeniu (49). Pojawiły się
też prace sugerujące, że ta sama mutacja prowadzi do innego
przebiegu schorzenia u dziewczynek i chłopców. Opisano
przypadek rodzinnego występowania stosunkowo łagodnej
mutacji (A140V). Ocena kliniczna rodzeństwa wykazała, że
dziewczynka prezentowała niewielkiego stopnia upośledzenie
umysłowe, natomiast u jej 3 braci stopień upośledzenia
umysłowego był wyższy (69). Dalsze badania osób z niewyjaśnionym
upośledzeniem umysłowym wykazały powtarzalność
występowania tej mutacji. Winnepenninckx i wsp. (73)
stwierdzili, że obejmuje ona 1% populacji upośledzonych
umysłowo niezależnie od płci (73). Interesujące są badania
Kudo i wsp. (74), dotyczące oceny in vitro funkcji białka kodowanego
przez gen z mutacją A140V, wykazujące jego zdolność
do wiązania zmetylowanych zasad CpG i uzasadniające
odmienność przebiegu klinicznego w przypadku tej mutacji
genu MECP2.

Zakwalifikowanie allelu do formy patologicznej nie zawsze
jest proste. Couvert i wsp. (71) uznali, że zmiana typu
P399L stwierdzona u chłopca z niespecyficznym upośledzeniem
umysłowym była jego przyczyną. Identyczną zmianę
stwierdzili Laccone i wsp. (75) u dziewczynki prezentującej
klasyczne objawy RTT oraz u jej zdrowego ojca sugerując, że
P399L nie ma związku z fenotypem zespołu Retta, a prawdopodobnie
jest rzadkim wariantem polimorficznym. Podobnie
Imessaoudene i wsp. (76) stwierdzili substytucję pojedynczego
aminokwasu G428S u chłopca z encefalopatią oraz u jego
zdrowej matki i jej 2 zdrowych sióstr, natomiast nie wykryto
tej mutacji u babci chłopca. Ponieważ DNA zdrowego dziadka
nie było dostępne, wysunięto przypuszczenie, że najprawdopodobniej
był on nosicielem mozaiki germinalnej i mutacja,
poprzez chromosom X córki, została przekazana wnukowi.

Rodzinne występowanie opisanej mutacji potraktowano jako
przykład odmiennej jej penetracji u obu płci, aczkolwiek nie
potwierdzono, że nie jest ona wariantem polimorficznym.
Identyczną zmianę stwierdzili Laccone i wsp. (75) u chłopca
z bardzo ciężką encefalopatią i oporną na leczenie padaczką.
Nosicielami tej zmiany okazali się jego zdrowi rodzice.
Gdyby G428S odpowiedzialna była za wystąpienie nasilonych
objawów klinicznych u chłopca, trudno byłoby wytłumaczyć
jej obecność u zdrowego ojca. Laccone i wsp. (75)
są więc zdania, że G428S to również przejaw polimorfizmu
genu MECP2. Możliwe, że część zmian w genie MECP2,
uważanych za patogeniczne dla RTT, w rzeczywistości nie ma
związku z objawami chorobowymi. Z tego względu zaleca się
pewną ostrożność w interpretacji rzadko spotykanych lub po
raz pierwszy wykrytych mutacji punktowych genu MECP2,
szczególnie gdy mutacje dotyczą chłopców (49). W celu uniknięcia
wyników fałszywie dodatnich należałoby po pierwsze
zbadać DNA matki i dalszych krewnych, a po drugie przeprowadzić
badania przesiewowe w kierunku występowania danej
zmiany nukleotydów w określonej zdrowej populacji.

b) wariant RTT z zachowaną mową (PSV)

Spośród wariantów zespołu Retta prawdopodobnie najczęściej
występuje PSV (preserved speech variant) (37),
który charakteryzuje się lepiej zachowanymi umiejętnościami
manualnymi i werbalnymi. W 2 dekadzie życia opisywane
dziewczynki były w stanie używaćłyżki do jedzenia, a nawet
rysować. Potrafiły też porozumiewać się za pomocą prostych
fraz. Rzadziej odnotowano u nich małogłowie, napady padaczkowe
czy obecność postępującej skoliozy. Uwagę zwracała
nadwaga i brak niedoboru wzrostu. Analiza genu MECP2
w grupie 18 dziewczynek z PSV wykazała u 10 z nich (55%)
późne mutacje odcinające spowodowane delecjąw regionie hot
spots (1157del32, 1157del41, 1159del29 i 1164del44) lub mutacje
punktowe, także położone w "punktach gorących" (R133C,
T158M, T158A, R306C). Nie stwierdzono 4 najczęściej spotykanych
wczesnych mutacji odcinających (R168X, R255X,
R270X i R294X), które zwykle prowadządo klasycznej formy
RTT (38). Należy wyjaśnić, że mutacjami wczesnymi ostatnio
określa się mutacje wykrywane w bliższej części genu, natomiast
mutacjami późnymi
mutacje w jego części dalszej.

Mutacje związane z PSV nie są specyficzne dla tej formy
klinicznej, spotykane sąrównież w RTT o typowym przebiegu
(38, 51, 53, 77). Na tej podstawie powstała hipoteza, że mutacje
typu zmiana sensu odczytu oraz późne mutacje odcinające
są konieczne, ale nie wystarczające do wystąpienia wariantu
z zachowaną mową. Prawdopodobnie oprócz typu mutacji
w tym przypadku o przebiegu schorzenia decyduje jakiś inny
czynnik. Być może jest nim mutacja genu, którego produkt
współpracuje z białkiem MeCP2 (38, 74) albo selektywna
inaktywacja chromosomu X.

Mutacje MECP2 związane z formami
klinicznymi innymi niż RTT

Zmiany sekwencji nukleotydów w obrębie genu MECP2
stwierdza się nie tylko w klasycznej postaci zespołu Retta lub
jego wariantach, ale również w formach klinicznych, które sugerują
inne rozpoznanie np. zespół
Angelmana (AS), zespół
Pradera-Willego (PWS) czy autyzm.

Watson i wsp. (42) przeprowadzili badanie przesiewowe
w kierunku mutacji genu MECP2 u 47 pacjentów obu płci, u
których początkowo na podstawie obrazu klinicznego (upośledzenie
umysłowe, brak mowy, ograniczenie sprawności ruchowej,
zmiany zachowania, cechy dysmorficzne twarzy oraz nieprawidłowości
w zapisie EEG) rozpoznano AS, ale nie stwier


42 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1


Poradnictwo genetyczne w zespole Retta...

dzono charakterystycznej dla tego zespołu delecji 15q11-q13
w chromosomie matczynym lub innych mutacji uzasadniających
rozpoznanie kliniczne. U 4 dziewczynek i 1 chłopca
z przebadanej grupy zidentyfikowano mutacje genu MECP2.
Były to 3 delecje (241del2, 1230del44, 1230del52) oraz 2 rzadko
spotykane mutacje punktowe dotyczące fragmentu kodującego
MBD: jedna to mutacja nonsensowna (Y141X), druga


typu zmiana sensu odczytu (P101R).
Kleefstra i wsp. (43) opisali przypadek stwierdzenia mutacji
(1411del2) MECP2 u chłopca z niespecyficznym upośledzeniem
umysłowym, otyłością, ginekomastią i hipotonią
mięśniową, klinicznie przypominającym PWS. Couvert i wsp.

(71) także zaobserwowali pewne cechy PWS u 3 pacjentów
z mutacją genu MECP2. Z uwagi na powyższe możnaby
podejrzewać, że fenotyp RTT o cechach AS czy PWS może
być wyrazem nadmiernej ekspresji genów zlokalizowanych
w regionie 15q11-q13, które potencjalnie mogą podlegać regulacji
przez białko MeCP2. Badania Balmera i wsp. (78) nie
potwierdziły jednak wpływu MeCp2 na geny podlegające genomowemu
piętnu.
Poszukiwania mutacji genu MECP2 w grupie dzieci z au tyzmem
przyniosły różne efekty. W sporadycznych przypadkach
autyzmu mutacje MECP2 odnotowali Lam i wsp. (79).
Vourcłh i wsp. (45) nie wykryli żadnej mutacji MECP2 w grupie
42 chłopców i 17 dziewczynek, natomiast Carney i wsp.

(80) zidentyfikowali 2 mutacje (często spotykanąR294X i rzadziej
występującą
1157del41) wśród 69 autystycznych dziewczynek.
Największą grupę, 152 niemieckich pacjentów z autyzmem,
przebadali Beyer i wsp. (81) znajdując w niej 14 przypadków
zmian w sekwencji, z których 11 wykluczono jako
mające związek z patologią, natomiast 3 były położone poza
funkcjonalnymi domenami MeCP2 i mogą być rzadkim polimorfizmem.


Wpływ wzorca inaktywacji chromosomu X
na fenotyp

Mutacja genu MECP2 z powodu hemizygotyczności chromosomów
X w kariotypie męskim może oznaczaćbrak prawidłowego
białka MeCP2 we wszystkich komórkach, natomiast
u dziewczynek (lub kobiet) podwójna dawka genów zlokalizowanych
na chromosomach płciowych jest redukowana
przez mechanizm inaktywacji jednego z rodzicielskich chromosomów
X (inaczej zwany lyonizacją). Wzorzec inaktywacji
chromosomu X (XCI) może byćzrównoważony (balanced)
zwany inaczej przypadkowym (random), graniczny (borderline)
oraz niezrównoważony (nonbalanced), definiowany jako
preferencyjny (selective) lub całkowicie wybiórczy (skewed).
Badania Adler i wsp. (82) wykazały, że gen MECP2 ulega inaktywacji
wraz z całym chromosomem i stąd u dziewczynek
z mutacją genu MECP2 mechanizm inaktywacji prowadzi
do powstania mozaiki komórek, zawierających prawidłowo
funkcjonujący gen MeCP2 bądź też gen z mutacją, a w konsekwencji
komórki z ekspresją białka MeCp2, pozbawione tego
białka lub też z białkiem o niepełnej funkcji. Proporcja komórek
z aktywnym genem prawidłowym w stosunku do komórek
z aktywnym genem zmutowanym może być różna. Efekt
kliniczny nie jest przewidywalny na podstawie oceny wzorca

XCI. Amir i wsp. (31) sugerują, że obraz kliniczny RTT nie
zawsze jest adekwatny do wzorca XCI i u bezobjawowej nosicielki
wynosił 90:10, u dziewczynki z klasycznym RTT, ale
dobrym kontaktem wzrokowym i zachowanym chodem
99:1,
a u innej pacjentki również o typowym przebiegu schorzenia

87:13. Podobne wyniki uzyskała grupa Zappelli i wsp. (38).
Wśród 10 pacjentek prezentujących obraz kliniczny PSV potwierdzony
mutacją MECP2 stwierdzono, że wzorzec XCI nie
był u wszystkich dziewczynek jednakowy: u 1 był graniczny,
u 2 wysoce selektywny, u reszty
jak u większości przebadanych
dziewczynek z klasyczną formą RTT
zrównoważony.
Zaskoczeniem okazał się fakt, że 2 dziewczynki z identyczną
mutacją (1157del41), z których jedna miała zrównoważony
a druga wysoce selektywny XCI, prezentowały taki sam fenotyp,
podczas gdy u tej drugiej oczekiwalibyśmy złagodzenia
objawów w wyniku inaktywacji znacznego odsetka chromosomów
X zawierających mutację. Nielsen i wsp. (52) zaobserwowali,
że klasyczna forma RTT może wystąpić u dziewczynek
z całkowicie wybiórczym wzorcem XCI, a identyczna mutacja
u 2 pacjentek ze zrównoważonym XCI może prowadzić do
różnych form klinicznych zespołu Retta: u jednej dziewczynki
do klasycznej postaci, u drugiej natomiast do tzw. forme fruste.
Badania Siranni i wsp. (83) wykazały, że u kobiety z prawidłowym
fenotypem, że niezrównoważony wzór inaktywacji X
faworyzujący chromosom z genem bez mutacji, zamaskował
obecność mutacji zazwyczaj wywołującej klasyczną formę
RTT. Podobnie wystąpienie atypowej formy RTT u pacjentki
z kariotypem 47,XXX było spowodowane tłumiącym efektem
aktywności obydwu matczynych chromosomów naprzemiennie
z każdego z prawidłowym genem MECP2 (84).

Rozbieżności w poszczególnych obserwacjach związku
między ekspresją fenotypową i ciężkością przebiegu schorzenia
zależną od formy inaktywacji chromosomu X niektórzy
autorzy tłumaczątym, że wzorzec XCI określony na podstawie
badania krwi obwodowej nie musi byćwcale reprezentatywny
dla tkanki mózgowej (38). Badania Shabhazian i Zoghbi (86)
wykazały, że większość pacjentek z klasyczną formą zespołu
Retta ma zrównoważona formę inaktywacji w tkance mózgowej,
natomiast Renieri i wsp. (87) oraz Weaving i wsp. (88)
wskazują na preferencyjną inaktywację chromosomu X z prawidłową
funkcją genu MECP2. Wyniki oceny korelacji genetypowo-
fenotypowej uzyskane na myszach transegenicznych
pozbawionych genu MECP2 lub z mutacją odcinającą wykazały
niezrównoważoną inaktywację chromosomu X w tkance
mózgowej, dowodząc możliwości ukierunkowanej selekcji
komórek nerwowych z prawidłowym MeCP2, łagodzącej
przebieg schorzenia lub maskującej obecność mutacji (89).

Patogeneza molekularna RTT

Zasadnicze białko MeCP2 kodowane przez MECP2 posiada
2 funkcjonalne domeny: MBD i TRD, których rola polega
odpowiednio na łączeniu się ze zmetylowanymi grupami
CpG łańcucha DNA różnych genów oraz ich współdziałaniu
z deacylazą histonową (HDAC) i białkiem sin3a, korepresorem
transkrypcji (57, 90). Ważnym składnikiem białka jest
sygnał lokalizacji jądrowej (NLS), będący fragmentem TRD.
Ich jest odpowiedzialny za transport MeCP2 do jądra komórkowego
(57). Ostatni 63-nukleotydowy odcinek od końca Cł
decyduje o stabilności białka (66). Znaleziono tam ostatnio
istotne funkcjonalne grupy WW, mające związek z tworzeniem
kompleksów białkowych, regulujących bezpośrednio
transkrypcje niektórych genów (91). Początkowo uważano, że
MeCP2 zaliczane do czynników transkrypcyjnych, które łącząc
się bezpośrednio ze zmetylowanym DNA, globalnie wyciszają
ekspresję genów. Shahbazian i wsp. (92), obserwując
na modelu mysim zwiększenie acetylacji histonu H3 wykazali,
że także regulacja transkrypcji może odbywać się przez
modyfikację architektury chromatyny.

Aktualne badania wskazują na znacznie większą różnorodność
działania MeCP2 w określonych warunkach (93). Brak
prawidłowego białka MeCP2 może wpływać na selektywne
uaktywnienie niektórych genów, które w warunkach normal


PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1 43


Uścińska E. et al.

a) b) c)
Rycina 1. Fenotypy pacjentek z zespołem Retta
a) pacjentka A.D. w wieku 22 lat z klasyczną postacią zespołu Retta i najczęstszą mutacją punktową typu zmiany sensu odczytu T158M
b) pacjentka A.K. w wieku 4 lat z klasyczną postacią zespołu Retta i mutacją odcinającą R168X
c) pacjentka G.P. w wieku 8 lat z klasyczną postacią zespołu Retta i negatywnym wynikiem poszukiwania mutacji


nych pozostałyby nieme. Jednym z rewelacyjnych odkryć jest
swoiste łączenie się MeCP2 z jednym z promotorów genu
BDNF odpowiedzialnego za ekspresję tego genu, czyli mózgopochodnego
czynnika neurotropowego
cytokiny, która
jest niezbędna do utrzymania plastyczności neuronów, do procesu
uczenia sięi powstawania pamięci epizodycznej. Badania
prowadzone na komórkach nerwowych myszy i szczurów wykazały,
iż MeCP2 wpływa na gen BDNF okresowo i w określonych
warunkach może pobudzać jego ekspresję. Jest to kolejny
krok w zrozumieniu patogenezy choroby, bowiem u jej
podłoża leżą procesy związane z rozregulowaniem funkcji genów
kontrolowanych wybiórczo przez MeCP2. Białko BDNF
należy do zestawu protein syntetyzowanych w odpowiedzi
na aktywność neuronalną. Chen i wsp. (94) i Martinowich
i wsp. (95) za pomocą metody immunoprecypitacji fragmentów
chromatyny, zawierających MeCP2 odkryli, że w neuronach
będących w stanie spoczynku MeCP2 jest powiązany
z miejscami zmetylowanych CpG w pobliżu promotora III
BDNF. Kiedy neurony są wystawiane na działanie KCl (co
powoduje depolaryzację błony, napływ wapnia i aktywację
BDNF) MeCP2 oddysocjowuje jednak od promotora genu
BDNF. Martinowich i wsp. (95) zademonstrował dalej, że
Sin3a, współrepresor transkrypcji, który tworzy kompleksy
z deacetylazami histonowymi i współdziała z MeCP2, jest
również przemieszczony po wystawieniu na działanie KCl.
Utracie MeCP2 towarzyszą zatem zmiany modyfikacji histonów,
które w rezultacie powodują, że stan chromatyny uniemożliwiający
transkrypcję zostaje zastąpiony przez taki, który
tą transkrypcję umożliwia. To zaskakujące i nowe odkrycie
wskazuje, że MeCP2 jest metylo-CpG-zależnym czynnikiem
hamującym transkrypcję i odgrywa niespodziewanie istotną
rolę w indukcji ekspresji genowej BDNF w układzie nerwowym.
Po raz pierwszy również wykazano, że MeCP2 samo w
sobie ma określony gen docelowy i że może on działać w zespole
z innymi czynnikami jako część wielobiałkowego kompleksu
promotora. Jeszcze bardziej nieoczekiwana jest jego
dynamiczna asocjacja z DNA, regulowana, być może, przez
fosforylację. Ten scenariusz kontrastuje z dotychczasowym
poglądem, że metylacja DNA i białka MBD tworzą prawie
niezmiennie środowisko tłumiące ekspresję.

Prawdopodobnie u dzieci z zespołem Retta zmutowane
białko MeCP2 pozbawione jest wpływu regulacyjnego na gen
BDNF w krytycznym okresie rozwoju mózgu między 6 a 18
miesiącem życia i nadekspresja BDNF może byćpowodem powstających
zaburzeń. Wzmożona aktywnośćgenu BDNF może
odpowiadać za niektóre objawy RTT, zwłaszcza, że ostatnio
odkryty udziałBDNF w neurogennej regulacji oddychania wydaje
się niezwykle inspirujący (96). Niewykluczone, że inne
geny mogą znajdować się w podobny sposób pod kontrolą
MeCP2, uczestnicząc w patogenezie RTT i innych zespołów
wywołanych przez mutacje MECP2.

Podsumowanie

Podsumowując można stwierdzić, że w powstawaniu zespołu
Retta i pokrewnych fenotypów dużąrolęodgrywa szereg
czynników genetycznych, do których można zaliczyć rodzaj
i typ patologicznych alleli genu MECP2, zakres mozaikowości
komórek somatycznych z aktywną formą uszkodzonego genu
w wyniku inaktywacji chromosomu X oraz ogólnie rozumiane
tło genetyczne, wpływające na wydolność czynników białkowych
współpracujących z MeCP2 w regulacji ekspresji podległych
genów. Odkrywanie tych pozostałych może przybliżyć
zrozumienie powstawania zaburzeń obserwowanych u dziewczynek
z zespołem Retta i poprawić zakres opieki i prognozowanie
genetyczne w związku z mutacjami genu MECP2.
Wiadomo już, że istnieje grupa powtarzających się mutacji
punktowych i delecyjnych, których charakter i lokalizacja
w obrębie genu może mieć wartość prognostyczną po ustaleniu
formy inaktywacji chromosomu X.

Podziękowania

Autorzy wyrażają serdeczne podziękowania rodzicom ze
Stowarzyszenia Osób Rodzin z Zespołem Retta za wyrażenie
zgody na opublikowanie fotografii ich córek z tą chorobą.

Dziękuję studentom V roku Wydziału Lekarskiego AM w
Białymstoku za pomoc w gromadzeniu najnowszego piśmiennictwa.
Praca finansowana z projektu prac statutowych AMB
nr 3 06 604 i 3 06 942L.

44 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1


Poradnictwo genetyczne w zespole Retta...

Piśmiennictwo:

1. Midro A. T. Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część I. Diagnoza fenotypowa i molekularna. Przegl. Pediatr. 2002, 32 (2), 98-103.
2. Midro A. T. Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część II. Problemy psychologiczne i prognoza rozwoju. Przegl. Pediatr. 2002, 32 (2),
158-162.
3. Amir R. E., Van D. V., Wan M., Tran C. Q., Franke U., Zoghbi H. Y. Rett syndrome is caused by mutation in X-linked MECP2, encoding metyl-
CpG-binding protein 2. Nat. Genet. 1999, 23, 185-188.
4. Colvin L., Leonard H., de Klerk N., Davis M., Weaving L., Williamson S., Christodoulou J. Refining the phenotype of common mutations in
Rett syndrome. J. Med. Genet. 2004, 1, (1), 25-30.
5. Mnatzakanian G. N., Lohi H., Munteanu I., Alfred S. E., Yamada T., MacLeod P. J., Jones J. R., Scherer S. W., Schanen N. C., Friez M. J.,
Vincent J. B., Minassian B. A. A previously unidentified MECP2 open reading frame defines a new prot ein isoform relevant to Rett syndrome.
Nat. Genet. 2004, 36 (4), 339-341.
6. Kriaucionis S., Bird A. The major form of MeCP2 has a novel N-terminus generated by alternative splicing. Nucleic Acids Res. 2004, 32 (5),
1818-1823.
7. Hagberg B., Hagberg G. Rett syndrome: epidemiology and geografical variability. Eur. Child. Adolesc. Psychiatry 1997, 6, 5.
8. Bentkowski Z., Tylki-Szymańska A. Zespół Retta
aktualny stan wiedzy. Pediatr. Pol. 1997, 72 (2), 103-112.
9. Midro A. T. Genetyczne położenie zespołu Retta
gen MECP2. Neurol. Dziec. 2001, 10, 71-83.
10. Hagberg B., Skjeldal O.H. Rett variants: a suggested model for inclusion criteria. Pediatr. Neurol. 1994, 11, 5-11.
11. Hagberg B., Witt-Engerstrom I. Rett syndrome: a suggested staging system for describing impairment profile with increasing age towards
adolescence. Am. J. Med. Genet. 1986, 1, 47-59.
12. Zappella M. The Rett girls with preserved speech. Brain Dev. 1992, 14, 98-101.
13. Hanefeld F. The clinical pattern of the Rett syndrome. Brain Dev. 1985, 7, 320-325.
14. Goutieres F., Aicardi J. Atypical forms of Rett syndrome. Am. J. Med. Genet. 1986, 1, 183-194.
15. Armstrong D. D. The neuropathology of the Rett syndrome. Brain Dev. 1992, 14, 89- 98.
16. Armstrong D., Dunn J. K., Antalffy B., Trivedi R. Selective dendritic alterations in the cortex of Rett syndrome. J. Neuropathol. Exp. Neurol.
1995, 54, 195-201.
17. Belichenko P. V., Oldfors A., Hagberg B., Dahlstrom A. Rett syndrome: 3-D confocal microscopy of cortical pyramidal dendrites and afferents.
Neuroreport 1994, 5 (12), 1509-1513.
18. Bauman M. L., Kemper T. L., Arin D. M. Pervasive neuroanatomic abnormalities of the brain in three cases of Rettłs syndrome. Neurology
1995, 45 (8), 1581-1586.
19. Jellinger K., Seitelberger F. Neuropathology of Rett syndrome. Am. J. Med. Genet. 1986, 1, 259-288.
20. LaSalle J. M., Goldstine J., Balmer D., Greco C. M. Quantitative localization of heterogeneous methyl-CpG-binding protein 2 (MeCP2) expression
phenotypes in normal and Rett syndrome brain by laser scanning cytometry. Hum. Mol. Genet. 2001, 10, 1729-1740.
21. The Rett Syndrome Diagnostic Criteria Work Group. Diagnostic criteria for Rett syndrome. Ann. Neurol. 1988, 23, 425-428.
22. Zoghbi H. Y. Introduction: Rett syndrome. Ment. Retard. Dev. Disabil Res. Rev. 2002, 8 (2), 59-60.
23. Heilstedt H. A., Shahbazian M. D., Lee B. Infantile hypotonia as a presentation of Rett syndrome. Am. J. Med. Genet. 2002, 111 (3), 238-242.
24. Hagberg B. A. Rett syndrome: clinical peculiarities, diagnostic approach, and possible cause. Pediatr. Neurol. 1989, 5, 75-83.
25. Hagberg B. Clinical delineation of Rett syndrome variants. Neuropediatrics 1995, 26, 62.
26. Huppke P., Koehler K., Laccone F., Hanefeld F. Indication for genetic testing: a checklist for Rett syndrome. J. Pediatr. 2003, 142 (3), 332-
335.
27. Shabazian M. D., Zoghbi H. Y. Molecular genetics of Rett syndrome and clinical spectrum of MECP2 mutationes. Curr. Opin. Neurol. 2001,
14 (2), 171-176.
28. Mount R. H., Hastings R. P., Reilly S., Cass H., Charman T. Behaviouaral and emotional features in Rett syndrome. Disabil. Rehabil. 2001, 23
(3-4), 129-138.
29. Hagberg B., Hanefeld F., Percy A., Skjeldal O. An update on clinically applicable diagnostic criteria in Rett syndrome. Comments to Rett
Syndrome Clinical Criteria Consensus Panel Satellite to European Paediatric Neurology Society Meeting, Baden Baden, Germany, 11 September
2001. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2002, 6 (5), 293-297.
30. Kerr A. M., Nomura Y., Armstrong D., Anvret M., Belichenko P. V., Budden S., Cass H., Christodoulou J., Clarke A., Ellaway C., dęEsposito
M., Francke U., Hulten M., Julu P., Leonard H., Naidu S., Schanen C., Webb T., Engerstrom I. W., Yamashita Y., Segawa M. Guidelines for
reporting clinical features in cases with MECP2 mutations. Brain Dev. 2001, 23 (4), 208-211.
31. Amir R. E., Van den Veyer I. B., Schultz R., Malicki D. M., Tran C. Q., Dahle E. J., Philippi A., Timar L., Percy A. K., Motil K. J., Lichtarge O.,
Smith E. O., Glaze D. G., Zoghbi H. Y. Influence of mutation type and X chromosome inactivation on Rett syndrome phenotypes. Ann. Neurol.
2000, 47, 670-679.
32. Monros E., Armstrong J., Aibar E., Poo P., Canos I., Pineda M. Rett syndrome in Spain: mutation analysis and clinical correlations. Brain Dev.
2001, 23, Suppl. 1, 251-253.
33. Mount R. H., Charman T., Hastings R. P., Reilly S., Cass H. The Rett Syndrome Behaviour Questionnaire (RSBQ): refining the behavioural
phenotype of Rett syndrome. J. Child. Psychol. Psychiatry 2002, 43 (8), 1099-1110.
34. Flint J., Yule W. Behavioural phenotypes. W: Child and adoilescent psychiatry. red. M. Reuter, E. Taylor, L. Hersov, Wyd. 3. Blackwell
Scientific, Oxford 1994, 666-687.
35. Stengel-Rutkowski S., Anderlik L. Abilities and needs of children with Rett syndrom. Neurol. Dziec. 2001, 10 (19), 19-40.
36. Huppke P., Held M., Hanefeld F., Engel W., Laccone F. Influence of mutation type and localisation on phenotype in 123 patients with Rett
syndrome. Neuropediatrics 2002, 33, 63-68.
37. De Bona C., Zapella M., Hayek G., Meloni I., Vitelli F., Bruttini M., Cusano R., Loffredo P., Longo I., Renieri A. Preserved speech variant is
allelic of classic Rett syndrome. Eur. J. Hum. Genet. 2000, 8, 325-330.
38. Zappella M., Meloni I., Longo I., Hayek G., Renieri A. Preserved speech variants of Rett syndrome: Molecular and clinical analysis. Am. J.
Med Genet. 2001, 104 (1), 14-22.
39. Wan M., Lee S. S., Zhang X., Houwink-Manville I., Song H. R., Amir R. E., Budden S., Naidu S., Periera J. L., Lo I. F., Zoghbi H. Y., Schanen
N. C. Franke U. Rett syndrome and beyond: recurrent spontaneus and familiar MECP2 mutationes at CpG hotspots. Am. J. Hum. Genet. 1999,
65, 1520-1529.
40. Villard L., Kpebe A., Cardoso C., Chelly J. P., Tardieu P. M., Fontes M. Two affected boys in a Rett syndrome family: clinical and molecular
findings. Neurology 2000, 55, 1188-1193.
41. Meloni I., Bruttini M., Longo I., Mari F., Rizzolio F., DłAdamo P., Denvriendt K., Fryns J. P., Toniolo D., Renieri A. A mutation in the Rett
syndrom gene, MECP2, causes X-linked mental retardation and progressive spastisity in males. Am. J. Hum. Genet. 2000, 67, 982-985.
PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1 45


Ewa Uścińska el. al

42. Watson P., Black G., Ramsden S., Barrow M., Super M., Kerr B., Clayton-Smith J. Angelman syndrome phenotype associated with mutations
in MECP2, a gene encoding a methyl CpG binding protein. J. Med. Genet. 2001, 38, 224-228.
43. Kleefstra T., Ynterma H. G., Oudakker A. R., Romein T., Sistermans E., Nillessen W., van Bokhoven H., de Vries B. B. A., Hamel B. C. J. De
novo MECP2 frameshift mutation in a boy with moderate mental retardation, obesity and gynaecomastia. Clin. Genet. 2002, 61, 359-362.
44. Carney R. M., Wolpert C. M., Ravan S. A., Shahbazian M., Ashley-Koch A., Cuccaro M. L., Vance J. M., Pericak-Vance M. A. Identification
of MECP2 mutations in a series of fimales with autistic disorder. Pediatr. Neurol. 2003, 28 (3), 205-211.
45. Vourcłh P., Bienvenu T., Beldjord C., Chelly J., Barthelemy C., Mueh J. P., Anres C. No mutations in the coding region of the Rett syndrome
gene MECP2 in 59 autistic patients. Eur. J. Hum. Genet. 2001, 9 (7), 556-558.
46. Percy A. K. Neurobiology and neurochemistry of Rett syndrome. Eur. Child Adolesc. Psychiatry 1997, 6, 80-82.
47. Reichwald K., Thiesen J., Wiehe T., Weitzel J., Poustka W. A., Rosenthal A., Platzer M., Stratling W. H., Kioschis P. Comparative sequence
analysis of the MECP2-locus in human and mouse reveals new transcribed regions. Mamm. Genome 2000, 11, 182-190.OK
48. Cheadle J. P., Gill H., Fleming L., Maynard J., Kerr A., Leonard H., Krawczak M., Cooper D. N., Lynch S., Thomas N., Hughes A., Hulten M.,
Ravine D., Sampson J. R., Clarke A. Long-read sequence analysis of MECP2 gene in Rett syndrome patients: correlation of disease severity
with mutation type andlocation. Hum. Mol. Genet. 2000, 9, 1119-1129.
49. Hoffbuhr K., Devaney J. M., LaFleur B., Sirianni N., Scacheri C., Giron J., Schuette J., Innis J., Mariano M., Philippart M., Narayan V.,
Umansky R., Kronn D., Hoffman E. P., Naidu S. MeCP2 mutations in patients with and without phenotype of Rett syndrome. Neurology 2001,
56, 1486-1495.
50. Auranen M., Vanhala R., Vosman M., Levander M., Varilo T., Hietala M., Riikonen R., Peltonen L., Jarvela I. MECP2 gene analysis in classical
Rett syndrome and in patients with Rett-like features. Neurology 2001, 56, 611-617.
51. Huppke P., Laccone F., Kramer N., Engel W., Hanefeld F. Rett syndrome: analysis of MECP2 and clinical characterisation of 31 patients. Hum.
Mol. Genet. 2000, 9, 1369-1375.
52. Nielsen J. B., Henriksen K. F., Hansen C., Silahtaroglu A., Schwartz M., Tommerup N. MECP2 mutations in Danish patients with Rett syndrome:
high frequency of mutations but no consistent correlations with clinical severity or with the X chromosome inactivation pattern. Eur. J.
Hum. Genet. 2001, 9, 178-184.
53. Giunti L., Pelagatti S., Lazzerini V., Guarducci S., Lapi E., Coviello S., Cecconi A., Ombroni L., Andreucci E., Sani I., Brusaferri A., Lasagni
A., Ricotti G., Giometto B., Nicolao P., Gasparini P., Granatiero M., Uzielli M. L. Spectrum and distribution of MECP2 mutations in 64 Italian
Rett syndrome girls: tentative genotype/phenotype correlation. Brain Dev. 2001, 23, 242-245.
54. Yamada Y., Miura K., Kumagai T., Hayakawa C., Miyazaki S., Matsumoto A., Kurosawa K., Nomura N., Taniguchi H., Sonta S.I., Yamanaka
T., Wakamatsu N. Molecular analysis of Japanese patients with Rett syndrome: identification of five novel mutations and genotype-phenotype
correlation. Hum. Mutat. 2001, 18 (3), 253.
55. Chae J. H., Hwang Y. S., Kim K. J. Mutation analysis of MECP2 and clinical characterization in Korean patients with Rett syndrome. J. Child.
Neurol. 2002, 17, 33-36.
56. Bienvenu T., Carrie A., de Roux N., Vinet M. C., Jonveaux P., Couvert P., Villard L., Arzimanoglou A., Beldjord C., Fontes M., Tardieu M.,
Chelly J. MECP2 mutations account for most cases of typical forms of Rett syndome. Hum. Mol. Genet. 2000, 9, 1377-1384.
57. Nan X., Tate P., Li E, Bird A. DNA methylation specifies chromosomal localisation of MeCP2. Mol. Cell. Biol. 1996, 16, 414-421.
58. Christodoulou J., Grimm A., Mayer T., Bennetts B. RettBASE: the IRSA MECP2 Variation Database
a new mutation data base in evolution.
Hum. Mutat. 2003, 21 (5), 466-472.
59. www.mecp2.chw.edu.au
60. Dragich J., Houwink-Manville I., Schanen C. Rett syndrome: a surprising result of mutation in MECP2. Hum. Mol. Genet. 2000, 9 (16), 2365-
2375.
61. Leonard H., Colvin L., Christodoulou J., Schiavello T., Williamson S., Davis M., Ravine D., Fyfe S., de Klerk N., Matsuishi T., Kondo I., Clarke
A., Hackwell S., Yamashita Y. Patients with the R133C mutation: is their phenotype different from patients with Rett syndrome with other
mutations? J. Med. Genet. 2003, 40 (5), e52.
62. Miltenberger-Miltenyi G., Laccone F. Mutations and polymorphisms in the human methyl CpG-binding protein MECP2. Hum. Mutat. 2003, 22,
107-115.
63. Laccone F., Huppke P., Hanefeld F., Mains M. Mutation spectrum in patients with Rett syndrome in the German population: evidence of hot
spot regions. Hum. Mutat. 2001, 17, 183-190.
64. Cooper D. N., Youssoufian H. The CpG dinucleotide and human genetic disease. Hum Genet. 1988, 78, 151-155.
65. Lee S. S., Wan M., Francke U. Spectrum of MECP2 mutations in Rett syndrome. Brain Dev. 2001, 23, 138-143.
66. Yusufzai T. M., Wolffe A.P. Funcjonal consequences of Rett syndrome mutations on human MeCP2. Nucleic Acids Res. 2000, 28, 4172-4179.
67. Schwartzman J. S., Bernardino A., Nishimura A., Gomes R. R., Zatz M. Rett syndrome in a boy with a 47 XXY karyotype confirmed by a rare
mutation in a MECP2 gene. Neuropediatrics 2001, 32, 162-164.
68. Clayton-Smith J. Somatic mutation in MECP2 as a non-fatal neurodivelopemental disorder in males. Lancet 2000, 356 (9232), 830-832.
69. Orrico A., Lam C., Galli L., Dotti M. T., Hayek G., Tong S. F., Poon P. M., Zapella M., Federico A., Sorrentino V. MECP2 mutation in male
patients with non specific X-linked mental reterdation. FEBS Lett. 2000, 481, 285-288.
70. Trappe R., Laccone F., Cobilanschi J., Meins M., Huppke P., Hanefeld F., Engel W. MECP2 mutations in sporadic cases of Rett syndrome are
almost exclusively of paternal origin. Am. J. Hum. Med. Genet. 2001, 68 (5), 1093-1101.
71. Couvert P., Bienvenu T., Aquaviva C., Poirier K., Moraine C., Gendrot C., Verloes A., Andres C., Le Vevre A.C., Souville I., Steffann J., Ropers
H.H., Yntema H. G., Fryns J. P., Briault S., Chelly J., Cherif B. MECP2 is highly mutated in X-linked mental retardation. Hum. Mol. Genet. 2001,
10, 941-946.
72. Yntema H. G., Oudakker A. R., Kleefstra T., Hamel B. C,. van Bokhoven H., Chelly J., Kalscheuer V. M., Fryns J. P., Raynaud M., Moizard M. P.,
Moraine C. In-frame deletion in MECP2 causes mild nonspecific mental retardation. Am. J. Med. Genet. 2002, 107 (1), 13-15.
73. Winnepenninckx B., Errijgers V., Hayez-Delatte F., Reyniers E., Kooy R.F. Identification of a family with nonspecific mental retardation
(MRX79) with the A140V mutation in the MECP2 gene: is there a need for routine screening? Hum. Mutat. 2002, 20, 249-252.
74. Kudo S., Nomura Y., Segawa M., Fujita N., Nakao M., Hammer S., Schanen C., Terai I., Tamura M. Functional characterisation of MeCP2
mutations found in male patients with X linked mental retardation. J. Med. Genet. 2002, 39, 132-136.
75. Laccone F., Zoll B., Huppke P., Hanefeld F., Pepiński W., Trappe R. MECP2 gene nucleotide changes and their pathogenicity in males: proceed
with caution. J. Med. Genet. 2002, 39, 586-588.
76. Imessaoudene B., Bonnefont J. P., Royer G., Cormier-Daire V., Lyonnet S., Lyon G., Munnich A., Amiel J. MECP2 mutation in non fatal, non-
progressive encephalopathy in a male. J. Med. Genet. 2001, 38, 171-174.
77. Cheadle J. P., Gill H., Fleming L., Maynard J., Kerr A., Leonard H., Krawczak M., Cooper D. N., Lynch S., Thomas N., Hughes A., Hulten M.,
Ravine D., Sampson J. R., Clarke A. Long-read sequence analysis of MECP2 gene in Rett syndrome patients: correlation of disease severity
with mutation type andlocation. Hum. Mol. Genet. 2000, 9, 1119-1129.
46 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1


Poradnictwo genetyczne w zespole Retta...

78. Balmer D., Arredondo J., Samaco R. C., LaSalle J. M. MECP2 mutations in Rett syndrome adversely affect lymphocyte growth, but do not
affect imprinted gene expression in blood or brain. Hum. Genet. 2002, 110 (6), 545-552.
79. Lam C. W., Yeung W. L., Ko C. H., Poon P. M., Tong S. F., Chan K. Y., Lo I., Chan L. Y., Hui J., Wong V., Pang C. P., Lo Y. M., Fok T. F.
Spectrum of mutations in the MECP2 gene in patients with infantile autism and Rett syndrome. J. Med. Genet. 2000, 37, E41.
80. Carney R. M., Wolpert C. M., Ravan S. A., Shahbazian M., Ashley-Koch A., Cuccaro M. L., Vance J. M., Pericak-Vance M. A. Identification
of MECP2 mutations in a series of fimales with autistic disorder. Pediatr. Neurol. 2003, 28 (3), 205-211.
81. Beyer K. S., Blasi F., Bacchelli E., Klauck S. M., Maestrini E., Poustka A. International Molecular Genetic Study of Autism Consortium
(IMGSAC): mutation analysis of the coding sequence of the MECP2 gene in infantile autism. Hum. Genet. 2002, 111, 305-309.
82. Adler D. A., Quaderi N. A., Brown S. D., Chapman V. M., Moore J., Tate P., Disteche C. M. The X-linked methylated DNA binding protein,
Mecp2, is subject to X inactivation in the mouse. Mamm. Genome 1995, 6 (8), 491-492.
83. Sirianni N., Naidu S., Pereira J., Pillotto R. F., Hoffman E. P. Rett syndrome: confirmation of X-linked dominant inheritance, and localization
of the gene to Xq28. Am. J. Hum. Genet. 1998, 63 (5), 1552-1558.
84. Hammer S., Dorrani N., Hartiala J., Stein S., Schanen N. C. Rett syndrome in a 47,XXX patient with a de novo MECP2 mutation. Am. J. Med.
Genet. 2003, 122 (3), 223-226.
85. Schanen N. C., Kurczynski T. W., Brunelle D., Woodcock M. M., Dure L. S., 4, Percy A. K. Neonatal encephalopathy in two boys in families
with recurrent Rett syndrome. Child Neurol. 1998, 13 (5), 229-231.
86. Shahbazian M. D., Zoghbi H. Y. Rett syndrome and MeCP2: linking epigenetics and neuronal function. Am. J. Hum. Genet. 2002, 71, 1259-
1272.
87. Renieri A., Meloni I., Longo I., Ariani F., Mari F., Pescucci C., Cambi F. Rett syndrome: the complex nature of a monogenic disease. Mol. Med.
2003, 81 (6), 346-354.
88. Weaving L. S., Williamson S. L., Bennetts B., Davis M., Ellaway C. J., Leonard H., Thong M. K., Delatycki M., Thompson E. M., Laing N.,
Christodoulou J. Effects of `MECP2 mutation type, location and X-inactivation in modulating Rett syndrome phenotype. Am. J. Med. Genet. 2003,
118 (2), 103-114.
89. Young J. I., Zoghbi H. Y. X-chromosome inactivation patterns are unbalanced and affect the phenotypic outcome in a mouse model of Rett
syndrome. Am. J. Hum. Genet. 2004, 74 (3), 511-520.
90. Nan X., Meehan R. R., Bird A. Dissection of the methyl-CpG binding domain from the chromosomal protei MeCP2. Nucleic Acids Res. 1993,
21, 4886-4892.
91. Buschdorf J. P., Stratling W.H.A WW domain binding region in methyl-CpG-binding protein MeCP2: impact on Rett syndrome. J. Mol. Med.
2004, 82 (2),135-143.
92. Shahbazian M. D., Young J. I., Yuva-Paylor L. A., Spencer C. M., Antalffy B. A., Noebels J. L., Armstrong D. L., Paylor R., Zoghbi H. Y. Mice
with truncated MeCP2 recapitulate many Rett syndrome features and display hyperacetylation of histone H3. Neuron 2002, 35, 243-254.
93. Samaco R. C., Nagarajan R. P., Braunschweig D., LaSalle J.M. Multiple pathways regulate MeCP2 expression in normal brain development
and exhibit defects in autism-spectrum disorders. Hum. Mol. Genet. 2004, 13 (6), 629-639.
94. Chen W. G., Chan Q., Lin Y., Meissner A., West A. E., Griffith E. C., Jaenisch R., Greenberg M. E. Derepression of BDNF transcription involves
calcium-dependent phosphorylation of MeCP2. Science 2003, 302, 885-889.
95. Martinowich K., Hattori D., Wu H., Fouse S., He F., Hu Y., Fan G., Sun Y. E. DNA methylation-related chromatin remodeling in activity-dependent
BDNF gene regulation. Science 2003, 302 (5646), 890-893.
96. Baker-Herman T.L., Fuller D. D., Bavis R. W., Zabka A. G., Golder F. J., Doperalski N. J., Johnson R. A., Watters J. J., Mitchell G. S. BDNF
is necessary and sufficient for spinal respiratory plasticity following intermittent hypoxia. Nat. Neurosci. 2004, 7 (1), 48-55.
Dane elektroniczne

a) OMIM
Online Mendelian Inheritance in Man, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/ (for RTT [MIM 312750] and MeCP2 [MIM 300005])
b) www.mecp2.chw.edu.au


Adres do korespondencji:

Prof. dr hab. Alina T. Midro
Zakład Genetyki Klinicznej AM
ul. Waszyngtona 13
15-089 Białystok 8
skr. poczt. 22
tel.: [phone]
fax: [phone]
e-mail: [e-mail]

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2005, VOL 35, NO 1 47