6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub względnie beztlenowe

by jest_dobrze

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub względnie beztlenowe

by jest_dobrze

1) Pałeczki Gram-ujemne: róŜne grupy, wymagania, diagnostyka, wraŜliwość/oporność

• antybiogram – dobór krąŜków w zaleŜności od lokalizacji zakaŜenia: amino- i ureidopenicyliny, cefalosporyny, chorobotwórczość: endotoksyna + róŜnie: egzotoksyny, fimbrie, białka, otoczki

aminoglikozydy, chinolony, kotrimoksazol, nitrofurantoina

2) Podział pałeczek gram-ujemnych:

c) Charakterystyka Gram-ujemnej jelitowej – E. COLI

jelitowe

niefermentujące

oksydazo(+)fermentujące kokopałeczki

• symbiont jelita grubego !!!

duŜe

niewybredne,

zakrzywione,

małe, b. zróŜnicowana

• EPEC – enteropatogenne, fimbrie adhezyjne, biegunki u niemowląt i dzieci do 2 lat, serotypy 026, 055, 0111..

grupa

• ETEC – enterotoksyczne, enterotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne, biegunki podróŜnych, serotypy 06, 078..

zwykłe podłoŜa

zwykłe podłoŜa

wybredne

• EHEC – enterokrwotoczne, verotoksyny (podobne do toksyny Shiga), biegunka krwotoczna, zespół

McConkey – wybiórczo-

hemolityczno-mocznicowy, 0157:H7 (zakaŜone mięso, hamburgery)

róŜnicujące

• EIEC – enteroinwazyjne, biegunki

Enteropatogenne

zakaŜenia

enteropatogenne

• EAEC – enteroagregacyjne, biegunki przewlekłe (ponad 2 tygodnie) u niemowląt zakaŜenia oportunistyczne oportunistyczne, często

• zap. dróg moczowych – specyficzne fimbrie adhezyjne P i antygeny O

szpitalne

• zap. opon mózg.-rdz. u noworodków – szczepy K1 (otoczka)

względnie beztlenowe

tlenowe

5-10% CO2

• zak. szpitalne: ran, płuc, posocznica, wstrząs endotoksyczny.. statystycznie najczęstszy czynnik !!!

rodzina:

Enterobacteriaceae

d) Charakterystyka Gram-ujemnej jelitowej – Shigiella

E. coli, Klebsiella,

Pseudomonas,

Vibrio pH-8,6,

Haemophilus, Bordetella,

Proteus, Providencia,

Acinetobacter

Campylobacter,

Brucella, Pasteurella,

• czerwonka bakteryjna - jelito grube: owrzodzenia, krwawa biegunka (ale nie zawsze) ze śluzem i ropnym Morganella, Serratia,

Helicobacte

Francisella, Gardnerella,

odczynem

Citrobacter, Enterobacte

Legionella

• S. dysenteriae (shigae) (0A) – egzotoksyna Shiga, w krajach rozwijających się, moŜe dać zespół

Shigiella Salmonella

hemolityczno-mocznicowy

• S. flexneri (0B), S. boydii (0C), S. sonnei (0D) – dominuje w Europie, raczej wodnista biegunka 3) Pałeczki Gram(-) - jelitowe, duŜe rodzina: Enterobacteriaceae

• źródło zakaŜenia: tylko człowiek – chory, nosiciel; przenoszenie: ręce, woda - groźne, pokarmy; zakaŜenia latem,

często u małych dzieci

a) Chorobotwórczość GRAM UJEMNYCH JELITOWYCH

e) Charakterystyka Gram-ujemnej jelitowej – Salmonella – ponad 2500 serotypów

• kolonizują przewód pokarmowy ludzi i zwierząt (kał), wszechobecne w środowisku

• pierwotnie patogenne - zakaŜenia Ŝołądkowo-jelitowe: Salmonella, Shigella, niektóre E. coli

• gorączki jelitowe (enteric fever):

• większość: zakaŜenia oportunistyczne – drogi moczowe, rany, ropnie, posocznice, zap. płuc, kości,

- dur brzuszny – S. typhi antygen Vi (otoczkowy), odporne na fagocytozę, wyłącznie u ludzi, obecnie rzadko, w opon mózg.-rdz. E. coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Morganella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter czasie epidemii

szczepienia ochronne

• Yersinia pestis – dŜuma,

do badania: krew, kał, mocz, odczyn Widala,

• Y. pseudotuberculosis - zap. węzłów chłonnych krezki

• Y. enterocolitica – zap. jelita cienkiego i okręŜnicy

- paradury – S. paratyphi A, B, C – źródło: człowiek, zwierzę

(E. hermani i E. vulneris) wytwarzają Ŝółty barwnik

• salmonelozy – biegunki, zap. jelita cienkiego i grubego, często jako zatrucia pokarmowe (drób, jaja, mięso..) –

S. enteritidis - najczęściej // S. typhimurium, S. agona, S. dublin, S. heidelberg, S. bovis morbificans...

• mogą koniugować i wymieniać plazmidy – przenoszenie oporności, toksyczności, adhezyjności !!!

• bakteriemia, posocznica – S. choleresuis

• zap. kości, ran, dróg moczowych – rzadko

• antygeny:

somatyczne – O (LPS = endotoksyna biologicznie),

• nosicielstwo w kale, Ŝółci

rzęskowe – H,

powierzchniowe (otoczkowe) – K – wykorzystuje się w identyfikacji (serotyp)

f) Taksonomia

•droga przenoszenia: fekalno-oralna, pokarmy, woda

• Zgodnie z propozycjami WHO — Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella (WHO, Institut Pasteur, 1997) do 2 rodzaju Salmonella naleŜą tylko dwa gatunki tj. S. enterica i S. bongori — pierwszy z b) Diagnostyka GRAM UJEMNYCH JELITOWYCH – ENTEROBACTERIACEAE

nich podzielony został na 6 podgatunków. Stosowane dotychczas zwyczajowe nazwy, nie posiadające statusu

taksonomicznego, takie jak serotyp, typ serologiczny, zostały zastąpione nazwą serowaru (w oryginale serovar,

• w preparacie – pałeczki Gram(-) - niecharakterystyczne

sv.).

• hodowla:

• Nazwę serowaru naleŜy pisać duŜą literą oraz prostym pismem (np. Typhi, Paratyphi B, Typhimurium itp.).

a) zwykłe podłoŜa, 16-18 godz. Większość

Zgodnie z powyŜszym, nazwę pierwszego podgatunku rodzaju Salmonella moŜna zapisać: S. enterica subsp.

b) McConkey – wybiórczo-róŜnicujące:

enterica sv. Typhimurium lub Salmonella subsp. I. sv. Typhimurium, bądź po prostu, Salmonella Typhimurium laktozo(+) róŜowe - E. coli

laktozo(-) jasne - Salmonella, Shigella

g) Charakterystyka innych gram-ujemnych jelitowych

• testy biochemiczne – API 20E, API ID 32E

Klebsiella – wytwarzają otoczkę, wiele szczepów ESBL(+)

• testy serologiczne – róŜnicowanie Salmonella, Shigella, E. coli np. HM+, D+, gm+ = Ssalmonella enteritidis K. pneumoniae – zap. płuc - alkoholicy, narkomani, starsze osoby, meningitis- niemowlęta, zap. dróg

• miano przeciwciał w surowicy – tylko Salmonella typhi i S. paratyphi – odczyn Widala moczowych – dzieci, inne zak. oportunistyczne

K. oxytoca – zak. oportunistyczne

Widala odczyn, test Widala, próba serologiczna stosowana w rozpoznawaniu durów: brzusznego i rzekomych; oparta na K. rhinoscleromatis – twardziel (dr. odd.) – rzadko, endemicznie

aglutynowaniu pałeczek durowych i rzekomo durowych przez surowicę chorego, która zawiera swoiste przeciwciała.

K. ozenae – cuchnacy nieŜyt nosa – rzadko, endemicznie

Strona – 1 –

Strona – 2 –

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub względnie beztlenowe

by jest_dobrze

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub względnie beztlenowe

by jest_dobrze

• oksydaza(+)

• Proteus mirabilis, P. vulgaris – zak. dróg mocz. ureaza(+), amoniak - alkalizacja, odkładanie soli wapnia i

• szybka diagnostyka: test ureazowy z bioptatu

magnezu – kamienie nerkowe

• przeciwciała w surowicy – IgG, IgA - Elisa, western blot

• Providencia, Morganella morgani, Serratia, Citrobacter, Enterobacter... – róŜne zakaŜenia oportunistyczne

• eradykacja: antybiotyk (klarytromycyna, doksycyklina, amoksycyklina, metronidazol) + omeprazol + sole bizmutu szpitalne, szczepy często

oporne na antybiotyki – ESBL, AmpC, inne betalaktamazy,

d) Charakterystyka GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+)Campylobacter jejuni,

ESBL - (ang. Extended-Spectrum Beta-Lactamases) (beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania). Nie naleŜy mylić tej

• C. fetus - mikroaerofilne, biegunki – najczęstszy czynnik

grupy z enzymami o szerokim spektrum (klasycznymi beta-laktamazami).

Enzym - β-laktamaza o rozszerzonym spektrum działania rozkłada antybiotyki zawierające pierścień β-laktamowy. Szczepy bakteryjne zdolne do syntezy ESBL naleŜą do patogenów alarmowych (alert pathogens). Często charakteryzują się one 6) Schorzenia przewodu pokarmowego dotycz

wieloopornością co prowadzi do ograniczenia moŜliwości doboru skutecznej antybiotykoterapii. Beta-laktamazy typu ESBL są ą:

najczęściej kodowane przez duŜe plazmidy, co ułatwia ich szybkie i niekontrolowane rozprzestrzenianie się wśród pałeczek

- Ŝołądka, jelita cienkiego, grubego

Gram-ujemnych. W laboratorium mikrobiologicznym wykrywa się go dzięki odpowiedniemu ułoŜeniu krąŜków z antybiotykami

- mogą być uogólnione - dur brzuszny, paradury

lub zastosowaniu specjalnych testów.

- inna lokalizacja: płuca, kości, opony mózgowe..

Objawy: biegunka, wymioty, gorączka, bóle brzucha... zwykle ostre

4) Pałeczki Gram-ujemne niefermentujące tlenowe, nie fermentują glukozy, b. małe wymagania

Źródło zakaŜenia: * człowiek, zwierzę (chory, nosiciel) Ŝywność, środowisko: mięso, jaja, mleko, woda,

przedmioty.. r ę c e!!!! muchy, insekty...

• środowisko zewnetrzne, wilgotne: woda, gleba, ścieki, odpady... u ludzi i zwierząt – flora przypadkowa, rosną po Droga: fekalno-oralna, pokarmowa

1-2 dniach

• zakaŜenia oportunistyczne: drogi moczowe, oddechowe (cewniki, rurki..), bakteriemie, rany, oparzenia, oko, 7) Typy schorzeń przewodu pokarmowego:

spojówki...

• zróŜnicowana oporność !!!

• zakaŜenia przewodu pokarmowego (jelitowe): Shigella...

• zakaŜenia pokarmowe – pokarm zawiera drobnoustroje – S. enteritidis.. – potocznie mówimy o „zatruciu a) Charakterystyka Pseudomonas aeruginosa

pokarmowym” zakaźnym

• zatrucia pokarmowe (intoksykacja) – pokarm zawiera juŜ toksyny – Clostridium botulinum, Staphylococcus takŜe mukowiscidoza, ucho pływaka (medyczna nazwa zapalenia ucha zewnętrznego, spowodowanego długotrwałą aureus

ekspozycją przewodu słuchowego na wodę zawierającą drobnoustroje. Przykładową bakterią mogącą wywołać tę infekcję,

* biegunki podróŜnych – ETEC

takŜe u zdrowych osób, jest pałeczka ropy błękitnej.), wytw: barwniki, śluz – otoczka alginianowa, egzotoksyna A,

* rzekomobłoniaste zapalenie jelit – Clostridium difficile

enterotoksyna, hemolizyny, fospolipaza, enzymy proteolityczne...

* inne: nieŜyt Ŝołądka, zapalenie otrzewnej, zakaŜenie narządów j. brzusznej: dróg Ŝółciowych, wątroby, trzustki, ropnie...

P. fluorescens, P. putida, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia

8) O zakaŜeniu przewodu pokarmowego decydują:

b) Acinetobacter – A. baumannii, A. calcoaceticus, A. lwoffii.... Alcaligenes,

•właściwości drobnoustroju – enteropatogenność:

c) Moraxella, Flavobacterium – wybredne

* adherencja do receptorów nabłonka (fimbrie adhezyjne)

* zdolność ruchu, enzymy proteolityczne

* endotoksyny (LPS)

5) Pałeczki Gram-ujemne oksydazo-dodatnie (+), zakrzywione, ruchome – przecinkowce

* egzotoksyny – białka: enterotoksyny ciepłostałe, ciepłochwiejne, verotoksyny

a) Charakterystyka GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+) VIBRO CHOLERAE

róŜne właściwości: cytotoksyczne, cytolityczne, hemolityczne, nekrotyzujące

• cholera, typ O1,

* inwazyjność- penetracja nabł. jelitowego, bezpośrednie uszkodzenie, ostra reakcja zapalna: krew, śluz, leukocyty,

• choroba kwarantannowa,

silne bóle kurczowe

• enterotoksyna(aktywność cyklazy adenylowej)

• dawka zakaŜająca - Shigella - 10 do 1-2

• silna biegunka, odwodnienie, śmiertelność 60%, szczepionka zabita, Ŝywa - skuteczność 60%

Salmonella - 10 do 5

V. cholerae – 10do8 ale w pH zasadowym 10 do4 (potęgi!)

• posiewy: woda peptonowa pH 8,6, określenie serotypu - róŜne

• źródło: chory, nosiciel, droga fekalno-ralna – woda, Ŝywność

• odporność gospodarza – śluz, czynniki blokujące adhezję, IgA wydzielnicze..., pokarmy...

b) Charakterystyka GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+) V. parahaemolyticus

9) Biegunki – niektóre definicje

• Biegunka – wydalanie ponad 200 g kału na dobę:

• biegunki lŜejsze, niedogotowane owoce morza

* obfita wodnista (wydzielnicza), nieinwazyjna, bez gorączki, łagodne bóle brzucha, jelito cienkie – egzotoksyny-c) Charakterystyka GRAM UJEMNYCH OKSYDAZO-DODATNICH (+) Helicobacter pylori

enterotoksyny - (Vibrio cholerae, ETEC, C. perfringens, B. cereus, C. difficile toksyna A, rzadko S. aureus) wirusy: Rota, Astro, Calici, Corona, Norwalk CAMPYLOBACTER JEJUNI - NAJCZĘŚCIEJ

• ureaza(+),

* inwazyjna, częste, małe ilości stolca, z krwią, śluzem, silne bóle brzucha, bolesne parcie, gorączka, okręŜnica –

• kolonizuje odźwiernik, przewlekłe zap. Ŝoł.i dwun.

cytotoksyny, inwazja – Salmonella, Shigella, Y. enterocolitica, C. difficile toksyna B, EIEC, ale takŜe

• szczepy cagA(+) bardziej toksyczne – rak Ŝołądka, lymphoma , zakaŜenia rodzinne - poziom przeciwciał

Campylobacter, EHEC, ETEC, pasoŜyty: Entamoeba histolytica

wzrasta z wiekiem

• materiał: bioptat (materiał pobrany w czasie biopsji), podłoŜa wzbogacone, 10% CO2, wzrost 3-5 dni,

• katalaza(+),

Strona – 3 –

Strona – 4 –

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub względnie beztlenowe

by jest_dobrze

6. Pałeczki Gram-ujemne tlenowe lub względnie beztlenowe

by jest_dobrze

Patomechanizm biegunki: namnaŜanie drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym, przyleganie do śluzówki,

• Gardnerella vaginalis – bakteryjna waginoza

uwalnianie enterotoksyn - zaburzenia w sekrecji płynów elektrolitowych, inwazja błony (cytotoksyny) –

• Legionella pneumophila - zapalenia płuc, aerozol wodny, klimatyzacja

uszkodzenie komórek - owrzodzenia, objawy zapalenia, róŜne, często ogólnoustrojowe

13) ZakaŜenia układu moczowego-epidemiologia

10) ZakaŜenia p.p. – infekcyjne czynniki etiologiczne

•wirusy – we wszystkich grupach wiekowych, miesiące zimowe, sporadyczne lub epidemie, generalnie łagodne ale

• najczęstsza postać zakaŜeń szpitalnych – 40-50%

łatwo odwodnienie, samoograniczające się, najczęściej Rota: 6 miesięcy – 2 lata, Adeno – typ 40, 41, inne;

• druga (po ukł. odd.) w zakaŜeniach ambulatoryjnych – 10-20%

• bakteriuria co najmniej 1x w Ŝyciu u ok..10% populacji, 2x częściej u kobiet

•bakterie – najczęściej Campylobacter jejuni E.coli – szczepy zwierzęce, EPEC - 055, 0111, 0127, zwłaszcza u

• jedno z najczęstszych źródeł bakteriemii, druga co do częstości przyczyna gorączki u niemowląt i małych dzieci dzieci do 3 lat, Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. agona, Shigella sonnei, Y. enterocilitica, EIEC, w Polsce

• zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zap. nerek, zap. cewki, gruczołu krokowego, bakteriuria bezobjawowa –

rzadko EHEC O157;

posiew (+), brak objawów

• czynniki ryzyka: przeszkoda w odpływie moczu (wada anatomiczna, czynnościowa – wsteczny odpływ

•grzyby – C. albicans

pęcherzowo-moczowodowy, zwęŜenie moczowodów, ujscia cewki, dysplazja nerek, pęcherz neurogenny..), złogi w

•pierwotniaki – Giardia lamblia, Cryptosporidium;

UM, nefropatie (cukrzyca, chorpbu układowe),zabiegi (cewnikowanie cystografia, elektrokoagulacja..), aktywność

•robaki

seksualna, środki dopochwowe, nieoodawanie moczu po stosunku płciowym, ciąŜa..

11) Zatrucia pokarmowe:

14) Z.U.M. - etiologia

– wczesne: B. cereus (1-6 h), S. aureus (1-4h),

• chorzy ambulatoryjni

- późne: C. botulinum (12-36h), V. parahaemolyticus (10-48h), Salmonella (12-48h), C. perfringens (9-20h)

* w 90-95% pałeczki Gram(-) w tym 80-90% Escherichia coli

* u młodych kobiet – 20-30% Staphylococcus saprophyticus, CNS

12) Schorzenia przewodu pokarmowego – diagnostyka

* rzadziej: inne pałeczki Gram(-) – Proteus,Klebsiella.. ziarniaki Gram(+) –gronkowce, paciorkowce,enterokoki

* bardzo rzadko: grzyby wirusy, pierwotniaki

Materiały: kał, wymaz z odbytu (jeŜeli jest biegunka), krew, mocz (dur, paradury, zatrucia), Ŝółć (nosicielstwo)

• chorzy szpitalni

wymiociny, pokarm, badanie nosicieli

* E.coli 30-50%

* Proteus, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterobacter,

Posiewy:

Providencia, Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Xanthomonas...

• podłoŜa wybiórczo-róŜnicujące !!! Mc Conkey, SS, inne (selektywne)

* enterokoki, gronkowce, grzyby

• podłoŜa wybiórczo-namnaŜające – SF (z selenianem sodu)

• badanie biochemiczne (API) - rodzaj, np. Salmonella

• mocz alkaliczny pH >7 – Proteus mirabilis, Klebsiella – kamica

• badanie serologiczne (test aglutynacji szkiełkowej z surowicami wzorcowymi dla Salmonella –

• dodatnia leukocyturia, ujemne rutynowe wyniki badań mikrobiol – rozwaŜyć zak.cewki i pochwy typu STD

gatunek np. S. enteritidis

• krwotoczne zap. pęcherza – gruźlica, Adenovirus 11, 21

• typowanie fagowe – w dochodzeniu epidemiologicznym (pokarm, nosiciel, chory)

• pierwotne i wtórne zburzenia odporności – HSV

Wykrycie toksyny – np.Clostridium difficile w kale, C. botulinum we krwi

15) Z.U.M. – diagnostyka

Wykrycie antygenu – np. Rotavirus, Adenovirus w kale – test lateksowy

• Mocz – podstawowy materiał – b.dobra poŜywka

Leczenie:

• Pobranie i transport b. waŜne:

•róŜne patogeny: bakterie, wirusy, pasoŜyty – podobny obraz kliniczny!!

* „z nocy”, środkowy strumień po dokładnym podmyciu, odciągnięciu napletka, rozchyleniu warg,

• wiekszość zakaŜeń nie wymaga chemioterapii – tendencja do samoograniczenia się S. sonnei, S. enteritidis, Y.

* do jałowego pojemnika nakłucie nadłonowe pęcherza

enterocolitica, EIEC, zakaŜenia wirusowe

* cewnikowanie (po zmianie cewnika)

•leczenie objawowe – nawodnienie!!!

* woreczki przylepne –noworodki - problem

• chemioterapia: niemowlęta, małe dzieci, starsze osoby S. dysenteriae, V. cholerae, C. difficile

• Posiew

* eza kalibrowana

kotrimoksazol, ampicylina, fluorochinolony

* metoda zanurzeniowa (dip-slide- Uromedium)

* metoda ilościowa – obecnie rzadko

Profilaktyka: badanie nosicielstwa, badanie wody (pitna, baseny, jeziora..) – miano coli, H i g i e n a !!!!!

• Znamienna bakteriuria

>10 do 4-5 (potęgi) CFU/ml, zaleŜy od metody, wieku, funkcji nerek, czynnika etiologicznego, leczenia...

13) Pałeczki Gram-ujemne małe, kokopałeczki róŜna chorobotwórczość i wymagania wzrostowe-duŜe

• Zwykle jeden drobnoustrój

• Mieszane zakaŜenie – zabiegi, nowotwór, cewnik..

• Haemophilus: H.influenzae – nosicielstwo w nosogardzieli, człowiek

• Fałszywie dodatnie posiewy – złe pobranie, transport

meningitis, epigglotitis, bakteriemia – typ otoczkowy b, szczepionka !!!

• Mieszana flora krocza w posiewie moczu: dyfteroidy, gronkowce, róŜne pałeczki – powtórzyć badanie !!

zap.ucha śr., zatok, oskrzeli, oka, tkanki podskórnej...

• Leczenie:

hodowla: agar czekoladowy + X (hematyna) i V (NAD), wilgotność, 24 godz.

I rzut: kotrimoksazol, nitrofurantoina, norfloksacyna

lek z wyboru: ampicylina (5-10% opornych – TEM), cef. III gen.

H.paraifluenzae, H. aegyptius, H. ducreyi - wrzód miękki H. haemolyticus..

• Bordetella pertussis – krztusiec (toksyny, adhezyny), człowiek, szczepionka,

hodowla: płytka kasłana, IF bezpośrednia,

leczenie: erytromycyna

• Brucella – B. abortus, B.melitiensis, B.suis – bruceloza, odzwierzęca4

• Francisella tularensis – tularemia, Pasteurella multocida – pogryzienia przez zwierzęta Strona – 5 –

Strona – 6 –