Znieczulenie ogólne
złożone,
całkowicie dożylne
i całkowicie wziewne
ZNIECZULENIE OGÓLNE
Przejściowy stan utraty przytomności, w
którym po osiągnięciu odpowiedniej
głębokości możliwe jest wykonanie
zabiegu chirurgicznego bez odruchów
obronnych a uzyskany podaniem
jednego lub kilku środków z
wykorzystaniem jednej lub kilku dróg
podania.
Wchłanianie
Od drogi podania zależy stopień i szybkość z jaką
podany lek dociera do krwioobiegu
Dożylna
Wziewna
Domięśniowa
Doodbytnicza
Doustna
Przezśluzówkowa (np. donosowa)
Przezskórna
Dystrybucja
Po dotarciu leku do kompartmentu
wewnątrznaczyniowego szybkość przenikania
do tkanek i innych płynów ustrojowych zależy
od:
Perfuzji tkankowej (rzutu serca)
Masy tkanki
Stężenia białek osoczowych i stopnia
wiÄ…zania leku w tkankach
Miejscowych różnic pH
Przepuszczalności poszczególnych błon
tkankowych
Znieczulenie dożylne
Stopień wiązania z receptorem zależy od
zdolności penetracji środka do danej
tkanki i jej ukrwienia
Wolna część środka ulegać może
przemianie do aktywnych i nieaktywnych
farmakologicznie metabolitów
Wydalanie z organizmu w formie
niezmienionej lub zmienionej, czasem
jako aktywne metabolity
Znieczulenie dożylne
Po podaniu dożylnym część środka
anestetycznego wiąże się częściowo z
białkami osocza i przechodzi w formę
farmakologicznie biernÄ….
Wolna frakcja leku, stanowiÄ…ca jego
aktywną część, ulega dystrybucji w
tkankach i wiąże się z odpowiednimi
receptorami
Dystrybucja
Dla odzwierciedlenia różnic w perfuzji
poszczególnych tkanek używa się modelu
wielokompartmentowego
kompartment Masa Rzut
ciała% serca%
Narządy dobrze unaczynione (mózg, 10 75
wÄ…troba, serce, nerki, gr.dokrewne)
mięśnie 50 20
Narządy słabo ukrwione (kości, 40 5
więzadła, chrząstki, tkanka tłuszczowa)
Stężenie środka anestetycznego
w osoczu
Eliminacja
Zakończenie farmakologicznego
działania leku zależy od dwóch
czynników: metabolizmu i wydalania
Okres poÅ‚owiczej eliminacji (T1/2²) jest
bezpośrednio zależny od objętości
dystrybucji a odwrotnie proporcjonalny
do klirensu.
Znieczulenie ogólne złożone
1911- George W.Crile z Cleveland ogłosił teorię
 skojarzonego zwalczania szkodliwości
opierającą się na połączeniu płytkiej anestezji
ze znieczuleniem miejscowym
1926- John S. Lundy z Mayo Clinic wprowadził
określenie anestezja zbilansowana dla
kombinacji premedykacji, znieczulenia
miejscowego i anestezji z użyciem jednego lub
więcej środków
Znieczulenie ogólne złożone
(anestezja zbilansowana)
Skojarzone podawanie środków
anestetycznych w niższych dawkach, w
połączeniu z opioidami, środkami
zwiotczającymi mięśnie poprzecznie
prążkowane, pozwala na unikanie
działań niepożądanych występujących
przy podawaniu dużych dawek
pojedynczych anestetyków
Znieczulenie ogólne złożone
Wprowadzenie do znieczulenia: najczęściej
dożylnym podaniem podaniem środka
nasennego, opioidu i środka zwiotczającego
umożliwiającego intubację tchawicy. Indukcja
wziewna w wybranych sytuacja klinicznych
(przewidywane trudności intubacji, możliwość
intubacji z zachowaniem oddechu własnego
pacjenta, anestezja pediatryczna)
Znieczulenie ogólne złożone
Podtrzymanie znieczulenia: w zależności od
złożoności procedury chirurgicznej
stosowana wziewnie mieszanina
anestetyczna 02/N20 lub 02/N20/środek
halogenowy
i/lub dawki podtrzymujące opioidu i środka
zwiotczajÄ…cego
skojarzenie znieczulenia ogólnego ze
znieczuleniem regionalnym
Znieczulenie ogólne złożone
Wyprowadzenie ze znieczulenia: zmniejszenie
stężenia wdechowego anestetyków wziewnych
pod koniec operacji (powyżej MAC-awake),
zaprzestanie podawania anestetyku
wziewnego, wentylacja 100% tlenem (jeżeli
stosowano N20!) odwrócenie blokady złącza
nerwowo-mięśniowego gdy zachodzi
konieczność.
Znieczulenie wziewne
Podanie drogą wziewną środków, które dalej
drogÄ… krwi osiÄ…gajÄ… OUN i tam wchodzÄ… w
interakcję z błonami komórek nerwowych: albo
wzmagają czynności hamujące lub hamują
przenoszenie impulsów w synapsach
prowadząc do znieczulenia ogólnego.
Wchłanianie:
Powietrze wdychane powietrze pęcherzykowe
krew tkanki
Znieczulenie wziewne
Szybkość indukcji znieczulenia zależy od
prędkości zwiększania się ciśnienia parcjalnego
anestetyku w pęcherzykach (PA)
Rozpuszczalność środków anestetycznych we
krwi decyduje o ich wychwytywaniu z
pęcherzyków do krwi a więc o szybkości
indukcji. Im mniejsza rozpuszczalność tym
szybciej wzrasta ciśnienie parcjalne
(szybciej przebiega wprowadzanie do
znieczulenia i wyprowadzanie z niego).
Znieczulenie wziewne
Prowadząc znieczulenie wziewne przy użyciu
jednego anestetyku można rozróżnić kolejne
stadia świadczące o głębokości znieczulenia.
Stadia znieczulenia wg. Guedela (znieczulenie
eterowe; uwzględnia zmiany z
renic, ruchów
gałek ocznych, odruchów i oddechu)
I  stadium amnezji i analgezji
II  stadium pobudzenia
III  stadium tolerancji chirurgicznej
IV  stadium zatrucia
Stadia znieczulenia wg. Guedela
Znieczulenie całkowicie wziewne
VIMA  Volatile Induction and Maintenance
Anesthesia
Uzyskiwane jest wyłącznie wziewnym
podaniem anestetyku w mieszaninie
N2O/O2 lub w mieszaninie O2/powietrze.
Indukcja wymaga zastosowania środków
niedrażniących drogi oddechowe
Szybka indukcja, dobra sterowalność
poziomem znieczulenia i szybkie
budzenie przy zastosowaniu środków o
niskim współczynniku rozdziału krew/gaz
Znieczulenie VIMA - sewofluran
W trakcie stosowania wysokich stężeń
sewofluranu od poczÄ…tku indukcji obserwuje siÄ™
stopniowe spłycenie oddechu i jego
przyśpieszenie. Przy konwencjonalnej metodzie
(stopniowy wzrost stężeń wdechowych) często
występuje faza pobudzenia.
Alternatywne metody indukcji wziewnej: VCRII,
metoda trzech kolejnych oddechów o
pojemności życiowej, metoda wielokrotnych
głębokich oddechów
Znieczulenie VIMA - sewofluran
Po natlenieniu pacjenta ,układ oddechowy
aparatu do znieczulenia wypełniany jest
mieszaninÄ… tlenu i N2O w stosunku 1:1 oraz
sewofluranu w stężeniu 7v%
Znieczulany oddycha przez szczelnie
przyłożoną maskę mieszaniną anestetyczną
przy dopływie świeżych gazów 6l/min, w
okładzie okrężnym zastawka nadmiarowa w
położeniu dla oddechu spontanicznego
IndukcjÄ™ znieczulenia przeprowadza siÄ™
techniką kilku pogłębionych wdechów.
Zniknięcie odruchu rzęsowego oznacza koniec
indukcji (średnio po ok.1 min)
Znieczulenie VIMA - sewofluran
Wysokie stężenia sewofluranu stosuje się do momentu
założenia maski krtaniowej lub intubacji tchawicy
(MAC EI50) 2,86MAC (4,52%)  dorośli; 1,35MAC (2,7%)
 dzieci
Podtrzymanie znieczulenia- zmniejszenie stężenia
wdechowego sewofluranu do 1-2,5v% (w mieszaninie
02/N20)
Zabieg operacyjny można rozpocząć gdy z
renice sÄ…
zwężone i ustawione centralnie a końcowo-wydechowe
stężenie sewofluranu ma wartość 1,2MAC
Na 5 min przed zakończeniem operacji redukujemy
stężenie anestetyku do 0,5v%
MAC-awake = 0,36MAC
Znieczulenie całkowicie dożylne
TIVA  Total IntraVenous Anesthesia
Uzyskiwane jest wyłącznie dożylnym podaniem
środków, a wentylację płuc prowadzi się
mieszaninÄ… tlenu i powietrza.
Podawanie środków w postaci pojedynczych
dawek prowadzi do tego, że głębokość
anestezji oscyluje powyżej i poniżej
oczekiwanego poziomu.
Znieczulenie TIVA częściej prowadzi się
stosując ciągłe wlewy anestetyków,
analgetyków i jeśli to konieczne środków
zwiotczajÄ…cych.
Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA
(Total IntraVenous Anesthesia)
Dla szybkiego osiągnięcia poziomu
terapeutycznego środka (Cp) podaje się dawkę
wstępną (LD  Loading Dose)
LD = Cp (mg/ml) x Vd (ml/kg)
dla podtrzymania pożądanego efektu
klinicznego wlew ciągły z początkowa
prędkością (MIR  Maintenance Infusion Rate)
MIR = Cp (mg/ml) x Cl (ml/kg/min)
(zasada Mitenko- Ogilvie)
Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA
Wielkość początkowego wlewu
podtrzymującego ma uzupełnić wartość środka,
która opuszcza mózg przez redystrybucję i
eliminacjÄ™. Kiedy redystrybucja ma mniejsze
znaczenie, szybkość wlewu zależy wyłącznie
od eliminacji i pożądanego stężenia leku we
krwi.
W znieczuleniu TIVA zastosowanie znajdujÄ… te
anestetyki, analgetyki czy środki zwiotczające
mięśnie, które posiadają krótki czas eliminacji.
Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA
MIR klinicznie odpowiada takiej szybkości
wlewu anestetyku przy której zablokowana jest
odpowiedz
ruchowa na bodziec chirurgiczny u
połowy znieczulanych. Stopniowy wzrost oznak
nieadekwatnej anestezji wymaga korekty
szybkości wlewu o 25-50%. Przy nagłym
wzroście aktywności układu autonomicznego
konieczne jest podanie małych dawek środka
rzędu 10-20% dawki początkowej i zwiększenie
szybkości wlewu jeżeli stymulacja jest
utrzymana.
Znieczulenie TIVA  wskazania
Wlew środka dożylnego jako technika alternatywna do
anestezji wziewnej N2O/O2
Element hypnotyczny uzupełniający techniki regionalne
Chirurgia jednego dnia
Przeciwwskazane inne techniki anestetyczne (obrażenia
OUN, anestezja w komorach hiperbarycznych, medycyna
katastrof i wojenna- brak aparatów do znieczulenia
Niepożądane lub przeciwwskazane stosowanie N2O
(chirurgia ucha środkowego, chirurgia laparoskopowa,
neuroanestezja)
Zapobieganie zjawisku awerness w trakcie zabiegów z
użyciem krążenia pozaustrojowego
Niedogodności znieczulenia TIVA
Trudności w ocenie głębokości znieczulenia
szczególnie u zwiotczonych pacjentów
Możliwość wystąpienia depresji oddechowej w
okresie pooperacyjnym szczególnie u chorych u
których stosowano opioidy
Konieczność dodatkowego dostępu do żyły
Konieczność posiadania strzykawek
automatycznych
Nowy reżim postępowania i dawek
Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA
Åšrodki hypnotyczne:
Propofol:
d.inukcyjna 2-2,5mg/kg; d.podtrzymujÄ…ce 20-40
mg (0,5mg/kg) lub wlew ciągły 14-4mg/kg/godz
Metoheksital:
d.indukcyjna 1-1,5mg/kg; d.podtrzymujÄ…ce 20-40
mg lub wlew ciągły 9-2mg/kg/godz (d.max.600-
800mg)
Midanium:
d.Indukcyjna 0,1-0,3mg/kg, d.podtrzymujÄ…ce 2-
3mg lub wlew ciągły 0,1-0,3 mg/kg/godz
Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA
Åšrodki analgetyczne:
Fentanyl: d.indukcyjna 2-5µ/kg, d.podtrzymujÄ…ca 1-2µ/kg co
10-30min lub wlew ciÄ…gÅ‚y 0,5-5µ/kg/godz
Alfentanyl: d.indukcyjna 5-50µ/kg, d.podtrzymujÄ…ca 5 -
10µ/kg co 5-10min lub wlew ciÄ…gÅ‚y 30-150µ/kg/godz
Sufentanyl: d.indukcyjna 1-2µ/kg, d.podtrzymujÄ…ca 0,1-
0,3µ/kg co 10-30min lub wlew ciÄ…gÅ‚y 0,1-1,0 µ/kg/godz
Remifentanyl: d.indukcyjna 1µ/kg, d.podtrzymujÄ…ca 1µ.kg co
2-5min lub wlew ciÄ…gÅ‚y 0,1-2µ/kg/min
Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA
Åšrodki zwiotczajÄ…ce:
Wekuronium: d.indukcyjna 0,1mg/kg,
d.podtrzymująca 0,02mg/kg lub wlew ciągły
0,05mg/kg/godz
Atracurium: d.indukcyjna 0,6mg/kg,
d.podtrzymująca 0,2mg/kg lub wlew ciągły 0,1-
0,2mg/kg/godz
Miwacurium: d.indukcyjna 0,15-0,25mg/kg,
d.podtrzymująca 0,1mg/kg lub wlew ciągły 0,5-
0,6mg/kg/godz