Żywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym nowotworem złośliwym
Postępy Żywienia Klinicznego Żywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem złoSliwym Home enteral nutrition in patients with advanced incurable malignant neoplasm Marek Kunecki1, Marek Pertkiewicz2, Katarzyna Karwowska3 1 Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego AM w Warszawie 3 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu STRESZCZENIE. Szybko rozwijające się wyniszczenie chorych z rakiem jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku i żołądka jest następstwem zaburzeń metabolicznych wywołanych nowotworem oraz niedostateczną podażą pożywienia, spowodowaną niedrożnoScią górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wyniszczenie jest główną przyczyną zgonów tych chorych. Autorzy przedstawiają doSwiadczenia w leczeniu 28 chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym rakiem o takiej lokalizacji, z zastosowaniem domowego żywienia dojelitowego (ż.d.d.) w latach 2003 2005. U 15 chorych wykonano gastrostomię, u 12 jejunostomię, w 1 przypadku gastrojejunostomię. We wczesnym okresie pooperacyj- nym wystąpiło 1 powikłanie gastrostomii wymagające reoperacji. W okresie odległym w 3 przypadkach jejunostomii konieczna była reoperacja, z powodu wysunięcia się cewnika i z powodu jego zatkania. Mniejsze powikłania, nie wymagające operacji, wystąpiły w 13 przypadkach. Żaden chory nie zmarł z powodu powikłań przetok odżywczych. Stosowano standardowe diety przemysłowe, kuchenne diety miksowane oraz diety mieszane. Umiarkowanie nasilona biegunka była obserwo- wana w 3 przypadkach. Po zastosowaniu żywienia u większoSci chorych obserwowano poprawę stanu ogólnego, poprawę aktywnoSci fizycz- nej i socjalnej. Okres poprawy trwał od kilku tygodni do 2 lat. Nadal żyje 6 chorych. Zmarło 20 chorych. Czas przeżycia wynosił od 1 do 13 miesięcy (Srednio 5 miesięcy), przy czym najkrótszy obserwowano wSród chorych z rakiem gardła i krtani (około 2 miesięcy). Postępujące wyniszczenie, przerzuty do odległych narządów, prowadzące do niewydolnoSci krążeniowo-oddechowej, były przyczyną zgonów 16 chorych. W 3 przypadkach zgon nastąpił z powodu sepsy, w 1 z powodu udaru mózgu. Autorzy przedstawiają dyskusję nad wskazaniami do ż.d.d., standardami postępowania oraz systemem finansowania tej metody leczenia w Polsce. Słowa kluczowe: domowe żywienie dojelitowe, zaawansowany nowotwór złoSliwy, leczenie paliatywne SUMMARY. Carcinoma of oral cavity, pharynx, larynx, esophagus and stomach is associated with very fast development of cachexia because of coincidence of metabolic disorders of neoplasmatic disease and obstruction of upper alimentary tract. Cachexia is the main cause of death in this group of patients. The authors present their experience of treatment of 28 patients with diagnosis of advanced, incurable cancer of the localization mentioned above with home enteral nutrition (HEN) in years 2003 2005. Gastrostomy was performed in 15 patients, jejunostomy in 12, and gastrojejunostomy in 1 case. In the early postoperative period after gastrostomy, one major complication was observed, which required reoperation. Reoperation after jejunostomy was performed because of catheter removal (2 cases) and catheter obstruction in 1 case. Minor complications were treated conservatively in 13 cases. There was no death related to complications of alimentary tract access. Standard diet was administered to the patients with jejunostomy, and natural mixed diet together with standard diet was used in patients with gastrostomy. After beginning of enteral nutrition amelioration of general status and physical and social activity was observed in most cases. The period of improvement lasted from 2 weeks to 24 months. 6 patients are still alive. One patient started to eat. One patient was lost from surveillance. 20 patients died. The time of survival lasted from 1 to 13 months (mean 5 months). The cause of death was severe cachexia and cancer metastases in 16 cases. 3 patients died because of sepsis, and 1 because of CNS insult. The authors present the discussion on indications to HEN, standards of nutritional management of patients with advanced cancer and system of financial support of this method of treatment in Poland. Key words: home enteral nutrition, advanced malignant neoplasm, palliative care Wstęp kacheksja anoreksja . Prowadzi on do szybkiej utraty masy cia- ła, zmniejszenia aktywnoSci fizycznej, psychicznej i społecznej, Niedożywienie jest najczęSciej występującym zaburzeniem co znacznie pogarsza jakoSć życia chorych [3, 4, 5]. Wystąpie- towarzyszącym chorobom nowotworowym [1, 2]. Jego etio- nie tego zespołu jest objawem złym rokowniczo. Uznaje się, że logia nie jest całkowicie wyjaSniona. Obserwowane jest za- kacheksja stanowi bezpoSrednią przyczynę zgonu 20 40% równo w przypadkach zaawansowanych, z przerzutami od- chorych nowotworowych [1, 2, 6, 7, 8]. ległymi, jak i we wczesnych stadiach choroby. Może rozwinąć Niedożywienie szczególnie często obserwuje się u chorych się u chorych, u których podaż substancji odżywczych wydaje z nowotworami jamy ustnej, gardła, krtani oraz górnego od- się prawidłowa. WiększoSć teorii wyjaSnia przyczynę niedoży- cinka przewodu pokarmowego, u których wymienionym wienia w przebiegu nowotworów zaburzeniami metabolicz- wyżej zaburzeniom towarzyszą trudnoSci lub całkowity brak nymi, w następstwie uogólnionej reakcji zapalnej stymulowa- możliwoSci odżywiania per os już we wczesnych stadiach nej wydzielanymi przez guz cytokinami. Obserwowane są: choroby. W tych przypadkach niedożywienie w znacznym insulinoopornoSć tkanek, wzrost lipolizy, wzrost oksydacji lipi- stopniu jest następstwem głodzenia [7, 8]. dów, podwyższony rozpad białek. Zespół tych zaburzeń, któ- remu zwykle towarzyszy brak łaknienia, okreSlany jest termi- Stan, w którym chory z prawidłowo funkcjonującym prze- nami kacheksja , kacheksja nowotworowa lub zespół wodem pokarmowym nie może przyjmować doustnie po- 34 Nr 1/2006 Tom 1 Żywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem złoSliwym karmów lub odżywianie tą drogą staje się niewystarczające, U wszystkich chorych stwierdzono zwężenie lub niedroż- uważa się za wskazanie do żywienia dojelitowego (EN) przez noSć w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonany chirurgicznie, endoskopowo lub laparoskopowo (jamy ustnej, gardła, przełyku, wpustu lub częSci odxwierni- dostęp do żołądka lub jelita. Żywienie tą drogą chorych kowej żołądka), znacznie lub całkowicie ograniczającą iloSć z zaawansowanym nowotworem złoSliwym, zdyskwalifiko- przyjmowanych pokarmów płynnych. U wszystkich chorych, wanych od leczenia radykalnego, mimo często dużej dyna- z wyjątkiem dwóch, rozpoznano wyniszczenie. Chorzy kie- miki choroby podstawowej, może trwać wiele miesięcy i po- rowani byli do leczenia żywieniowego na ogół przez prowa- winno być prowadzone w domu chorego (HEN). Wykazano, dzących leczenie choroby podstawowej (chirurgów, laryn- że korzystnie wpływa to na jakoSć życia chorych i jest efek- gologów). W 4 przypadkach skierowanie pochodziło od tywne ekonomicznie [9, 10]. lekarzy POZ, a jedynie 2 chorych kierowali onkolodzy. Sied- miu chorych zgłosiło się do oSrodka prowadzącego leczenie Celem niniejszej pracy jest przedstawienie doSwiadczeń żywieniowe dzięki poszukiwaniom pomocy samodzielnie lub trzech oSrodków wyspecjalizowanych w przewlekłym lecze- przez ich rodziny. niu żywieniowym (Warszawa, Łódx, Poznań), w prowadze- niu domowego żywienia dojelitowego u chorych z zaawan- Wszyscy chorzy wymagali założenia przetoki odżywczej, którą sowanym nowotworem złoSliwym w okresie od 2002 r. do wykonano poprzez laparotomię. Żaden chory nie miał wa- chwili obecnej. runków do zastosowania metody endoskopowej. Jeden cho- ry, z guzem przełyku, z nasiloną dysfagią, w czasie przygo- towania do założenia endoprotezy (próba nieskuteczna), był Materiał i metoda żywiony przez sondę nosowo-żołądkową. Rodzaj dostępów W latach 2003 2005 zakwalifikowano do domowego żywie- przedstawia tabela 2. Czas pobytu chorych w szpitalu wahał nia dojelitowego 28 chorych z zaawansowanym nowotwo- się od 1 do 21 dni, Srednio 7 dni. Znaczne różnice wynikają rem złoSliwym, zdyskwalifikowanych od leczenia onkologicz- z faktu, że częSć chorych trafiała na oddział po uprzednim nego, u których nowotwór uniemożliwił doustne jedzenie leczeniu (próbie leczenia) w innym oSrodku, a u częSci prze- i picie. WSród leczonych było 21 mężczyzn i 7 kobiet. Wiek toka była wykonana podczas laparotomii zwiadowczej, do chorych wahał się od 20 do 87 lat, Srednia 63 lata. Rozpo- której wyniszczony chory był uprzednio przygotowywany jak znanie i leczenie choroby podstawowej przedstawia tabela 1. do zabiegu radykalnego. Tabela 1. Rozpoznania nowotworów, przebyte i aktualne leczenie przeciwnowotworowe, wskazania do ż.d.d. Leczenie onkologiczne: przebyte Wskazania oraz stosowane w trakcie ż.d.d. (nawiasy) do ż.d.d. Liczba Rodzaj nowotworu chorych operacja radykalna/ niedrożnoSć/ radioterapia chemioterapia wyniszczenie /paliatywna/endoproteza /ciężka dysfagia Rak żołądka 15 15 (1) 0 (6) 3 (6) 15 13 Rak krtani 7 4 3 (3) 0 (1) 7 6 Rak przełyku 2 1 0 0 2 2 Rak gardła 1 1 0 0 1 1 Rak języka 1 1 (1) 0 1 1 Rak jamy ustnej 1 11 Rak rdzeniasty tarczycy 1 1 1 1 1 Razem 28 23 (1) 3 (10) 4 (7) 28 25 Tabela 2. Rodzaje przetok odżywczych Rodzaj nowotworu Gastrostomia Gastrojejunostomia Jejunostomia Rak żołądka 3 1 11 (1 zamieniona na jejunostomię) Rak krtani 7 0 0 Rak przełyku 2 0 0 Rak gardła 1 0 0 Rak języka 1 0 0 Rak jamy ustnej 1 0 0 Rak rdzenia tarczycy 0 0 1 (zamieniona na gastrojejunostomię) Nr 1/2006 Tom 1 35 Postępy Żywienia Klinicznego Decyzja o wypisaniu chorego następowała po ocenie możli- leczenia obserwowano jedynie u 3 chorych. U żadnego nie woSci prowadzenia przez niego (lub opiekunów) żywienia spowodowała koniecznoSci przerwania żywienia. W okresie dojelitowego w warunkach domowych. Na ogół decydował odległym obserwowano powikłania związane z przetoką odpowiedni status społeczny i ekonomiczny. W przypadku odżywczą u 13 chorych. Największym problemem były powi- braku gwarancji odpowiedniej opieki w domu (niechęć rodzi- kłania dotyczące jejunostomii. W 3 przypadkach konieczna ny, alkoholizm, deklarowany brak Srodków finansowych) cho- była jej operacyjna wymiana dwukrotnie z powodu samoist- rzy byli kierowani do DPS lub hospicjum. W przypadku zgody, nego wysunięcia cewnika (u jednego z tych chorych zamie- chorzy i ich opiekunowie byli poddani odpowiedniemu szko- niono ją na gastrojejunostomię), a w jednym przypadku leniu w stosowaniu tej metody żywienia. Nadzór nad chorymi z powodu zatkania cewnika. Powikłania dotyczące gastrosto- podczas ich pobytu w domu polegał na poradach telefonicz- mii (infekcja miejsca wyprowadzenia cewnika 9, trudnoSci nych, planowych i doraxnych wizytach chorych w oSrodku, z jego drożnoScią 1) nie wymagały ponownych operacji, okresowych hospitalizacjach. WiększoSć chorych równolegle a jedynie ewentualnej wymiany cewnika. Potwierdziła się wy- miała stosowane dodatkowe leczenie paliatywne (przeciwno- soka wartoSć gastrostomijnych cewników silikonowych. wotworowe, walka z bólem etc.) co wymagało udziału spe- Wszyscy chorzy, u których w momencie włączenia żywienia cjalistów z innych oSrodków (onkologicznych, leczenia bólu). dojelitowego nie stwierdzano objawów głębokiego wyniszcze- U chorych stosowano różne rodzaje diet, w zależnoSci od nia, zareagowali w ciągu 1 2 tygodni poprawą stanu ogólne- rodzaju przetoki. W Łodzi i w Poznaniu przez gastrostomię go i zwiększeniem aktywnoSci fizycznej (tabela 4). Chorzy byli na ogół podawano miksowane diety kuchenne, łączone samodzielni, wychodzili z domu. U 6 chorych poprawa stanu z dietami przemysłowymi, a w Warszawie wyłącznie diety ogólnego pozwoliła na ponowne podjęcie chemioterapii, któ- przemysłowe. Chorzy z jejunostomią (na ogół wykonaną ra została przerwana z powodu pogorszenia stanu ogólnego. metodą mikrojejunostomii igłowej) wymagali stosowania wyłącznie preparatów diet przemysłowych. Rodzaj diet przed- Tabela 4. AktywnoSć chorych w trakcie ż.d.d., stosowane stawia tabela 3. leczenie łagodzące Tabela 3. Rodzaje stosowanych diet Samodzielni 15 Konieczna opieka rodziny 13 Nutrison standard 7 Leczenie przeciwbólowe 15 Nutrison fibre 5 Powrót do chemioterapii (po uprzedniej dyskwalifikacji 6 Nutrison + dieta przecierana 6 z powodu złego stanu ogólnego i nieprawidłowych Peptisorb 1 parametrów biochemicznych) Nutrison + Forticare 1 Dieta przecierana 8 U chorych, u których włączano żywienie dojelitowe w sta- dium głębokiego wyniszczenia nowotworowego, obserwo- wano różną odpowiedx na zastosowane leczenie. U częSci, Dla większoSci omawianych chorych mieszanina odżywcza zwykle w początkowych tygodniach, obserwowano popra- podawana przez przetokę odżywczą była jedynym xródłem wę samopoczucia, aktywnoSci fizycznej chorzy obłożnie składników pokarmowych oraz płynów i elektrolitów. Zapew- podejmowali próby wstawania z łóżka. Powrót do domu nienie odpowiedniej podaży płynów u częSci chorych, zwłasz- również korzystnie wpływał na ich samopoczucie. Niektórzy cza otrzymujących wysokoosmotyczne diety przemysłowe, odzyskiwali zdolnoSć samodzielnego ubierania się, utrzymy- okresowo wymagało dodatkowego podawania przez prze- wania higieny, poruszania się po mieszkaniu. Obserwowano tokę roztworów soli fizjologicznej lub 5% glukozy. powrót zainteresowań wiadomoSciami w prasie, TV, książ- Sposób finansowania tej metody żywienia, ze względu na kami itp. Stan poprawy trwał różnie długo od 2 tygodni do brak refundacji domowego żywienia dojelitowego przez NFZ kilku miesięcy, po upływie których pojawiały się objawy po- (poza kilkoma miesiącami 2005 r.), można okreSlić jako po- stępu choroby podstawowej, nieuchronnie prowadzące do chodzący z różnych xródeł, wSród nich: chorzy i ich rodziny zgonu. CzęSć chorych, mimo podejmowanych prób rehabi- (największy udział), szpital (po wycofaniu się NFZ z refundo- litacji ruchowej, pozostawała w łóżkach. Wymagali oni opieki wania HEN, częSć chorych niemających Srodków na konty- i pielęgnacji rodziny. Czas przeżycia tych chorych wynosił kil- nuowanie tego leczenia była zaopatrywana w mieszaniny ka do kilkunastu tygodni. W ostatnich dniach życia obser- odżywcze przez szpitale), sponsorzy (firma farmaceutyczna wowano pogorszenie tolerancji żywienia dojelitowego, w 1 przypadku) oraz oSrodek pomocy społecznej (w 2 przy- zwłaszcza u chorych z rozsiewem w jamie otrzewnej. Wy- padkach podjęta pozytywna decyzja). magało to znacznego zmniejszenia iloSci podawanej diety lub całkowitego zaprzestania żywienia. Zmarło 20 chorych, większoSć w domu (13 chorych). W szpi- Wyniki talu nastąpił zgon 6 chorych, a w hospicjum 1 chorego. Czas We wczesnym okresie pooperacyjnym w jednym przypadku przeżycia przedstawia rycina 1. obserwowano ropienie w miejscu przetoki żołądkowej, pro- W grupie chorych zmarłych Sredni czas przeżycia wyniósł wadzące do jej wypadnięcia. Chory wymagał ponownej ope- 5 miesięcy. W grupie chorych z rakiem żołądka wyniósł racji, podczas której zamknięto gastrostomię i wykonano je- 4,9 miesiąca, znacznie krótszy był w grupie chorych junostomię. z rakiem krtani (2,2 miesiąca). W grupie chorych otrzymują- W omawianej grupie chorych w czasie stosowania żywienia cych dietę przemysłową Sredni czas przeżycia był dłuższy niż dojelitowego biegunkę stanowiącą problem wymagający w grupie odżywianej dietą przecieraną (rycina 2). 36 Nr 1/2006 Tom 1 Żywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem złoSliwym Rycina 1 Czas przeżycia chorych z zaawansowanym nowotworem złoSliwym, żywionych dojelitowo w warunkach domowych, N = 20 (nie uwzględniono chorych, którzy nadal żyją) wania diety płynnej. Zaprzestano u niej podawania żywienia dojelitowego. Losy 1 chorego są nieznane. Dyskusja Leczenie żywieniowe jest ostatnio postrzegane jako istotny element złożonej terapii chorych nowotworowych [2, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15]. Jej celami są: zapobieganie niedoży- wieniu, zwiększenie tolerancji terapii przeciwnowotworowej, poprawa odpornoSci i zmniejszenie ryzyka infekcji, utrzyma- nie siły i aktywnoSci fizycznej, utrzymanie jakoSci życia na optymalnym poziomie [12, 13]. Zakres i wskazania do lecze- nia żywieniowego są przedmiotem kontrowersji. Na ogół nie jest kwestionowane znaczenie leczenia żywieniowego w okresie okołooperacyjnym, ale dyskutowana jest jego za- sadnoSć w innych sytuacjach. Szczególnym problemem są chorzy z zawansowanym nowotworem, zdyskwalifikowani od leczenia radykalnego lub ze wznową po przebytej terapii Rycina 2 przeciwnowotworowej, u których możliwe jest jedynie za- Czas przeżycia chorych żywionych dojelitowo w domu, stosowanie leczenia paliatywnego. Jego zakres często ogra- w zależnoSci od rodzaju diety niczany jest do wyrównywania zaburzeń wodno-elektrolito- wych, walki z bólem, wymiotami itp. Nadal spotyka się opinię, Przyczyną zgonu większoSci chorych był postęp choroby że agresywne leczenie żywieniowe u tych chorych jest nie- nowotworowej, prowadzący przez postępujące wyniszcze- uzasadnione, nie ma wpływu na przebieg choroby, a nawet nie i przerzuty do odległych narządów do niewydolnoSci może być szkodliwe przez przyspieszenie rozwoju guza (kar- krążeniowo-oddechowej. Przyczyną zgonu 3 chorych była mienie nowotworu, a nie gospodarza) czy przez związane sepsa (układ moczowy 2, zapalenie otrzewnej w wyniku z leczeniem żywieniowym powikłania. perforacji jelita grubego 1). W 1 przypadku Smierć nastą- piła w wyniku udaru mózgu. Żaden chory nie zmarł Losy omawianych 28 chorych wskazują na powszechny pro- z powodu powikłań przetoki odżywczej czy żywienia doje- blem leczenia chorych nowotworowych, polegający na braku litowego. uwzględnienia terapii żywieniowej w leczeniu onkologicznym, póxne kierowanie chorych wyniszczonych do odpowiednie- Nadal leczonych jest 6 chorych, przebywających w domu go leczenia żywieniowego bądx zaniechanie wydania takie- (czas leczenia odpowiednio: 2, 4, 6, 6, 24, 24 miesiące). Cho- go skierowania. Ewidentne dowody, wskazujące na korzystny ra z rakiem tarczycy, po ustąpieniu zmian zapalnych po ra- wpływ stanu odżywienia na wyniki leczenia chorych nowo- dioterapii odzyskała drożnoSć przełyku i zdolnoSć przyjmo- Nr 1/2006 Tom 1 37 Postępy Żywienia Klinicznego tworowych, są podstawą zaleceń Europejskiego Towarzystwa nie krótszy. SpoSród głodujących członków IRA większoSć Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ESPEN), dotyczą- przeżyło ponad 2 miesiące, natomiast jeden, tuż przed uwię- cych sposobu odżywiania i wskazań do ewentualnego włą- zieniem postrzelony w brzuch i operowany z tego powodu czenia leczenia żywieniowego w trakcie leczenia przeciw- zaledwie 38 dni. Bez wątpienia więc leczeni przez nas wy- nowotworowego, jak i u chorych z chorobą nieuleczalną. niszczeni chorzy, którzy nie mogli jeSć ani nawet pić, zginęliby Smiercią głodową w ciągu 2 3 tygodni. Dodatkowo należy Ostatnie zalecenia ESPEN dotyczące wskazań do żywienia wziąć pod uwagę, że nie sposób ocenić wartoSci przeżytego dojelitowego: leczenie żywieniowe powinno być rozpoczę- miesiąca dla chorego i jego rodziny. Zdarzyło się, że chorzy, te w przypadkach niedożywienia oraz jeSli przewidywany którzy w wyniku leczenia żywieniowego na kilka tygodni od- okres głodzenia jest dłuższy niż 7 dni. Rozpoczęcie żywienia zyskali sprawnoSć i samodzielnoSć, mogli dzięki temu uczest- dojelitowego powinno nastąpić, gdy przewidywana doust- niczyć w Slubie swojego syna, wraz z rodziną przeżyli Rwięta na podaż pożywienia jest niedostateczna (< 60% oszaco- Bożego Narodzenia i załatwili ważne sprawy życiowe. Nasze wanego wydatku energetycznego przez > 10 dni). Zalecenia obserwacje wskazują, że był to okres ważny dla rodzin cho- dotyczące leczenia żywieniowego w opiece paliatywnej są rych, aktywnie towarzyszących w ostatnich tygodniach życia następujące: Żywienie dojelitowe powinno być podawane swojego bliskiego. w celu zmniejszenia utraty masy ciała tak długo, jak długo Uwagę zwraca krótki okres przeżycia obserwowany w gru- chory wyraża na to zgodę i do chwili rozpoczęcia fazy umie- pie z rakami krtani i gardła. WyjaSnieniem może być to, że rania. W ostatnim okresie życia zaspokojenie łaknienia chorzy byli kierowani do leczenia żywieniowego póxno, zwy- i pragnienia chorych na ogół wymaga podania niewielkich kle po długotrwałym leczeniu przeciwnowotworowym, iloSci pożywienia i wody. Podaż płynów powinna zapobie- w stanie głębokiego wyniszczenia, na ogół wówczas, kiedy gać objawom odwodnienia. Do podawania płynów i leków nie mogli przełykać już nic. Moment skierowania takiego cho- chorym leczonym w szpitalu oraz w domu może służyć dro- rego bywał poprzedzony długim okresem niedostatecznej ga podskórna [11]. Sugerowane jest zastosowanie kryte- podaży produktów odżywczych. W tych przypadkach lecze- rium podanego przez Bozettiego, mówiące, że zastosowa- nie żywieniowe należało rozpocząć od intensywnego po- nie leczenia żywieniowego jest uzasadnione, jeSli oczekiwany zajelitowego wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych. czas przeżycia chorego przekracza 2 3 miesiące, a ponieważ Mimo braku rozsiewu nowotworowego w jamie otrzewnej oszacowanie tego czasu jest trudne, decyzja o rozpoczęciu w ocenie Sródoperacyjnej i dobrej tolerancji żywienia dojeli- lub zaniechaniu leczenia żywieniowego powinna być podję- towego, u chorych tych nie następowała istotna, długotrwała ta w wyniku dyskusji onkologa, specjalisty leczenia żywie- poprawa stanu ogólnego i stanu odżywienia. Zaburzenia sta- niowego i specjalisty opieki paliatywnej [10]. JednoczeSnie nu odżywienia były prawdopodobnie zbyt głębokie, a włą- podkreSlany jest fakt, że jak dotychczas żadne badania nie czenie leczenia żywieniowego spóxnione. Wydaje się, że wykazały wpływu żywienia dojelitowego na rozwój guza u tych chorych interwencja żywieniowa drogą dojelitową po- i obawa o przyspieszenie jego rozwoju nie powinna powstrzy- winna być podjęta znacznie wczeSniej, zgodnie z zalecenia- mywać lekarza od rozpoczęcia żywienia chorego na nowo- mi ESPEN, zanim rozwiną się objawy wyniszczenia [14]. twór złoSliwy [11, 12, 13]! Chorzy z rakami żołądka, teoretycznie gorzej rokujący (nie- W naszym materiale jest wielu chorych, których rzeczywisty uchronny rozsiew w otrzewnej) przeżywali Srednio nieco dłu- czas przeżycia okazał się krótszy niż zalecane minimum (4 cho- żej, choć w częSci przypadków należy również ocenić inter- rych przeżyło zaledwie miesiąc, a kolejnych 4 2 miesiące). wencję żywieniową jako spóxnioną. Wynika to z trudnoSci w ocenie przewidywanego czasu prze- życia, jak i z uwzględniania w kwalifikacji chorych do lecze- Zaobserwowano dłuższe przeżycie chorych żywionych miesza- nia żywieniowego kryterium psychologicznego. Nie odma- ninami odżywczymi w porównaniu z dietami miksowanymi. wiano włączenia żywienia dojelitowego chorym, którzy tego WyjaSnienie tego spostrzeżenia nie jest proste, ponieważ oczekiwali, wiązali z nim nadzieję na poprawę stanu zdro- w grupie żywionych dietami przemysłowymi byli głównie cho- wia, bez względu na przewidywany czas przeżycia. Uważa- rzy z rakiem żołądka, z mikrojejunostomią, a dietą miksowaną my, że taka odmowa jest nieetyczna. Pogląd podobny wyra- przez gastrostomię żywieni byli pozostali chorzy, zatem na uzy- żony jest przez European Association for Palliative Care skany wynik mogła wpłynąć choroba podstawowa. w zaleceniu mówiącym, że należy brać pod uwagę uwa- Nasze doSwiadczenia wskazują, że żywienie dojelitowe runkowania kulturowe i psychologiczne i jakkolwiek poda- w warunkach domowych u chorych z zaawansowanym, nie- wanie pożywienia i płynów jest z medycznego punktu wi- uleczalnym nowotworem jest metodą bezpieczną, pod wa- dzenia nieskuteczne, może przynieSć korzySci natury runkiem że jest prowadzone przez dobrze przygotowanego psychologicznej i kulturowej [13]. JednoczeSnie uważamy, opiekuna, stosującego odpowiednie zalecenia dotyczące ro- że kryterium 2 3 miesięcy jest bardzo dyskusyjne, nawet pod dzaju, iloSci i szybkoSci podawania mieszanin odżywczych względem merytorycznym. Wynika ono bowiem z obserwa- oraz zasad aseptyki. Konieczny jest nadzór oSrodka prowa- cji, że zdrowy, młody człowiek jest w stanie przeżyć bez przyj- dzącego leczenie żywieniowe, co pozwala szybko rozpozna- mowania pokarmów 60 90 dni (znane obserwacje brytyj- wać i leczyć ewentualne powikłania i rozwiązywać problemy skie dotyczące głodujących uwięzionych członków IRA), techniczne. Standardy takiego postępowania są opracowa- zatem przewidywany krótszy okres przeżycia w przebiegu ne i opublikowane w krajowym piSmiennictwie [15]. Spoty- choroby nowotworowej eliminuje ryzyko Smierci głodowej. kane w przeszłoSci, ale również współczeSnie w codziennej Zastrzeżenia wynikają z faktu, że w chorobie nowotworo- praktyce przypadki wypisywania chorego z założoną prze- wej metabolizm znacznie odbiega od stanu zdrowia toką odżywczą z zaleceniem: Dalsza opieka w Poradni& i w przypadkach z rozwiniętym zespołem kacheksji rezerwy takiej lub innej nie powinny mieć miejsca. Można zaryzyko- białkowo-kaloryczne są zużywane szybciej, prowadząc znacz- wać hipotezę, że zła sława, jaką cieszą się gastrostomie i inne nie wczeSniej do Smierci głodowej. Także u wyniszczonych przetoki, wynika z dotychczasowej złej praktyki niedostatecz- chorych bez nowotworu czas przeżycia głodówki jest znacz- nej dalszej opieki, a właSciwie całkowitego braku dalszej 38 Nr 1/2006 Tom 1 Żywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem złoSliwym opieki nad wypisywanymi chorymi. Obecnie dzięki zdoby- Wnioski czom technologii dysponujemy wysokiej jakoSci cewnikami, 1. Rola leczenia żywieniowego w onkologii jest w Polsce nie- zestawami do wykonywania mikroprzetok oraz dietami prze- doceniana. Rzadko i na ogół zbyt póxno podejmowane jest mysłowymi, których duży wybór pozwala ustalić odpowied- działanie mające na celu zapobieganie kacheksji nowotwo- nią dietę każdemu choremu. rowej. Dotyczy to również chorych z rozpoznaniem termi- Brakowało i nadal brakuje systemu refundacji, który stworzył- nalnego stadium choroby nowotworowej. by racjonalne podstawy ekonomiczne domowego żywienia dojelitowego, na wzór żywienia pozajelitowego w Polsce i na 2. Domowe żywienie dojelitowe w Polsce u chorych wzór żywienia domowego dojelitowego w krajach zachodnich z rozpoznaniem terminalnego stadium choroby nowotwo- [16]. Brak jest dokładnych opracowań statystycznych, ale dane rowej jest podejmowane zbyt rzadko w stosunku do liczby z piSmiennictwa wskazują na znacznie częstsze stosowanie chorych wymagających takiego postępowania. ż.d.d. u chorych z zaawansowanym nowotworem w krajach 3. Jednym z powodów jest brak systemu finansowania tego starej Unii niż w Polsce [17]. Wprowadzenie takiego syste- leczenia. mu w naszym kraju pozwoliłoby objąć leczeniem wszystkich chorych wymagających takiego leczenia oraz ustalić i upo- 4. Wyniki odległe wskazują na celowoSć takiego postępo- wszechnić wskazania i standardy stosowania tej metody. Dla- wania w dobrze wybranych przypadkach. tego cieszy nas zapowiedx wprowadzenia przez Narodowy Fun- 5. W tej grupie chorych nikt nie potrafi okreSlić rokowania, dusz Zdrowia do katalogu Swiadczeń refundowanych żywienia a stosowane kryteria terminalnoSci nie są pewne. dojelitowego w warunkach domowych w roku 2007. PiSmiennictwo 1. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson R i wsp.: Presenting 10. Bozetti F: Effects of artificial nutrition on the nutritional status conditions of 1539 population-based lung cancer patients by of cancer patients. J Parenter Enteral Nutr 1989, 13, 406 20. cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 11. Arends J, Bodoky G, Bozetti F i wsp.: ESPEN Guidelines on Ente- 1985, 56: 2107 11. ral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006, 25, 245 9. 2. Karthaus M, Frieler F: Eating and drinking at the end of life. 12. National Cancer Institute. US National Health Institute. Nutri- Nutritional support for patients in palliative care. Wien Med tion in Cancer Care (PDQ) Health Professional Version. Availa- Wochenschr 2004, 154: 192 8. ble online: www.cancer.gov/pdq/supportivecare/nutrition. (Last 3. Tisdale MJ: Protein loss in cancer cachexia. Science 2000, 289: modified 04.2006) 2293. 13. Bridge D, Miller C, Cameron D, Goldman H: The role of Nutri- 4. Fearon KCH, Barber MD, Falconer JS, McMillan DC, Ross JA, tion and Hydration when Sedation is used in Palliative Patients. Preston T: Pancreatic cancer as a model: inflammatory media- European Association for Palliative Care. Available online: tors, acute-phase response, and cancer cachexia. World J Surg www.eapcnet.org/forum 1999, 23: 584 8. 14. Schneider SM, Raina C, Pugliese P, Pouget I i wsp.: Outcome of 5. Coussen LM, Werb Z: Inflammation and cancer. Nature 2002, patients treated with home enteral nutrition. Clinical Nutrition 420: 860-7. 2001, 25: 203 9. 6. Bruera E: ABC of palliative care. Anorexia, cachexia, and nutri- 15. Pertkiewicz M, Korta T, Książyk J i wsp.: Standardy żywienia tion. BMJ 1997, 315: 1219 22. pozajelitowego i dojelitowego, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005, 7. Klastersky J, Daneau D, Verhest A: Causes of death in patients 1, 76: 20. with cancer. Eur J Cancer 1972, 8, 149: 54. 16. Moreno JM, Shaffer J, Staun M, Hebuterne X i wsp.: Home Artificial 8. Andreyev HJN, Norman AR, Oates J, Cunningham D: Why do Nutrition Working Group ESPEN. Survey on legislation and fun- patients with weight loss have a worse outcome when under- ding of home artificial nutrition in different European countries. Cli- going chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J nical Nutrition 2001, 20 (2): 117 23. Cancer 1998, 34: 503 9. 17. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M i 9. Baldwin C, Parsons TJ: Dietary advice and nutritional supple- wsp.: ESPEN-Home Artificial Nutrition Working Group. Home ments in the management of illness-related malnutrition: sys- enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. Clini- tematic review. Clin Nutr 2004, 23: 1267 79. cal Nutrition 2003, 22: 261 6. Nr 1/2006 Tom 1 39