WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Tomasz Rechberger1,
Beata Kulik-Rechberger2
Zaburzenia czynnościowe
1
II Katedra i Klinika Ginekologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
2
Zakład Propedeutyki Pediatrii
dolnych dróg moczowych
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
 postępowanie diagnostyczno-
-terapeutyczne w praktyce
lekarza rodzinnego
Dysfunctions of the lower urinary tract
 evaluation and therapeutical approach
in family practice
STRESZCZENIE
Zaburzenia funkcji dolnych dróg moczowych mogą dotyczyć ludzi młodych, ale przede
wszystkim są dolegliwością osób w podeszłym wieku. W pracy omówiono najważniej-
sze objawy dysfunkcji dolnego odcinka dróg moczowych, sposób zbierania wywiadu
medycznego, a także podano wskazówki, na co należy zwrócić uwagę, przeprowadza-
jąc badanie przedmiotowe, jakie zlecać badania diagnostyczne i jakie są aktualne moż-
liwości leczenia. Szczególną uwagę poświęcono takim zagadnieniom jak pęcherz
nadreaktywny, zespół bolesnego pęcherza i wysiłkowe nietrzymanie moczu u dorosłych.
W pracy znajdują się również zwięzłe informacje dotyczące najczęstszych postaci nie-
trzymania moczu u dzieci.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397 407
słowa kluczowe: nietrzymanie moczu, diagnostyka, leczenie
ABSTRACT
Adres do korespondencji:
Dysfunctions of lower urinary tract (LUT) are very common especially among elderly
prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger
II Katedra i Klinika Ginekologii UM w Lublinie
people. In this comprehensive review practical aspects of diagnostic process as well
e-mail: [e-mail]
as therapeutical guidelines in various lower urinary tract disorders were discussed.
Special attention was paid to overactive bladder syndrome, interstitial cystitis and stress
urinary incontinence. Moreover, practical guidelines for children affected by LUTs pro-
blem were presented.
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 1897 3590
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397 407
key words: urinary incontinence, diagnostic, treatment
397
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
iagnostyka zaburzeń czynnościo-  jaki jest wpływ wymienionych objawów
wych i anatomicznych dróg mo- na jakość życia pacjenta i jego normalne
Dczowych opiera siÄ™ przede funkcjonowanie?
wszystkim na dobrze zebranym wywiadzie Szczegółową ocenę wymienionych obja-
i objawach klinicznych. wów umożliwiają specjalne kwestionariusze
Objawy z dolnego odcinka dróg moczo- zalecane przez International Consultation on
wych (LUTS, lower urinary tract symptoms) Incontinence (ICIQ)  www.iciq.net.
są spowodowane zmianami w obrębie pę- Podstawowe powinno być pytanie o obec-
cherza moczowego i cewki moczowej. Zali- ność nietrzymania moczu i/lub parć naglą-
cza siÄ™ do nich: cych. Odpowiedz
twierdzÄ…ca powoduje roz-
 objawy związane z gromadzeniem mo- szerzenie wywiadu o okoliczności występo-
czu, takie jak objawy pęcherza nadreak- wania parć i/lub nietrzymania moczu:
tywnego (nietrzymanie moczu z parcia,  nietrzymanie w trakcie kaszlu, kichania,
parcia naglące, zwiększona częstość od- wysiłku fizycznego;
dawania moczu oraz nocne oddawanie  nietrzymanie poprzedzone parciem na-
moczu) oraz dolegliwości bólowe i wysił- glącym;
kowe nietrzymanie moczu;  obecność częstomoczu nocnego i/lub
 objawy zwiÄ…zane z mikcjÄ…  powolny lub dziennego.
przerywany strumień moczu, występowa- U kobiet stosuje się prosty test trzech pytań:
nie tak zwanego kropelkowania w koń-
cowym etapie mikcji oraz konieczność Pytanie 1.
wspierania mikcji parciem; Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy za-
 objawy występujące po zakończeniu uważyła Pani wyciek moczu, nawet nie-
mikcji  kropelkowanie pomikcyjne oraz wielki?
dolegliwości związane z niekompletnym a. tak
opróżnianiem pęcherza moczowego; b. nie (jeśli zaznaczono tę odpowiedz
, kwe-
 objawy podejrzane, takie jak hematuria stionariusz uznaje się za wypełniony)
(obecność krwi w moczu) i dyzuria (ból
związany z przepływem moczu), które Pytanie 2.
mogą sugerować obecność guzów pęche- Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wyciek
rza moczowego lub infekcje w obrębie moczu nastąpił podczas:
dróg moczowych. a. wykonywania czynności takich jak kaszel czy
kichanie lub podczas ćwiczeń fizycznych?
WYWIAD b. odczuwania parcia lub potrzeby opróż-
Wstępną ocenę rozpoczyna zebranie wywia- nienia pęcherza, ale nie mogła Pani do-
du medycznego z uwzględnieniem następu- statecznie szybko skorzystać z toalety?
jących pytań: c. braku czynności fizycznych i braku od-
 czy występują wspomniane wyżej objawy? czuwania parcia?
 jaka jest częstość oraz nasilenie ich wy-
stępowania? Pytanie 3.
 jaka jest częstość występowania objawów Czy podczas ostatnich 3 miesięcy wyciek
w ciągu dnia i nocy? moczu występował najczęściej (proszę za-
 czy występują czynniki łagodzące wspo- znaczyć tylko jedną odpowiedz
):
mniane wyżej objawy? a. przy wykonywaniu czynności takich jak
 w jaki sposób pacjent dostosowuje się do kaszel czy kichanie lub podczas ćwiczeń
istniejących objawów? fizycznych?
398
www.fmr.viamedica.pl
Tomasz Rechberger,
Beata Kulik-Rechberger
Zaburzenia funkcji dolnych
dróg moczowych
b. przy odczuwaniu parcia lub potrzeby mikcji, w którym pacjent zaznacza przez
opróżnienia pęcherza, ale nie mogła 3 dni czas, kiedy wstaje i idzie do łóżka, dzien-
Pani dostatecznie szybko skorzystać z to- ne spożycie płynów oraz ilość oddawanego
alety? moczu. Dodatkowo można poprosić pacjen-
c. przy braku czynności fizycznych i braku ta o zaznaczanie epizodów parcia, ale należy
odczuwania parcia? również pamiętać o tym, aby nie obciążać go
d. równie często zarówno podczas wykony- nadmierną ilością informacji. Dzienniczek
wania czynności fizycznych, jak i podczas mikcji jest szczególnie przydatny w ocenie
odczuwania parcia? poliurii (nadmiernej produkcji moczu) oraz
nocnej poliurii (nadmiernej produkcji moczu
OCENA ODPOWIEDZI I PROPONOWANE podczas spoczynku nocnego).
POST
POWANIE TERAPEUTYCZNE
Rodzaj nietrzymania moczu określa się na Badanie przedmiotowe
podstawie odpowiedzi na pytanie 3. Badanie przedmiotowe może obejmować:
Kiedy odpowiedz
brzmi  & najczęściej  ocenę układu oddechowego oraz układu
podczas wykonywania czynności fizycz- krążenia w celu wykluczenia niewydol-
nych , jest to tylko wysiłkowe lub przeważa- ności sercowo-płucnej;
jące wysiłkowe nietrzymanie moczu. Zalece-  badanie jamy brzusznej w celu wyklucze-
nie w tym przypadku to ćwiczenia mięśni dna nia obecności patologicznych zmian
miednicy i/lub zabieg operacyjny. w obrębie miednicy lub palpacyjnie wy-
Odpowiedz
 & najczęściej podczas od- czuwalnego pęcherza moczowego. W ba-
czuwania parcia i potrzeby opróżniania pę- daniu należy uwzględnić również bada-
cherza wskazuje, że jest to tylko naglące nie- nie per rectum;
trzymanie moczu lub przeważające naglące  prostą ocenę neurologiczną;
nietrzymanie moczu. U tych pacjentek stosu-  badanie ginekologiczne u kobiet w celu
je siÄ™ preparaty antycholinergiczne (oksybu- oceny stopnia estrogenizacji oraz obec-
tynina, solifenacyna, tolterodyna, fesoterody- ności zaburzeń statyki dna miednicy (wy-
na, darifenacyna, trospium) + dopochwowe padanie pochwy i macicy).
estrogeny u kobiet z objawami atrofii uroge-
nitalnej. Przy braku poprawy i/lub nietoleran- Badanie moczu
cji leczenia należy rozważyć dopęcherzowe Należy przeprowadzić to badanie u każde-
podanie toksyny botulinowej. go pacjenta. Do wstępnej diagnostyki wy-
Odpowiedz
 & przy braku czynności fi- starczy wykonanie testu paskowego w celu
zycznych czy też braku odczuwania parcia wykluczenia:
oznacza, że istnieje lub przeważa inna przy-  obecności krwi w moczu;
czyna i konieczna jest dodatkowa diagnosty-  infekcji w obrębie układu moczowego (je-
ka radiologiczna i urodynamiczna. żeli test jest pozytywny, należy wykonać
Odpowiedz
 & równie często zarówno pod- posiew moczu);
czas wykonywania czynności fizycznych, jak i  obecności glukozy w moczu.
podczas odczuwania parcia wskazuje, że jest
to mieszane nietrzymanie moczu, a leczenie Badania obrazowe (ultrasonograficzne)
należy rozpocząć od dominującego objawu. Nie jest to badanie rutynowe i wykonuje się
je tylko wówczas, gdy istnieje podejrzenie
Dzienniczek mikcji patologii w obrębie dna miednicy bądz
gdy
Niezwykle użytecznym narzędziem umożli- stwierdzono obecność krwi w moczu czy też
wiającym ocenę zaburzeń jest dzienniczek nasilone zaburzenia mikcji.
399
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397 407
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Badanie endoskopowe (cystoskopia) i bezpośrednio po epizodzie parcia na-
Nie jest wykonywane rutynowo, chyba że glącego;
w moczu stwierdzono obecność krwi bądz
 zwiększona częstość oddawania moczu
nasilone bóle w obrębie pęcherza. w ciągu dnia to konieczność udawania
się do toalety więcej niż 8 razy w ciągu
Badanie urodynamiczne 24 godzin;
Jest to badanie specjalistyczne, które wyko-  nokturia to konieczność wstawania
nuje się zazwyczaj w przypadkach skompli- w ciągu nocy jeden lub więcej razy w celu
kowanych, u pacjentów niereagujących na oddania moczu;
proste leczenie empiryczne [1, 2].  nadreaktywność wypieracza to potwier-
dzone badaniem urodynamicznym skur-
Większość pacjentów
P
CHERZ NADREAKTYWNY cze wypieracza występujące w fazie na-
z OAB ma
Pęcherz nadreaktywny (OAB, overactive pełniania pęcherza podczas cystometrii.
nadreaktywność
bladder) to określenie jednostki chorobo- Pęcherz nadreaktywny jest rozpozna-
wypieracza, która może
wej, na którą składają się następujące ob- niem klinicznym, postawionym na podsta-
być idiopatyczna bądz

jawy: parcia naglące, z lub bez nietrzyma- wie objawów, podczas gdy nadczynność wy-
neurogenna nia moczu, zazwyczaj ze zwiększoną często- pieracza (DO, detrusor overactivity) to dia-
ścią oddawania moczu w ciągu dnia oraz gnoza postawiona na podstawie badania
koniecznością oddawania moczu w nocy urodynamicznego, w którym stwierdza się
(nokturia). Schorzenie to dotyczy około spontaniczne skurcze mięśnia wypieracza
16% populacji kobiet i mężczyzn po 40. rż., podczas napełniania pęcherza. Większość
a jego częstość wzrasta do 70 80% w prze- pacjentów z OAB ma nadreaktywność wy-
dziale wiekowym powyżej 80 lat. Jest to pieracza, która może być idiopatyczna (nie
główna przyczyna, dla której mężczyz
ni udaje się zdiagnozować przyczyny) bądz

kontaktujÄ… siÄ™ z lekarzem w sprawie  pro- neurogenna, zwiÄ…zana z zaburzeniami funk-
blemów związanych z prostatą . U kobiet cjonowania unerwienia dróg moczowych
znacznie częściej schorzeniu temu towarzy- w następstwie chorób, na przykład demieli-
szy naglÄ…ce nietrzymanie moczu. Choroba nizacyjnych.
ta niezwykle istotnie pogarsza jakość życia.
Diagnostyka
Objawy Diagnoza kliniczna opiera się na prawidło-
Objawy OAB sugerują nadreaktywność wo zebranym wywiadzie chorobowym oraz
mięśnia wypieracza pęcherza moczowego, na analizie dzienniczka mikcji wypełniane-
ale również mogą być spowodowane innymi go przez pacjenta przez 3 dni.
zaburzeniami w obrębie dolnych dróg mo-
czowych. Najbardziej uciążliwym objawem Leczenie
są parcia naglące i one też generują pozosta- Modyfikacja stylu życia, terapia behawioral-
łe objawy związane z OAB: na oraz farmakoterapia przy użyciu prepa-
 parcie naglące to uczucie nagłej niepo- ratów antymuskarynowych to najważniejsze
hamowanej chęci oddania moczu, która metody leczenia tego schorzenia. Modyfika-
jest bardzo trudna lub wręcz niemożliwa cja stylu życia i terapia behawioralna pole-
(naglące nietrzymanie moczu) do opa- gają na zmianie nawyków przyjmowania pły-
nowania; nów przez pacjenta (unikanie picia przez
 naglące nietrzymanie moczu to niekon- 4 godziny przed udaniem się do łóżka lub
trolowany wyciek moczu (zazwyczaj du- przed podróżą), a także na treningu pęche-
żej ilości) występujący w następstwie rza, polegającym na stopniowym wydłużaniu
400
www.fmr.viamedica.pl
Tomasz Rechberger,
Beata Kulik-Rechberger
Zaburzenia funkcji dolnych
dróg moczowych
okresu pomiędzy poszczególnymi mikcjami. wego i ustępuje czasowo bezpośrednio po
Klinicznie odczuwalną ulgę przynosi rezy- mikcji. Zwykle jest zlokalizowany nadłono-
gnacja z picia napojów zawierających kofe- wo, ale może również dotyczyć cewki mo-
inę oraz alkohol i redukcja płynów o mniej czowej, pochwy oraz krocza i promieniować
więcej 25%. Te proste metody adaptacyjne do kości krzyżowej i pachwin. Najczęściej
dają zadowalające rezultaty u około 50% pa- występuje również uczucie parcia w obrębie
cjentów. W bardziej nasilonych formach miednicy oraz wrażenie ciężkości w obrębie
schorzenia za leki pierwszego rzutu uważa krocza. Zarówno kobiety, jak i mężczyz
ni
się preparaty antymuskarynowe (dalifenacy- doświadczają dolegliwości bólowych zwią-
na, solifenacyna, tolterodyna, fezoterotyna, zanych z aktywnością seksualną. Naturalny
trospium, oksybutynina i propiweryna). przebieg choroby może charakteryzować
Można również zastosować analog wazopre- się okresami zaostrzeń i remisji, ale zazwy-
syny (desmopresyna) w celu zmniejszenia czaj ból ma charakter stały. Schorzenie to
nocnej produkcji moczu. W najcięższych niezwykle negatywnie wpływa na jakość
przypadkach, niereagujących na leczenie życia pacjentów  znacznie ogranicza
farmakologiczne, można rozważyć ostrzyk- możliwości pracy, podróżowania, upośle-
nięcie mięśnia wypieracza toksyną botuli- dza życie socjalne i stosunki międzyludzkie,
nową drogą cystoskopową [3]. prowadząc do izolacji oraz zespołów depre-
Śródmiąższowe
syjnych. Brak snu spowodowany bólem i ko-
ZESPÓA
BOLESNEGO P
CHERZA/ niecznością oddawania moczu w nocy po- zapalenie pęcherza
/ŚRÓDMI
ŻSZOWE ZAPALENIE P
CHERZA woduje uczucie stałego zmęczenia, pode- moczowego stanowi
Zespół bolesnego pęcherza (PBS, painful nerwowania i trudności z koncentracją, część zespołu bolesnego
bladder syndrome) jest schorzeniem prze- z kolei dolegliwości bólowe podczas współ- pęcherza, przy czym
wlekłym o nieznanej etiologii wpływającym życia wywierają negatywny wpływ na sto- w tej formie schorzenia
istotnie na funkcje pęcherza moczowego. sunki interpersonalne. Opisane schorzenie
zazwyczaj w obrębie
W początkowym okresie obraz chorobowy pęcherza dotyczy głównie kobiet (80 90%
pęcherza dominują cechy
może sugerować infekcję w obrębie pęche- przypadków) i występuje u wszystkich ras
zapalenia
rza, ale zarówno analiza, jak i posiew mo- i we wszystkich grupach wiekowych, w tym
czu są zazwyczaj negatywne. Śródmiąższo- również u dzieci.
we zapalenie pęcherza moczowego (IC, in-
terstitial cystitis) stanowi część zespołu bo- Diagnostyka
lesnego pęcherza, przy czym w tej formie Z powodu braku klinicznych kryteriów dia-
schorzenia zazwyczaj w obrębie pęcherza gnostycznych oraz specyficznych markerów
dominujÄ… cechy zapalenia. Do chwili obec- biochemicznych schorzenia diagnostyka
nej czynnik etiologiczny schorzenia jest opiera się na wywiadzie, ogólnym badaniu
nieznany. przedmiotowym, analizie moczu wyklucza-
jącej obecność infekcji, a także na badaniach
Objawy wykluczajÄ…cych choroby ginekologiczne
Charakterystycznym objawem jest ból wy- w obrębie miednicy u kobiet i choroby pro-
stępujący w okolicy pęcherza moczowego, staty u mężczyzn. Pomocne w diagnostyce
któremu towarzyszy częste uczucie parcia jest badanie cystoskopowe z lub bez hydro-
powodujące konieczność oddawania mo- dystensji, podczas którego można ocenić po-
czu, również podczas spoczynku nocnego. jemność pęcherza oraz pobrać wycinki w ce-
Ból, który u części pacjentów może być bar- lach oceny histologicznej (charakterystycz-
dzo nasilony, zazwyczaj narasta stopniowo ne dla schorzenia sÄ… cechy zapalenia i wzrost
podczas fazy napełniania pęcherza moczo- liczby komórek tucznych).
401
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397 407
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Leczenie na rozpoznanie urodynamicznego WNM,
Nie ma obecnie skutecznych metod defini- które charakteryzuje się wyciekiem moczu
tywnie leczÄ…cych PBS. Schematy terapeu- przez cewkÄ™ moczowÄ… podczas wzrostu ciÅ›-
tyczne są zazwyczaj dostosowane indywidu- nienia śródbrzusznego, przy braku skurczów
alnie do potrzeb konkretnego pacjenta mięśnia wypieracza pęcherza [1].
i obejmujÄ… leczenie farmakologiczne, iniek-
cje dopęcherzowe, neuromodulację bądz
Leczenie
też, w skrajnych przypadkach, augmentacyj- Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest spowo-
ne techniki chirurgiczne [1, 4 6]. dowane niewydolnością zwieracza cewki, a to
z kolei implikuje możliwość wdrożenia lecze-
WYSIA
KOWE NIETRZYMANIE MOCZU nia zachowawczego poprzez techniki beha-
Objawy wioralne i ćwiczenie mięśni dna miednicy [8].
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) Do ważnych etapów postępowania terapeu-
definiuje się jako niezależny od woli wyciek tycznego należy również unikanie stosowania
moczu, do którego dochodzi w wyniku wzro- diuretyków, kontrola nad chronicznym kasz-
stu ciśnienia śródbrzusznego towarzyszące- lem i zaparciami, leczenie zakażeń układu
go wysiłkowi fizycznemu (np. podczas kasz- moczowego oraz ewentualna redukcja masy
lu, wchodzenia po schodach, podnoszenia ciała w przypadku znacznej nadwagi. Trzeba
ciężarów) [1]. Jest to jedna z najczęstszych również wspomnieć o nowej opcji terapeu-
dolegliwości, które skłaniają kobiety do szu- tycznej, jaką jest duloksetyna, jednak tylko
Wysiłkowe nietrzymanie
kania porady lekarskiej. Schorzenie to rzad- nieznaczna liczba pacjentek po zastosowaniu
moczu to jedna
ko występuje u mężczyzn i jest zazwyczaj wy- tego leku osiąga kompletne wyleczenie. Le-
z najczęstszych
nikiem chirurgii prostaty. Z WNM u kobiet czenie zachowawcze może być skuteczną
dolegliwości, które
często współistnieją zaburzenia statyki mięś- opcją terapeutyczną tylko w przypadku
skłaniają kobiety do
ni dna miednicy [7]. Często jednak się zda- WNM o łagodnym nasileniu. Kiedy objawy są
szukania porady
rza, że nasilone zaburzenia statyki  ma- znacznie nasilone, jedynym skutecznym po-
lekarskiej
skują obecność WNM. Dlatego też po od- stępowaniem jest zabieg chirurgiczny  kol-
prowadzeniu wypadania pochwy i macicy posuspensja sposobem Burcha oraz slingi
należy zawsze wykonywać próbę kaszlową. podcewkowe zakładane pod środkowy odci-
Trzeba zaznaczyć, że u niektórych pa- nek cewki moczowej drogą załonową lub
cjentów występuje mieszane nietrzymanie przez otwory zasłonione [9 11].
moczu: naglÄ…ce nietrzymanie moczu, czyli
niezależny od woli wyciek zazwyczaj dużej NIETRZYMANIE MOCZU U DZIECI
ilości moczu, który występuje bezpośrednio Zaburzenie funkcji pęcherza z towarzyszą-
po uczuciu parcia, i wysiłkowe nietrzymanie cym nietrzymaniem moczu jest jednym
moczu. z częściej występujących przewlekłych scho-
rzeń u dzieci, wywierającym duży wpływ na
Diagnostyka ich jakość życia oraz samoocenę. Dlatego
Z dużą dozą prawdopodobieństwa rozpo- też właściwą diagnostykę i leczenie dziecka
znanie WNM można postawić na podstawie należy rozpoczynać już po ukończeniu przez
wywiadu i badania przedmiotowego. Inter- nie 5. rż. Jak wspomniano, nietrzymanie
national Continence Society zaleca jednak moczu to jego niekontrolowany, niezależny
wykonywanie badania urodynamicznego od woli wyciek. Zgodnie z terminologiÄ… nie-
(szczególnie przed planowanym leczeniem trzymania moczu u dzieci podawaną przez
operacyjnym), gdyż potwierdza ono WNM International Children s Continence Society
w sposób obiektywny. Badanie to pozwala może ono być ciągłe (kiedy wyciek moczu
402
www.fmr.viamedica.pl
Tomasz Rechberger,
Beata Kulik-Rechberger
Zaburzenia funkcji dolnych
dróg moczowych
jest stały) lub przerywane [12]. Nietrzymanie trzymania z przepełnienia. Częste incy-
moczu przerywane, występujące w nocy, na- denty nadmiernego wypełniania pęcherza
zywa się moczeniem nocnym (enuresis noc- powodują zwiększenie jego pojemności,
turna). Jest rozpoznawane, kiedy dziecko, a w efekcie hipotoniÄ™ wypieracza [16].
które ukończyło 5 lat, stale (e" 3 razy w tygo- Jedną z częstszych postaci dziennego
dniu) lub okresowo mimowolnie i bezwied- nietrzymania moczu jest pęcherz nadreak-
nie oddaje mocz w czasie snu [13]. Mocze- tywny i nietrzymanie moczu w wyniku parć
nie nocne może być pierwotne (kiedy dziec- naglących. Popuszczaniu moczu w tych przy-
ko nigdy nie opanowało umiejętności kon- padkach towarzyszą subiektywnie odczuwa-
troli nad oddawaniem moczu, czyli moczy ne parcia naglące, w czasie których dziecko,
się od urodzenia) i wtórne (kiedy dziecko próbując powstrzymać mikcję, może stawać
utraciło opanowaną wcześniej umiejętność na palcach z krzyżowaniem nóg lub kucać,
trzymania moczu, a nietrzymanie moczu przysiadając na pięcie. Zespół parć naglą-
stwierdzono po przynajmniej 6-miesięcz- cych obserwuje się na ogół u dzieci między
nym okresie wolnym od tego objawu). Naj- 5. a 7. rż. Dolegliwości występują w dzień
Dzienne nietrzymanie
częstszą postacią moczenia nocnego jest z nasileniem objawów po południu [17].
moczu najczęściej wynika
pierwotne izolowane (jednoobjawowe) mo- Wysiłkowe nietrzymanie moczu u dzieci,
z nieneurogennej
czenie nocne. Występuje ono u dziecka polegające na wycieku małych objętości
dysfunkcji pęcherzowo-
w czasie snu, zwykle niedługo (1 3 godziny) moczu podczas wysiłku i zwiększonego ciś-
-zwieraczowej i jest też
po zaśnięciu, nie powoduje jego wybudzania nienia wewnątrzbrzusznego, występuje
nazywane
się, nie towarzyszy mu nietrzymanie moczu znacznie rzadziej niż u dorosłych. Należy je
czynnościowym
w dzień i inne objawy chorobowe [14]. Istnie- różnicować z nietrzymaniem moczu w wyni-
nietrzymaniem moczu
je wiele potencjalnych przyczyn moczenia noc- ku powstrzymywania mikcji czy obecnością
nego, w tym: poliuria nocna, zaburzenia ma- pęcherza nadreaktywnego, kiedy dochodzi
gazynowania moczu w okresie nocnym, zabu- do nieadekwatnej reakcji na zwiększone ciś-
rzenia snu, zaburzenia wybudzania siÄ™ pod nienie wewnÄ…trzbrzuszne [12].
wpływem bodz
ców z pęcherza lub też kombi- Część dzieci, u których występują obja-
nacja tych czynników [15]. wy z dolnego odcinka dróg moczowych,
Dzienne nietrzymanie moczu najczęściej może mieć zaburzenia opróżniania pęche-
wynika z nieneurogennej dysfunkcji pęche- rza, które prowadzą do zalegania moczu,
rzowo-zwieraczowej i jest też nazywane czyn- nawracających infekcji układu moczowe-
nościowym nietrzymaniem moczu. Klasyfiku- go, nietrzymania moczu, refluksu pęche-
jąc zaburzenia funkcji dolnego układu mo- rzowo-moczowodowego oraz przewle-
czowego u dzieci z moczeniem dziennym, kłych zaparć.
można wyodrębnić: powstrzymywanie mikcji,
pęcherz nadreaktywny i nietrzymanie moczu Diagnostyka nietrzymania moczu
w wyniku parć naglących, pęcherz niewrażli- u dzieci
wy, zaburzenia mikcji, wysiłkowe nietrzyma- Diagnostyka nietrzymania moczu u dzieci,
nie moczu, odpływ dopochwowy, nietrzyma- podobnie jak u dorosłych, polega na dobrze
nie moczu podczas śmiechu czy chichotu i ze- zebranym wywiadzie dotyczącym ilości
spół dziennego częstomoczu [12]. przyjmowanych płynów, częstości i objętości
Dosyć częstą nieprawidłowością stwier- mikcji oraz częstości incydentów nietrzyma-
dzanÄ… u dzieci z dziennym nietrzymaniem nia moczu w ciÄ…gu dnia i w nocy. Podstawo-
moczu jest nawykowe powstrzymywanie wym narzędziem diagnostycznym jest dzien-
mikcji. Gromadzenie nadmiernej objętości niczek mikcji umożliwiający dokładne reje-
moczu prowadzi do uczucia parcia i jego nie- strowanie oddawania moczu, kontrolowa-
403
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397 407
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
nego i niekontrolowanego. Nocną utratę przyjmowania płynów i oddawania moczu.
moczu (ważenie podpasek zabezpieczają- Objętość wypijanych płynów powinna być
cych + objętość pierwszej porannej mikcji) dostosowana do masy ciała dziecka, należy
rejestruje się w celu zdiagnozowania nocnej unikać płynów zawierających duże ilości
poliurii. Chodzi również o zdefiniowanie cukru i sodu. Picie i mikcje w ciągu dnia po-
indywidualnej maksymalnej objętości mik- winny odbywać się co 2 2,5 godziny. U dzieci
cji podczas dnia. Odpowiednia do wieku z moczeniem nocnym 75% objętości płynów
pojemność pęcherza jest obliczana za po- powinno być przyjmowane przed godziną
mocÄ… wzoru (30 + [wiek w latach × 30]) 17.00. Należy zalecać 2-krotnÄ… mikcjÄ™ przed
i podawana w ml. Spodziewaną pojemność położeniem się do łóżka. Uznaną opcją le-
pęcherza porównuje się do największej czenia moczenia nocnego jest stosowanie
Leki antycholinergiczne
objętości oddawanego moczu zanotowanej systemów alarmowych sygnalizujących
sÄ… stosowane z wyboru
w dzienniczku. O małej pojemności pęche- dziecku, że doszło do niekontrolowanego
u dzieci z moczeniem
rza można mówić, kiedy największa obję- wycieku moczu. Alarmy nocne mają za za-
nocnym i nietrzymaniem
tość oddanego moczu jest mniejsza niż 65% danie wytworzenie odruchu warunkowego
moczu w dzień oraz
pojemności spodziewanej, o dużej  kiedy trzymania moczu. Inne metody behawioral-
u dzieci z dziennym
jest większa niż 150% pojemności spodzie- ne to system nagród i pozytywnych bodz
ców,
nietrzymaniem moczu wanej [12]. Podczas zbierania wywiadu na- trening wybudzania, wybudzanie według
leży również zwrócić uwagę na problemy schematu, trening suchego łóżka. Brak efek-
związane z defekacją, pamiętając, że zapar- tu leczniczego po stosowaniu alarmu jest
cia stolca sprzyjajÄ… zaburzeniom oddawa- wskazaniem do leczenia farmakologiczne-
nia moczu. go. Jeżeli dziecko ma prawidłową pojem-
Zakres badań diagnostycznych zależy od ność pęcherza (co można ocenić na podsta-
charakteru nietrzymania moczu. Dziecko wie dzienniczka mikcji), moczy się niedługo
z podejrzeniem izolowanego moczenia noc- po zaśnięciu i ma zaburzenia wybudzania,
nego zwykle nie wymaga ani badań radiolo- najskuteczniejszym lekiem pierwszego rzu-
gicznych, ani badania urodynamicznego. tu jest analog wazopresyny (minirin, adiure-
WystarczÄ… wywiad, badanie przedmiotowe, tin) [19]. W przypadku kiedy dziecko z mo-
badanie ogólne i posiew moczu (w celu wy- czeniem nocnym ma zmniejszoną pojemność
kluczenia infekcji) oraz badanie ultrasono- pęcherza, nadreaktywność wypieracza czy
graficzne układu moczowego (w celu wyklu- kilkakrotnie moczy łóżko w nocy lub nad ra-
czenia wad wrodzonych). Dzieci z mocze- nem, uzasadnione jest również podawanie
niem nocnym jednoobjawowym niepodda- leków antycholinergicznych (oksybutynina,
jÄ…ce siÄ™ leczeniu, z moczeniem nocnym nie- tolterodyna). Leki antycholinergiczne sÄ… sto-
jednoobjawowym czy z moczeniem dzien- sowane z wyboru u dzieci z moczeniem noc-
nym zwykle wymagają szerszej diagnostyki. nym i nietrzymaniem moczu w dzień oraz
W praktyce, oprócz badania USG układu u dzieci z dziennym nietrzymaniem moczu
moczowego wykonuje siÄ™ cystografiÄ™ mik- [12]. Kiedy zawodzÄ… inne metody leczenia,
cyjną (niekiedy również urografię), a w na- można wziąć pod uwagę zastosowanie trójcy-
stępnej kolejności badanie przepływu cew- klicznych antydepresantów. W razie braku
kowego i (w razie konieczności) badanie in- poprawy po zastosowaniu monoterapii nale-
wazyjne, jakim jest cystometria [18]. ży rozważać kombinacje leczenia (alarm z de-
smopresynÄ…, desmopresyna z lekami anty-
Leczenie cholinergicznymi, alarm z lekami antycholi-
Leczenie dzieci z nietrzymaniem moczu nergicznymi czy desmopresyna z trójcyklicz-
w dużej mierze polega na regulacji godzin nym lekiem antydepresyjnym) [20].
404
www.fmr.viamedica.pl
Tomasz Rechberger,
Beata Kulik-Rechberger
Zaburzenia funkcji dolnych
dróg moczowych
Trzeba podkreślić, że zapobieganie i le- zdrowotnych, a nietrzymanie moczu jest tyl-
czenie dziennego czynnościowego nietrzy- ko jednym z nich. Często wymagają pomo-
mania moczu polega przede wszystkim na cy w zakresie czynności higienicznych, szcze-
modyfikacji zachowań. Dziecko powinno gólnie w nocy, i dlatego potencjalny wpływ
nabrać nawyku częstego i regularnego odda- tych czynników na jakość życia opiekunów
wania moczu i unikać działań obronnych również musi być wzięty pod uwagę. Nietrzy-
powstrzymujących mikcję. Należy mu wytłu- manie moczu oraz nokturia są głównymi z
ró-
maczyć, jak powinna wyglądać prawidłowa dłami stresu dla opiekunów starszych osób,
pozycja podczas mikcji (stopy oparte o pod- a także jednym z głównych powodów szuka-
łoże, ramiona na podudziach, mięśnie kro- nia miejsca w domu opieki. Ponadto nietrzy- U osób dorosłych
cza zrelaksowane). W przypadku zaburzeń manie moczu powoduje, że opiekunowie od- częstość występowania
opróżniania pęcherza opcją terapeutyczną bierają zachowania starszych ludzi zdecydo- objawów pęcherza
może być biofeedback. wanie bardziej negatywnie niż w przypad-
nadreaktywnego
kach, gdy kontrola nad oddawaniem moczu
z komponentÄ…
ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE jest zachowana [23, 24]. Oczywisty wpływ na
nietrzymania moczu
DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH U OSÓB trzymanie moczu mają choroby przewlekłe,
rośnie wraz z wiekiem
W PODESZA
YM WIEKU takie jak niewydolność sercowo-płucna czy
Ludzie w podeszłym wieku doświadczają ta- też przewlekły kaszel, stąd też nieodzowna
kich samych dysfunkcji jak młodsi pacjenci, jest prawidłowa opieka internistyczna. Po-
przy czym infekcje występują częściej i prze- wszechnym zjawiskiem w przypadku osób
biegają zdecydowanie bardziej burzliwie. w podeszłym wieku jest polipragmazja. Wiele
Częstość występowania objawów pęcherza leków pogarsza objawy pęcherzowe, powo-
nadreaktywnego z komponentą nietrzyma- dując niekompletne opróżnianie pęcherza
nia moczu rośnie wraz z wiekiem. W prze- i zaparcia, z kolei leki diuretyczne zwiększają
dziale wiekowym 60 64 lata 12,2% popula- częstość oddawania moczu. Stąd też kluczo-
cji doświadcza codziennego nietrzymania we znaczenie dla kontroli funkcji dolnych
moczu, a odsetek ten wzrasta do 20,9% dróg moczowych może mieć właściwe skore-
u osób powyżej 85. rż. [21]. Dodatkowo, lowanie objawów z czasem podawania leków.
wpływ różnych leków przyjmowanych przez
osoby w podeszłym wieku, upośledzenie Diagnostyka
funkcji ruchowych oraz zależne od wieku Wywiad lekarski powinien uwzględniać za-
dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowe- równo jakość życia pacjenta, jak i wpływ jego
go powodują, że zaburzenia czynnościowe schorzeń na jakość życia głównego opieku-
dolnych dróg moczowych mają zdecydowa- na. Wywiad socjalny pozwala ocenić łatwość
nie większy wpływ na pogorszenie jakości dostępu do toalety oraz zdolność do samo-
życia [22]. Upośledzona sprawność fizyczna dzielnego zabezpieczania czynności higie-
prowadzi do czynnościowego nietrzymania nicznych. Są w tym pomocne specjalne kwe-
moczu. Oznacza to, że nawet kiedy mecha- stionariusze. Oczywiście ocena dzienniczka
nizmy zabezpieczające prawidłowe trzyma- mikcji jest niezwykle przydatna, choć uzy-
nie moczu są wystarczające, to trudności skanie wiarygodnych informacji od osób
w dotarciu do toalety, na przykład z powo- w podeszłym wieku może być trudne. Dia-
du ostrego zapalenia stawów, choroby Par- gnozując dolegliwość, należy zacząć od ba-
kinsona czy też niemożności pokonania dania ogólnego ze zwróceniem uwagi na nie-
schodów, powodują, że pacjent cierpi na nie- wydolność mięśnia sercowego oraz choroby
trzymanie moczu. Pacjenci w podeszłym wie- neurologiczne. Szczególnie istotna jest oce-
ku uskarżają się na wiele innych problemów na, czy głównej przyczyny występujących ob-
405
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397 407
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
jawów u kobiet nie stanowi atrofia urogeni- dłowej, efektywnej terapii. Oczywiście trzeba
talna, a u mężczyzn powiększony gruczoł zawsze szczegółowo zdiagnozować każdy przy-
krokowy. Trzeba również wykluczyć zapar- padek hematurii ze względu na możliwość
cia, które u osób w podeszłym wieku, z ogra- występowania nowotworów dolnych dróg
niczoną mobilnością występują bardzo czę- moczowych. Leczenie chirurgiczne jest jak
sto i są główną przyczyną objawów ze strony najbardziej wskazane u pacjentów, u których
układu moczowego. Z reguły nie wykonuje metody zachowawcze nie przynoszą spodzie-
się rutynowo badania urodynamicznego, wanych rezultatów. Krytyczne dla osiągnięcia
jakkolwiek badanie przepływu cewkowego ostatecznego wyniku terapeutycznego jest
u mężczyzn (uroflowmetria) oraz ocena po- dodatkowe leczenie współistniejących chorób,
mikcyjnego zalegania moczu w pęcherzu ale też unikanie polipragmazji. U starszych
moczowym u kobiet (ocena ultrasonogra- osób z nietrzymaniem moczu niezwykle efek-
ficzna) są niezwykle pomocne. tywna okazała się terapia lekami antycholiner-
gicznymi. Należy jednak pamiętać, że leki te
Leczenie przenikają barierę krew mózg i mogą się przy-
Należy pamiętać o tym, że wiek sam w sobie nie czyniać do dodatkowego ograniczenia umy-
stanowi żadnego przeciwwskazania do prawi- słowego i splątania.
PI ÅšMI ENNI CTWO
1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. i wsp. The stan- 9. Ward K.L., Hilton P. Tension-free vaginal tape
dardization of terminology in lower urinary tract
versus colposuspension for primary urodynamic
function: report from the standardization sub- stress incontinence: 5-year follow-up. BJOG
committee of the International Continence Socie- 2008; 115: 226 233.
ty. Neurourol. Urodynam. 2002; 21:167 178.
10. Mahajan S.T., Kenton K., Bova D.A., Brubaker L.
2. Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. The
Transobturator tape erosion associated with leg
4th International Consultation on Incontinence
pain. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct.
June 2008. Edition 2009.
2006; 17: 66 68.
3. Andersson K.E., Chapple C.R., Cardozo L. i wsp.
11. Porena M., Costantini E., Frea B. i wsp. Tension-
Pharmacological treatment of urinary incontinen- free vaginal tape versus transobturator tape as-
ce. W: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A.
surgery for stress urinary incontinence: results of
(red.). Incontinence. 4th International Consulta- a multicentre randomised trial. Eur. Urol. 2007;
tion on Incontinence ed. Paris: Health Publication
52: 1481 1490.
Ltd. 2009; 631 700.
12. Nevéus T., von Gontard A., Hoebeke P. i wsp. The
4. Abrams P., Hanno P., Wein A. Overactive bladder
standardization of terminology of lower urinary
and painful bladder syndrome: there need not be
tract function in children and adolescents: report
confusion. Neurourol. Urodyn. 2005; 24: 149 150.
from the Standardisation Committee of the Inter-
5. Nordling J., Anjum F.H., Bade J.J. i wsp. Primary
national Children s Continence Society. J. Urol.
evaluation of patients suspected of having inter- 2006; 176: 314 324.
stitial cystitis (IC). Eur. Urol. 2004; 45: 662 669.
13. Wyszyńska T. Moczenie nocne. Standardy Me-
6. Whitmore K., Siegel J.F., Kellogg-Spadt S. Inter- dyczne, Suplement Nefrologiczny 2001; 17.
stitial cystitis/painful bladder syndrome as a cau- 14. Caldwell P.H., Edgar D., Hodson E., Craig J.C.
se of sexual pain in women: a diagnosis to con- Bedwetting and toileting problems in children.
sider. J. Sex. Med. 2007; 4: 720 727.
Med. J. Aust. 2005; 182 (4): 190 195.
7. Latini J.M., Kreder K.J. Jr. Associated pelvic or- 15. Lottmann H.B., Alova I. Primary monosymptoma-
gan prolapse in women with stress urinary incon- tic nocturnal enuresis in children and adole-
tinence: when to operate? Curr. Opin. Urol. 2005;
scents. Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2007; 155: 8 16.
15: 380 385.
16. van Gool J.D., Bloom D.A., Butler R.J. i wsp. Con-
8. Dumoulin C., Hay-Smith J. Pelvic floor muscle
servative management in children. definitions and
training versus no treatment for urinary inconti- terminology. W: Abrams P., Khoury S., Wein A.
nence in women. A Cochrane systematic review.
(red.). Incontinence, 1st International Consultation
Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2008; 44: 47 63.
on Incontinence. Monaco 1998; 495 498.
406
www.fmr.viamedica.pl
Tomasz Rechberger,
Beata Kulik-Rechberger
Zaburzenia funkcji dolnych
dróg moczowych
17. van Gool J.D., de Jonge G.A. Urge syndrome and desmopressin: second line treatment for noctur-
urge incontinence. Arch. Dis. Child. 1989; 64: nal enuresis. J. Urol. 2008; 179 (3): 1128 1131.
1629 1634. 21. Takazama K., Arisawa K. Relationship between
18. Nijman R.J.M., Bower W., Butler U. i wsp. Diagno- the type of urinary incontinence and falls among
sis and management of urinary incontinence and frail elderly women in Japan. J. Med. Invest.
encopresis in childhood. W: Abrams P., Cardo- 2005; 52: 165 171.
zo L., Khoury S., Wein A. (red.). Incontinence, Ma- 22. Duke D. Measuring frailty in elderly patients. Can.
nagement, 3rd International Consultation on In- Med. Ass. J. 2006; 174: 352 353.
continence. June 26 29, 2004; 965 1057. 23. Thom D.H., Haan M.N., van den Eden S. Medical-
19. Paruszkiewicz G. Diagnostyka i leczenie zabu- ly recognized urinary incontinence and risks of
rzeń oddawania moczu u dzieci. Część III. Lecze- hospitalization, nursing home admission and
nie zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Med. mortality. Age Ageing 1997; 26: 367 374.
Rodzinna 2001; 2: 92 101. 24. Asplund R. Mortality in the elderly in relation to
20. Kamperis K., Hagstroem S., Rittig S., Djur- nocturnal micturition. BJU Int. 1999; 84: 297
huus J.C. Combination of the enuresis alarm and  301.
407
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 6, 397 407