ARCH. MED. S
D. KRYMINOL., 2011, LXI, 373-376 PRACE KAZUISTYCZNE / CASE REPORTS
Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram1, Jarosław Berent
Nagłe zgony z powodu nieurazowych pęknięć tętniaków aorty
Sudden deaths due to non-traumatic aortic aneurysms rupture
Z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UM w A
odzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Berent
1
Z Zakładu Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego
Katedry Medycyny SÄ…dowej UM w A
odzi
p.o. Kierownika prof. dr hab. n. med. S. Szram
W niniejszej pracy przedstawiamy dwa przy- The boy was suspected of taking drugs and even of
padki pęknięć tętniaków aorty, które powstały na tle committing suicide. A young couple found the boy s
wrodzonych zmian budowy ściany aorty. W pier- body in the wood close to the bus stop. There were
wszym przypadku doszło do zgonu 16-letniego no signs of violence on the corpse and the body was
chłopca, uprzednio nie leczonego, bez żadnych ob- fully and properly dressed. The autopsy revealed
jawów tętniaka aorty. Podejrzewano, że chłopak enlarged (true aneurysm) and ruptured ascending aorta
przyjmował narkotyki, a nawet, że popełnił samo- with about 700 ml of blood in the pericardial sac.
bójstwo. Jego ciało zostało znalezione w lesie przez Toxicological examination was negative. Histopathology
dwoje młodych ludzi w pobliżu przystanku auto- showed abnormalities in the structure of the wall of
busowego. Ciało było prawidłowo i w pełni ubrane, aorta in the place of the rupture. All other body organs
a na ciele nie stwierdzono śladów przemocy. Bada- and vessels seemed to be normal and properly
nie sekcyjne ujawniło poszerzenie i pęknięcie aorty developed except the thoracic aorta, and no other
wstępującej  tętniak prawdziwy oraz 700 ml krwi morphologic abnormalities were present. In the
w worku osierdziowym. Badanie toksykologiczne second case, the corpse of a 30-year-old man was
dało wynik ujemny. Badanie histopatologiczne uja- found in his apartment (he lived with his parents).
wniło nieprawidłową budowę ściany aorty w miej- The parents claimed he did not use drugs or alcohol.
scu pęknięcia. Pozostałe narządy ciała i naczynia The autopsy, as in the previous case, revealed
krwionośne  oprócz aorty piersiowej  wydawały a ruptured true aneurysm of the ascending aorta
się być prawidłowe. W drugim przypadku ciało 30- with 370 g of blood in the pericardial sac. The
-letniego mężczyzny zostało znalezione w jego concaved thoracic cavity was also observed. After
mieszkaniu (mieszkał z rodzicami). Jego rodzice the autopsy, the man s parents reported that in
twierdzili, że nie używał narkotyków ani alkoholu. childhood, their son was diagnosed to suffer from
Badanie sekcyjne tak jak w poprzednim przypad- Marfan syndrome.
ku, ujawniło pękniętego prawdziwego tętniaka
aorty wstępującej i 370 g krwi w worku osierdzio- Słowa kluczowe:
wym. Klatka piersiowa była wklęsła. Już po bada- pęknięty tętniak aorty, zespół Marfana
niu sekcyjnym rodzice zmarłego ujawnili, że ich syn Key words:
miał w dzieciństwie zdiagnozowany zespół Mar- ruptured aortic aneurysm, Marfan syndrome
fana.
In this work we review two cases of ruptured
WST
P
aortic aneurysms which arose from congenital
abnormalities of the aortic wall structure. In the first Tętniaki aorty piersiowej [1, 2, 3] przebiegają
case, a 16-year old, previously untreated boy died, zazwyczaj w sposób bezobjawowy i często pierw-
with no previous symptoms of an aortic aneurysm. szym ich objawem jest ich pęknięcie, co zazwy-
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267
Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław Berent
374 Nr 4
czaj manifestuje się silnym bólem w klatce piersio- Przypadek 1
wej i różnie nasilonymi zaburzeniami świadomości W godzinach popołudniowych 16-letni chłopak
oraz wydolności krążenia. Stąd często, w przypad- wracał ze szkoły do domu. Szedł przez las z kolegą,
kach przeżycia pierwszych godzin od pęknięcia tęt- który póz
niej odłączył się od niego (chłopak został
niaka, są one wstępnie diagnozowane jako ostry w lesie prawdopodobnie w celu załatwienia potrze-
zespół wieńcowy (zwłaszcza jeżeli towarzyszą obja- by fizjologicznej). Zwłoki chłopca zostały znalezione
wy niedokrwienia mięśnia serca wobec zmniejsze- przez młodych ludzi, którzy powiadomili pogotowie
nia napływu do naczyń wieńcowych, głównie pra- ratunkowe. Przybyły na miejsce lekarz, z uwagi na
wej tętnicy wieńcowej). Najczęściej tętniaki dotyczą młody wiek chłopca, podjął czynności resuscy-
osób starszych, tj. po 50 rż. i główną przyczyną ich tacyjne (w tym założono wkłucia dożylne do obu
występowania jest uszkodzenie ściany aorty w prze- dołów łokciowych), które jednak nie przyniosły
biegu miażdżycy lub nadciśnienia tętniczego, ewen- efektu  wówczas lekarz stwierdził zgon chłopca.
tualnie chorób autoimmunologicznych albo kiły [4]. Przybyły na miejsce lekarz medycyny sądowej, po
Zdarzają się również tętniaki pourazowe tego przeprowadzeniu oględzin zwłok, nie wykluczył
odcinka aorty, przy czym dotyczą one częściej osób udziału osób trzecich w mechanizmie zgonu chłop-
młodych. Natomiast obecność tętniaka u osoby ca. Ojciec zmarłego chłopca w swoich zeznaniach
po-niżej 30-40 rż. przemawia za jego tłem wrodzo- podał, że syn nie pozostawał w konflikcie z kole-
nym, związanym z nieprawidłową budową ściany gami. Powiedział, że syn nie był w ostatnich dniach
tego naczynia krwionośnego, wynikającą z defektów u lekarza. Zeznał także, że w dniu zgonu wymieniał
genetycznych. Tętniaki o podłożu genetycznym, któ- z synem smsy umawiając się co do prac domowych
re są tętniakami prawdziwymi, występują w takich i wypoczynku planowanych na wieczór i następny
jednostkach chorobowych jak: zespół Marfana, ro- dzień. Z uwagi na fakt, że syn długo nie wracał ze
dzinne występowanie rozwarstwienia aorty, zespół szkoły (zazwyczaj było to około godziny 18) rodzice
Ehlersa-Danlosa typu IV. W chorobach tych ściana byli zaniepokojeni jego nieobecnością. Około go-
aorty jest osłabiona z powodu nieprawidłowej bu- dziny 21:30 rodzice zostali powiadomieni przez
dowy ściany aorty (w zespole Marfana defekt fibry- funkcjonariusza policji o zgonie syna. Ojciec powie-
liny  bierze udział w formowaniu włókien elasty- dział, że syn nie zażywał narkotyków, nie podej-
cznych, a Ehlersa-Danlosa  prokolagenu typu III), rzewał również, aby mógł popełnić samobójstwo.
stąd często dochodzi do powstania tętniaka praw- Zeznał, że ostatnio syn pił dużo napoju  Red Bull 
dziwego najczęściej dotyczącego aorty piersiowej kilka razy w ciągu tygodnia. Z oświadczenia pie-
zstępującej, z następowym rozwarstwieniem ściany lęgniarki, jak również z zeznań nauczyciela ze szko-
aorty i nagłym zgonem. Warto również pamiętać, ły, do której uczęszczał chłopak wynikało, że w dniu
że tętniaki aorty piersiowej występują również zgonu nie korzystał on z pomocy lekarskiej, nie
u młodych kobiet z zespołem Turnera [5]. zgłaszał również żadnych dolegliwości. Z kolegami
Zespół Marfana [1] to choroba tkanki łącznej okazyjnie palił papierosy.
dziedziczona autosomalnie dominująco. Do naj- Sekcja zwłok wykazała powiększony trójkąt ser-
częściej spotykanych cech tego zespołu zaliczamy: cowy, przez worek osierdziowy prześwitywała krew.
kurzÄ… lub lejkowatÄ… klatkÄ™ piersiowÄ…, arachnodak- Po otwarciu worka osierdziowego stwierdzono ok.
tylię, nadmierną ruchomość stawów kciuka, skolio- 700 ml ciemnoczerwonej płynnej krwi i skrzepów
zę lub kręgozmyk, płaskostopie, zwichnięcie soczew- krwi. Po odsłonięciu pnia tętniczego serca uwido-
ki oka, zmniejszony kąt maksymalnego wyprostu czniono pęknięcie tylno-bocznej ściany aorty wstę-
w stawie łokciowym <170 stopni, nadmierną ru- pującej po stronie prawej, na pełnej grubości ściany
chomość w stawach, podniebienie gotyckie, długą naczynia, bez rozwarstwienia jego ściany, długości
wąską czaszkę, niedorozwój policzków, skośne w dół 10 mm, o gładkich i dość równych brzegach, leżą-
ustawienie szpar powiekowych, cofniętą żuchwę, ce ok. 30 mm powyżej zastawki aortalnej (w obrę-
głębokie osadzenie gałek ocznych, wady zastawki bie worka osierdziowego). Widoczne było tętniako-
mitralnej lub aortalnej, rozstępy skórne, przepu- wate poszerzenie aorty wstępującej na odcinku od
klinę oponową w odcinku lędz
wiowo-krzyżowym, zastawki aortalnej aż do ok. 60 mm ku górze, ma-
poszerzenie lub rozwarstwienie aorty. jące obwód ok. 120-130 mm; ściana aorty na tym
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267
NAGA
E ZGONY Z POWODU NIEURAZOWYCH P
KNI
Ć T
TNIAKÓW AORTY
Nr 4 375
obszarze była wyraz
nie cieńsza od leżącej wyżej aorta poza opisanym odcinkiem, makroskopowo nie
części aorty. Błona wewnętrzna aorty w tym posze- wykazywały zmian.
rzonym odcinku była nierówna, miejscami widocz-
ne były różnej wielkości wklęsłe ogniska o nierów- Przypadek 2
nych brzegach, o głębokości 0,1-0,5 mm. Wykonano W mieszkaniu stwierdzono zgon zamieszkują-
badania toksykologiczne: oznaczono we krwi 0,03 cego tam 30-letniego mężczyzny. Lekarz nie wyklu-
promille, a w szklistce 0,00 promille alkoholu ety- czył udziału osób trzecich w mechanizmie zgonu.
lowego; przeprowadzono analizę krwi zmarłego Z zeznań matki zmarłego wynikało, że syn nie miał
chłopca w celu wykrycia obecności środków dzia- problemów zdrowotnych, dwa dni przed zgonem
łających podobnie do alkoholu przy użyciu metody jez
dził na rowerze, a dzień przed miał kaszel, mó-
immunoenzymosorbcyjnej ELISA dla związków wił, że odczuwa dreszcze, co potraktowano jako
z grup: amfetamina, benzodiazepiny, kokaina, opia- objawy ewentualnego przeziębienia. Mężczyzna nie
ty, metamfetamina, THC  w analizowanej krwi nie nadużywał alkoholu ani nie używał środków odurza-
stwierdzono obecności ww. środków. Doszliśmy do jących. W nocy poprzedzającej zgon oglądał tele-
wniosku, że przyczyną zgonu chłopca było pęknię- wizję leżąc na wersalce. Już po sekcji zwłok uzyska-
cie tętniaka aorty wstępującej z wynaczynieniem no informacje od rodziców zmarłego, że u syna
krwi do worka osierdziowego i jego tamponadą. w okresie dziecięcym rozpoznano zespół Marfana
Badanie histopatologiczne wycinka ściany tętnia- (nie okazano stosownej dokumentacji medycznej).
ka z miejsca pęknięcia wykazało nieprawidłową W czasie sekcji zwłok stwierdzono, że klatka
strukturę włókien elastycznych, co przemawia za ge- piersiowa jest nadmiernie uwypuklona w okolicy
netycznie uwarunkowaną nieprawidłową budową mostkowej na wysokości III żeber z zagłębieniem
ściany aorty  sprzyjało to utworzeniu się tętniaka okolicy dolnej części trzonu mostka, trójkąt sercowy
i jego pęknięciu w opisanej lokalizacji. poszerzony, w worku osierdziowym 370 g wiśnio-
wych skrzepów i gęstej krwi. Stwierdzono workowa-
te poszerzenie aorty w części wstępującej oraz
pęknięcie ściany przedniej aorty o długości 8 mm,
o przebiegu podłużnym; w przydance naczynia wi-
śniowe, lśniące podbiegnięcie krwawe. Listki osier-
dzia i nasierdzia były brudnoróżowo nasiąknięte
(zwłoki w początkowym stadium gnicia). W jamach
opłucnowych ujawniono po ok. 50 ml krwiście pod-
barwionego płynu. Błona wewnętrzna aorty była
brudnowiśniowo nasiąknięta, wykazywała nielicz-
ne płaskie, brudnożółte blaszki miażdżycowe. Me-
todÄ… chromatografii gazowej oznaczono we krwi
zmarłego 0,18 promille, w moczu 0,08 promille,
a w szklistce 0,00 promille alkoholu etylowego.
Badań w kierunku substancji odurzających nie wy-
Ryc. 1. Destrukcja utkania ściany aorty konywano. Nie wykonano również badań histopa-
z formowaniem mikrotorbieli. Barwienie tologicznych. Za przyczynÄ™ zgonu uznano tampo-
H+E, powiększenie 200x. nadę serca w następstwie pęknięcia tętniaka aorty
Fig. 1. Destruction of the structure of the aortic wstępującej.
wall with microcystes. H+E staining,
magnification 200x.
DYSKUSJA
Jak wiadomo, tętniak aorty piersiowej o podłożu
Poza tym w badaniu sekcyjnym brak było cech genetycznym, odpowiednio wcześnie wykryty, jest
zespołu Marfana  budowa ciała chłopca była możliwy do wyleczenia operacyjnie [6] i takie postę-
prawidłowa, inne naczynia krwionośne, jak również powanie zazwyczaj znacznie wydłuża czas przeży-
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267
Anna Bury, Ewa Meissner, Stefan Szram, Jarosław Berent
376 Nr 4
cia osoby chorej, nawet do 70 rż., choć konieczne ków ścian aort osób zoperowanych z powodu tęt-
jest dalsze leczenie farmakologiczne [7]. Dotyczy niaka aorty piersiowej, chorujących zarówno z przy-
to w szczególności osób z rozpoznanym zespołem czyn genetycznych, jak i nieustalonych, postulując
Marfana, u których odpowiednio wcześnie wyko- tym samym udział reakcji zapalnej w mechanizmie
nano stosowną diagnostykę. Czasem jednak zdarza powstawania tętniaka.
się, że tętniak aorty piersiowej u osoby młodej nie
ma podłoża genetycznego ani też urazowego i wy-
WNIOSKI
stępuje jako odrębna zmiana chorobowa, którą nie-
kiedy udaje się wyleczyć operacyjnie dzięki szybkiej W tutejszym Zakładzie coraz częściej wykony-
interwencji chirurgicznej, mimo wystąpienia roz- wane są sekcje zwłok nastolatków i młodych doro-
warstwienia aorty w zakresie tętniaka [8]. Opisy- słych. Jako przyczynę nagłych zgonów w tym prze-
wano także przypadki wystąpienia objawów roz- dziale wiekowym (po wyłączeniu urazów, głównie
warstwienia aorty, bez obecności jej tętniaka ani wypadków komunikacyjnych i upadków z wysoko-
zmian histopatologicznych w aorcie, w miejscu jej ści) zazwyczaj podejrzewa się zatrucie alkoholem
pęknięcia podczas intensywnego wysiłku fizyczne- etylowym czy narkotykami. Tymczasem coraz czę-
go; u osób tych nie stwierdzano żadnych innych ściej sekcyjnie stwierdzane są zmiany chorobowe 
wyżej wymienionych zmian chorobowych, które między innymi zapalenie mięśnia serca, zawał ser-
mogłyby przyczynić się do wystąpienia pęknięcia ca czy właśnie tętniaki aorty piersiowej  dlatego
aorty piersiowej [9]. Z kolei autorzy amerykańscy warto uzupełniać badanie sekcyjne badaniem histo-
[10] wykazali metodami immunohistochemicznymi patologicznym, gdyż to badanie może w niektórych
obecność nacieków zapalnych z limfocytów T w pre- przypadkach takich nagłych zgonów zadecydować
paratach histopatologicznych wykonanych z wycin- o rozpoznaniu przyczyny zgonu.
CardioVascular and Thoracic Surgery 11 (2010)
PIÅšMIENNICTWO
218-220.
1. Hryniewiecki T., Drożdż J., Pruszczyk P.: Wiel- 7. Mulder B.: The distal aorta in the Marfan
ka Interna Kardiologia, Tom 3, Medical Tribune syndrome, Netherlands Heart Journal, Volume 16,
Polska: 388-426. Number 11, November 2008: 382-386.
2. Rubin R., Strayer D.: Rubin s Pathology: 8. Hountis P., Dedeilias P., Bolos K.: Acute
Clinicipathologic Foundations of Medicine, 5th edition, aortic dissection in a young patient without Marfan
2008, Wolters&Kluwer, Lippincott, Williams&Wilkins: fibrillinopathy: a case report, Cases Journal 2009,
419-422. 2: 7076.
3. DiMaio V., DiMaio D.: Forensic pathology, 9. Uchida K., Imoto K., Yanagi H., Date K.: Acute
CRC Press, Boca Raton London New York aortic dissection occurring during the butterfly
Washington, D.C., 2001: 70-72. stroke in a 12-year-old boy, Interactive Cardio
4. Pęczkowska M., Janaszek-Sitkowska H., Bie- Vascular and Thoracic Surgery 9 (2009): 366-368.
derman A., Januszewicz A.: 47-letni chory na nad- 10. He R., Guo D., Sun W., Papke Ch.,
ciśnienie tętnicze z ostrym bólem w klatce piersio- Duraisamy S., Estrera A., Safi H., Ahna Ch., Bujad
wej, Medycyna Praktyczna, 2004/12. L., Arnetta F., Zhang J., Geng Y., Milewicz D.:
5. Bondy C.: Aortic Dissection in Turner Characterization of the inflammatory cells in
Syndrome. Curr Opin Cardiol, 2008 November; ascending thoracic aortic aneurysms in patients
23(6): 519-526. with Marfan syndrome, familial thoracic aortic
6. Miyahara Y., Kasahara Sh., Takagaki M., Sano aneurysms and sporadic aneurysms, J Thorac
Sh.: Successful aortic reimplantation in a three- Cardiovasc Surg. 2008 October; 136(4): 922-929.
year-old child with Marfan syndrome, Interactive
2011 © by Polskie Towarzystwo Medycyny SÄ…dowej i Kryminologii, ISSN 0324-8267