Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego u dzieci
Choroby rozrostowe ukÅ‚adu krwiotwórczego u dzieci Dr n. med. MaÅ‚gorzata Stolarska BiaÅ‚aczki u dzieci: " SÄ… najczÄ™stszÄ… chorobÄ… nowotworowÄ… wieku dzieciÄ™cego (4 przypadki na 100 000 dzieci rocznie) " SÄ…, razem z chÅ‚oniakami, drugÄ… przyczynÄ… zgonów wÅ›ród dzieci i mÅ‚odzieży pow. 2-go roku życia " JedynÄ… biaÅ‚aczkÄ… przewlekÅ‚Ä… w wieku dzieciÄ™cym jest przewlekÅ‚a biaÅ‚aczka szpikowa Objawy podmiotowe i przedmiotowe ostrych biaÅ‚aczek " Zależne od pancytopenii: " OsÅ‚abienie bladość skóry i Å›luzówek " Objawy infekcji " Skaza krwotoczna maÅ‚opÅ‚ytkowa " Zależne od obecnoÅ›ci komórek nowotworowych " GorÄ…czka i/lub stany podgorÄ…czkowe " Bóle kostne " PowiÄ™kszenie wÄ…troby, Å›ledziony i wÄ™złów chÅ‚onnych Morfologia krwi w ostrej biaÅ‚aczce " Niedokrwistość normoblastyczna " Granulocytopenia lub agranulocytoza " MaÅ‚opÅ‚ytkowość " Ew. obecność krwinek patologicznych (blastów) obrazie ukÅ‚adu biaÅ‚okrwinkowego Obraz morfologii krwi w ALL - przykÅ‚ad Diagnostyka ostrych biaÅ‚aczek " Rozpoznanie stawia siÄ™ na podstawie badania szpiku kostnego (biopsja aspiracyjna) " Kryterium rozpoznania ostrej biaÅ‚aczki powyżej 30% blastów (komórek biaÅ‚aczkowych) w szpiku " Szpik kostny w ostrej biaÅ‚aczce jest bogatokomórkowy, monomorficzny, z reguÅ‚y w caÅ‚oÅ›ci reprezentowany przez komórki biaÅ‚aczkowe czyli blasty " Podstawowym badaniem jest badanie cytologiczne szpiku wzbogacone o barwienia cytochemiczne Klasyfikacja ostrych biaÅ‚aczek wg FAB " Ostra biaÅ‚aczka limfoblastyczna (typ L1, L2, L3) " Ostra biaÅ‚aczka nielimfoblastyczna (szpikowa) " M0 niezróżnicowana " M1 mieloblastyczna bez cech dojrzewania " M2 mieloblastyczna z cechami dojrzewania " M3 promielocytarna " M4 - mielomonocytowa " M5 monoblastyczna " M6 erytroleukemia " M7 - megakariocytarna ALL - przykÅ‚ad ALL - przykÅ‚ad AML przykÅ‚ad (M1) Badania cytochemiczne w diagnostyce ostrych biaÅ‚aczek " PAS (reakcja na glikogen) charakterystyczna dla limfoblastów patologicznych " POX (reakcja na peroksydazÄ™) charakterystyczna dla mieloblastów patologicznych " Esterazy charakterystyczne dla monoblastów patologicznych Reakcja PAS w limfoblastach patologicznych - przykÅ‚ad PodziaÅ‚ immunologiczny ostrych biaÅ‚aczek limfoblastycznych " BiaÅ‚aczki z linii B " Pre-B common (+) " Pro-B " DojrzaÅ‚a B " BiaÅ‚aczki z linii T " pre-T " Pro-T " T Znaczenie badaÅ„ cytogenetycznych w diagnostyce ostrych biaÅ‚aczek " ALL " t(9,22) czyli chromosom Philadelfia bcr/abl niekorzystne rokowanie " t(4,11) wystÄ™puje głównie u niemowlÄ…t niekorzystne rokowanie " t(12,23) tel/aml korzystne rokowanie " t(8,21) charakterystyczne dla biaÅ‚aczek B typ Burkitta " ANLL " t(15,17) AM3L reakcja na kwas trans- retinowy Markery nowotworowe w ostrych biaÅ‚aczkach " Tylko markery niespecyficzne " Podwyższony poziom kwasu moczowego " Podwyższony poziom LDH " Powyższony poziom potasu w surowicy " Podwyższone OB " Zmiany radiologiczne w koÅ›ciach Leczenie ostrych biaÅ‚aczek " Intensywna, wielolekowa, dÅ‚ugotrwaÅ‚a chemioterapia " Indukcja remisji " Konsolidacja remisji " Intensywna reindukcja " Leczenie podtrzymujÄ…ce remisjÄ™ (do 2 lat) " Profilaktyka OUN (chemioterapia dokanaÅ‚owa, megadawki Mtx, ew. radioterapia 18Gy) W niektórych postaciach przeszczep szpiku kostnego Leczenie ostrych biaÅ‚aczek c.d. " Programy lecznicze oraz wskazania do przeszczepu szpiku kostnego sÄ… ustalane przez PolskÄ… GrupÄ™ ds. Leczenia BiaÅ‚aczek i ChÅ‚oniaków i sÄ… jednakowe w caÅ‚ej Polsce " Leczenie może być prowadzone tylko w specjalistycznych oÅ›rodkach onkohematologii dzieciÄ™cej Wznowy ostrych biaÅ‚aczek " W zależnoÅ›ci od miejsca " Izolowane " Szpikowe " W CUN " W jÄ…drach u chÅ‚opców " Mieszane " W zależnoÅ›ci od czasu od uzyskania I remisji " Bardzo wczesne (do 18 mc) " Wczesne (w trakcie leczenia i do 6 mc po jego zakoÅ„czeniu) " Pózne Rokowanie w ostrych biaÅ‚aczkach " ALL ok. 80% " ANLL " M1, M2, M3 ok. 40% " M4, M5, M6, M7 sporadycznie BiaÅ‚aczki od M4 do M7 oraz wznowy, a także wybrane ALL (oporność na chemioterapiÄ™, bcr/abl) sÄ… wskazaniem do BMT PrzewlekÅ‚a biaÅ‚aczka szpikowa " Jest to zespół mieloproliferacyjny, w którym w niekontrolowany sposób rozrasta siÄ™ ukÅ‚ad granulocytarny w szpiku kostnym i czÄ™sto megakariocytarny dziÄ™ki genowi bcr/abl (chromosom Philadelfia) " Leczenie poczÄ…tkowo monoterapia (hydroksymocznik, Glivec) nastÄ™pnie alloBMT " Tylko alloBMT daje szansÄ™ na remisjÄ™ cytogenetycznÄ… " U dzieci 5% wszystkich biaÅ‚aczek CML przykÅ‚ad (szpik kostny) CML przykÅ‚ad (krew obwodowa) ChÅ‚oniaki nieziarnicze u dzieci " StanowiÄ… ok.10% nowotworów wieku dzieciÄ™cego " ZajmujÄ… 3. miejsce po biaÅ‚aczkach i guzach OUN pod wzglÄ™dem czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania " WystÄ™pujÄ… 1,5 raza częściej niż ziarnica " SÄ… czÄ™stsze u chÅ‚opców Postacie chÅ‚oniaków nieziarniczych u dzieci " ChÅ‚oniaki nieziarnicze z komórek B (NHL-B) 50% przypadków " ChÅ‚oniaki nieziarnicze z komórek T (NHL-T) 35% przypadków " ChÅ‚oniaki wielkokomórkowe 15% przypadków NajczÄ™stsza lokalizacja pierwotnych zmian w NHL u dzieci " Jama brzuszna - (NHL-B) " Åšródpiersie (grasica, wÄ™zÅ‚y chÅ‚onne) - (NHL-T) " Obszar gÅ‚owy i szyi, w tym pierÅ›cieÅ„ Waldeyera " Obwodowe wÄ™zÅ‚y chÅ‚onne " Skóra, tkanki miÄ™kkie, koÅ›ci, nerki, mózg Różnice miÄ™dzy chÅ‚oniakami nieziarniczymi u dorosÅ‚ych i u dzieci " ChÅ‚oniaki u dzieci charakteryzujÄ… siÄ™ dużym stopniem zÅ‚oÅ›liwoÅ›ci histologicznej, szybkÄ… proliferacjÄ… i gwaÅ‚townym przebiegiem klinicznym " U dzieci dominuje pozawÄ™zÅ‚owe umiejscowienie pierwotnych zmian chÅ‚oniakowych " U dzieci wystÄ™puje prawie zawsze rozlany typ rozrostu chÅ‚oniakowego Wyniki leczenia chÅ‚oniaków u dzieci " ChÅ‚oniaki nieziarnicze B-komórkowe żð Wg danych francuskich EFS=78- 89% żð Wg danych PPGLBC EFS=ok. 62% " ChÅ‚oniaki nieziarnicze T-komórkowe żð EFS = 70 80% " Ziarnica zÅ‚oÅ›liwa żð EFS = ponad 90% PowiÄ™kszenie wÄ™złów chÅ‚onnych szyjnych chÅ‚oniak nieziarniczy Badanie USG wÄ™złów chÅ‚onnych szyi zmiana nowotworowa Rtg klatki piersiowej masa wÄ™zÅ‚owa w Å›ródpiersiu górnym - chÅ‚oniak CT klatki piersiowej masa wÄ™zÅ‚owa w Å›ródpiersiu z cechami rozpadu - chÅ‚oniak Obraz cytologiczny NHL Charakterystyczne cechy wÄ™złów chÅ‚onnych zmienionych " Nowotworowo: " Odczynowo: " Niebolesne " CzÄ™sto bolesne " Twarde " Sprężyste, miÄ™kkie " Nieprzesuwalne " Przesuwalne wzglÄ™dem podÅ‚oża wzglÄ™dem podÅ‚oża " Skóra na powierzchni " Czasem skóra niezmieniona zmieniona zapalnie " TworzÄ… pakiety " Nie tworzÄ… pakietów " CzÄ™sto " CzÄ™sto symetryczne niesymetryczne Ziarnica zÅ‚oÅ›liwa objawy kliniczne " PowiÄ™kszone pakiety wÄ™złów chÅ‚onnych zazwyczaj niesymetrycznie, twarde niebolesne " Objawy ogólne " Utrata masy ciaÅ‚a " GorÄ…czka i stany podgorÄ…czkowe " Nocne poty " ÅšwiÄ…d skóry Ziarnica zÅ‚oÅ›liwa - leczenie " Chemioterapia " Radioterapia " U dzieci tendencja do ograniczania radioterapii ze wzglÄ™du na poważne objawy uboczne " Rokowanie ponad 90% wyleczeÅ„ " UWAGA nowotwory wtórne!!!