ABC REUMATOLOGII
ABC REUMATOLOGII
dr n. med. Jolanta Lewandowicz
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Reumatologii
A
ódz
, 2008
Układowe choroby tkanki łącznej
Układowe choroby tkanki łącznej
I. Reumatoidalne zapalenie V. Zapalenie wielomięśniowe
stawów i/lub skórnomięśniowe
II. Młodzieńcze zapalenie VI. Martwicze zapalenie naczyń
stawów
VII. Zespół Sjłgrena
III. Toczeń rumieniowaty
VIII. Mieszana choroba tkanki Å‚Ä…cznej i
układowy
zespoły nakładania
IV. Twardzina uogólniona
Reumatoidalne zapalenie stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów
- przewlekła, zapalna, układowa
choroba tkanki Å‚Ä…cznej.
W Polsce na rzs choruje ok. 1%
populacji, co oznacza, że choroba ta
jest przyczyną niepełnosprawności
i (lub) inwalidztwa u 400 000 osób.
Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Kryteria Definicja
Kryteria Definicja
Sztywność poranna stawów Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co
Sztywność poranna stawów Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co
najmniej 1h, do wystÄ…pienia znacznej poprawy
najmniej 1h, do wystÄ…pienia znacznej poprawy
Zapalenie 3 lub więcej stawów Jednoczesny obrzęk lub wysięk 3 stawów stwierdzony przez lekarza
Zapalenie 3 lub więcej stawów Jednoczesny obrzęk lub wysięk 3 stawów stwierdzony przez lekarza
Zapalenie stawów ręki Zapalenie co najmniej 1 stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i
Zapalenie stawów ręki Zapalenie co najmniej 1 stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i
PIP)
PIP)
Symetryczne zapalenie stawów Jednoczesność i jednoimienność obustronnych zmian
Symetryczne zapalenie stawów Jednoczesność i jednoimienność obustronnych zmian
zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia
zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia
kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności
kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności
Guzki reumatoidalne Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po
Guzki reumatoidalne Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po
stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
Obecność czynnika reumatoidalnego Stosując metody, w których odsetek dodatnich wyników w
Obecność czynnika reumatoidalnego Stosując metody, w których odsetek dodatnich wyników w
kontroli nie przekracza 5%
kontroli nie przekracza 5%
Zmiany radiologiczne Dotyczą występowania nadżerek i osteoporozy okołostawowej
Zmiany radiologiczne Dotyczą występowania nadżerek i osteoporozy okołostawowej
zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub
zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub
nadgarstka (sama osteoporoza jest wykluczeniem)
nadgarstka (sama osteoporoza jest wykluczeniem)
Zmiany pozastawowe
" Guzki reumatoidalne
" Guzki reumatoidalne
" Skóra - ścieńczenie skóry, przebarwienia, erytroza
" Skóra - ścieńczenie skóry, przebarwienia, erytroza
" Zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych
" Zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych
" Cysty Bakera
" Cysty Bakera
" Płuca  zapalenie opłucnej
" Płuca  zapalenie opłucnej
- guzki reumatoidalne
- guzki reumatoidalne
- śródmiąższowe zapalenie płuc
- śródmiąższowe zapalenie płuc
" Nerki  amyloidoza
" Nerki  amyloidoza
" Układ nerwowy  mononeuritis, mononeuritis multiplex
" Układ nerwowy  mononeuritis, mononeuritis multiplex
" Serce  zapalenie osierdzia
" Serce  zapalenie osierdzia
- zapalenie mięśnia sercowego
- zapalenie mięśnia sercowego
- zapalenie wsierdzia
- zapalenie wsierdzia
" NarzÄ…d wzroku  episcleritis, scleritis
" NarzÄ…d wzroku  episcleritis, scleritis
" Zapalenie naczyń - vasculitis
" Zapalenie naczyń - vasculitis
Etiopatogeneza SLE
Wzmożona
Wzmożona
Wzmożona
Zwiększenie
Zwiększenie
Zwiększenie
produkcja
produkcja
produkcja
czynności
czynności
czynności
auto-
auto-
auto-
limfocytów B
limfocytów B
limfocytów B
przeciwciał
przeciwciał
przeciwciał
Kryteria klasyfikacyjne
ARA dla SLE
" Rumień twarzy " Zaburzenia hematologiczne
" Rumień krążkowy  Anemia hemolityczna
" Nadwrażliwość na światło  Limfopenia < 1500 /źL
" Owrzodzenia jamy ustnej  Leukopenia < 4000 /źL
" Zapalenia stawów  Trombocytopenia < 100000 /źL
" Zapalenia błon surowiczych " Zaburzenia immunologiczne
 Opłucnej, osierdzia  Obecność komórek LE
" Zmiany w nerkach  Przeciwciała przeciw ds-DNA
 Proteinuria > 0.5 g/d  Przeciwciała przeciw Sm
 Wałeczki w moczu " Obecność przeciwciał
przeciwjÄ…drowych
" Zaburzenia
neuropsychiatryczne
Seronegatywne
spondyloartropatie
" Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
" A
uszczycowe zapalenie stawów
" Zapalenie stawowo-kostne towarzyszÄ…ce zmianom
krostkowym dłoni i stóp (pustulotic arthroosteitis)
" Zapalenie stawów towarzyszące różnym postaciom trądziku
skóry (acne vulgaris, acne fulminans)
" Zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów)
" Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom
(colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna, jelitowy by-pass)
" Choroba Whipple a
Cechy wspólne
" Ujemne testy na czynnik reumatoidalny klasy IgM
" Brak guzków reumatoidalnych
" Zapalenie stawów obwodowych
" Zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych
i / lub w kręgosłupie
" Nakładanie się:
" łuszczycy skóry i / lub paznokci
" zmian ocznych, śluzówkowych, skórnych,
zapalenia żył
" Skłonność do rodzinnego występowania
Objawy pozastawowe ZZSK
" Stany podgorÄ…czkowe
" Chudnięcie
" Zapalenie tęczówki
" Zmiany w układzie oddechowym
" Zmiany w układzie krążenia
" Zmiany w nerkach
" Zmiany w przewodzie pokarmowym
Kryteria klasyfikacji
Kryteria klasyfikacji
Kryteria klasyfikacji
choroby zwyrodnieniowej
choroby zwyrodnieniowej
choroby zwyrodnieniowej
" Obecność jakichkolwiek czynników
" Obecność jakichkolwiek czynników
poprzedzających, mogących wywołać OA
poprzedzających, mogących wywołać OA
" Najważniejsze spośród zajętych stawów i
" Najważniejsze spośród zajętych stawów i
najbardziej uszkodzone miejsce w stawie
najbardziej uszkodzone miejsce w stawie
" Szczególne cechy kliniczne lub
" Szczególne cechy kliniczne lub
radiologiczne
radiologiczne
" Rozległość zmian osteofitycznych i
" Rozległość zmian osteofitycznych i
podchrzęstnych
podchrzęstnych
Częstość występowania
Częstość występowania
Częstość występowania
zmian radiologicznych
zmian radiologicznych
zmian radiologicznych
w trzech głównych typach stawów
w trzech głównych typach stawów
w trzech głównych typach stawów
Wiek Płeć Stawy
Wiek Płeć Stawy
biodrowy kolanowy międzypal.
biodrowy kolanowy międzypal.
dalsze
dalsze
< 55 M 1 2 10
< 55 M 1 2 10
K 1 5 20
K 1 5 20
55 65 M 3 10 45
55 65 M 3 10 45
K 2 20 60
K 2 20 60
> 65 M 6 25 50
> 65 M 6 25 50
K 4 40 80
K 4 40 80
Czynniki etiologiczne OA
Czynniki etiologiczne OA
Czynniki etiologiczne OA
Uraz
Uraz
Przewlekłe
Przewlekłe
Nieprawidłowości
Nieprawidłowości
mikrourazy
mikrourazy
anatomiczne
anatomiczne
OA
OA
Zaburzenia
Zaburzenia
Choroby
Choroby
genetyczne
genetyczne
metaboliczne
metaboliczne
Septyczne zapalenie stawu
Septyczne zapalenie stawu
Zasadnicze właściwości
Zasadnicze właściwości
Zasadnicze właściwości
biomechaniczne chrzÄ…stki
biomechaniczne chrzÄ…stki
biomechaniczne chrzÄ…stki
zależą od macierzy
zależą od macierzy
zależą od macierzy
pozakomórkowej.
pozakomórkowej.
pozakomórkowej.
Składniki macierzy
Składniki macierzy
Składniki macierzy
Woda (65 80%)
Woda (65 80%)
Kolagen (10 30%)
Kolagen (10 30%)
Kolagen typu II (90%)
Kolagen typu II (90%)
Kolagen typu VI, IX, X, XI (10%)
Kolagen typu VI, IX, X, XI (10%)
Proteoglikany (5 10%)
Proteoglikany (5 10%)
Kolagen typu II tworzy
Kolagen typu II tworzy
trójwymiarową sieć
trójwymiarową sieć
włókien, nadając
włókien, nadając
chrząstce kształt,objętość
chrząstce kształt,objętość
i sprężystość.
i sprężystość.
Proteoglikany
Proteoglikany
pełnią zasadniczą rolę w
pełnią zasadniczą rolę w
utrzymaniu integralnej struktury
utrzymaniu integralnej struktury
chrzÄ…stki stawowej;
chrzÄ…stki stawowej;
tworzą agregaty, z którymi wiąże
tworzą agregaty, z którymi wiąże
się woda,włókna kolagenowe oraz
się woda,włókna kolagenowe oraz
kwas hialuronowy.
kwas hialuronowy.
" Kolagenazy
 enzymy trawiące swoiście kolagen typu I, II i III
" Stromelizyny
 są odpowiedzialne za trawienie białek
zewnątrzkomórkowych, takich jak PG,
fibronektyna, laminina, kolagen typu IV
" Żelatynazy
 poza żelatyną trawią elastynę oraz kolagen typu
IV i V
Rola cytokin
Rola cytokin
w patogenezie OA
w patogenezie OA
" IL-1 główny induktor procesów
" IL-1 główny induktor procesów
katabolicznych w chondrocytach
katabolicznych w chondrocytach
 pobudza ekspresjÄ™ stromelizyny i kolagenazy
 pobudza ekspresjÄ™ stromelizyny i kolagenazy
 stymuluje syntezÄ™ IL-6 i IL-8
 stymuluje syntezÄ™ IL-6 i IL-8
 obniża syntezę kolagenu typu II i proteoglikanów
 obniża syntezę kolagenu typu II i proteoglikanów
 ogranicza proliferację chondrocytów i hamuje
 ogranicza proliferację chondrocytów i hamuje
proces uwapniania chrzÄ…stki
proces uwapniania chrzÄ…stki
" TNF-Ä…
" TNF-Ä…
 hamuje syntezę proteoglikanów
 hamuje syntezę proteoglikanów
Odbudowa chrzÄ…stki
Odbudowa chrzÄ…stki
TGF-² najsilniejszy stymulator proliferacji
TGF-² najsilniejszy stymulator proliferacji
chondrocytów; wzmaga ekspresję TIMP w
chondrocytów; wzmaga ekspresję TIMP w
chondrocytach
chondrocytach
Fibroblastyczny czynnik wzrostu (FGF)
Fibroblastyczny czynnik wzrostu (FGF)
Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF)
Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF)
Główne objawy OA
Główne objawy OA
Ból
Ból
Obrzęk
Obrzęk
Sztywność stawów
Sztywność stawów
Badania obrazowe
Badania obrazowe
Standardowe zdjęcia rentgenowskie
Standardowe zdjęcia rentgenowskie
Artrografia z podwójnym kontrastem
Artrografia z podwójnym kontrastem
Artroskopia
Artroskopia
Rezonans magnetyczny
Rezonans magnetyczny
Scyntygrafia
Scyntygrafia
Cele terapeutyczne w OA
Cele terapeutyczne w OA
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Poprawa funkcji stawu
Poprawa funkcji stawu
Ograniczenie inwalidztwa
Ograniczenie inwalidztwa
Możliwości terapeutyczne
w OA
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Leczenie ortopedyczne
Leczenie ortopedyczne
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne
Edukacja pacjenta i postępowanie profilaktyczne
Edukacja pacjenta i postępowanie profilaktyczne
Unikanie nadwagi i walka z otyłością
Unikanie nadwagi i walka z otyłością
Aktywność fizyczna, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni
Aktywność fizyczna, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni
Fizyko- i kinezyterapia
Fizyko- i kinezyterapia
Zaopatrzenie korekcyjne
Zaopatrzenie korekcyjne
 Wkładki amortyzujące wstrząsy i korygujące niewłaściwe
 Wkładki amortyzujące wstrząsy i korygujące niewłaściwe
stosunki biomechaniczne
stosunki biomechaniczne
 Buty ortopedyczne
 Buty ortopedyczne
 Stabilizatory stawu kolanowego, opaski elastyczne
 Stabilizatory stawu kolanowego, opaski elastyczne
Zaopatrzenie w sprzęt do samoobsługi
Zaopatrzenie w sprzęt do samoobsługi
Telefoniczny kontakt pracownika socjalnego
Telefoniczny kontakt pracownika socjalnego
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Analgetyki
Analgetyki
 Acetaminofen (4g w 4 dawkach)
 Acetaminofen (4g w 4 dawkach)
 Kapsaicyna
 Kapsaicyna
 Salicylan metylu
 Salicylan metylu
 Opioidowe lub opioidopodobne leki przeciwbólowe
 Opioidowe lub opioidopodobne leki przeciwbólowe
Niesteroidowe leki przeciwzapalne + IPP
Niesteroidowe leki przeciwzapalne + IPP
 Hamują syntezę IL-1b i obniżają indukowaną przez
 Hamują syntezę IL-1b i obniżają indukowaną przez
tę cytokinę degradację proteoglikanów chrząstki
tę cytokinę degradację proteoglikanów chrząstki
stawowej (diklofenak, meloksykam)
stawowej (diklofenak, meloksykam)
 HamujÄ… wytwarzanie metaloproteinaz (diklofenak,
 HamujÄ… wytwarzanie metaloproteinaz (diklofenak,
kwas tiaprofenowy)
kwas tiaprofenowy)
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Glikozaminoglikany i ich pochodne
Glikozaminoglikany i ich pochodne
Kwas hialuronowy (preparaty dostawowe)
Kwas hialuronowy (preparaty dostawowe)
 Naturalny polisacharyd syntetyzowany przez chondrocyty i
 Naturalny polisacharyd syntetyzowany przez chondrocyty i
synowiocyty typu B; dzięki zdolności wiązania z
synowiocyty typu B; dzięki zdolności wiązania z
cząsteczkami PG utrzymuje spoistość chrząstki stawowej
cząsteczkami PG utrzymuje spoistość chrząstki stawowej
 Hamuje wytwarzanie PGE2 i cAMP
 Hamuje wytwarzanie PGE2 i cAMP
 Zwiększa proliferację chondrocytów
 Zwiększa proliferację chondrocytów
 Zwiększa produkcję TIMP-1
 Zwiększa produkcję TIMP-1
Arteparon (wielosiarczan glikozaminoglikanu)
Arteparon (wielosiarczan glikozaminoglikanu)
Rumalon (kompleks glikozaminoglikanowo-peptydowy)
Rumalon (kompleks glikozaminoglikanowo-peptydowy)
 Hamuje in vitro aktywność kolagenazy
 Hamuje in vitro aktywność kolagenazy
 Pobudza proliferację hondrocytów
 Pobudza proliferację hondrocytów
 Pobudza produkcjÄ™ syntezy PG i kolagenu typu II
 Pobudza produkcjÄ™ syntezy PG i kolagenu typu II
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
PÅ‚ukanie stawu kolanowego solÄ…
PÅ‚ukanie stawu kolanowego solÄ…
fizjologicznÄ…
fizjologicznÄ…
Glikokortykosteroidy
Glikokortykosteroidy
 Wysięk w stawie
 Wysięk w stawie
 Nie częściej niż 3 4x w roku do jednego
 Nie częściej niż 3 4x w roku do jednego
stawu
stawu
 Powinny być podane do stawu po usunięciu
 Powinny być podane do stawu po usunięciu
wysięku
wysięku
 Nie powinno podawać się do stawów
 Nie powinno podawać się do stawów
biodrowych,
biodrowych,
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Miejscowe działania niepożądane
Miejscowe działania niepożądane
GKS
GKS
martwica skóry, tkanki podskórnej,
martwica skóry, tkanki podskórnej,
ścięgien w miejscu podania
ścięgien w miejscu podania
infekcja
infekcja
paradoksalne zapalenie błony maziowej
paradoksalne zapalenie błony maziowej
ogniska martwicy chrząstki lub/i kości
ogniska martwicy chrząstki lub/i kości
podchrzęstej
podchrzęstej
Ból
Ból
Edukacja, leczenie niefarmakologiczne
Edukacja, leczenie niefarmakologiczne
Ból
Ból
A
agodny
A
agodny
Åšredni / znaczny
Åšredni / znaczny
Paracetamol 4 g / d
Paracetamol 4 g / d
Ból Koksyby
Ból Koksyby
Bez bólu
Bez bólu
Bez bólu
Bez bólu
Ból
Ból
Terapia
Terapia
Ryzyko powikłań ze strony p. pokarmowego
Ryzyko powikłań ze strony p. pokarmowego
ekspery-
ekspery-
mentalna
mentalna
Wysokie Niskie
Wysokie Niskie
NLPZ + IPP NLPZ Ból
NLPZ + IPP NLPZ Ból
Ból GKS / kw. hialuronowy dostawowo
Ból GKS / kw. hialuronowy dostawowo
Ból Opioidy
Ból Opioidy
Poszukiwanie nowych form
Poszukiwanie nowych form
leczenia farmakologicznego
leczenia farmakologicznego
Siarczan glukozaminy (1500 mg pro dia)
Pobudza chondrocyty do produkcji PG i kolagenu typu II
Hamuje aktywność agrekanazy
Neutralizuje enzymy lizosomalne niszczÄ…ce chrzÄ…stkÄ™
Siarczan chondroityny (1200 mg pro dia)
Stymuluje syntezÄ™ PG
Hamuje degradacjÄ™ kolagenu
Diacereina (100 mg pro dia)
Zmniejsza syntezÄ™ i aktyność IL-1², IL-6 i TNF-Ä…
Obniża syntezę wolnych rodników tlenowych,
metaloproteinaz, enzymów lizosomalnych
Ekstrakty z awokado i soi
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne
Artroskopowe opracowanie stawu (debridement)
Artroskopowe opracowanie stawu (debridement)
Przecięcie lub nawiercenie warstwy
Przecięcie lub nawiercenie warstwy
podchrzęstnej kości, powodujące pobudzenie
podchrzęstnej kości, powodujące pobudzenie
odnowy chrzÄ…stki
odnowy chrzÄ…stki
Zastąpienie ubytków chrząstki lub jej
Zastąpienie ubytków chrząstki lub jej
zwyrodniałych fragmentów przeszczepami
zwyrodniałych fragmentów przeszczepami
Osteotomia korekcyjna stawu, majÄ…ca na celu
Osteotomia korekcyjna stawu, majÄ…ca na celu
poprawÄ™ osi anatomicznej stawu
poprawÄ™ osi anatomicznej stawu
Całkowita protezoplastyka stawu
Całkowita protezoplastyka stawu
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania
do endoprotezoplastyki
do endoprotezoplastyki
Zakażenie stawu (bezwzględne)
Zakażenie stawu (bezwzględne)
Otyłość
Otyłość
ZÅ‚y stan zdrowia
ZÅ‚y stan zdrowia
ZÅ‚y stan tkanki kostnej
ZÅ‚y stan tkanki kostnej
Posocznica w wywiadzie
Posocznica w wywiadzie
Dziękuję