Ostre uszkodzenie nerek
(AKI - Acute Kidney Injury)
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
Definicja AKI
Gwałtowne upośledzenie czynności nerek
z następową retencją produktów przemiany materii
" zwykle skÄ…pomocz (d"400 ml/d)
lub bezmocz (d"100 ml/d),
ale w 30% przypadków poliuria
Klasyfikacja RIFLE
kryterium: GFR/Skr kryterium: diureza
Ä™! Skr x 1.5
diureza < 0.5 ml/kg/godz
lub
R ISK
przez 6 godz
“! GFR o > 25%
Ä™! Skr x 2
diureza < 0.5 ml/kg/godz
INJURY
lub
przez 12 godz
“! GFR o > 50%
Ä™! Skr x 3
lub
diureza < 0.3 ml/kg/godz
“! GFR o > 75%
przez 24 godz
FAILURE
lub
lub
bezmocz przez 12 godz
Skr e" 4 mg/dl
przy nagłym ę! e" 0.5 mg/dl
LOSS
Przetrwała onn = całkowita utrata czynności > 4 tyg
Mehta,
END-STAGE
Crit Care 2007
Schyłkowa choroba nerek (> 3 mcy)
Postaci AKI
Przednerkowa
Zapalna
Nerkowa
Niezapalna
Pozanerkowa
Najczęstszą postacią jest przednerkowe AKI
50% przypadków ma tło jatrogenne
Przednerkowe AKI
(azotemia przednerkowa)
Spadek GFR wynikajÄ…cy z hipoperfuzji nerek
wskutek hipowolemii (odwodnienie) lub hipotonii
Nie stwierdza siÄ™ zmian strukturalnych w nerkach
Jest całkowicie i natychmiast odwracalne z chwilą
wyrównania wolemii/ciśnienia tętniczego
Przyczyny przednerkowego AKI
Ogólnoustrojowe
I. “! wolemii:
1. Straty płynów ustrojowych przez p. pokarmowy, nerki, skórę,
płuca i do III przestrzeni (oparzenia, ozt, niedro\
ność jelit)
2. Masywna utrata krwi
II. “! rzutu serca:
Zawał, kardiomiopatia, tamponada serca, zaburzenia rytmu
III. “! Spadek oporu obwodowego:
Sepsa, niewydolność wątroby, niektóre leki
Przyczyny przednerkowego AKI
Miejscowe
I. Skurcz naczyń nerkowych:
Sepsa, niewydolność wątroby, niektóre leki (katecholaminy,
cyklosporyna A, takrolimus)
II. Zmiany hemodynamiczne w kłębuszku nerkowym:
NLPZ, ACEi
III. Zamknięcie tętnic nerkowych:
Zator, zakrzepica
Przednerkowe AKI
Udział fizjologicznych mechanizmów kompensa-
cyjnych: układów RAA, współczulnego, ADH
Mocz dobrze zagęszczony, o niskiej zawartości Na+
(zachowany mechanizm konserwacji Na+)
SkÄ…pomocz, ale nie bezmocz
Przedłu\
ajÄ…ce siÄ™  mo\
e prowadzić do
uszkodzenia miÄ…\
szu nerek i niezapalnego AKI
Leczenie przednerkowego AKI
Podstawą jest przywrócenie prawidłowej perfuzji nerek:
wyrównanie wolemii (nawodnienie, przetoczenie krwi)
kontrola ciśnienia tętniczego
leczenie niewydolności serca
Lek moczopędny podajemy dopiero po nawodnieniu
chorego (diuretyki pętlowe)!
Pozanerkowe AKI
(azotemia pozanerkowa)
Obni\
enie GFR wynikające z zamknięcia
odpływu moczu z nerek
Jest szybko odwracalne z chwilą usunięcia
przeszkody
Ciśnienie filtracji w kłębuszku nerkowym
C filtracji = C hydrost  C kol.białek  C w t.Bowmana
C filtracji = C hydrost  C kol.białek  C w t.Bowmana
W warunkach prawidłowych:
Ciśnienie hydrostatyczne ~ 60 mmHg
Ciśnienie koloidalne białek ~ 32 mmHg
Ciśnienie w torebce Bowmana ~ 18 mmHg
C filtracji = 60  32  18 = 10 mmHg
C filtracji = 60  32  18 = 10 mmHg
Ä™! ciÅ›nienia filtracji = “! filtracji kÅ‚ebuszkowej
Przyczyny pozanerkowego AKI
1. Niedro\
ność ujścia pęcherza moczowego: choroby gruczołu
krokowego, zatkanie cewnika, zastawki i zwÄ™\
enie cewki
moczowej, zapalenie
2. Pęcherz neurogenny
3. Niedro\
ność moczowodów: (obustronna, do jedynej nerki):
kamica, skrzepy krwi, zmartwiałe brodawki; nowotwory m.
małej, zwłóknienie zaotrzewnowe
4. Przeszkoda w miedniczkach nerkowych: kamica odlewowa
(obustronna lub jedynej czynnej nerki)
5. Niedro\
ność cewek nerkowych: kryształki sulfonamidów,
kwasu moczowego, skrzepy krwi; obrzęk nerki u osób z
masywnymi obrzękami
Leczenie pozanerkowego AKI
1.Jak najszybsze usunięcie przyczyny niedro\
ności:
cewnikowanie pęcherza
cewnikowanie miedniczki nerkowej
nefrostomia
leczenie chirurgiczne, stenty
2. Dializa: jeśli są wskazania
3. Ultrafiltracja: u chorych z masywnymi obrzękami
Przyczyny nerkowego AKI
Pierwotne i wtórne
Śródmią\
szowe
kłębuszkowe zapalenia
zapalenia nerek nerek (~5%)
(~10%)
Ostre niezapalne AKI:
niedokrwienne lub toksyczne
(~85%)
Leczenie nerkowego zapalnego AKI
1. Leczenie nefropatii
KZN - glikokortykosteroidy i leki
immunosupresyjne
ŚZN - eliminacja czynnika wywołującego,
ew. glikokortykosteroidy
2. Leczenie objawowe
Niezapalne AKI
dawniej: ostra martwica cewek
(ATN - acute tubular necrosis)
Wzrost częstości występowania AKI
w populacji amerykańskiej
288
1/100 000 pop
61
27
4
lata
Waikar et al., JASN 2006
Hospitalizacje z powodu AKI
jako odsetek wszystkich hospitalizacji
w latach 1979 -2002
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
National Center for Health Statistics; National Hospital
Discharge Survey
Śmiertelność w niezapalnymAKI
Waikar, JASN 2006
Przyczyny utrzymywania siÄ™
wysokiej śmiertelności w niezapalnym AKI
Starzenie się populacji ogólnej
Zmiana spektrum postaci ATN
Wzrost częstości występowania
 wewnÄ…trzszpitalnego AKI
Himmelfarb, ASN Renal Week 2004
Przyczyny niezapalnego AKI
Niedokrwienie
Nefrotoksyny (leki,
(wstrząs, przedłu\
ajaca
kontrasty rtg, metale
siÄ™ przednerkowe AKI)
ciÄ™\
kie, glikol, inne)
Pigmenty
endogenne
(mioglobina,
hemoglobina)
Nefrotoksyny egzogenne
Anybiotyki: aminoglikozydy, wankomycyna, amfoterycyna B,
rifampicyna
Leki przeciw-nowotworowe
Inne leki: bisfosfoniany, NLPZ, acyklowir, pentamidyna,
cyklosporyna
Metale ciÄ™\
kie
Pestycydy
Glikol, alkohol metylowy
Toksyny grzybów (muchomor sromotnikowy)
Zmiana spektrum przyczyn niezapalnego
AKI
Zespoły MODS
Izolowane AKI
Izolowane AKI
(Multi-Organ Dysfunction Syndrome)
Ciężka sepsa
i wstrzÄ…s septyczny
Polekowe
Ciężkie urazy, oparzenia
Po kontrastach radiologicznych
Po operacjach kardiochirurgicznych
Po innych nefrotoksynach
Po rozległych operacjach brzusznych
Gwałtownie postępująca
Rabdomioliza
niewydolność wątroby
Inne przypadki
Po przeszczepieniu
izolowanego AKI
narządów i komórek`
JMR
Obraz kliniczny
Zale\
y od przyczyny wywołującej i czasu trwania
(wstrzÄ…s, n. serca, odwodnienie, cechy sepsy)
W przypadku wolno narastajÄ…cego AKI z oliguriÄ…/
anurią  objawy związane z retencją płynów
W ciÄ™\
kich zaawansowanych przypadkach 
cechy kwasicy (zaburzenia oddychania, ostry brzuch) i
dys-elektrolitemii.
W skrajnych przypadkach  zaburzenia świadomości,
dr\
enie metaboliczne, skaza krwotoczna (krwawienia z
p. pokarmowego)
Badania dodatkowe
Podwy\
szenie st. w surowicy: kreatyniny, mocznika, kwasu
moczowego, zaburzenia elektrolitowe (często hiperkaliemia)
Obni\
one pH krwi i stÄ™\
enie dwuwęglanów w surowicy
Zwykle umiarkowana niedokrwistość (stopień nasilenia zale\
y
od czasu trwania AKI i choroby
W moczu izostenuria (g.wzgl. 1.009-1.012), wysokie stÄ™\
enie
sodu (> 30 mmol/l  brak zdolności konserwacji) i niska
osmolalność (<350 mOsm/kg H2O)
W usg du\
e nerki
Przebieg niezapalnej AKI
100%
Utrzymywanie siÄ™
uszkodzenia
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dni
GFR
P
r
z
e
d
n
e
r
k
o
O
w
N
a
N
w
F
s
t
a
Ä™
z
p
a
n
a
S
z
u
e
s
r
z
z
k
e
o
n
d
i
e
z
e
i
e
s
n
n
e
i
i
Ä™
i
w
a
o
r
d
Z
Powy\
sze przezrocza stanowią własność
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób
Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i są przeznaczone wyłącznie do u\
ytku dla
studentów medycyny