Mgr Jolanta Sadek
NACI
CIE I SZYCIE KROCZA
A
ac. Episiotomia et episiorrhaphia (Sutura perinei)
Episiotomia  nacięcie krocza wykonywane w celu poszerzenia pochwy, ułatwiającego
przejście płodu przez końcowy odcinek kanału rodnego.
Nacięcie krocza wykonuje się głównie u pierwiastek. W prowadzeniu porodu naturalnego
odchodzi się od rutynowej episiotomii: różne pozycje w II okresie porodu, które sprzyjają
rozluz
nieniu mięśni krocza, wolne prowadzenie porodu, poród w wodzie...
Nacięcie krocza jest zabiegiem korzystnym zarówno dla matki jak i dla płodu.
1. Redukuje opór tkanek dna miednicy, co obniża możliwość urazu płodu
2. Chroni przed nadmiernym rozciągnięciem i pęknięciem mięśni dna miednicy
(póz
niejsze zaburzenia statyki narządów płciowych)
3. Zapobiega lub zmniejsza ryzyko pęknięcia zwieracza odbytu
4. Stwarza możliwość łatwego zeszycia z odtworzeniem warunków anatomicznych
5. Skraca czas trwania II okresu porodu i zmniejsza ryzyko niedotlenienia płodu.
Wskazania do episiotomii:
1. Ostry stan zagrożenia płodu w końcowym okresie porodu
2. Poród przedwczesny
3. Objawy grożącego pęknięcia krocza, a szczególnie niepodatnego krocza u starszych
pierwiastek,
4. Operacyjne ukończenie porodu drogą pochwową (operacja kleszczowa, próżniociąg)
5. Położenie miednicowe u pierwiastek i wieloródek
6. Ułożenia odgięciowe główki oraz ułożenie potylicowe tylne
7. Ciąża wielopłodowa
8. Poród dużego płodu
9. Wąski łuk podłonowy u rodzącej
10. Skrócenie II okresu porodu ze względu na chorobę matki (choroby układu krążenia,
oddechowego, nerwowego, krótkowzroczność)
Najistotniejsze: ochrona główki przed silną kompresją i dekompresją
Przygotowanie rodzącej do nacięcia i szycia krocza
1. Psychiczne  w I okresie porodu omawiając przebieg porodu, wyjaśnienie celu,
sposobu, momentu wykonania nacięcia i szycia krocza
2. Fizyczne:
golenie miejsca nacięcia (w izbie przyjęć lub w pierwszym okresie porodu)  na
mokro !
umycie sromu i krocza: woda i mydło antyseptycznie lub środek antyseptyczny
np. KMnO4
dezynfekcja miejsca wkłucia i znieczulenie miejscowe 1% Lignocainą (15-20 ml)
1
Wykonanie nacięcia krocza
Episiotomię wykonuje się na szczycie skurczu, gdy główka silnie napina mięśnie krocza
i ukazuje się jej znaczna część w szparze sromowej (ok. 4 cm)
w porodzie przedwczesnym przed napinaniem się mięśni
w porodzie miednicowym przed ukazaniem się pośladków
przed założeniem kleszczy, próżniociągu
Technika wykonania episiotomii
1. W linii środkowej  w kierunku odbytu, nacięcie popularne w USA; 3-5 krotnie
częściej następuje przedłużenie nacięcie w kierunku odbytu i uszkodzenie zwieracza
odbytu i odbytnicy. Za pomącą nożyczek lub skalpela.
2. nacięcie środkowo  boczne od spoidła tylnego warg sromowych większych
w kierunku guza kulszowego
Øð nożyczki należy trzymać pod kÄ…tem 900 do tkanek (skoÅ›nie  utrudnione
szycie i gojenie)
Øð operator stoi po stronie prawej  naciÄ™cie u rodzÄ…cej po lewej stronie
Øð operator po stronie lewej lub miÄ™dzy nogami rodzÄ…cej  naciÄ™cie po prawej
stronie
Øð u wieloródek naciÄ™cie zawsze wykonuje siÄ™ w starej bliz
nie
Nacięcie obejmuje:
1. Skórę i tkankę podskórną krocza
2. Błonę śluzową pochwy
3. Przeponę moczowo-płciową
głównie powięz

mięsień poprzeczny powierzchowny krocza
mięsień opuszkowo-gąbczasty
mięsień poprzeczny głęboki krocza
4. Powięz
górną przepony miednicznej
5. Dolne włókna mięśnia dz
wigacza odbytu (włókna łonowo-odbytnicze)
2
Szycie naciętego krocza
Krocze szyjemy natychmiast po urodzeniu łożyska. Stosuje się znieczulenie miejscowe -
nasiękowe 1% Lignocainą lub krótkotrwałe znieczulenie ogólne
obowiązuje ścisła aseptyka!
chirurgiczne mycie rÄ…k operatora i asystenta
odkażenie krocza
podczas szycia kontrola parametrów stanu ogólnego położnicy
Zestaw do szycia
1. Wziernik dwułyżkowy
2. Dwa kulociągi: pojedyncze lub podwójne, lub kleszczyki okienkowe
3. Dwa imadła (igłotrzymacze)
a). typu HEGARA, a). b).
b). ew. typu MATHIEU
4. Nożyczki
5. Dwie pęsety: chirurgiczna i anatomiczna
6. Dwa korncangi (maczaki, kleszcze do materiałów opatrunkowych)
7. Kleszczyki naczyniowe (zaciski):
a). PEANA (końce jak pęsety anatomicznej)
a). b).
b). KOCHERA  z zÄ…bkami
3
8. Ewentualnie duża, tępa A
YŻKA BUMMA
9. Dwa, trzy podkłady
10. Rękawiczki
11. Gaziki
12. Strzykawka 20 ml, 1-2 igły  8
13. Szwy (nici chirurgiczne)
14. Ew. igły chirurgiczne
***********************************
Materiały szewne = szwy chirurgiczne
Szwy wchłanialne
1. Nici pochodzenia organicznego
a) katgut (catgut) produkowany jest z warstwy podśluzowej jelit baranich lub cielęcych,
z odcinka pierwszych 5-7 metrów. Warstwa ta zbudowana jest w 95-98% z kolagenu.
Wchłaniany jest na drodze enzymatycznej proteolizy i fagocytozy.
Szybkość utraty wytrzymałości:
- katgut 3-0 traci całkowicie wytrzymałość na zrywanie po 3 dobach
- katgut 2-0 traci całkowicie wytrzymałość po 6 dobach
- katgut impregnowany  chromowany  po 28 dniach
Wady:
- trudny do kontrolowania i zmienny czas wchłaniania
- działanie antygenowe
- działanie podtrzymujące zakażenie w ranie
- sprzyjają powstawaniu pooperacyjnych zrostów w jamie otrzewnowej
CATGUT PLAIN, SURGIGUT PLAIN, SOFTCAT PLAIN, CATGUT CHROMIC
Stopniowo wycofywany
2. Nici syntetyczne
a) Dexon  wytwarzany przez polimeryzacjÄ™ kwasu glikolowego do polikwasu
glikolowego  substancji, która występuje w organizmie ludzkim.
Rozpada się na drodze hydrolizy  wydalany jest przez nerki i z kałem, a około 20%
jako CO2 przez płuca.
nie wykazuje działania antygenowego
szwy nie są wrażliwe na wydzieliny zapalne i nie sprzyjają zakażeniu
są niewrażliwe na enzymy proteolityczne
są bardzo wytrzymałe na zerwanie, nie strzępią się, łatwo je wiązać w węzły, które
siÄ™ nie rozwiÄ…zujÄ…
w kontakcie z płynami nie stają się śliskie i mniej wytrzymałe
resorpcja zaczyna się ok. 12 dnia, po 3 tyg. traci 20% wytrzymałości, wchłonięcie po
60-90 dniach
barwione  bardzo dobra widoczność w polu operacyjnym
DEXON II, DEXON II BI-COLOR, DEXONS, SAFIL
b) VICRYL  poliglaktyna 910 (kopolimer kwasu glikolowego i kwasu mlekowego
w stosunku 9:1). Właściwości podobne do Dexonu
c) BIOSYN (glykomer 631) - jednowłóknowy trójskładnikowy szew wchłanialny.
Utrzymuje swe napięcie w tkankach przez okres około 2 tygodni, rozkłada się również
na drodze hydrolizy.
4
d) MONOCRYL (poligrecaprone) - jednowłóknowy syntetyczny szew wchłanialny
o średnim, 21 dniowym (postać niebarwiona) i 28 dniowym (postać barwiona) okresie
utrzymywania napięcia w tkankach. Rozkłada się stopniowo na drodze hydrolizy.
e) POLYSORB (lactomer Glikol-Lactid 1:1) - ma właściwości i zastosowanie podobne do
Dexonu i Coated Vicrylu i jest szwem plecionym
f) PDS  jednowłóknowy (monofilament), utrzymuje napięcie 2 miesiące Używany jest
wszędzie tam, gdzie konieczne jest czasowe, lecz długotrwałe zbliżenie tkanek.
Ze względu na swą bezodczynowość oraz łatwość zakładania szwów i wiązania węzłów
stosowany jest również do szycia skóry.
II. Nici chirurgiczne niewchłanialne
A  Naturalne
1. Len: LINEN, LINATRIX, SURGILIN
2. Jedwab: MERSILK, SOFSILK, SILK, SILKAM, SURGISILK, NC-SILK
3. Bawełna: COTTON
4. Stal
jednowłóknowe wielowłóknowe
STEEL FLEXON
STAINLESS STEEL TENDOFIL
B  SYNTETYCZNE
1. Poliester
wielowłóknowe jednowłóknowe
DACRON
ETHIBOND MIRALENE
MERSILEN MERSILENE
SURGIDAC
2. Poliamid
wielowłóknowe jednowłóknowe
AMIFIL P AMIFIL M
SURGILON DERMALON
BRALON MONOSOF
NUROLON ETHILON
DAFILON
Rozmiary nici chirurgicznych a ich zastosowanie
5
IGA
Y CHIRURGICZNE
1. Igły z uszkiem  automatycznym
2. Igły atraumatyczne  z nicią zatopioną w igle.
Szew taki wytwarza w tkankach kanał szerokości samej igły, podczas gdy szew
nawlekany  o szerokości igły i podwójnej grubości nici, co powoduje niepotrzebne
rozrywanie tkanek podczas szycia, a szew jest tym lepszy im różnica grubości igły
i nitki jest mniejsza
Typy igieł
Dobór igły:
Igła powinna mieć odpowiednia długość, grubość,
przekrój oraz stopień wygięcia. Długość igły zależy od
objętości przeszywanych nią tkanek.
W przybliżeniu powinna równać się 3-krotnej ich
grubości.
Grubość igły dobierana jest do grubości nawlekanej do
niej nici.
W przypadku zbyt grubej nici może dojść do rozgięcia
ramion uszka igły lub nawet odłamania. W miejscu
6
przewlekania gruba nić często ulega uszkodzeniu i jej wytrzymałość na zrywanie jest
znacznie mniejsza. Duża dysproporcja między grubością igły i nici powoduje powstanie
wyraz
nego  progu w miejscu uszka igły  utrudnienie przeciągania przez tkanki i ich
uszkodzenie.
Przekrój igły:
igły kłujące do szycia tkanek mniej spoistych (mięśnie, tkanka podskórna, narządy
wewnętrzne);
igły tnące do szycia tkanek bardziej zbitych (powięz
, ścięgna, skóra)
Dobór imadła
Musi być zachowana proporcja między szerokością branż imadła i siłą ich docisku po
zamknięciu zamka, a rozmiarem i krzywizną wygięcia igły.
Prawidłowo igła powinna był uchwycona w pyszczku
imadła w 1/3 swojej długości od strony uszka, tak, aby
końce imadła nieco poza nią wystawały.
Sposób trzymania imadła
HEGARA MATHIEU
Nawlekanie nici
Wkłuwanie i wykłuwanie igły
igłę wkłuwa się prostopadle do powierzchni tkanki  nacisk wzdłuż krzywizny igły 
po ukazaniu się końca igły po drugiej stronie rany, przytrzymuje się ją i nieco
podciąga ku górze pęsetą. Z chwilą wkłucia około 2/3 igły przechwytuje się ją
imadłem  igłę wykłuwa się całkowicie z tkanek
Igła powinna być wkłuta i wykłuta w tych samych odległościach od brzegów rany 
0.5 cm przy szyciu krocza
szwem obejmować dno rany
dokładnie osuszać brzegi i ściany rany
odlegÅ‚ość miÄ™dzy poszczególnymi szwami ¾ - 1 cm
! nigdy nie należy zakładać więcej szwów aniżeli potrzeba
7
RODZAJE SZWÓW CHIRURGICZNYCH
1. Szwy pojedyncze tzw. węzełkowe
2. Szew ciągły
a). Szew śródskórny
1 2 a).
WI
ZANIE W
ZA
ÓW
1. Jedną ręką
2. OburÄ…cz
3. Mieszane (narzędziami i palcami)
4. Narzędziami
SZYCIE KROCZA
&
jałowy podkład pod pośladki, obłożenie nóg
abrasio  podkład na brzuch
po znieczuleniu:
niecałkowite oddzielenie łożyska, krwawienie z dróg rodnych abrasio
po wcześniejszym porodzie przez cięcie cesarskie  ręczna kontrola dolnego odcinka
macicy
Øð oglÄ…danie rany krocza, przedsionka pochwy
Øð we wziernikach oglÄ…danie części pochwowej szyjki macicy, sklepieÅ„ pochwy, Å›cian
pochwy. Sprawdzamy, czy nie ma dodatkowych pęknięć i obrażeń kanału rodnego.
Pozostawienie niezszytych obrażeń może być przyczyną powstawania krwiaka
penetrującego tkanki miękkie i/lub krwotoku groz
nego dla życia położnicy
Øð część pochwowÄ… szyjki macicy należy starannie zaopatrzyć  niezaopatrzenie może
prowadzić do stanów zapalnych, nadżerek, niewydolności cieśniowo-szyjkowej
Øð wargi szyjki należy uchwycić kulociÄ…giem, najlepiej okienkowym
Øð pierwszy szew należy zaÅ‚ożyć powyżej szczytu rany
Teraz dopiero przechodzimy do szycia naciętego krocza
Kolejność szycia:
1. błona śluzowa pochwy
2. mięśnie krocza
3. skóra krocza
ad. 1. Pierwszy szew błony śluzowej pochwy należy założyć nad szczytem rany, aby
niedoszyty wierzchołek rany nie był miejscem, z którego sączy się krew, tworzy się
krwiak lub gromadzą się odchody połogowe zakażenie. Następnie należy zakładać
szwy pojedyncze 5 mm od brzegu rany, 7-10 mm jeden od drugiego.
Szwem obejmować dno rany, dokładnie osuszać ściany i brzegi rany.
imadło trzymać poziomo do powierzchni błony śluzowej
przedostatni szew zakładać przed strzępkami błony dziewiczej, ostatni za
strzępkami (szew na strzępkach ból, krwawienie)
8
ad. 2. Mięśnie
igłę wkłuwać 5 mm pod brzegiem rany, pod dno rany  unikać tzw. kieszeni
imadło trzymać pionowo
kontrolować czy powierzchnie rany dobrze przylegają
węzeł zwykły i chirurgiczny  końcówki obciąć krotko lepsze gojenie
! uwaga na sąsiedztwo odbytnicy, która może być przy szyciu uchwycona
ad. 3. Skóra
szyjemy od wędzidła ku dołowi
szwy pojedyncze, ciągły lub śródskórny
! dobrze zbliżać brzegi rany  pęseta chirurgiczna, uformować ranę kosmetycznie
imadło trzymać pionowo
przy zawiązywaniu szwu należy wywinąć nieco brzegi rany na zewnątrz (pęsetą
chirurgiczną lub, jeszcze delikatniej, unosząc oba brzegi rany założonym już
szwem i dopiero w tej pozycji zawiÄ…zanie
pierwszego węzła).rycA,B Po zagojeniu rany
i usunięciu szwów dochodzi do korzystnego
estetycznie wyrównania (spłaszczenia) blizny.
Jeżeli wyjściowo rana zaopatrzona jest tak, że
oba jej brzegi znajdujÄ… siÄ™ w jednej
płaszczyz
nie, to z czasem dojrzewajÄ…ca blizna
ulegnie nieestetycznemu zagłębieniu
Szew służy jedynie do zbliżenia tkanek. Przy
wiązaniu nici dociągamy dopiero drugi węzeł
- służący do przytrzymania pierwszego.
Trzeba pamiętać, ze zbyt mocne dociągniecie
wiązanych szwów powoduje niedokrwienie brzegów rany i utrudnia procesy
gojenia
Im mocniej wiążemy i ściągamy szew tym będzie słabiej trzymał z powodu
martwicy i przecięcia tkanek przez nić chirurgiczną
Węzły ściąga się na jedną stronę rany
Po zszyciu krocza badanie per rectum  sprawdzenie, czy w szew nie uchwycono przedniej
ściany odbytnicy!
Øð JaÅ‚owe zmywanie krocza
Øð ZaÅ‚ożenie jaÅ‚owej wkÅ‚adki
Øð Dokumentacja zabiegu: ksiÄ™ga porodów, karta poÅ‚ożnicza (historia choroby), karta
gorÄ…czkowa
Piśmiennictwo:
1. Lawrence P.F. (red.): Chirurgia Ogólna, Urban&Partner, Wrocław 1998
2. Narębski J. (red.): Zarys Propedeutyki Chirurgii, AM w A
odzi 1999
3. Trybus M.: Podstawy szycia chirurgicznego, Medycyna Praktyczna 2006
4. Zapalski S., Chęciński P.: Szwy chirurgiczne, ą-medica press, Bielsko-Biała, 1999
5. Zdanowicz U.: Estetyczna blizna  cz. II, Acta Clinica 2002/2: 179-187
9
1. Wiązanie mieszane (palcami i narzędziami)
2. Wiązanie jedną ręką
10
Wyjściowa pozycja do wiązania drugiego węzła:
11
3. Technika dwuręczna
12