Czy istnieje model opieki nad chorym przewlekle w Unii Europejskiej?
Does a model of care for chronically ill patients exist in the European Union?
Donata Kurpas
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
W pracy przeanalizowano występowanie chorób przewlekłych oraz najistotniejsze wskax
niki modelu opieki nad cho-
rymi przewlekle w programach europejskich. Różne składowe modelu tej opieki pozwalają na lepsze zrozumienie
opieki zdrowotnej realizowanej w ramach praktyki lekarza rodzinnego. Jednak to przede wszystkim profesjonalizm
zespołu praktyki w wypełnianiu nowych ról, podziale zadań i realizacji nowoczesnych strategii w opiece nad prze-
wlekle chorymi stanowią szansę dla praktyk lekarzy rodzinnych w przyszłoS
ci.
Słowa kluczowe: opieka podstawowa, chory przewlekle, lekarz rodzinny.
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
The prevalence of chronic diseases was analyzed and the most important indicators for the chronic disease
management model underlined in European programmes are presented in the paper. The various elements
of the models help to better understand healthcare in general practice. The professionalism of the practice team
with new roles, task sharing and the implementation of modern strategies for the care of chronically ill patients
provides first of all a new chance for family doctors practices in the future.
Key words: primary care, chronically ill, family doctor.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Medicare do 2030 r. podwoi się odsetek chorych powy-
Choroby przewlekłe jako pandemia XXI wieku
żej 65. roku życia z chorobami układu sercowo-naczynio-
Według R
wiatowej Organizacji Zdrowia (World
wego i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP).
Health Organization  WHO) choroby przewlekłe sta-
Center for Disease Control (CDC) oszacowało, że
ną się główną przyczyną niepełnosprawnoS
ci do 2020 r.
w 2000 r. nieprawidłowa dieta i brak aktywnoS
ci fizycznej
i przy systemie opieki zdrowotnej nieukierunkowanym
były powodem 16,6% zgonów (vs 14% w 1990 r.) [5 7].
na prawidłowe zarządzanie nimi mogą być jego najkosz-
W Wielkiej Brytanii 60% dorosłych zgłasza przewle-
towniejszym problemem zdrowotnym [1].
kły problem zdrowotny. Na cukrzycę, astmę, zmiany zwy-
W 2005 r. choroby przewlekłe były przyczyną 35 mln
rodnieniowe stawów choruje 17,5 mln osób. Według ba-
zgonów, połowa nastąpiła u pacjentów poniżej 70. roku
dań anglosaskich 80% konsultacji w opiece podstawowej
życia [2].
dotyczy chorób przewlekłych, a 60% hospitalizacji wiąże
Szacuje się, że 133 mln ludzi na S
wiecie choruje prze-
się z terapią chorób przewlekłych lub ich powikłań. Oko-
wlekle, a liczba ta ma wzrastać o 1% rocznie do 2030 r.,
ło 70% pacjentów przyjmowanych na ostrym dyżurze ma
dając w konsekwencji populację 177 mln chorych prze-
zaostrzenie choroby przewlekłej [8, 9].
wlekle. Według danych WHO 75% populacji ogólnej
W Holandii 7% osób powyżej 65. roku życia przeby-
cierpi na co najmniej jedną chorobę przewlekłą, a niemal
wa w specjalistycznej instytucji stałej opieki w konsekwen-
połowa osób ze schorzeniami przewlekłymi na co najmniej
cji chorób przewlekłych [10].
dwie wymagające stałego kontaktu z opieką zdrowotną
Z badania stanu zdrowia ludnoS
ci przeprowadzonego
[1, 3].
w 1996 r. w Polsce wynika, że największą grupę gospodarstw
W przypadku dorosłych choroby przewlekłe stano-
domowych stanowiły te, w których była co najmniej jedna
wią 72% wszystkich zaburzeń w populacji powyżej 30. ro-
osoba chorująca przewlekle (51,8% ogółu gospodarstw do-
ku życia. Z kolei u jednego na szeS
cioro dzieci stwierdza
mowych) [11]. WS
ród pacjentów opieki podstawowej Dol-
się zaburzenia rozwoju, 3% dzieci rodzi się z zaburzenia-
nego R
ląska 38,5% wskazuje na chorobę przewlekłą jako
mi wrodzonymi, a częstoS
ć występowania nowotworów
główną przyczynę zgłoszenia się do lekarza rodzinnego.
u dzieci wzrosła o 27,1% między 1975 a 2002 r. Jedno
na dwanaS
cioro dzieci jest więc niepełnosprawne fizycz- Do najczęstszych należą: nadciS
nienie tętnicze (16,5%),
nie lub psychicznie. Dodatkowo zwiększa się u dzieci licz- zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (9,0%), cukrzyca
ba przypadków zaburzeń psychicznych (głównie auty- (8,3%), choroba wrzodowa dwunastnicy (5,3%) i choroba
zwyrodnieniowa stawów obwodowych (4,2%) [12].
stycznych), astmy i cukrzycy [4].
W populacji Stanów Zjednoczonych (132 mln) Koszty opieki nad chorymi przewlekle to 78% wszyst-
45% cierpi na co najmniej jedną chorobę przewlekłą, w tym kich wydatków na opiekę zdrowotną w Stanach Zjedno-
coraz większy odsetek dzieci. Według amerykańskiego czonych (bilion dolarów rocznie). Do najbardziej kosz-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
208 przewodnik lekarza
townych zalicza się: chorobę niedokrwienną serca, niewy- cyjne szkolące w zakresie chorób układu sercowo-naczy-
dolnoS
ć serca, POChP, zaburzenia psychiczne, cukrzycę, niowego, niewydolnoS
ci serca, astmy, POChP, cukrzycy
nadciS
nienie tętnicze oraz astmę [5 7]. oraz uzależnienia od nikotyny [18].
W Finlandii szpitale przy oS
rodkach zdrowia zapew-
Założenia opieki nad chorym przewlekle niają opiekę pacjentom przewlekle chorym, natomiast
opieka długoterminowa realizowana jest w warunkach sta-
Trzy największe zmartwienia w związku z chorobą
cjonarnych na oddziałach przy oS
rodkach zdrowia i w do-
przewlekłą u pacjentów powyżej 50. roku życia to utrata
mach opieki dla osób w wieku podeszłym. Konsultacje
niezależnoS
ci, bycie ciężarem dla rodziny lub przyjaciół
medyczne w domu opieki odbywają się 1 2 razy w tygo-
i niemożnoS
ć skorzystania z niezbędnej opieki medycznej
dniu i są realizowane przez lekarzy oS
rodka zdrowia, któ-
[13]. Ma im sprostać nowoczesny model opieki nad cho-
rymi zwykle są lekarze rodzinni. Gminy zapewniają tak-
rymi przewlekle.
że opiekę długoterminową poprzez organizację domowej
OkreS
lono, że wzrastająca liczba lekarzy opieki pod-
opieki pielęgniarskiej (całodziennej lub przez częS
ć dnia),
stawowej skutkuje (przy wzroS
cie wskax
nika o 1/10 tys.
szpitali dziennych i innych oS
rodków opieki dziennej [16].
pacjentów, czyli o 20% w skali Wielkiej Brytanii) 5-pro-
Niemcy przodują w opiece nad chorymi przewlekle,
centową redukcją S
miertelnoS
ci w populacji ogólnej
kładąc duży nacisk na programy prewencyjne [19]. Pro-
(40 zgonów mniej na 100 tys.), 2,5-procentową redukcją
gramy dla pacjentów przewlekle chorych (disease manage-
S
miertelnoS
ci noworodków, 3,2-procentowym zmniejsze-
ment programme  DMP) są opracowywane przez niemiec-
niem odsetka noworodków z małą masą urodzeniową,
kie kasy chorych (AOK). Muszą one spełniać jednolite
1,5-procentową redukcją S
miertelnoS
ci w konsekwencji
wymogi, lecz ich konkretny kształt zależy od umowy za-
udaru mózgu w ciągu roku od jego wystąpienia i 3,6-pro-
wartej przez kasę chorych ze S
wiadczeniodawcami. Klu-
centową w kolejnych 3 latach. Wzrost o jednego lekarza
czową rolę w opracowaniu tych programów odgrywa
ze specjalizacją z medycyny rodzinnej w zespole S
wiad-
Wspólny Komitet Związkowy, w skład którego wchodzą
czącym opiekę nad populacją 10 tys. pacjentów (wzrost
lekarze, stomatolodzy, szpitale i przedstawiciele kas cho-
o 33% w skali Wielkiej Brytanii) ma skutkować zmniej-
rych. Obecnie realizowane są programy dla chorych na cu-
szeniem S
miertelnoS
ci o 9% w populacji ogólnej (70 zgo-
krzycę typu 1 i 2, raka piersi, osób z chorobą wieńcową,
nów mniej na 100 tys.). Oszacowano dodatkowo, że
astmą oskrzelową i POChP. Lekarz rodzinny koordynu-
8-procentowy wzrost liczby specjalistów innych dziedzin
je terapię pacjenta w ramach programu, kontaktując się
spowoduje 2-procentowy wzrost S
miertelnoS
ci w popula-
w razie potrzeby ze specjalistami i szpitalami. Uzupełnie-
cji ogólnej [14, 15]. Zakłada się więc, że najbardziej efek-
niem tych programów są szkolenia dla pacjentów [18].
tywna klinicznie i ekonomicznie jest opieka dla chorych
przewlekle realizowana przez lekarza rodzinnego.
Wyzwania i płaszczyzny opieki nad chorymi przewlekle
Realia europejskie
Ocenia się, że w Stanach Zjednoczonych mniej niż po-
łowa pacjentów z nadciS
nieniem, zaburzeniami depresyj-
W ramach lokalnych programów opieki nad przewle-
nymi, cukrzycą i astmą otrzymuje odpowiednią opiekę
kle chorymi w Wielkiej Brytanii odchodzi się od opieki
medyczną [20]. W Polsce wS
ród pacjentów powyżej
instytucjonalnej na rzecz opieki w S
rodowisku pacjentów
85. roku życia przewlekle korzystających z pomocy lekar-
[16]. Rozpoczyna się od identyfikacji wszystkich pacjen-
skiej, ale właS
ciwie leczonych, jest zaledwie 20%. Z po-
tów z chorobą przewlekłą. Wskazuje się zasady promocji
wodu ubocznego działania leków do szpitala trafia
zdrowia poprzez organizowanie spotkań edukacyjnych.
12% pacjentów powyżej 70. roku życia. Dla osób po
Dopiero kolejny etap kompleksowego postępowania
80. roku życia wskax
nik ten może przekroczyć 20%. Roz-
w przypadku przewlekle chorych to terapia i regularna
poznawalnoS
ć zaburzeń otępiennych w opiece podstawo-
kontrola przebiegu choroby. Trzecim poziomem opieki
jest zorganizowanie pomocy społecznej. W Wielkiej Bry- wej nie przekracza 10% [21].
Obserwacje w Australii, Kanadzie, Niemczech, Ho-
tanii działa 5,7 mln opiekunów domowych. Jedno na szeS
ć
gospodarstw domowych (ok. 17%) ma stały kontakt z ta- landii, Nowej Zelandii, Wielkiej Brytanii i Stanach Zjed-
kim opiekunem. W zakresie stacjonarnej opieki długoter- noczonych wykazały, że podstawą systemu opieki nad cho-
rym przewlekle powinien być system infrastruktury
minowej funkcjonują zakłady pielęgnacyjne i domy dla
pacjentów w wieku podeszłym. Oceny oczekiwań w za- informacyjnej [22]. Wskazuje się także, że system fee for
service nie sprzyja opiece nad chorymi przewlekle [23].
kresie opieki długoterminowej dokonuje wydział opieki
Analiza problemu koordynacji opieki nad chorym prze-
społecznej. Pracownicy socjalni dobierają odpowiedni
do potrzeb pacjenta pakiet opieki stacjonarnej bądx
do- wlekle w ramach opieki podstawowej, a także między ko-
mowej [17]. lejnymi poziomami opieki zdrowotnej (co ma być podsta-
National Health Service (NHS) uwzględnił wzrastają- wą opieki nad chorym przewlekle) wykazała, że największe
ce wymagania stawiane przez zmieniającą się demografię znaczenia ma prawidłowa komunikacja i wsparcie usłu-
brytyjską oraz potrzebę podnoszenia kwalifikacji perso- godawców oraz pacjentów. W konsekwencji ich zastoso-
nelu medycznego, tak aby spełniał on oczekiwania pacjen- wania obserwowano poprawę opieki zdrowotnej i satys-
tów przewlekle chorych. Opracowano programy eduka- fakcji pacjentów sięgające 50% [24].
przewodnik lekarza 209
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
W obserwacji z randomizacją grupy 46 pacjentów po ho- " edukacji pacjentów i ich rodzin z naciskiem na celowa-
spitalizacji korzystających z opieki domowej ustalono, że ne umiejętnoS
ci w zakresie danej choroby przewlekłej
klinicznie efektywna jest podstawowa interwencja pielę- (np. pomiar PEF w astmie);
gniarki S
rodowiskowo-rodzinnej z obserwacją pacjenta, " tworzenia wielospecjalistycznych zespołów z wykorzy-
edukacją na temat choroby i niezbędnych procedur [25]. staniem spotkań pacjentów i profesjonalistów oraz wy-
Za najbardziej istotne dla opieki nad chorymi przewle- mianą doS
wiadczeń i opieką nad wybranymi pacjenta-
kle uznaje się pozyskiwanie informacji na temat pacjen- mi z najcięższym przebiegiem choroby;
tów przewlekle chorych, z krytyczną analizą ich aktual- " system informacji klinicznych i wsparcia w zakresie po-
dejmowanych decyzji, z identyfikacją chorych przewle-
nego stanu klinicznego i zastosowanego postępowania,
kle, wypracowaniem systemu kontroli klinicznych i in-
pomoc dla pacjentów w zakresie zarządzania własną
formacji zwrotnych na temat stanu pacjenta dla zespołu
chorobą, w ustalaniu celów i rozwiązywaniu pojawiających
wielodyscyplinarnego [30].
się problemów, zastosowanie interwencji klinicznych i tych
dotyczących zmiany zachowań prozdrowotnych, które za- Efektywna opieka realizowana przez zespół profesjo-
nalistów powinna więc opierać się na analizie danej popu-
pobiegają powikłaniom i sprzyjają optymalizacji kontroli
choroby oraz samopoczucia pacjentów, a także zapewnie- lacji, planowaniu terapii, wsparciu dla zarządzania własną
chorobą przez pacjentów, z naciskiem na partnerską wy-
nie ewaluacji i dalszej obserwacji pacjenta [20]. Uważa
mianę doS
wiadczeń, organizacji godzin konsultacyjnych
się, że wykładniki biopsychospołeczne powinny być za-
dla chorych przewlekle w ramach funkcjonowania prak-
wsze analizowane w kontekS
cie społecznoS
ci, w której
tyki lekarza rodzinnego, ze S
cisłym programem ewaluacji
funkcjonuje chory przewlekle [26].
nakierowanym na obserwację działań niepożądanych,
W jednym z programów dla chorych przewlekle
przestrzegania zaleceń, braku skutecznoS
ci terapii i na-
w Wielkiej Brytanii za najbardziej efektywne przy ocenie
wrotu dolegliwoS
ci [31].
jego skutecznoS
ci uznano pomiar wskax
ników:
Zespół zajmujący się chorym przewlekle powinien skła-
" stanu zdrowia (stopień zagrożenia zdrowia, własna oce-
dać się z pielęgniarki jako ogniwa łączącego pacjentów
na zdrowia, nasilenie choroby, niepełnosprawnoS
ć, zmę-
z lekarzem rodzinnym i innymi specjalistami, lekarzy, pra-
czenie pacjentów, ból, zaburzenia oddychania),
cowników opieki socjalnej. W zalecaniu zmian w zakre-
" zachowań prozdrowotnych (wykonywanie ćwiczeń fi-
sie stylu życia badania amerykańskie wskazują na korzy-
zycznych, w tym rozciągających, radzenie sobie ze stre-
S
ci wynikające z włączenia do tego zespołu farmaceutów
sem, stopień komunikacji z lekarzem),
oraz wolontariuszy [31].
" korzystania z usług medycznych (liczba wizyt w prak-
tyce lekarza rodzinnego, aptece, wizyt nagłych, w izbie
Zakończenie
przyjęć, hospitalizacji) [27].
Uznany w Europie model opieki nad chorymi prze-
Według teorii Wagnera prawidłowo prowadzona opie-
wlekle Wagnera opiera się przede wszystkim na efektyw-
ka nad chorymi przewlekle powinna obejmować x
ródła
nej interakcji między aktywnym pacjentem i proaktyw-
S
rodowiskowe, uwarunkowania prawne, odpowiednią re-
nym zespołem profesjonalistów. Wskazuje się w nim
organizację systemu opieki zdrowotnej, z ukierunkowa-
na koniecznoS
ć reorganizacji systemu opieki podstawowej
niem na wsparcie dla zarządzania chorobą przez pacjen-
z wypracowaniem systemu okreS
lania i ewaluacji stanu kli-
tów i pomoc przy podejmowaniu biopsychospołecznych
nicznego chorych przewlekle w ramach praktyki lekarza
decyzji dotyczących choroby przewlekłej, a także kom-
rodzinnego, godzin konsultacji dla chorych przewlekle
pleksowy system informacji klinicznej dla pacjentów
i procesu edukacji ukierunkowanego na wykorzystanie za-
[20, 31, 32].
sobów własnych pacjentów [28].
Opieka nad chorymi w XX w. była zdominowana przez
Codzienne zarządzanie chorobą osób przewlekle cho- model postępowania z nagłymi zachorowaniami (medy-
rych ma być oparte na ich samodzielnych decyzjach, dla- cyna oparta na objawach, dzielona i duplikowana), XXI w.
tego nowy paradygmat opieki nad chorymi przewlekle za- wymusza opiekę opartą na przyczynach schorzeń prze-
kłada partnerstwo między pacjentami a profesjonalistami
wlekłych, czyli skoordynowaną, permanentną, partnerską
opieki zdrowotnej, współpracę w ramach opieki i eduka- i wskazującą na korzyS
ci wynikające z monitorowania sta-
cję uzupełnioną wspieraniem pacjentów w osiąganiu naj- nu pacjenta w domu [5 7].
wyższej możliwej jakoS
ci życia poprzez współudział w pro- Model chorujesz  wex
pigułkę, obowiązujący w XX w.,
cesie edukacji i wymianę doS
wiadczeń z profesjonalistami
zbiera żniwo w postaci wzrostu S
miertelnoS
ci w konse-
opieki zdrowotnej. W kontrolowanych badaniach klinicz- kwencji chorób przewlekłych wS
ród dzieci i dorosłych.
nych udowodniono, że programy edukacyjne z wykorzy- Choroby przewlekłe okreS
la się jako pandemię, z którą
staniem zasobów własnych pacjentów są bardziej efektyw- zmierzy się opieka zdrowotna XXI w. Konsekwencją me-
ne niż samo przekazywanie informacji. Redukują one dycyny zorientowanej na lek nie jest zmniejszenie często-
koszty zwłaszcza w przypadku pacjentów ze zmianami S
ci występowania schorzeń, ale eskalacja problemu opie-
zwyrodnieniowymi stawów i astmą [29]. ki nad zwiększającym się odsetkiem chorych przewlekle.
W modelu opieki nad chorym przewlekle dominują Podłożem nowego spojrzenia na opiekę zdrowotną ma być
więc przede wszystkim płaszczyzny: założenie, że choroby obfitują w różnorodne objawy, ale
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
210 przewodnik lekarza
22. Davis K, Doty MM, Shea K, Stremikis K. Health information
przyczyny zaburzeń klinicznych można sprowadzić
technology and physician perceptions of quality of care and
do wspólnych mianowników [4].
satisfaction. Health Policy 2008 [Epub ahead of print].
Szacuje się, że programy opieki nad przewlekle chory-
23. Tynan A, Draper DA. Getting what we pay for: innovations lacking
mi integrujące koordynację usług medycznych z codzien-
in provider payment reform for chronic disease care. Res
nym monitoringiem biopsychospołecznym przewlekle cho- Briefs 2008; 6: 1-8.
24. Powell Davies G, Williams AM, Larsen K, et al. Coordinating
rych mogą zredukować o 60% częstoS
ć hospitalizacji tych
primary health care: an analysis of the outcomes of a systematic
pacjentów oraz w skali Stanów Zjednoczonych  oszczę-
review. Med J Aust 2008; 188 (8 Suppl): S65-8.
dzić 30 mld dolarów rocznie [5 7].
25. Chow SK, Wong FK, Chan TM, et al. Community nursing
services for postdischarge chronically ill patients. J Clin Nurs
Piśmiennictwo 2008; 17: 260-71.
26. Flores LM, Davis R, Culross P. Community health: a critical
1. Schols JM, Crebolder HF, van Weel C. Nursing home and nursing
approach to addressing chronic diseases. Prev Chronic Dis 2007;
home physician: the dutch experience. J Am Med Dir
4 (4); dostępne na: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2007/
Assoc 2004; 5: 207-12.
oct/07_0080.htm. [Accessed 14 January 2009].
2. WHO  Chronic diseases [Accessed 5 August 2007]; dostępne
27. Lorig KR, Ritter PL, Dost A, et al. The expert patients
na: http://www.who.int/topics/test/chronic_diseases/.
programme online, a 1-year study of an Internet-based
3. Belfield G. Head of primary care. Departament of Health, NHS,
self-management programme for people with long-term conditions.
UK Long Term Conditions Policy, 2006.
Chronic Illn 2008; 4: 247-56.
4. Genui SJ. Medical practice and community health care in the 21st
28. Gerlach FM, Beyer M, Muth C, et al. New perspectives in
century: a time of change. Public Health 2008; 122: 671-80.
the primary care of the chronically ill-against the  tyranny
5. Meyer M, Kobb R, Ryan P. Virtually healthy chronic disease
of the urgent . Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2006; 100: 335-
management in the home. Disease Management 2002; 5: 87-94.
43, 345-52.
6. Centers for Disease Control, Fact Sheet: Actual Causes of Death
29. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Patient
in the United States, 2000.
self-management of chronic disease in primary care. JAMA
7. Chronic Care Improvement. How Medicare Transformation Can
2002; 288: 2469-247.
Save. Lives, Save Money, and Stimulate an Emerging Technology
30. Casalino LP. Disease management and the organization
Industry. An ITAA E-Health White paper: A Product
of physician practice. JAMA 2005; 293: 485-8.
of the ITAA E-Health Committee, May 2004.
31. Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease
8. Education Alliance for Long Term Conditions [Accessed 05
management. BMJ 2000; 320: 569-72.
August 2007]; dostępne na: http://www.educationalliance.co.uk/.
32. Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, et al. Integrated care
9. Ribbe MW. Care for elderly: the role of the nursing home In Duch
programmes for chronically ill patients: a review of systematic
health care system. Int Psychogeriatr 1993; 5: 213-22.
reviews. Int J Qual Health Care 2005; 17: 141-6.
10. Hoek JF, Penninx BW, Ligthart GJ, Ribbe MW. Health care for
older persons, a country profile: The Netherlands. J Am Geriatr
dr n. med. Donata Kurpas
Soc 2000; 48: 214-7. Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
11. Stan zdrowia ludnoS
ci a sytuacja społeczno-ekonomiczna rodzin
kierownik Katedry prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
w latach 1996 1997. GUS, Warszawa 1999.
12. Kurpas D, Steciwko A. Choroby przewlekłe wS
ród pacjentów
Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
lekarza pierwszego kontaktu na Dolnym R
ląsku. Polska Medycyna
rektor prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Rodzinna 2004; 6: 48-51.
13. Partnership for Solutions, Medicare data and Harris polls
of Medicare recipients [Accessed 5 August 2007]; dostępne na:
www.manyfacesconference.org/conference2006.
14. Gulliford MC. Availability of primary care doctors and population
health in England: Is there an association? J Public Health
Med 2002; 24: 252-4.
15. Shi L, Macinko J, Starfield B, et al. Primary care, infant mortality,
and low birth weight in the states of the USA. J Am Board Fam
Pract 2003; 16: 412-22.
16. Dębińska E. Opieka długoterminowa w Unii Europejskiej. Ma-
gazyn Pacjenta Opieki Długoterminowej nr 4/2004 [Do-
stęp 5.08.2007]; dostępne na: www.dps.pl/recenzje/medi4-2004.php.
17. Education Alliance for Long Term Conditions [Accessed 05
August 2007]; dostępne na: http://www.educationalliance.co.uk/.
18. Extending care. NHS Magazine, 2002 [Accessed 05 August 2007];
dostępne na: http://www.nhs.uk/nhsmagazine/feat9.asp.
19. Sawicki PT. Quality of health care in Germany. A six-country
comparison. Med Klin (Munich) 2005; 100: 755-68.
20. Wagner EH, Austin BT, Davis C, et al. Improving chronic illness
care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood)
2001; 20: 64-78.
21. Derejczyk J. Potrzeby zdrowotne osób starszych a polska służ-
ba zdrowia. W: Jak żyć długo i w pełnym zdrowiu?
[Dostęp 11.05.2007]; dostępne na: http://www.filantropia.org.pl/
publikacje/my_tez_rozdzial_6.pdf.
przewodnik lekarza 211
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k