Wydanie: 3
Związek Ochotniczych Stra\
y Po\
arnych
Data wydania:
Rzeczypospolitej Polskiej
Strona 1/4
HA/10/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP  SAMOCHODY
SYSTEM OSP ID
WNIOSEK O DOPA
AT

DO SAMOCHODU RATOWNICZO-GAŚNICZEGO
*/ Lekkiego 4x2 / Lekkiego 4x4 / Średniego 4x2 /Średniego 4x4/
/Średniego 6x6 /Cię\
kiego/
*/ZAKUP/KAROSACJA/
*niepotrzebne skreślić
I. Dane o wnioskodawcy
1. Ochotnicza Stra\
Po\
arna w
2. Adres, telefon, fax
Miejscowość, kod pocztowy Ulica nr
Gmina Powiat
Województwo
Telefon Fax
e-mail
3. Numery
NIP REGON KRS
Nr konta bankowego
- - - - - -
4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania
Imię i Nazwisko
tel. faks
e-mail
II. Całkowity koszt przedsięwzięcia III. Wnioskowana kwota i forma pomocy
zł zł - dopłata
- 1 -
IV. Uzasadnienie wniosku (w przypadku karosacji podać dane podwozia)
V. y
ródła finansowania przedsięwzięcia:
Lp. y
ródła finansowania Środki finansowe (zł)
1.
ZG ZOSP RP - dopłata
2.
Środki własne OSP
3. Dotacja / Współfinansowanie dla OSP z
bud\
etu samorządów terytorialnych*
4. Inne (wymienić jakie)
zł.
5. RAZEM
*Pisemne potwierdzenie finansowania.
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
.................................. ......................... & ...............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątka OSP) (pieczątki i podpisy Prezesa i Skarbnika OSP)
- 2 -
VI. Opinie o wnioskującej OSP
1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
VII. Decyzja / Opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
1. Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj. ...................................................
Uchwałą nr ....................... z dnia .............................. podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & dla OSP .................................................................
w kwocie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
............................................................... .............................................................................
(miejscowość, data) (pieczątki i podpisy)
- 3 -