Badania porównawcze _ Metody znieczuleń
Znieczulenia przewodowe
nerwu zębodołowego dolnego
Comparison for regional anesthesia of the lower alveolar nerve
Autorzy_Szymon Frank, Adam Jakimiak, Michał Szadowski, Emilia Milczarek, Marta Szulc, Katarzyna Talik
i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: W niniejszej pracy porównano skuteczność zniesienia doznań bólowych oraz czas uzyskania efektu analgezji u 19 pacjentów
poddanych zabiegowi chirurgicznego usunięcia 3. zębów trzonowych w żuchwie. Na podstawie otrzymanych wyników obie metody znieczulenia
uznano za skuteczne.
Summary: Summary: In this paper authors compare the effectiveness of the abolition of pain and time to achieve the effect of analgesia in 19
patients undergoing surgical removal of third molars in the mandible. On the basis of the results of both methods of anesthesia was found to be
effective.
Słowa kluczowe: znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego dolnego, znieczulenie metodą Gowa-Gatesa, chirurgiczne usuwanie zębów.
Key words: inferior alveolar nerve block, Gow- Gates block, surgical extraction
_Wykonanie blokady nerwu zębodo- bródkowego, językowego, żuchwowo-gnyko-
łowego dolnego należy do podstawowych wego, uszno-skroniowego i policzkowego.4
umiejętności w praktyce lekarza dentysty. Miejscem wkłucia jest okolica pnia nerwu żu-
Efekt analgezji można osiągnąć, stosując chwowego, ok. 20 mm od otworu owalnego.
różne techniki iniekcji i podania środka znie- Technika ta jest polecana do zabiegów z za-
czulającego. Najbardziej popularną metodą kresu stomatologii zachowawczej i chirurgii
jest wkłucie w okolicy otworu żuchwowego, stomatologicznej.8
dzięki któremu znieczulony zostaje nerw zę-
bodołowy dolny, a po wycofaniu igły również
Cel pracy, materiały i metody
nerw językowy. Znieczulenie nerwu policz- _
kowego uzyskuje się z oddzielnego wkłucia.1
Niestety, metoda ta przynosi także najwięcej Celem pracy było porównanie skuteczno-
frustracji, ze względu na najwyższy odsetek ści zniesienia doznań bólowych oraz czasu
niepowodzeń. Jest ona również obarczona uzyskania efektu analgezji pomiędzy kon-
dużym ryzykiem uszkodzenia nerwu lub na- wencjonalną techniką znieczulenia do otworu
czyń, nawet przy przestrzeganiu prawidło- żuchwowego a blokadą Gowa-Gatesa. W ba-
wego protokołu postępowania.2 W związku daniu uwzględniono subiektywne odczucia
z tym poszukiwano innych technik iniekcji.3 pacjentów dotyczące obu metod znieczulenia.
Jedna z alternatywnych metod znieczulenia
przewodowego nerwu zębodołowego dolnego Badanie przeprowadzono w okresie 4
została przedstawiona w 1973 r. przez austra- miesięcy, na 19-osobowej grupie pacjentów
lijskiego dentystę Georga Alberta Edwardsa poddanych zabiegowi chirurgicznego usu-
Gowa-Gatesa (1910-2001) jako wynik po- nięcia zębów 3. trzonowych w żuchwie. Do
nad 30-letniego stosowania w praktyce.4 znieczulenia przewodowego używano jedno-
Gow-Gates wykazał bardzo wysoki odsetek razowych sterylnych zestawów iniekcyjnych
powodzenia opisywanej techniki, wynoszą- (Ultra Safety Plus, Septodont). System ten
cy 98,3%,5 w przeciwieństwie do 79% sku- jest rekomendowany jako najmniej traumaty-
teczności metody konwencjonalnej.6 Metoda zujący tkanki. Jego zaletą jest również rów-
Gowa-Gatesa. Umożliwia ona jednoczesne nomierna aplikacja środka znieczulającego,
znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego, dzięki czemu pacjent odczuwa mniejszy ból
implants
4_2014
18
18
Badania porównawcze _ Metody znieczuleń
Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3
_
i dyskomfort podczas znieczulania. Dało to Dyskusja Ryc. 1_Przygotowanie do
możliwość ujednolicenia warunków badania. wykonania znieczulenia
Środkiem znieczulającym była mepiwakaina Niewątpliwie, do zalet metody Gowa- przewodowego nerwu
(Scandonest, Septodont). U 5 pacjentów, któ- Gatesa można zaliczyć mniejsze prawdopodo- zębodołowego dolnego metodą
rych zakwaliikowano do obustronnego za- bieństwo dodatnich prób aspiracji9 oraz elimi- standardową.
biegu, znieczulenie przewodowe wykonano 2 nację problemu nieskuteczności znieczulenia, Ryc. 2_Wykonanie
opisywanymi metodami. U pozostałych osób wynikającego ze zmienności anatomicznych10 znieczulenia przewodowego
poddanych jednostronnemu zabiegowi meto- (m.in. dodatkowe unerwienie czuciowe czy techniką standardową.
da znieczulenia dobrana została losowo. zróżnicowanie budowy i położenia otworu Ryc. 3_Wykonanie
żuchwy).9-12 Zminimalizowane jest ryzyko znieczulenia nasiękowego.
wystąpienia krwiaka w miejscu zdeponowania
_
Wyniki dzięki wysokiemu miejscu wkłucia i podania
środka znieczulającego.13 Okolicę docelową
Obie porównywane metody znieczule- stanowi boczna powierzchnia szyjki wyrostka
nia pozwoliły na uzyskanie stopnia analge- kłykciowego żuchwy, a duże naczynia prze-
zji umożliwiającego przeprowadzenie za- biegają w bezpiecznym oddaleniu od tej loka-
biegu. W przypadku zastosowania blokady lizacji.4,6 W piśmiennictwie istnieją w związku
Gowa-Gatesa efekt znieczulenia uzyskiwano z tym zalecenia, aby stosować tę metodę znie-
po czasie średnio ok. 1,5 min dłuższym niż czulenia przewodowego z wyboru u pacjentów
w metodzie konwencjonalnej. Nie stwier- z zaburzeniami układu krzepnięcia.14
dzono dodatnich prób aspiracji, które w dru-
giej z metod znieczulenia stanowiły ok. 20% Gow-Gates jako zaletę swojej metody uznał
wkłuć. Pomocny w wykonaniu tej czynności także zmniejszenie prawdopodobieństwa wy-
okazał się zastosowany zestaw do iniekcji, po- stąpienia szczękościsku pozabiegowego, po-
zwalający zarówno na bierną, jak i aktywną nieważ dojście do okolicy wkłucia nie wyma-
aspirację. ga przejścia przez mięśnie żucia.5 Dotarcie do
docelowego miejsca wyznaczają jednoznacz-
W badaniu ankietowym, w którym zasto- nie określone zewnątrzustne i wewnątrzustne
sowano 10-stopniową skalę numeryczną bólu punkty orientacyjne. Stanowią je: na zewnątrz
(NRS), gdzie 1 oznacza odczucie zdecydowa- jamy ustnej dolny brzeg skrawka ucha (do-
nie przyjemne, a 10 zdecydowanie nieprzyjem- kładnie wcięcie międzyskrawkowe i ukryty
ne, pacjenci ocenili ból w czasie wykonania pod nim dolny brzeg przewodu słuchowego
znieczulenia. W przypadku metody Gowa- zewnętrznego) oraz kącik ust. Wewnątrzustnie Tabela 1_Porównanie
Gatesa średnia ocena wyniosła 3. W przy- jest to guzek mezjalno- podniebienny 2. zęba otrzymanych wyników.
padku znieczulenia metodą konwencjonalną
wynik wyniósł średnio 5, dyskomfort w czasie
Metoda Metoda
zabiegu oceniono odpowiednio na 3 i 4.
konwencjonalna Gow-Gates
średni czas wystąpienia objawów
Średnia liczba podanych ampułek znie-
2,5 min 4 min
znieczulenia
czulenia wyniosła 2,44 w przypadku meto-
dy Gowa-Gatesa i 2,88 w przypadku metody
dodatnia próba aspiracji 20% 0%
konwencjonalnej. Dodanie znieczulenia oka-
średni ból w momencie znieczulenia
zało się niezbędne częściej w przypadku me- 5 3
(skala 1-10)
tody konwencjonalnej. Czas utrzymywania
średnia liczba ampułek podanego
się objawów znieczulenia w obu metodach
2,88 2,44
znieczulenia
i wyniósł ok. 3 godz.
implants
4_2014
19
19
Badania porównawcze _ Metody znieczuleń
trzonowego górnego, który określa wysokość nywanych u dzieci i młodzieży ze względu na
miejsca iniekcji. Koniec igły ustawia się tuż mniejszą liczbę wkłuć, większą skuteczność
poniżej tego guzka.5,6 przy mniejszej ilości podanego środka znie-
czulającego i jasno określone punkty wskazu-
W celu prawidłowego wykonania znieczu- jące miejsce podania.15
lenia przewodowego tą metodą należy:
_Ułożyć pacjenta we właściwej pozycji, tzn. Na korzyść metody konwencjonalnej
horyzontalnej (dopuszczalna jest półleżąca). przemawia z kolei jej powszechność i opa-
_Zlokalizować odpowiednie zewnątrzustne nowana technika.16 Skuteczność tej meto-
Ryc. 4
punkty orientacyjne, układając na linii je łą- dy może jednak zaburzać kilka czynników,
czącej palec wskazujący. m.in. zmienność budowy anatomicznej.9,10
_Poprosić pacjenta o możliwie najszersze Nerw zębodołowy dolny osiąga się w prze-
otwarcie ust. strzeni skrzydłowo-żuchwowej, przed jego
_Ułożyć kciuk na wcięciu dziobiastym żu- wniknięciem do kanału żuchwy.17 Nerw języ-
Ryc. 5
chwy i odsunąć tkanki miękkie policzka. kowy, przebiegający po wewnętrznej stronie
_Zlokalizować odpowiednie punkty we- gałęzi żuchwy, zazwyczaj znieczula się rów-
Ryc. 4_Pozycja pacjenta wnątrzustne. nocześnie. Oddzielnego znieczulenia w dnie
oraz ułożenie ręki lekarza na _Strzykawkę umieścić na przeciwległym ką- przedsionka jamy ustnej, w przypadku zabie-
powłokach twarzy pacjenta cie ust, na wysokości kła lub pierwszego gów obejmujących tkanki miękkie po stronie
w metodzie Gowa-Gatesa. zęba przedtrzonowego. policzkowej w bocznym odcinku żuchwy,
_Delikatnie wprowadzić igłę w tkanki mięk- wymaga nerw policzkowy.1 Część pacjentów
Ryc. 5_Miejsce wkłucia kie na ustalonej wysokości, aż do wyczucia odbiera negatywnie konieczność wykonania
i zdeponowania środka oporu kostnego. Kontakt ten powinien znaj- 2 wkłuć w celu uzyskania efektu znieczulenia
znieczulającego w technice dować się na wysokości szyjki wyrostka 3 gałęzi nerwu żuchwowego.5
Gow-Gates. kłykciowego żuchwy. Igłę wprowadza się na
głębokość średnio ok. 25 mm. Objawem świadczącym o pełnym znie-
_Dokonać próby aspiracji  jeśli jest ujem- sieniu przewodnictwa nerwowego po wy-
na, można bezpiecznie zdeponować środek konanym konwencjonalnym znieczuleniu
znieczulający. przewodowym jest drętwienie kącika war-
_Pacjent powinien utrzymać otwarte usta gi po stronie znieczulanej.19 Orientacyjne
przez min. 20 s, aby umożliwić dyfuzję środ- punkty wkłucia nie zawsze są jednak wy-
ka znieczulającego. Objawy znieczulenia raz
nie widoczne w jamie ustnej, co prze-
powinny wystąpić po ok. 5-10 min.4 kłada się na wysoki odsetek niepowodzeń
_Nie wolno podać środka znieczulającego, je- i konieczność dokonywania dodatkowych
śli opór kostny nie został osiągnięty. W prze- iniekcji.20 Powodzenie tej metody jest rów-
ciwnym przypadku istnieje duże ryzyko nież silnie zależne od prawidłowej budowy
uszkodzenia przebiegającej poniżej tętnicy anatomicznej. Wszelkie odchylenia mogą
szczękowej. Należy wówczas wycofać lekko mieć bardzo duży wpływ na efektywność
_autorzy
igłę i zmienić tor jej wprowadzania.9 znieczulenia. Bardzo wysoki jest również
odsetek dodatnich prób aspiracji. Wg da-
Szymon Frank,
Za skuteczną dawkę środka znieczula- nych zawartych w piśmiennictwie, odsetek
Adam Jakimiak,
jącego Gow-Gates uznał 2,2 ml roztworu ten wynosi nawet 15%.4
Michał Szadowski,
prilokainy.5,9 Na podstawie badań przepro-
Andrzej Wojtowicz
wadzonych z użyciem 1,8 ml roztworu 2%
 Zakład Chirurgii
Wnioski
lidokainy ze środkiem obkurczającym na- _
Stomatologicznej WUM
czynia w postaci adrenaliny (1:100 000) oraz
1,8 ml roztworu 4% artykainy z adrenaliną Obie metody znieczulenia stosowane w za-
Emilia Milczarek,
(1:100 000), obie dawki uznano za skuteczne biegach w obrębie żuchwy uznano za skutecz-
Marta Szulc,
z niewielką przewagą na korzyść artykainy.7 ne, jednak pacjenci ocenili jako bardziej kom-
Katarzyna Talik
W piśmiennictwie zaznacza się, iż efektyw- fortowe wykonanie znieczulenia z jednego
 Koło Naukowe przy
ne znieczulenie przewodowe także można wkłucia w porównaniu z metodą konwencjo-
Zakładzie Chirurgii
uzyskać w tej technice, stosując środki bez nalną. W przypadku niepowodzenia konwen-
Stomatologicznej Instytutu
wazokonstryktora.8 Zostało to potwierdzone cjonalnej metody warto pamiętać o metodzie
Stomatologii WUM
także w niniejszym badaniu. Gowa-Gatesa jako alternatywnym sposobie
Kierownik Zakładu:
blokady nerwu zębodołowego dolnego.21_
prof. dr hab.
Niektórzy badacze polecają tę metodę
Andrzej Wojtowicz
znieczulenia w przypadku zabiegów wyko- Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
implants
4_2014
20
20