WE 103 - Korzystanie z prawa wyboru
WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE
Patrz
"Pouczenie" strona 3
Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego
EOG*
E 103
(1)
KORZYSTANIE Z PRAWA WYBORU
Rozp. 1408/71: Art. 16.2 i 3
Rozp. 574/72: Art.13.2 i 3; Art. 14.1 i 2
Po wypełnieniu części A formularza
zgodnie z punktami (a) i (b) pouczenia, pracownik powinien go doręczyć lub
przesłać zgodnie z punktami (a) i (c)
pouczenia. Instytucja otrzymująca formularz powinna wypełnić część B i
zwrócić jeden egzemplarz formularza pracownikowi.
A. Wybór opcji
1
Ja, niżej podpisany/podpisana
1.1
Nazwisko (1a)
1.2
ImiÄ™ (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska (1a)
1.3
Data urodzenia
Obywatelstwo
D.N.I. (1b)
1.4
Adres (2)
1.5
Nr identyfikacyjny (1c)
2
zatrudniony/zatrudniona od
2.1
(3)
w charakterze
w misji dyplomatycznej lub placówce
konsularnej
wymienionej poniżej
2.2
(3)
w charakterze (4)
w ramach prywatnego personelu
następującego pracodawcy (5)
przedstawiciela misji
dyplomatycznej lub placówki konsularnej zwanej dalej
2.3
(3)
jako członek personelu pomocniczego
Wspólnot Europejskich,
3
niniejszym decyduję, że chcę
podlegać ustawodawstwu o zabezpieczeniu społecznym
3.1
(6)
państwa, którego jestem
obywatelem/obywatelkÄ…
3.2
(6)
państwa, którego ustawodawstwu
ostatnio podlegałem/podlegałam, tzn. ustawodawstwu
(6)
Belgii
Danii
Niemiec
Grecji
Hiszpanii
(6)
Francji
Irlandii
WÅ‚och
Luksemburga
Niderlandów
(6)
Portugalii
Zjednoczonego Królestwa
(6)
Austrii
Finlandii
Islandii
Liechtensteinu,
Norwegii
(6)
Szwecji
4 Miejsce
i data
5 Podpis
6
Organ Wspólnot Europejskich, który
zawarł umowę z członkiem personelu pomocniczego
6.1
Nazwa
6.2
Adres (2)
6.3
Pieczęć
6.4 Data
6.5 Podpis
E 103
B. Deklaracja
7
Przyjmujemy do wiadomości fakt, że
pracownik wymieniony w punkcie 1 podlega ustawodawstwu
(6)
Belgii
Danii
Niemiec
Grecji
Hiszpanii
(6)
Francji
Irlandii
WÅ‚och
Luksemburga
Niderlandów
(6)
Portugalii
Zjednoczonego Królestwa
(6)
Austrii
Finlandii
Islandii
Liechtensteinu,
Norwegii
(6)
Szwecji
7.1
od dnia
7.2
przez okres, w którym pozostaje w
zatrudnieniu wskazanym w części A niniejszego formularza (7)
8
Instytucja wyznaczona przez
właściwą władzę
8.1
Nazwa
8.2
Adres (2)
8.3
Pieczęć
8.4 Data
8.5 Podpis
E 103
POUCZENIE
ProszÄ™
wypełnić formularz w trzech egzemplarzach drukowanymi literami, wpisując
tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.
Formularz
składa się z trzech stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli
nie zawiera stosownych informacji.
Do personelu misji dyplomatycznych lub placówek konsularnych oraz ich
prywatnego personelu domowego
(a) Po wypełnieniu
części A formularza, z wyłączeniem punktu 6, należy przekazać jeden
egzemplarz pracodawcy, a dwa egzemplarze należy przesłać
do instytucji wyznaczonej przez władzę właściwą w państwie, którego
ustawodawstwo Pan/Pani wybrał/wybrała, tj.:
w Belgii,
do "Offi ce national de sécurité sociale" (Krajowy ZakÅ‚ad Zabezpieczenia
Społecznego), Bruksela;
w Danii,
do "Direktoratet for Social Sikring og Bistand" (Krajowy UrzÄ…d Zabezpieczenia
Społecznego i Opieki Socjalnej), Kopenhaga;
w Niemczech,
do "Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn" (AOK, lokalna powszechna kasa chorych),
Bonn;
w Grecji,
do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA);
w Hiszpanii,
do "Tesoreria General de la Securidad Social
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social" (Powszechna Kasa Zabezpie czenia Społecznego,
Ministerstwo Pracy i Zabezpieczenia Społecznego), Madryt;
we Francji,
do "Caisse primaire dłassurance maladie de Paris" (Kasa Ubezpieczenia
Chorobowego dla Paryża);
w Irlandii,
do "Department of Social Welfare" (Ministerstwo Opieki Społecznej), Dublin;
we WÅ‚oszech,
do właściwego lokalnego oddziału "Instituto nazionale della previdenza
sociale (INPS)" (Krajowy Urząd Zabezpieczenia Społecznego);
w Luksemburgu,
do "Inspection générale de la sécurité sociale (Generalna Inspekcja
Zabezpieczenia Społecznego), Luksemburg;
w Niderlandach,
do "Sociale vezekeringsraad" (Rada Ubezpieczeń Społecznych), Zoetermeer;
w Portugalii,
do "Departamento de Relações Internacionais e Convenções de
Segurança Social" (Departament Stosunków MiÄ™dzynarodowych
i Konwencji o Zabezpieczeniu Społecznym), Lizbona;
w Zjednoczonym
Królestwie, odpowiednio do "Department of Social Security, Contributions
Agency", Overseas Contributions, New castle upon Tyne,
(Ministerstwo Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Składek, Składki
Zagraniczne) lub do "Northern Ireland Social Security Agency, Overseas
Branch",
Belfast (Biuro Zabezpieczenia Społecznego Irlandii Północnej, Wydział
Zagraniczny), Belfast;
w Austrii,
do instytucji właściwej ds. ubezpieczenia chorobowego;
w Finlandii,
do "Eläketurvakeskus" (Centralny ZakÅ‚ad Ubezpieczenia Emerytalno-Rentowego),
Helsinki;
w Islandii,
do "Tryggingastofnun riksins" (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego),
Reykjavik;
w Liechtensteinie,
do "Amt für Volkswirtschaft" (UrzÄ…d Gospodarki Krajowej), Vaduz;
w Norwegii,
do "Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (Krajowy UrzÄ…d Ubezpieczenia
Społecznego dla Zagranicy), Oslo;
w Szwecji,
do "Riksförsäkringsverket" (Krajowy UrzÄ…d UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych),
Sztokholm.
Do organu Wspólnoty Europejskiej uprawnionego do zawierania umów o pracę
z personelem pomocniczym
(b) Jeśli dana
osoba jest zatrudniona jako członek personelu pomocniczego i wyrazi życzenie
skorzystania z prawa wyboru, upoważniony organ Wspólnot
Europejskich musi zadbać, żeby osoba ta wypełniła część A formularza, z
wyłączeniem punktu 6, który powinien być wypełniony przez ten organ.
(c) Dwa egzemplarze
formularza należy przesłać do instytucji wyznaczonej przez władzę właściwą
Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo
wybrała osoba zainteresowana (patrz punkt (a) powyżej).
UWAGI
* EOG Umowa o
Europejskim Obszarze Gospodarczym (Agreement on the European Economic Area),
Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne:
na podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Austrii,
Finlandii, Islandii, Liechtensteinu, Norweg ii i Szwecji.
(1) Symbol państwa zatrudnienia osoby wypełniającej formularz: B
= Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja; E = Hiszpania; F = Francja;
IRL = Irlandia; I = WÅ‚ochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; P =
Portugalia; GB = Zjednoczone Królestwo; A = Austria; FIN = Finlandia;
IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Norwegia; S = Szwecja.
(1a) W
przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.
W przypadku
obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko
panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny,
w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.
(1b) W
przypadku obywateli Hiszpanii proszę podać numer znajdujący się w dowodzie
tożsamości (D.N.I.), o ile istnieje, nawet jeśli termin ważności
dowodu upłynął. Jeśli go nie ma, należy wpisać "Brak".
(1c) W
przypadku pracowników podlegających ustawodawstwu belgijskiemu, proszę podać
krajowy numer rejestracyjny.
(2) Ulica,
numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo, numer telefonu.
(3) ProszÄ™
wypełnić punkty 2.1, 2.2 oraz 2.3, w zależności od stanowiska pracownika
wypełniającego formularz i zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie}
pole.
(4) ProszÄ™
podać zawód zainteresowanej osoby: kierowca, kucharz, itp.
(5) ProszÄ™
podać imię i nazwisko pracodawcy.
(6) ProszÄ™
zaznaczyć krzyżykiem pole poprzedzające odpowiednią opcję. Należy pamiętać,
że pracownicy zatrudnieni w misjach dyplomatycznych
lub placówkach konsularnych oraz członkowie prywatnego personelu domowego
przedstawicieli tych misji lub placówek mogą wybrać tylko
ustawodawstwo zabezpieczenia społecznego państwa, którego są obywatelami.
(7) Prawo
wyboru (ustawodawstwa) może być wykorzystywane przez pracowników
zatrudnionych w misjach dyplomatycznych lub placówkach
konsularnych oraz przez członków prywatnego personelu domowego przedstawicieli
tych misji lub placówek pod koniec każdego roku
kalendarzowego.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
0 sf zagadnienia zalSF koopxSF pzr13SF urubwSF ukssaSF rwnoeSF bugodFleming, Ward [SS] Mystery on Pluto AK [SF 1950] (v1 0) (html)SF trkod04 SF CIRCUIT BREAKERSSF uleasSF GEN~1SF noedtSF fudpnsf lawSF zrp2aSF ntkrgwięcej podobnych podstron