Forum Nefrologiczne
PROGRAM EDUKACYJNY
2009, tom 2, nr 1, 45 49
 Zagadnienia współczesnej nefrologii
Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 1899 3338
www.fn.viamedica.pl
Bolesław Rutkowski
Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Aktualne problemy diagnostyki chorób nerek
badań. U wielu pacjentów diagnostyka szczegóło-
STRESZCZENIE
wa majÄ…ca na celu ustalenie ostatecznego rozpo-
znania podstawowej choroby nerek powinna być
Przewlekła choroba nerek (PChN) stanowi poważne prowadzona pod nadzorem specjalisty nefrologa.
wyzwanie medyczne i społeczne, ponieważ zespół Należy pamiętać, że w większości przypadków cho-
ten występuje u ponad 10% populacji świata. Stąd roby prowadzące do tego zespołu chorobowego
ogromnie istotne jest ustalenie zasad diagnostyki, przebiegają skrycie i skąpoobjawowo na przykład
które powinny być powszechnie wdrażane w życie. pod postacią bezobjawowych zmian w moczu. Stąd
Diagnostyka PChN powinna spełniać dwa podsta- też konieczne są wysiłki zmierzające do uświado-
wowe zadania. Pierwsze z nich to diagnostyka po- mienia tych faktów zarówno środowisku medycz-
pulacyjna mająca na celu identyfikację grup posia- nemu, jak też społeczeństwu, co powinno wpłynąć
dających czynniki ryzyka mogące inicjować i/lub na odpowiednio wczesne przeprowadzenie diagno-
nasilać postęp PChN. Wśród tej grupy należy prze- styki w skali populacyjnej oraz szczegółowej doty-
prowadzić drugi etap diagnostyki, czyli badania czącej indywidualnych pacjentów.
przesiewowe (badanie ogólne moczu, albuminuria,
Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 1, 45 49
eGFR) w celu ustalenia, u którego z należących do
niej pacjentów istotnie doszło do rozwoju PChN. Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek,
Kolejny etap to diagnostyka szczegółowa, która diagnostyka populacyjna, diagnostyka
często wymaga przeprowadzenia specjalistycznych szczegółowa, badanie ogólne moczu
Badania epidemiologiczne prowadzone ryzyka (tab. 1) częstość występowania schorze-
w ciągu ostatniego dziesięciolecia pozwoliły na nia dotyczy 30 50% [3 8]. Na dodatek społecz-
udowodnienie faktu, że przewlekła choroba ny wymiar PChN powiększa fakt stałego nara-
nerek (PChN) jest problemem nie tylko me- stania grupy osób z V stadium rozwoju tego
dycznym, ale wręcz społecznym. Stało się to stanu chorobowego, wymagającym leczenia
możliwe także dzięki wprowadzeniu do po- nerkozastępczego [9 12]. Środowisko nefrolo-
wszechnej praktyki wspólnej klasyfikacji PChN giczne w krajach rozwiniętych cieszy się ogrom-
zaproponowanej przez nefrologów amerykań- nie z możliwości zastosowania tego sposobu le-
skich (grupa Kidney Disease Outcomes Quality czenia u każdego pacjenta wymagającego ta-
Initiative [KDOQI]), a następnie po drobnych kiej terapii. Prowadzi to jednak wprost do
modyfikacjach przyjętych przez międzynaro- zjawiska powiększenia (magnification) proble-
dową społeczność nefrologiczną (inicjatywa mów i kosztów związanych z takim stanem rze-
Kidney Disease: Improving Global Outcomes czy. Dla przykładu można przytoczyć, że w po-
[KDIGO]) [1, 2]. Dzięki temu uzyskano rodzaj czątkach dializoterapii zakładano, że w Sta-
wspólnego języka kliniczno-epidemiologiczne- nach Zjednoczonych dializowanych będzie
Adres do korespondencji:
go, co znakomicie zwiększyło wiarygodność docelowo około 40 tysięcy pacjentów w śred- prof. dr hab. med.
Bolesław Rutkowski
kolejnych badań o charakterze epidemiologicz- nim wieku (ok. 40. rż.). Obecnie w Stanach
Klinika Nefrologii, Transplantologii
nym. Dzisiaj wiadomo, że PChN w różnym sta- Zjednoczonych leczy się powtarzanymi dializa-
i Chorób Wewnętrznych
dium rozwoju dotyczy ponad 10% populacji, mi ponad 400 tysięcy pacjentów, a średnia ich
Akademii Medycznej w Gdańsku
natomiast u pacjentów zaliczanych do grup wieku przekracza 60. rok życia, natomiast
ul. Dębinki 7, 80 211 Gdańsk
45
Tabela 1. Etapy diagnostyki schorzeń układu moczowego
kwentne stosowanie kompleksowej nerkopro-
tekcji [13 16]. O celowości takiego postępowa-
ETAP I. Ustalenie czynników ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN)
nia świadczą ukazujące się doniesienia dotyczą-
1. Czynniki usposabiające  zwiększają podatność na uszkodzenie nerek
ce pacjentów z nefropatią cukrzycową, wśród
 starszy wiek*
których w Stanach Zjednoczonych i innych
 wywiad rodzinny w kierunku PChN*
krajach rozwiniętych obserwuje się tendencję
 wywiad rodzinny w kierunku choroby układu sercowo-naczyniowego*
do zmniejszania liczby chorych wymagajÄ…cych
 zmniejszona masa nerek
leczenia nerkozastępczego [17 19]. Jednocze-
 niska masa urodzeniowa
 mniejszości rasowe lub etniczne
śnie fakt ten wiąże się z coraz lepszym wyrów-
 niski status społeczny
naniem metabolicznym cukrzycy oraz coraz po-
wszechniejszym obejmowaniem tych pacjentów
2. Czynniki inicjujące  bezpośrednio zapoczątkowują uszkodzenie nerek
opieką zarówno diabetologa, jak i nefrologa
 cukrzyca*
[16, 20]. Jak wynika z powyższych rozważań,
 wysokie ciśnienie tętnicze*
ogromnie istotne są zatem działania, które
 choroby autoimmunologiczne
 zakażenia układu moczowego
można określić mianem diagnostyki populacyj-
 kamica moczowa
nej. Dopiero po wyodrębnieniu subpopulacji
 niedrożność dolnych dróg moczowych
osób, u których rozpoznać należy istnienie
 nefrotoksyczne leki
PChN, przychodzi czas na diagnostykÄ™ szcze-
 choroby dziedziczne
gółową.
3. Czynniki sprzyjające postępowi PChN  pogarszają bądz
przyspieszajÄ…
pogorszenie funkcji nerek
DIAGNOSTYKA POPULACYJNA
 duży białkomocz
 wysokie nadciśnienie tętnicze
Problem ten w sposób schematyczny zo-
 zła kontrola glikemii w cukrzycy
stał przedstawiony w dwóch pierwszych eta-
 dyslipidemia
pach diagnostyki w tabeli 1. Jest on podstawÄ…
 palenie tytoniu
programów wczesnego wykrywania PChN, któ-
re nabrały w chwili obecnej rangi programów
ETAP II. Badania przesiewowe istotne dla rozpoznania PChN
 badanie ogólne moczu (albuminuria) narodowych, tak jak w Wielkiej Brytanii czy
 określenie funkcji nerek (eGFR)
WÅ‚oszech [21 23]. IstniejÄ… takie programy
 badanie ultrasonograficzne
wspierane przez Narodowe Instytuty Zdrowia
czy podstawowe firmy ubezpieczeniowe (np.
ETAP III. Rozpoznanie podstawowego schorzenia
Medicover) w Stanach Zjednoczonych [11, 12].
1. Określenie podstawowych objawów i/lub zespołów objawów
Próby zainteresowania opracowaniem podob-
(np. bóle w okolicy lędz
wiowej, zespół uropatii zaporowej)
nego programu zarówno Ministerstwa Zdro-
 badanie przedmiotowe i podmiotowe
wia, jak i Narodowego Funduszu Zdrowia
w naszym kraju nie znajdujÄ… jak dotÄ…d zrozu-
2. Określenie stanu czynności nerek i nasilenia zaburzeń humoralnych
mienia ze strony tych podstawowych instytucji,
3. Diagnostyka szczegółowa (w zależności od rodzaju schorzenia)
od których powinna zależeć polityka zdrowot-
 badania obrazowe
na [25]. Natomiast intensywnie prowadzona
 badania immunologiczne
jest przez całe środowisko nefrologiczne dzia-
 badania bakteriologiczne
łalność edukacyjna. Dotyczy ona zarówno śro-
 badania morfologiczne
dowiska medycznego, jak też szeroko pojęte-
*Pacjenci z tych grup ryzyka powinni bezwzględnie podlegać badaniom przesiewowym przynajmniej raz w roku
go społeczeństwa. Bowiem dobrze wyedukowa-
ny pacjent może sam stwierdzić swoją
przynależność do grupy zagrożonej rozwojem
prognozy wskazują, że już w latach 20. obec- PChN i dążyć do wykonania badań przesiewo-
nego stulecia liczba dializowanych przekroczy wych. Jednocześnie dobrze uświadomiony
600 tysięcy osób [12]. Już obecnie stanowi to o częstym występowaniu PChN lekarz (specja-
dla systemu ochrony zdrowia poważny problem lista medycyny rodzinnej, internista, hiperten-
ekonomiczny, a dotyczy jednego z najbogat- sjolog, kardiolog czy nawet urolog) powinien
szych krajów świata. Rodzi się zatem pytanie, dążyć do wykonania prostych badań przesiewo-
czy można znalez
ć sposób na zahamowanie wych, które są tanie i powszechnie dostępne
dopływu coraz to nowych pacjentów do terapii [26]. Na dodatek już niemal w całym kraju
nerkozastepczej. Jedynym rozsÄ…dnym rozwiÄ…- w liczÄ…cych siÄ™ laboratoriach wprowadzono
zaniem tej kwestii jest wczesna diagnostyka obyczaj automatycznego wyliczania i podawa-
i identyfikacja chorych z PChN oraz konse- nia wyniku eGFR. Mimo to istnieje potrzeba
46 Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 1
Tabela 2. Najczęściej występujące objawy i zespoły w chorobach nerek i dróg moczowych
zidentyfikowania grupy osób w różnych sta-
diach PChN i wymagających bardziej szczegó-
OBJAWY
łowej diagnostyki, która pozwoli rozpoznać
Objawy, które mogą dominować w schorzeniach układu moczowego:
podstawowe schorzenie  przyczynÄ™ rozwoju
tego zespołu chorobowego.
 nadciśnienie tętnicze chwiejne lub ustalone
Należy pamiętać, że badania mające na  niedokrwistość, zwłaszcza normochromowa
celu wykazanie cech uszkodzenia nerek (al-  obrzęki w różnym stopniu nasilenia
 zmiany w ilości oddawanego moczu
buminuria, badanie ogólne moczu) lub też
a) skÄ…pomocz lub bezmocz
stopnia upośledzenia funkcji wydalniczej ne-
b) wielomocz
rek (ocena stężenia eGFR) powinny być bez-
c) oddawanie moczu w nocy
względnie wykonywane raz do roku u każdej
osoby znajdujÄ…cej siÄ™ w grupie ryzyka rozwo- ZESPOA
Y CHOROBOWE
ju PChN (tab. 1).
Ostra niewydolność nerek
Skąpomocz lub bezmocz, szybko narastająca azotemia, objawy mocznicy; często jest
DIAGNOSTYKA SZCZEGÓA
OWA
poprzedzona wstrząsem lub dostaniem się do organizmu związków nefrotoksycznych
Trzeci etap diagnostyki PChN ma na celu
Przewlekła niewydolność nerek
określenie schorzenia, które stało się przy- Objawy zależą od stopnia zaawansowania niewydolności; stopniowo narastają zaburze-
nia homeostazy i niedokrwistość; często występuje nadciśnienie tętnicze; w okresie za-
czyną czynnościowego i/lub organicznego
awansowanym  objawy kliniczne mocznicy
uszkodzenia nerek. Najczęściej prowadzi go
lekarz rodzinny, ale może być to także zada-
Ostry zespół nefrytyczny
nie przypadające każdemu lekarzowi innych,
Krwiomocz, obrzęki  zwykle miernego stopnia (często ograniczone do twarzy), nad-
wymienionych już wyżej, specjalności [26].
ciśnienie tętnicze; wystąpienie objawów często poprzedzone (o 10 20 dni) zakażeniem
Dotyczy to szczególnie czynności wymienio- górnych dróg oddechowych
nych w pierwszym punkcie tego etapu. Szcze-
Zespół nerczycowy
gółowe omówienie najczęściej występujących
Znaczny białkomocz (> 3,5 g/d.); hipoproteinemia (6,0 g/d.); hipoalbuminemia
objawów i zespołów chorobowych mogących
(< 3,0 g/d.); obrzęki o różnym nasileniu
pomóc w rozpoznaniu choroby nerek przed-
stawiono w tabeli 2. Stosunkowo prosta jest Zakażenie układu moczowego
Bakteriuria > 105 drobnoustrojów w 1 ml świeżego czysto pobranego moczu; mogą temu
sprawa postawienia wstępnego rozpoznania,
towarzyszyć mniej lub bardziej zaznaczone objawy zapalne ze strony układu moczowego
gdy lekarz ma do czynienia z dość charakte-
rystycznym zespołem chorobowym, takim jak
Uropatia obstrukcyjna, czyli zaporowa
choćby zespół nerczycowy czy zakażenie ukła-
Rozszerzenie dróg moczowych powyżej przeszkody w odpływie moczu; ostra niedroż-
du moczowego [27]. Trzeba jednak pamiętać,
ność wywołuje napady ostrych bólów
że zdecydowana większość chorób nerek prze-
Zespoły cewkowe
biega bardzo podstępnie i cechuje się jedynie
Spowodowane są przez wrodzone lub nabyte wady cewkowe; objawy zależą od rodzaju wady
występowaniem bezobjawowych zmian w mo-
czu [28]. Stąd nic dziwnego, że większość opra-
Bezobjawowe zmiany w moczu
cowań, które zostaną przedstawione w progra-
Zwykle przypadkowo stwierdzony (w badaniu ogólnym moczu) białkomocz, krwiomocz
mie  Nefrologia w pigułce  proste odpowie- lub leukocyturia o różnym nasileniu bez współistnienia jakichkolwiek objawów klinicz-
nych wskazujących na chorobę układu moczowego
dzi na trudne pytania , dotyczy szczegółowego
omówienia takich zjawisk, jak: białkomocz,
Nadciśnienie
leukocyturia czy też krwiomocz. Do tego do-
Utrzymujący się w kilkakrotnych pomiarach wzrost ciśnienia tętniczego powyżej 19,3/
chodzi omówienie dwóch zespołów pojawia-
/12,7 kPa (> 145/95 mm Hg); czasami stwierdzane przypadkowo w pracowniczych
jących się często skrycie i długo niespostrze-
badaniach okresowych; w skrajnych przypadkach nadciśnienie złośliwe. Może się ujaw-
żonych ani przez pacjenta czy jego rodzinę, nić w postaci bólów głowy, krwawień z nosa, a w zaawansowanych przypadkach zabu-
rzeniami widzenia lub cechami niewydolności krążenia
ani przez lekarza (nadciśnienie tętnicze, upo-
śledzenie funkcji nerek). Po postawieniu
wstępnego rozpoznania należy przystąpić do
oceny czynności nerek oraz stanu zaawanso- w określeniu wielkości nerek, szerokości war-
wania zmian humoralnych i narządowych. stwy korowej, a także mogącym ukazać obec-
Pomocne w wypełnieniu tego zadania są pro- ność wielu nieprawidłowości w tym narządzie
ste badania laboratoryjne (kreatynina, ocena jest ultrasonografia [29]. Bezwzględnym warun-
stężenia eGFR, stężenie podstawowych kiem istotnej przydatności i wartości badania
elektrolitów oraz gazometria). Natomiast USG jest zasada, że musi być ono wykonywa-
badaniem obrazowym niezwykle pomocnym ne przez doświadczonego w tym zakresie spe-
Bolesław Rutkowski, Aktualne problemy diagnostyki chorób nerek 47
vvZdecydowana cjalistę. Ten etap diagnostyki jest decydujący a na dodatek z góry można założyć, że ich wy-
większość chorób dla jej dalszego toku, ponieważ zależnie od nik będzie niediagnostyczny. W tabeli 3 przed-
stopnia uszkodzenia nerek i upośledzenia ich stawiono schorzenia nerek, które najczęściej
nerek przebiega bardzo
czynności podejmuje się decyzję, czy prowa- prowadzą do rozwoju schyłkowej niewydolno-
podstępnie i cechuje
dzić dalej szczegółową diagnostykę, czy nie. ści nerek [9 11, 30]. Wynika z tego, jaką wagę
siÄ™ jedynie
Jeśli bowiem pacjent znajduje się na przykład powinno się przykładać do postawienia odpo-
występowaniem
w IV lub V stadium PChN to dążenie do po- wiednio wcześnie właściwego rozpoznania.
bezobjawowych zmian
stawienia ostatecznego rozpoznania choroby Warto bowiem podkreślić, że skuteczne lecze-
w moczucc
nerek mija się z celem i może stanowić ele- nie choroby podstawowej jest jednym z naj-
ment swoistego furor diagnosticus. Często ważniejszych elementów nefroprotekcji [13,
w tym etapie choroby wykonanie badań, na 14]. Nie oznacza to oczywiście, że lekarze in-
przykład biopsji nerki, jest niemożliwe, nych specjalności wywodzących się z interny
nie byliby często w stanie postawić prawidło-
wego rozpoznania. Jednak ważne jest do-
Tabela 3. Schorzenia będące przyczyną przewlekłej choroby nerek w kolejności najczęściej
świadczenie oraz możliwości przeprowadze-
prowadzącej do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek u osób dorosłych
nia niektórych procedur diagnostycznych, któ-
1. Cukrzycowa choroba nerek
re są przez system zdrowotny, a właściwie
przez płatnika, przypisane nefrologom. Tak
2. Nefropatia nadciśnieniowa
czy inaczej, każdy pacjent z PChN powinien
3. Przewlekłe kłębuszkowe choroby nerek trafić do konsultacji nefrologicznej, szczegól-
a) pierwotne
nie w III V stadium tego zespołu chorobowe-
b) wtórne (nefropatia toczniowa zapalenia dużych i drobnych naczyń etc.)
go. Schemat postępowania szczegółowo
przedstawiono w tabeli 4 i jest on zgodny z za-
4. Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek
leceniami obowiÄ…zujÄ…cymi w tym zakresie nie
a) bakteryjne
tylko w Polsce, ale także w wielu innych kra-
b) niebakteryjne
jach [22, 31 33].
5. Wielotorbielowate zapalenie nerek
PODSUMOWANIE
6. Wady układu moczowego
7. Nefropatia zaporowa Podsumowując, należy podkreślić, że
PChN stanowi poważny problem epidemio-
8. Inne
logiczny i społeczny [34]. W większości przy-
Tabela 4. Kryteria kierowania pacjenta do nefrologa oraz częstość powtarzania badań przesiewowych w zależności od stadium przewlekłej choroby nerek (PChN)
Stadium Definicja Skierowanie do nefrologa Częstość wykonywania
PChN badań przesiewowych
I Uszkodzenie nerek Brak konieczności, chyba że istnieją inne wskazania* Co 12 miesięcy
eGFR > 90 ml/min/1,73 m2
+ inne objawy uszkodzenia nerek
II Niewielkie upośledzenie czynności nerek Brak konieczności, chyba że istnieją inne wskazania* Co 12 miesięcy
(utajona niewydolność nerek)
eGFR 60 89 ml/min/1,73 m2
+ inne objawy uszkodzenia nerek
III Umiarkowane upośledzenie czynności nerek Konsultacja nefrologiczna w trybie planowym, Co 6 miesięcy
(wyrównana niewydolność nerek) a w trybie pilnym jeśli występują inne wskazania*
eGFR 30 59 ml/min/1,73 m2
IV Ciężkie upośledzenie czynności nerek Konsultacja nefrologiczna w trybie pilnym Co 3 miesiące
(niewyrównana niewydolność nerek)
eGFR 15 29 ml/min/1,73 m2
V Schyłkowa niewydolność nerek Bezwzględne wskazanie do natychmiastowego Co 1 3 miesięcy
eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 skierowania do nefrologa
*Wskazania do pilnej konsultacji nefrologicznej niezależnie od aktualnego eGFR i stadium PChN: szybki spadek eGFR; z
le kontrolowane nadciśnienie; białkomocz > 1 g/dobę; aktywny
osad moczu (krwiomocz); hiperkaliemia; niedokrwistość
48 Forum Nefrologiczne 2009, tom 2, nr 1
padków schorzenia prowadzące do tego ze- i społeczeństwu, co powinno wpłynąć na od-
społu chorobowego przebiegają skrycie, ską- powiednio wczesne przeprowadzenie dia-
poobjawowo. Dlatego konieczne są wysiłki gnostyki zarówno w skali populacyjnej, jak
zmierzające do uświadomienia owych fak- też szczegółowej dotyczącej indywidualnych
tów zarówno środowisku medycznemu, jak pacjentów [24].
1. Levey A.S., Eckhardt K.-U., Tsukamo Y. i wsp. Definition 18. Friedman E.A., Friedman A.L. Is there really good news
Piśmiennictwo
and classification of chronic kidney disease: a position state- about pandemic diabetic nephropathy? Nephrol. Dial. Trans-
ment from Kidney Disease Improving Global Outcomes plant. 2007; 22: 681 683.
(KDIGO). Kidney Int. 2005; 67: 2089 2100. 19. Rutkowski B. Czy i kiedy epidemia chorób nerek zostanie og-
2. Król E., Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek  klasy- raniczona? W: Więcek A., Kokot F. Postępy w nefrologii
fikacja, epidemiologia i diagnostyka. Forum Nefrol. 2008; 1: i nadciśnieniu tętniczym. Medycyna Praktyczna, Kraków 2008.
1 6. 20. KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice re-
3. Garg A., Kiberd B., Clark W. i wsp. Albuminuria and renal commendations for diabetes and chronic kidney disease.
insufficiency guides population screening: Results from Am. J. Kidney Dis. 2007; 49 (supl. 2): S47 S87.
NHANES III. Kidney Int. 2002; 61: 2165 2175. 21. Roderick P., Davies R., Jones C., Feest T. i wsp. Simulation
4. Coresh J., Astor B.C., Greene T. i wsp. Prevalence of chronic model of renal replacement therapy: predicting future demand
kidney disease and decreased kidney function in the adult in England. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19 (3): 692 701.
US population: Third National Health and Nutrition Examina- 22. Royal College of Physicians. Chronic kidney disease in
tion survey. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41: 1 12. adults: UK guidelines for identification, management and
5. Fored C.M., Ejerblad E., Fryzek J.P. i wsp. Socio-economic referral. London: RCP 2005.
status and chronic renal failure: a population-based case- 23. Burden R., Tomson C. Identification, management and re-
-control study in Sweden. Am. J. Kidney. Dis. 2003; 18 (1): ferral of adults with chronic kidney disease: concise guide-
82 88. lines. Clin. Med. 2005; 5: 635 642.
6. Konta T., Hao Z., Abiko H. i wsp. Prevalence and risk factor 24. Smith J.M., Mott S.A., Hoy W.E. and the Respondents for
of microalbuminuria in Japanese general population. The Member Organizations of the International Federation of Kid-
Takahata study. Kidney Int. 2006; 70: 751 765. ney Foundations: Status of chronic kidney disease preven-
7. Rutkowski B., Czekalski S., Sułowicz W. i wsp. Epidemiolo- tion programs: International Federation of Kidney Founda-
gia chorób nerek w Polsce  program pilotażowy (PolNef). tion Members 2005/2007. Kidney Int. 2008; 74: 1516 1525.
Przegl. Lek. 2004; 21: 4 10. 25. Rutkowski B., Król E., Myśliwiec M., Czekalski S. Program
8. Król E., Rutkowski B., Kraszewska E. i wsp. Early detection wczesnego wykrywania chorób nerek. W: Rutkowski B.,
of chronic renal disease- results of the PolNef study. Am. Czekalski S., Myśliwiec M. Nefroprotekcja. Wydawnictwo
J. Nephrol. 2009; 29: 264 273. Czelej 2006: 108.
9. Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R. 26. Steciwko A., Rutkowski B. Zasady współdziałania między
i wsp. Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce lekarzem rodzinnym a specjalistą nefrologiem w roz-
 2006. Gdańsk 2008. poznawaniu i leczeniu chorób nerek. W: Rutkowski B.,
10. ERA-EDTA Registry 2006 Annual Report. Amsterdam, Acad. Czekalski S. Standardy postępowania w rozpoznawaniu
Med. Center, Department of Medical Informations 2008. i leczeniu chorób nerek. MAKmed, Gdańsk 2001: 384 392.
11. United States Renal Data System: 2008 Annual Data Report. 27. Manitius A., Rutkowski B. Objawy chorób układu moczowego.
12. Rutkowski B., Król E. Epidemiology of chronic kidney dise- W: Rutkowski B., Wojtczak A. Choroby Wewnętrzne. Wy-
ase in central and eastern europe. Blood Purif. 2008; 223: dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.
1 5. 28. Rutkowski B., Dębska-Ślizień A., A
ysiak-Szydłowska. Be-
13. Wytyczne National Kidney Foundation (USA): Postępowanie zobjawowe zmiany w nerce. W: Rutkowski B. Nefrologia.
w przewlekłej chorobie nerek. Medycyna Praktyczna 2004, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
wydanie specjalne 7/2004. 29. Rutkowski B., Król E. Znaczenie badań ultrasonograficznych
14. Rutkowski B., Małyszko J., Stompór T., Czekalski S. Epide- w nefrologii. Ultrasonografia 2004; 16: 11 16.
miologiczne, społeczne i farmakoekonomiczne znaczenie 30. Król E., Czarniak P., Rutkowski B. Nadciśnienie tętnicze
postępowania nefroprotekcyjnego. W: Rutkowski B., Czekal- a przewlekła choroba nerek: wyniki Programu Wczesnego
ski S., Myśliwiec M. Nefroprotekcja. Wydawnictwo Czelej, Wykrywania Chorób Nerek w Polsce (PolNef). Nadciśnienie
Lublin 2006: 9 34. Tętnicze 2007; 11: 114 122.
15. Czekalski S., Rutkowski B., Oko A., Pawlaczyk K. Nefro- 31. Locatelli F., Del Vecchio L., Pozzoni P. The importance of
protekcja u chorych na cukrzycÄ™. W: Rutkowski B., Czekalski S., Early detection of chronic kidney disease. Nephrol. Dial.
Myśliwiec M. Podstawy patofizjologiczne i standardy Transpant. 2002; 17(supl. 7): 2 7.
postępowania terapeutycznego. Wydawnictwo Czelej, Lub- 32. Powe N. Early referral in chronic kidney disease: an enor-
lin 2006: 57 68. mous opportunity for prevention. Am. J. Kidney Dis. 2003;
16. Czekalski S. Cukrzycowa choroba nerek (Nefropatia cukrzy- 41: 505 507.
cowa) i inne choroby nerek w cukrzycy. Wydawnictwo Me- 33. Czekalski S. Przewlekła niewydolność nerek (stadia rozwo-
dyczne Termedia, Poznań 2007. ju przewlekłej choroby nerek). W: Książek A., Rutkowski B.
17. Jäger K.J., van Dijk P.C.W. Has the rise in the incidence of Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 186 221.
renal replacement therapy in developed countries come to 34. Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek (PChN)  wyzwanie
an end? Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22: 678 680. XXI wieku. Przewodnik Lekarski 2007; 2 (94): 80 87.
Bolesław Rutkowski, Aktualne problemy diagnostyki chorób nerek 49