Opis ogolny hasel







 

Załącznik nr 3

SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ
(wzór)



Pieczęć państwowegopowiatowego inspektorasanitarnego






......................................(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)










SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY
ZAWODOWEJ
Na podstawie przesłanego zgłoszenia podejrzenia chorobyzawodowej proszę o przeprowadzenie badań w celu rozpoznaniachoroby zawodowej u osoby:
1. Imię i nazwisko ..........................................
2. Data urodzenia ............................................
3. Miejsce zamieszkania .......................................
4. Numer ewidencyjny PESEL ..........................
5. Aktualna sytuacja zawodowa:
pracownik / emeryt / rencista / bezrobotny *)
6. Aktualny zakład pracy(dotyczy pracownika):
Pełna nazwa: ....................................................
.................................................................
Numer identyfikacyjny REGON: ....................................
Adres zakładu pracy: ............................................
.................................................................

7. Wywiad zawodowy:**)



Okresy zatrudnienia
od - do
Stanowisko pracy
Pracodawca (zakład pracy)
Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe)
Dane o narażeniu (wyniki pomiarów)


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


 
 
 
 
 


8. Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie
choroby zawodowej:
Pełna nazwa pracodawcy/zakładu pracy ....................
.........................................................
Adres zakładu pracy: ....................................
.........................................................
Numer identyfikacyjny REGON: ............................
9. Stanowisko pracy, wydział, oddział: ........................
.........................................................
10. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych
czynności):
.........................................................
11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: .................................................................. ..................................................................
.............................. podpis i pieczęć państwowego powiatowego inspektora sanitarnego
Otrzymują do wiadomości:
1. Okręgowy Inspektor Pracy w ......................
2. Osoba zgłaszająca podejrzenie choroby zawodowej


___________________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na
podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy
postępowanie w sprawie choroby zawodowej.




Załącznik1 ZGŁOSZENIE PODEJRZENIA
CHOROBY ZAWODOWEJ (wzór)
Załącznik2 SKIEROWANIE NA BADANIA
W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ
Załącznik3 SKIEROWANIE NA BADANIA W CELU ROZPOZNANIA CHOROBY ZAWODOWEJ
Załącznik4 KARTA OCENY NARAŻENIA
ZAWODOWEGO W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ
Załącznik5 Orzeczenie lekarskie o
rozpoznaniu choroby zawodowej
Załącznik6 Orzeczenie lekarskie nr
.........
o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej
Załącznik7 DECYZJA NR ......
o stwierdzeniu choroby zawodowej
Załącznik8 DECYZJA NR ......
o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej
Załącznik9 KARTA STWIERDZENIA CHOROBY
ZAWODOWEJ
Załącznik10 ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH
CHOROBY ZAWODOWEJ