INTERESUJ
CE
PRZYPADKI
KLINICZNE
Przypadki kliniczne EKG
Przedrukowano z: Mukherjee D. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing LLC,
Hermosa Beach, CA, 2006: 13 16 (przypadek 1), 17 20 (przypadek 2)
PRZYPADEK NR 1
1.1. Scenariusz kliniczny
Do gabinetu zgłosiła się 53-letnia kobieta z objawami duszności trwającej od około 4 go-
dzin. Pacjentka 2 dni temu wróciła z długiej podróży samochodowej. Przed pojawieniem
się wspomnianych objawów chora czuła się dobrze. Obecnie pacjentka neguje ból w klat-
ce piersiowej. Jest obciążona cukrzycą typu 2, leczoną dietą, oraz nadciśnieniem tętniczym.
Obecnie pacjentka przyjmuje preparat z grupy diuretyków tiazydowych (z powodu nadciś-
nienia tętniczego) oraz stosuje hormonalną terapię zastępczą. Podczas badania przedmio-
towego chora była spocona z widocznymi cechami duszności oddechowej o umiarkowa-
nym nasileniu; nie gorączkowała, jej akcja serca wynosiła 146 uderzeń na minutę, częstość
oddechu 26/minutę, a ciśnienie tętnicze 164/96 mm Hg. W trakcie badania przedmioto-
wego układu sercowo-naczyniowego uwidoczniono poszerzenie żył szyjnych łagodnego
stopnia, a podczas osłuchiwania serca stwierdzono galop serca (obecność IV tonu serca)
oraz cichy szmer skurczowy (I/VI). Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie bez zmian.
1.2. PYTANIA
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie kliniczne?
2. Jakie badanie diagnostyczne należy wykonać w następnej kolejności?
3. Co przedstawia zapis EKG?
4. Jakie jest optymalne leczenie dla tej chorej?
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 1897 3590
291
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 4, 291 294
INTERESUJ
CE
PRZYPADKI
KLINICZNE
1.3. ZAPIS EKG
1.4. ODPOWIEDZI
1. Po uwzględnieniu wywiadu klinicznego (długa podróż samochodem, stosowanie pre-
paratów hormonalnej terapii zastępczej) najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem
jest ostra zatorowość płucna. Inne możliwości to ostra odma opłucnowa, zapalenie płuc,
ekwiwalent dławicy piersiowej oraz obrzęk płuc.
2. Wstępnym testem diagnostycznym powinno być badanie elektrokardiograficzne, jed-
nak w przypadku ostrej zatorowości płucnej zmiany w zapisie EKG są bardzo często mało
specyficzne. W takim przypadku badanie EKG jest bardzo często przydatne jedynie
w celu wykluczenia innych rozpoznań. Do najczęstszych odchyleń w zapisie EKG w przy-
padku zatorowości płucnej należą tachykardia zatokowa oraz niespecyficzne zaburze-
nia w zakresie odcinka ST i/lub załamka T. Do innych odchyleń obserwowanych w EKG
należą cechy przeciążenia prawego serca, takie jak szpiczasty załamek P w odprowa-
dzeniu II (P, pulmonale), odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, blok prawej odno-
gi pęczka Hisa oraz morfologia SI QIII TIII lub migotanie przedsionków, jednak w mniej
niż 20% przypadków udowodnionej zatorowości płucnej nie uwidoczniono żadnych
z opisanych powyżej klasycznych nieprawidłowości w zapisie EKG.
3. Wynik wykonanego 12-odprowadzeniowego EKG ujawnił całkowicie niemiarową ak-
cję serca w przebiegu migotania przedsionków (kod ABIM # 19), blok prawej odnogi
pęczka Hisa (kod ABIM # 43) oraz niespecyficzne zaburzenia w zakresie odcinka ST
i/lub załamka T (kod ABIM # 63). Wszystkie z opisanych zmian są zgodne z rozpozna-
niem ostrej zatorowości płucnej.
292
www.fmr.viamedica.pl
Przypadki kliniczne EKG
4. Imperatywem terapii jest jak najszybsze włączenie leczenia przeciwkrzepliwego z za-
stosowaniem heparyny. Preparaty heparyny powinny zostać podane jak najszybciej po
potwierdzeniu rozpoznania ostrej zatorowości płucnej. Z wdrożeniem leczenia prze-
ciwkrzepliwego nie powinno się czekać aż do otrzymania wyników badań diagnostycz-
nych, ponieważ opóz
nienie w zastosowaniu tej terapii może skutkować gwałtownym roz-
wojem zakrzepicy żylnej oraz objawów zatorowości płucnej. Leczenie fibrynolityczne
jest dedykowane pacjentom z zatorowością płucną, u których występują ewidentne ce-
chy przeciążenia prawego serca, ponieważ w tej grupie wczesne zastosowanie fibryno-
lizy może istotnie zmniejszyć wskaz
nik śmiertelności.
PRZYPADEK NR 2
2.1. SCENARIUSZ KLINICZNY
Do gabinetu został skierowany 23-letni chory w celu dalszej oceny nieprawidłowego zapi-
su EKG wykonanego podczas rutynowego badania lekarskiego. Pacjent negował jakiekol-
wiek objawy z zakresu układu krążenia. Do tej pory pacjent nie chorował przewlekle. Pod-
czas badania przedmiotowego był spokojny, bez zauważalnych cech stanu zagrożenia życia,
nie gorączkował, jego akcja serca wynosiła 88 uderzeń na minutę, częstość oddechu 12/mi-
nutę, a ciśnienie tętnicze 128/72 mm Hg. W badaniu przedmiotowym układu sercowo-na-
czyniowego były słyszalne prawidłowe tony serca, bez cech szmeru, galopu lub tarcia osier-
dziowego. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie bez zmian.
2.2. PYTANIA
1. Co przedstawia zapis EKG?
2. Jakie działania należy podjąć w następnej kolejności?
293
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 4, 291 294
INTERESUJ
CE
PRZYPADKI
KLINICZNE
2.3. ZAPIS EKG
2.4. ODPOWIEDZI
1. W wykonanym 12-odprowadzeniowym EKG jest widoczny prawidłowy rytm zatokowy
(kod ABIM # 7) oraz nieprawidłowe przyłożenie elektrod kończynowych (kod ABIM
# 3), co może sugerować obraz zawału bocznej ściany mięśnia sercowego.
2. Wynik ponownego EKG po prawidłowym przyłożeniu elektrod ujawnił rytm zatokowy
bez innych odchyleń. Pacjenta zwolniono do domu bez wykonywania kolejnych badań
diagnostycznych.
294
www.fmr.viamedica.pl