Poznań, 30 XI 2006
Terapia behawioralno  poznawcza w
leczeniu zaburzeń zachowania
dr med. Artur Kołakowski
Centrum CBT
Czy zawsze agresja jest
zaburzeniem?
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Agresja może być zachowaniem całkowicie
adaptacyjnym.
agresja w obronie własnego życia
agresja w obronie bliskiej osoby
wojna
nastolatka, która uciekła z domu, by nie być ofiarą maltretowania.
Rozróżnienie pomiędzy agresją jako zachowaniem adaptacyjnym, a
jako zachowaniem dezadaptacyjnym jest związane z decyzją czy
wiąże się ona z indywidualną psychopatologią sprawcy, czy też
wynika z konieczności przystosowania się do warunków środowiska.
Rozpoznaniem pomiędzy tymi dwoma rodzajami agresji niesie ze sobą
konieczność zastosowania różnych strategii terapeutycznych,
społecznych i prawnych.
Connor 2002
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Konflikt
z prawem
Agresja
Zaburzenia
zachowania
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Kontinuum trudnych zachowań
Skuteczność działań terapeutycznych maleje wraz z pojawianiem się nowych zachowań
Celowe
Konflikt z
Agresja Agresja
przekraczanie
Brak zasad
ODD CD
zsocjalizowana
impulsywna
prawem
norm
ODD = zachowania opozycyjno  buntownicze
CD = poważne zaburzenia zachowania
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Same zaburzenia zachowania stanowią
niejednorodną grupę zaburzeń
" Przewlekłe irytowanie
" Kradzieże
innych
" Wyrządzanie krzywdy fizycznej
" Kłótliwość w relacjach z
innym osobom
dorosłymi
" Ucieczki z domu
" Próby przekraczania granic
" Celowe niszczenie przedmiotów
CD
ODD
ODD = zachowania opozycyjno  buntownicze
CD = poważne zaburzenia zachowania
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Problemy z zachowaniem mają też
różną etiologię
Kontekst
rodzinny
Czynniki Czynniki
biologiczne społeczne
Problemy z
zachowaniem
Schematy Relacje
poznawcze rówieśnicze
Frick 1994; Lochman 2003
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model leczenia problemów z
zachowaniem, agresji
Warsztaty dla
rodziców
Leczenie Terapia
farmakologiczne indywidualna
agresji lub
impulsywnej grupowa
ODD
Leczenie
ATR podstawowego
zaburzenia
Wyspa
kompetencji
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
ART  Trening zastępowania
agresji
ART
Trening Trening Trening
kontroli umiejętności wnioskowania
złości prospołecznych moralnego
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening umiejętności
prospołecznych
Metoda ta składa się z serii procedur
instrukcji społecznego uczenia się
Młodzież w małych grupach
Ogląda przykłady wzorcowych zachowań
(modelowanie)
Ma możliwość ćwiczenia i próbowania takiego
zachowania
Otrzymuje pochwały i inforamcje zwrotne za
odgrywanie ról
Jest zachęcana do testowania tych
umiejętności w realnym życiu.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening kontroli złości
Uczy młodzież co robić zamiast agresji
Jego celem jest podniesienie poziomu
kontroli i ograniczenie agresji.
W trakcie treningu młodzież jest
uczona alternatywnych sposobów
radzenia sobie ze złością.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening wnioskowania moralnego
Agresywna młodzież często nie posiada w swoim
repertuarze zachowań faktycznych umiejętności
prospołecznego działania.
Z drugiej strony nie ma też możliwości skutecznego
powstrzymania się od zachowań antyspołecznych.
Dyskutowanie przez młodzież w grupie , składającej
się z osób o różnym poziomie wnioskowania
moralnego serii dylematów moralnych wywołuje
dysonans poznawczy, którego analiza podnosi
wnioskowanie moralne do najwyższego poziomu
rówieśników w grupie.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Skuteczność leczenia?
Kazdin i Weisz (1998) zidentyfikowali trzy
grupy obiecujących podejść
terapeutycznych prowadzących do istotnej
redukcji zachowań agresywnych i
aspołecznych:
Treningi rodzicielskie (Patterson 1992)
Terapia wielosystemowa (Henggeler 1992)
Trening poznawczych umiejętności rozwiązywania
problemów (Brestan i Eyberg 1998)
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Terapia behawioralna
(modyfikacja zachowań)
Jej celem jest modyfikacja lub zmiana
określonych zachowań, a nie rozwiązywanie
ukrytych konfliktów lub reorganizacja
osobowości. Ponieważ większość zachowań
nieprzystosowawczych jest wyuczona
można się ich oduczyć lub w inny sposób je
zmienić dzięki zastosowaniu procedur
opartych na uczeniu.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
B. F. Skinner (1904-1990)
Skinner oparł się na teorii Thorndike a
Prawo efektu:
 Nagradzane zachowanie
będzie się powtarzało
częściej
Na zachowanie ma wpływ
środowisko zewnętrzne,
natomiast nie mają wpływu
wewnętrzne myśli i uczucia
jednostki
E. L. Thorndike B. F. Skinner
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Podstawowe, uproszczone wzory
kształtowania zachowań - modyfikacja
Zachowanie Pochwała lub
pożądane Nagroda
(wzmacnianie)
Zachowanie Brak uwagi
pożądane
(wygaszanie)
Zachowanie Kara
pożądane
Konsekwencja
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Podstawowe, uproszczone wzory
kształtowania zachowań - modyfikacja
Zachowanie Pochwała lub
niepożądane Nagroda
(wzmacnianie)
Zachowanie Brak uwagi
niepożądane
(wygaszanie)
Zachowanie Brak kary
niepożądane
Zachowanie Kara,
niepożądane Konsekwencja
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening behawioralny ułatwiający
radzenie sobie z trudnymi dziećmi (1)
Wierson i Forehand (1994)
twierdzą, że nieposłuszeństwo jest
zachowaniem wyuczonym i
wzmacnianym w interakcjach z
innymi osobami w otoczeniu.
Wierson, M., & Forehand, R. (1994). Parent behavioral training for child noncompliance: Rationale,
concepts, and effectiveness. Current Directions in Psychological Science, 5, 146-150.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening behawioralny ułatwiający
radzenie sobie z trudnymi dziećmi (2)
Dorośli zwykle wzmacniają
pozytywnie trudne zachowania u
nieposłusznych dzieci, dając im
uwagą w trakcie tych zachowań.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening behawioralny ułatwiający
radzenie sobie z trudnymi dziećmi (3)
Poza tym dziecko otrzymuje
negatywne wzmocnienie przez to, że
rodzice ustępują dziecku, aby
powstrzymać jego protesty. Tym
samym wzmacniają zachowanie,
którego starają się uniknąć.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening behawioralny ułatwiający
radzenie sobie z trudnymi dziećmi (4)
Nieposłuszeństwo służy dziecku do
wyjścia ze stresującej sytuacji 
nauczyciele ustępują i wycofują
polecenie.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening behawioralny ułatwiający
radzenie sobie z trudnymi dziećmi (5)
Dodatkowo, jeśli nauczyciele
zachowują się w sposób
niekonsekwentny
i zmienny, to kształtują silną reakcję
nieposłuszeństwa u dziecka, która jest
odporna na wygaszanie.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Jeśli dziecko, które pragnie uwagi ze
strony matki (wartość docelowa)
wierzy, że wybuch emocjonalny
wywoła taką reakcję (wysokie
oczekiwania docelowe), wtedy będzie
wykorzystywało wybuchy
emocjonalne jako sposób realizacji
swoich oczekiwań.
Jessor, 1954
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Nawyk, trudne zachowanie
Mobilizujemy się by
NASILENIE OBJAWÓW
zmienić sposób
zachowania, myślenia
WIEK
7 lat
14 lat 18 lat
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Problemy z zachowaniem o niskim poziomie agresji
są czynnikiem ryzyka pojawienia się zachowań
agresywnych i poważnych zaburzeń zachowania.
Problem ignorowania łamania zasad lub drobnych
wykroczeń np. przeciwko szkolnym zasadom
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
 Wahadłowe wychowanie
Agresja u dziecka może mieć początek w
integracji z rodzicami nazwanej przez Pattersona
(1975)  wahadłowym wychowaniem
Zachowanie rodziców cechuje wówczas skłonność
do irytacji i brak konsekwencji.
Rodzicielskie ciepło i czułość są rzadko okazywane.
Momentami nadzór rodziców nad dzieckiem jest
niewielki lub nie ma go wcale a czasem jest ścisły i
surowy.
Przymus przybiera formę gróz
b, nagan i
regularnych kar cielesnych.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Treningi rodzicielskie
W trakcie warsztatów rodzice uczą
się w odmienny sposób postępować
ze swoimi dziećmi.
Zastępują sposób wychowania
polegający na wymuszaniu
zachowań, uczeniem zachowań
prospołecznych.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Treningi rodzicielskie
Rodzice mają za zadania
wprowadzać w domu metody, których
nauczyli się na sesji.
Rodzice uczą się skupiać na
zachowaniach pożądanych, zamiast
na niepożądanych.
Rodzice uczą się stosowania
konkretnych technik behawioralnych.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Skuteczność interwencji opartych na treningach
umiejętności rodzicielskich zmniejsza się wraz z
wiekiem dziecka
70
60
50
40
30
20
10
0
przedszkolaki dzieci (szkoła) nastolatki
Barkley i i sp. 1993, Barkley 1997
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model poznawczy zaburzeń psychicznych
(Beck; 1979)
PRZEKONANIA
MYŚL EMOCJA
SYTUACJA
AUTOMATYCZNA
ZACHOWANIE
ODPOWIEDy

FIZJOLOGICZNA
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Zniekształcenie poznawcze
Zniekształcenia poznawcze to
irracjonalne interpretowanie wydarzeń
i sytuacji, zgodne ze schematem
klienta. Ich zmiana jest jednym z
podstawowych celów klasycznej
terapii poznawczej.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Albert Bandura (1973)
Babo doll experiment
W tym eksperymencie dzieci
oglądały kasetę video z agresywnym
atakiem na lalkę Babo
Potem dzieci były zaprowadzone do
pomieszczenia z atrakcyjnymi
zabawkami, ale nie mogły się nimi
bawić.
Sfrustrowane dzieci były prowadzone
do pomieszczenia z lalką Babo
88% dzieci imitowało agresywne
zachowanie. 8 miesięcy póz
niej 40%
tych dzieci powtórzyło obserwowana
reakcje.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Zachowania agresywne mogą utrwalać
sie jako rezultat uczenia
Po pierwsze obserwując innych człowiek może
wyuczyć się nowych, nieznanych mu dotąd
wzorców agresywnego zachowania.
Po drugie obserwowanie skutków cudzej agresji
(np. poniesienie konsekwencji przez inną osobę lub
ich brak) może nasilić lub osłabić zachowania
agresywne, których obserwator już się wyuczył.
Po trzecie uczenie się zachowań agresywnych jest
 wstępem do tworzenia się zachowań na poziomie
poznawczym. Czyli agresywne sposoby
rozwiązywania problemów stają się stylem życia.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Egocentrycznemu przekonaniu agresywnych osób
towarzyszy przekonanie, że inni ludzie mają wobec
nich wrogie zamiary, nawet wtedy kiedy tak nie jest.
y
le interpretują neutralne zachowania innych,
traktując je jako agresywne.
Dlatego tak wielu młodych ludzi uważa
przyglądanie się (zachowanie neutralne) za
wyzwanie, zagrożenie lub ubliżanie (zachowanie
wrogie).
Podobnie, jeśli przypadkowo zostaną potrąceni w
zatłoczonym korytarzu szkolnym uważają, że to było
celowe.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Ponad 90 % rodziców stosuj kary
cielesne (Straus 1994)
Uderzone dziecko przestaje robić to, co było
powodem ukarania. Jednak na poziomie
uczenia się zachowań (i na poziomie
kształtowania się schematów poznawczych)
rozpoczyna się bardzo niekorzystny proces:
 Silniejszy ma rację, inni muszą go słuchać
 Uderzenie jest dobrym argumentem w
dyskusji
 Jeśli ty nie uderzysz, inni uderzą Ciebie
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Schematy poznawcze pacjenta 14 lat,
leczonego z powodu zachowań agresywnych
Tylko osoby agresywne są silne i mogą
poradzić sobie w życiu.
Jeżeli spróbuję innej metody (z terapii), a
druga osoba nie ustąpi to i tak musze być
agresywny
Jeżeli ustąpię, to okaże się słabą osobą.
Nie warto się starać, bo i tak mi się nie uda.
Nie mam możliwości i zdolności by mi się
udało.
Jeżeli ustąpię, to okaże się słabą osobą.
Bez agresji jestem bezbronny
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model przetwarzania inforamcji
społecznej Dogde 1993; 1996
Wprowadzanie
Generowanie
Kodowanie
w życie
Interpretacja Ewaluacja
potencjalnych
wskazówek
wybranego
wskazówek rozwiązań
rozwiązań
społecznych
rozwiązania
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model przetwarzania inforamcji
społecznej Dogde 1993; 1996
Dzieci agresywne
pamiętają mniej wskazówek
na temat wydarzeń
Kodowanie (Lochman; Dogde 1994)
wskazówek
społecznych
Wybiórczo zwracają uwagę
na raczej wrogie niż
neutralne wskazówki (Milich;
Dogde 1984)
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model przetwarzania inforamcji
społecznej Dogde 1993; 1996
U dzieci agresywnych występuje
wrogie zniekształcenie stylu atrybucji,
ponieważ są przewrażliwione i
przekonane, że inni ludzie zachowują
się wobec nich wrogo i prowokacyjnie
(Katsurada, Sugawara 1998)
Interpretacja
Agresywni chłopcy nie dostrzegają
wskazówek
własnych agresywnych zachowań, z
zarazem mają zniekształconą,
nadmierną percepcję zachowań
agresywnych u innych (Lochman,
Dogde 1994)
To inni, (nie ja) ponoszą
odpowiedzialność za pojawiające się
konflikty i problemy.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model przetwarzania inforamcji
społecznej Dogde 1993; 1996
trzeci etap obejmuje proces
przywoływania z pamięci
potencjalnych rozwiązań postrzegania
danego problemu. Na tym etapie
agresywne dzieci cechuj deficyty pod
względem jakości i ilości rozwiązań
Generowanie
potencjalnych problemów (Lochman 1991)
rozwiązań
Agresywne dzieci proponują znacznie
mniej niż ich rówieśnicy rozwiązań
opartych na działaniach werbalnych i
próbach osiągnięcia kompromisu
(Asarnow, Callan 1985) oraz więcej
rozwiązań nacechowanych agresją
fizyczną (Pepler i in. 1998)
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model przetwarzania inforamcji
społecznej Dogde 1993; 1996
Agresywne dzieci oceniają
zachowania agresywne jako mniej
negatywne (deluty 1983) i bardziej
pozytywne (Crick, Werner 1998) niż
dzieci u których nie występują
Ewaluacja
problemy z zachowaniem.
rozwiązań
Przekonania poznawcze dzieci
dotyczące przydatności agresji i ich
własnej umiejętności wprowadzenia w
życie udanej agresywnej reakcji może
zwiększyć prawdopodobieństwo
prezentowania agresji.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Model przetwarzania inforamcji
społecznej Dogde 1993; 1996
Agresywne dzieci mają większe
Wprowadzanie
trudności z podjęciem pozytywnych
w życie
czy prospołecznych zachowań
wybranego
rozwiązania
(Dogde 1986).
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Skuteczność terapii poznawczo 
behawioralnej wzrasta wraz z wiekiem dziecka
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5 - 7 lat 7 - 11 lat 11-13 lat
Durlak i sp. 1991
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Poznawczo  behawioralny trening
umiejętności społecznych
Osoby z zachowania agresywnymi / aspołecznymi
mają deficyty umiejętności społecznych (np. Mają
gorsze relacje z innymi oraz nieprawidłowo
oceniają sytuację społeczną). Konsekwencją tego
jest odrzucenie przez rówieśników.
Badania wykazują, że przyczyną deficytów
społecznych są zniekształcenia i deficyty procesów
poznawczych,
Tak więc terapia poznawcza, nastawiona na
modyfikację schematów poznawczych może być
leczeniem przyczynowym tego problemu.
Kazdin 2000; Lachman 2005
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening w technikach rozwiązywania
problemów
Krok 1. Określ problem jak najdokładniej potrafisz.
Jeśli w czasie tego kroku znajdziesz kilka problemów
zajmij się na początek jednym z nich.
Krok 2. Jakie możesz znalez
ć alternatywne do
dotychczasowego sposoby radzenia sobie z
problemem? Spróbuj wypisać ich tak dużo jak to
tylko możliwe. Jeśli przychodzi Ci do głowy
bezsensowne lub szalone rozwiązanie także umieść je
na liście.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening w technikach rozwiązywania
problemów
Krok 3. Oceń praktyczną przydatność i efektywność
każdego z zapisanych potencjalnych rozwiązań.
Krok 4. Wybierz rozwiązanie  może to też być
kombinacja kilku wypisanych powyżej czynników.
Krok 5. Zastanów się i napisz, jakie musisz podjąć
kroki, by to rozwiązanie móc zastosować. Zapisz je.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Trening w technikach rozwiązywania
problemów
Krok 6. Zastanów się czy akceptujesz tak
wymyślone rozwiązanie (Akceptujesz =
spróbujesz tak działać).
Krok 7. Oceń skuteczność swoich działań.
Zastanów się nad ewentualnymi
modyfikacjami dalszych etapów planu.
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Interwencje poznawczo -
behawioralne
U podstawy wielu współczesnych
interwencji poznawczo 
behawioralnych przeznaczonych dla
agresywnych dzieci leży założenie, że
należy zmienić zarówno ogólne
(behawioralne) wzorce reakcji danej
osoby, jak i treści poznawcze
towarzyszące zachowaniom lub je
poprzedzające
Lochman, Magee,Pardini 2005
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Montrealski Program Prewencji
Przestępczości Młodocianych
Program składał się z dwóch
elementów:
Treningu umiejętności rodzicielskich
(Paterson 1982)
Szkolenie dla dzieci (trening umiejętności
społecznych + zastępowanie agresji)
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006
Montrealski Program Prewencji
Przestępczości Młodocianych
Okazało się, że w przypadku dwunastoletnich
chłopców:
malało prawdopodobieństwo wystąpienia
poważnych problemów z funkcjonowaniem w
szkole,
rzadziej przyjaz
nili się z osobami aspołecznymi,
rzadziej pojawiały się próby naruszenia mienia i
kradzieży.
byli mniej narażeni przystąpieniem do gangu
Rzadziej sięgali po substancje psychoaktywny.
Temblay 1992, 1995, 1996, Vitaro 1994
Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006