........................................................ & ...........................& ..................
miejscowość i data
& ....................................................
& ....................................................
& ....................................................
dane wnioskodawcy
WNIOSEK
o wykonanie dodatkowego badania technicznego pojazdu:
w celu jego identyfikacji lub ustalenia danych niezbędnych do jego rejestracji *
z którego dokumentów wynika, że uczestniczył on w wypadku drogowym lub narusza
wymagania ochrony środowiska *
Zgodnie z art. 81, ust. 11, pkt. 2a i 2b, ustawy Prawo o Ruchu Drogowym (Dz.U. 108, poz.
908 z 2005 r. z póz
n. zm.) wnoszę o wykonanie dodatkowego badania technicznego pojazdu:
 marka/model pojazdu & ....................................................................................
 nr rejestracyjny ** & ....................................................................................
 nr VIN & ....................................................................................
i ustalenie następujących danych: *
maksymalna/dopuszczalna masa całkowita (F1/F2)
maksymalna/dopuszczalna masa całkowita zespołu pojazdów (-/F3)
masa własna (G)
maksymalna/dopuszczalna ładowność (-/-)
maksymalna/dopuszczalna masa ciągniętej przyczepy z hamulcem (O1/-)
maksymalna masa ciągniętej przyczepy bez hamulca (O2)
największy maksymalny/dopuszczalny nacisk osi (-/-)
liczba osi (L)
liczba miejsc do siedzenia (S1)
liczba miejsc do stania/leżenia (S2/-)
pojemność skokowa silnika (P1)
maksymalna moc silnika/przy obrotach (P2/-)
rodzaj paliwa (P3)
stosunek mocy do ciężaru (Q)
rodzaj/podrodzaj/przeznaczenie pojazdu (-/-/-)
rok produkcji (-)
i sprawdzenie warunków technicznych w związku z
uczestniczeniem pojazdu w wypadku drogowym *
naruszeniem wymagań ochrony środowiska *
& ....................................
podpis wnioskodawcy
* - niepotrzebne skreślić
** - wpisać jeśli pojazd posiada numer rejestracyjny