Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku PROBLEM BÓLU U DZIECI Ból jest odczuciem przewijajÄ…cym siÄ™ przez życie każdego czÅ‚owieka, a dla maÅ‚ego dziecka jest szczególnym doÅ›wiadczeniem. W definicji MiÄ™dzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu ( IASP- International Association for the Study of Pain ): ból jest to niemiÅ‚e doznanie zmysÅ‚owe i emocjonalne, doÅ›wiadczenie poÅ‚Ä…czone z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia. Ból jest zawsze subiektywny : każdy czÅ‚owiek uczy siÄ™ znaczenia tego terminu przez wÅ‚asne doÅ›wiadczenia zwiÄ…zane z obrażeniami odniesionymi wczeÅ›niej. PodkreÅ›la siÄ™ także, że indywidualne odczuwanie bólu nie jest proporcjonalne do stopnia uszkodzenia tkanek. W definicji Mountcastla ból sÄ… to doznania wystÄ™pujÄ…ce pod wpÅ‚ywem bodzców uszkadzajÄ…cych tkanki lub zagrażajÄ…cych ich zniszczeniem i odbieranych przez każdego czÅ‚owieka jako szkodliwe Jeszcze nie tak dawno, bo w pracach z lat 70-tych wykazywano, że dzieci nie tylko odmiennie reagujÄ… na ból i stres zwiÄ…zany z zabiegami chirurgicznymi, ale również w opinii lekarzy wymagajÄ… mniejszych dawek leków przeciwbólowych, a czÄ™sto nie ma koniecznoÅ›ci ich podawania. Sugerowano, że dzieci dobrze tolerujÄ… ból, nawet zwiÄ…zany z zabiegiem operacyjnym. Zgodnie z tymi poglÄ…dami nie stosowano u dzieci leków przeciwbólowych wcale lub, jeÅ›li byÅ‚y one stosowane to w ostrożnych zbyt maÅ‚ych dawkach oraz doraznie ( w razie potrzeby). Szczególnie niechÄ™tnie byÅ‚y stosowane u dzieci opiaty, co tÅ‚umaczono obawÄ… przed ich depresyjnym dziaÅ‚aniem na oÅ›rodek oddechowy. 1 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku PrzeÅ‚omowym momentem w przeÅ‚amywaniu bariery obojÄ™tnoÅ›ci na cierpienie dzieci byÅ‚y badania K.Ananda i wsp. ( 1987 ) dotyczÄ…ce niemowlÄ…t po zabiegach chirurgicznych. Wykazali oni, że zabiegi z niepeÅ‚nym lub bez wykonanego znieczulenia (!) powodujÄ… u niemowlÄ…t silnÄ… reakcjÄ™ stresowÄ… ze wzrostem poziomu katecholamin, kortykosterydów, glukagonu, hormonu wzrostu, oraz spadek poziomu insuliny z nastÄ™powÄ… hiperglikemiÄ… wzrostem poziomu ciaÅ‚ ketonowych i mleczanów we krwi. U niemowlÄ…t u których stosowano gÅ‚Ä™bokÄ… analgezjÄ™ obserwowano wyraznie mniejszÄ… liczbÄ™ powikÅ‚aÅ„ i szybszy powrót do zdrowia. Mimo, że wiedza o fizjologii bólu i sposobach jego zwalczania jest coraz wiÄ™ksza nadal w naszym kraju zużycie leków przeciwbólowych, w tym opiatów u dzieci od lat utrzymuje siÄ™ na niezmienionym, niskim poziomie. Åšwiadczy to o utrzymujÄ…cym siÄ™, niechÄ™tnym do zmian, schematycznym traktowaniu zagadnienia bólu u dzieci, pokutujÄ…cych mitach i przesÄ…dach. Wiele z bÅ‚Ä™dnych przekonaÅ„ zostaÅ‚o obalonych w ostatnich latach w licznych, dobrze udokumentowanych publikacjach, na podstawie których można powiedzieć że : 1. nie jest prawdÄ…, że dzieci sÄ… w stanie znosić ból lepiej niż doroÅ›li, 2. nie jest prawdÄ…, że z powodu niedojrzaÅ‚oÅ›ci neurologicznej, dzieci nie odczuwajÄ… bólu, 3. nie jest prawdÄ…, że dzieci Å›piÄ…ce nie odczuwajÄ… bólu, 4. nieuzasadniony jest lÄ™k przed uzależnieniem od narkotyków jako skutkiem leczenia bólu; jest to bezpodstawny sÄ…d oparty na myleniu pojęć uzależnienia fizycznego i psychicznego, 5. faÅ‚szywym jest przekonanie, że ukÅ‚ad oddechowy dzieci jest nadmiernie wrażliwy na opioidy i z powodu niedojrzaÅ‚oÅ›ci wÄ…troby i innego niż u dorosÅ‚ych metabolizmu opiatów, a leki te sÄ… szczególnie niebezpieczne w tej grupie wiekowej. 2 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku DziÄ™ki badaniom neurochemicznym w ostatnich latach możemy dużo wiÄ™cej powiedzieć o fizjologii odczuwania bólu. Płód odczuwa ból w takim stopniu na jaki pozwala mu rozwój szlaków bólowych. Badania Hookera i wsp wykazaÅ‚y, że skórne receptory percepcyjne u pÅ‚odu zaczynajÄ… siÄ™ pojawiać już w 7 miesiÄ…cu ciąży i stopniowo sÄ… porozmieszczane na caÅ‚ej skórze i Å›luzówkach przez 20 tygodni ciąży. Badania w mikroskopie elektronowym wykazaÅ‚y, że najbardziej dynamiczny rozwój różnych typów komórek rogów grzbietowych dokonuje siÄ™ do 13-14 tygodnia ciąży i jest zakoÅ„czony do 30 tygodnia ciąży. Do niedawna uważano, że płód i wczeÅ›niak nie sÄ… zdolne do odbierania bodzców bólowych z powodu braku peÅ‚nej mielinizacji włókien nerwowych. DziÅ› wiadomo, że niepeÅ‚na mielinizacja powoduje jedynie wolniejsze przewodzenie bodzców . Ostateczna dojrzaÅ‚ość wiÄ™kszoÅ›ci włókien nerwowych jest zakoÅ„czona w 37 tygodniu ciąży, choć formowanie i ostateczna mielinizacja nocyceptywnych centrów mózgowia może trwać nawet do 2 roku życia. Z powyższych rozważaÅ„ wynika, że wbrew obiegowym opiniom płód i noworodek odczuwajÄ… ból o różnym nasileniu, a jego zrozumienie jest tylko kwestiÄ… wyczulenia i spostrzegawczoÅ›ci otoczenia. Swoisty jÄ™zyk ciaÅ‚a, odmienne zachowanie siÄ™ dziecka ,zmiana usposobienia (zarówno nadmierny spokój jak i pobudzenie) może być sygnaÅ‚em dolegliwoÅ›ci wymagajÄ…cych wyjaÅ›nienia. Wnikliwy lekarz winien na bieżąco dokonywać oceny iloÅ›ciowej i jakoÅ›ciowej obserwowanego bólu. Należy pamiÄ™tać że : " jeżeli dziecko mówi że je boli należy w to wierzyć, " nie istnieje pojedyncza cecha mogÄ…ca być jednoznaczna miarÄ… bólu, " w leczeniu dzieci zagadnienie bólu jest czÄ™sto pomijane w wywiadzie i badaniu, 3 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku " ból jest zawsze odczuciem subiektywnym, to pacjent indywidualnie ocenia zakres i charakter swoich dolegliwoÅ›ci, " indywidualne odczuwanie bólu nie musi być proporcjonalne do stopnia uszkodzenia tkanek, " reakcja dzieci na ból jest modyfikowana przez liczne skÅ‚adniki których wpÅ‚yw nie jest ostatecznie poznany i okreÅ›lony, " nasilenie bólu i jego dokÅ‚adna lokalizacja nie zawsze sÄ… proste do okreÅ›lenia zwÅ‚aszcza u maÅ‚ych dzieci (sÅ‚aby kontakt sÅ‚owny, maÅ‚y zasób pojęć okreÅ›lajÄ…cych natężenie zjawisk), " ocena bólu u dzieci (niezależnie od ich wieku) w warunkach szpitalnych jest możliwa i powinna być powszechnie stosowana. Bóle ze wzglÄ™du na swój charakter możemy podzielić na : 1. ostre i przewlekÅ‚e(nawracajÄ…ce), 2. umiejscowione (zlokalizowane) lub rozlane (bez sprecyzowanej lokalizacji), 3. napadowe (jak w przypadku kolki) lub staÅ‚e. UmiejÄ™tność precyzyjnego okreÅ›lania dolegliwoÅ›ci jest zbiorem indywidualnych doÅ›wiadczeÅ„ pacjenta, jednak cecha ta jest charakterystyczna dla dzieci starszych. Dziecko kilkuletnie zapytane o miejsce bólu brzucha zwykle wskazuje pÄ™pek. MaÅ‚e dzieci sÄ… także Å›wietnymi obserwatorami, chÄ™tnie naÅ›ladujÄ… dorosÅ‚ych w ich dolegliwoÅ›ciach. Czasami chcÄ…c zwrócić na siebie uwagÄ™ przybierajÄ… pozÄ™ osoby obserwowanej w domu sygnalizujÄ…c bóle okolicy krzyżowej lub bóle zamostkowe. WÅ‚aÅ›ciwie zebrany wywiad rodzinny pozwala wykluczyć niepokojÄ…ce objawy. NajwiÄ™kszym problemem klinicznym jest ocena bólu u noworodków i maÅ‚ych niemowlÄ…t. Nie ma pojedynczej, wymiernej cechy sÅ‚użącej do oceny tego zÅ‚ożonego zjawiska emocjonalnego i fizycznego. 4 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku DodatkowÄ… trudność stanowi brak jakiegokolwiek porozumienia sÅ‚ownego precyzujÄ…cego dolegliwoÅ›ci w tej grupie wiekowej. Im mÅ‚odszy jest wiek dziecka tym trudniejsza jest ocena i lokalizacja bólu. Obserwujemy w tym okresie tendencjÄ™ do uogólniania siÄ™ dolegliwoÅ›ci co stwarza duże trudnoÅ›ci diagnostyczne. Zapalenie ucha Å›rodkowego może powodować u niemowlÄ™cia zarówno wyraznÄ… obronÄ™ w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej, jak i objawy niepokoju i dolegliwoÅ›ci ze strony centralnego ukÅ‚adu nerwowego. W obserwacji klinicznej podczas stymulacji bólowej u niemowlÄ…t pojawiajÄ… siÄ™ zazwyczaj: przyspieszenie akcji serca i oddechu przyspieszenie motoryki jelit wzrost ciÅ›nienia tÄ™tniczego krwi piloerekcja ( uniesienie wÅ‚osów ) Przedstawione, obiektywne, wymierne cechy kliniczne okreÅ›lono jako skÅ‚adowÄ… fizjologicznÄ… bólu. ocena poÅ›rednia bólu - metody behawioralne. Należy zwrócić szczególnÄ… uwagÄ™ na uÅ‚ożenie tuÅ‚owia, rÄ…k i nóg dziecka (przykurczone nogi, pozycja embrionalna lub odwrotnie, sztywne uÅ‚ożenie ciaÅ‚a), wygórowane reakcje cofania i obronne. Czasami dziecko, zwÅ‚aszcza maÅ‚e, ukÅ‚ada siÄ™ w pozycji przynoszÄ…cej mu ulgÄ™, czasami oszczÄ™dza jakÄ…Å› okolicÄ™ ciaÅ‚a, warto wiÄ™c zwrócić uwagÄ™ na zachowanie siÄ™ pacjenta zanim przystÄ…pimy do wÅ‚aÅ›ciwego badania. 5 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku Pomocne w ocenie bólu sÄ… także obserwacje mimiki i pÅ‚aczu dziecka. Wrażliwa matka doskonale odróżnia rodzaje pÅ‚aczu jako reakcje dziecka na różne bodzce z otoczenia, w tym stres i ból. Czasami pÅ‚acz jest jedynie sygnaÅ‚em wzywajÄ…cym do usuniÄ™cia niewygody np. mokrej pieluchy. Należy pamiÄ™tać, że nasilenie pÅ‚aczu jest cechÄ… indywidualnÄ… i nie może być traktowane jako miernik dolegliwoÅ›ci. InnÄ… formÄ… sygnalizowania dolegliwoÅ›ci może być utrata Å‚aknienia, niechęć do nawiÄ…zywania kontaktów, do zabawy, apatia, zachowania lÄ™kowe. Czasami zwracajÄ… uwagÄ™ otoczenia osÅ‚abiona zdolność do koncentracji lub trudnoÅ›ci w zasypianiu. Wszystkie opisane reakcje powinny być analizowane przez personel i oceniane we współpracy z rodzicami dziecka. Warto pamiÄ™tać, że reakcje behawioralne mogÄ… okazać siÄ™ bardzo pomocne, jednak ich brak nie musi oznaczać braku dolegliwoÅ›ci u dziecka . Ból jatrogenny ból wyzwalany przez procedury diagnostyczno- lecznicze i pielÄ™gnacyjne. Dzieci postrzegajÄ… bolesne zabiegi i ból zadany przez dorosÅ‚ych jako niezasÅ‚użonÄ… karÄ™, co prowadzi do trwaÅ‚ych urazów psychicznych. Ponad 50% chorych dzieci wspomina częściej ból zwiÄ…zany z leczeniem niż ból spowodowany samÄ… chorobÄ…. Wiele dzieci doÅ›wiadczajÄ…c trudnego do zniesienia bólu w czasie pobytu w szpitalu odbiera go jako akt przemocy. Skuteczność postÄ™powania uspokajajÄ…cego i przeciwbólowego w znacznej mierze zależy od wstÄ™pnej oceny nasilenia bólu i lÄ™ku u dziecka. 6 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku Duże znaczenie majÄ… także liczne czynniki dodatkowe takie jak : " wiek pacjenta, " jego indywidualne traumatyzujÄ…ce doÅ›wiadczenia, " subiektywne odczuwanie bólu, " zdolność przystosowania siÄ™ do nowych warunków, " zachowanie siÄ™ rodziców, " zwyczaje Å›rodowiskowe. CzÄ™sto dokÅ‚adne opisanie charakteru planowanych czynnoÅ›ci medycznych, ćwiczenia z zabawkami ilustrujÄ…ce owe czynnoÅ›ci, dokÅ‚adne okreÅ›lenie kolejnoÅ›ci i nastÄ™pstw wykonywanych zabiegów niweluje psychicznÄ… skÅ‚adowÄ… bólu o czym Å›wiadczy zmniejszenie zużycia leków przeciwbólowych po zabiegach operacyjnych u dzieci niemal o poÅ‚owÄ™. U dzieci starszych oprócz opisywanych reakcji fizjologicznych i psychologicznych dysponujemy innymi, dodatkowymi narzÄ™dziami do pomiaru bólu, opartymi o relacje sÅ‚owne samego pacjenta. Niestety w chwili obecnej nie posiadamy jednolitej i akceptowanej przez wszystkich metody oceny bólu. Powszechne zastosowanie majÄ… obecnie proste skale liniowe dostosowane do zakresu pojÄ™ciowego badanego dziecka. -------------------------------------------------------------- nie boli najsilniejszy ból minimum maksimum Możemy posÅ‚użyć siÄ™ także skalami liniowymi oceniajÄ…cymi zjawisko bólu numerycznie od 1 do 10 lub analizujÄ…cymi ból jako maÅ‚y , Å›redni lub duży. *____________________________*____________________________* ból maÅ‚y ból Å›redni ból duży 0---------------------------------------------5--------------------------------------------10 7 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku W warunkach codziennej praktyki wystarczajÄ…ce jest użycie subiektywnej skali czterostopniowej : Nie boli - 0 punktów, lekko boli 1 punkt, Å›rednio boli 2 punkty, bardzo boli 3 punkty Czasami można stosować skale obrazkowe pokazujÄ…ce twarze dzieci cierpiÄ…cych (dostosowane do zakresu pojęć dziecka) z proÅ›bÄ… o wskazanie, która twarz jest wÅ‚aÅ›ciwa dla naszego pacjenta. IstniejÄ… także bardzo specjalistyczne skale uwzglÄ™dniajÄ…ce wiele skÅ‚adowych zarówno z wywiadu jak i obserwacji klinicznych i subiektywnych ocen pacjenta istotne by postrzeganie bólu, jak i obserwacja jego nasilenia byÅ‚y elementem codziennej analizy w dokumentacji chorego. W praktyce pediatrycznej liczne procedury medyczne wymagajÄ… postÄ™powania przeciwbólowego. Należą do nich: " injekcje, szczepienia i pobieranie krwi, " kaniulacja naczyÅ„ krwionoÅ›nych , usuwanie venflonów, " nakÅ‚ucie jamy szpikowej, przestrzeni wewnÄ…trzstawowej, " opracowanie i zeszycie rany, " usuniÄ™cie ciaÅ‚a obcego, " nastawienie zÅ‚amania i zwichniÄ™cia, " zmiany opatrunków (u oparzonych , po zabiegach operacyjnych ), " badania endoskopowe, " badania radiologiczne, " zaÅ‚ożenie i usuniÄ™cie drenażu, cewnikowanie, " pobieranie wycinków, " odsysanie tchawicy u dzieci leczonych respiratorem. Bardzo istotne jest zapewnienie dziecku przyjaznej atmosfery w pomieszczeniu gdzie mieszka jak i gabinecie zabiegowym. 8 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku Należy unikać wykonywania zabiegów w łóżku i sali chorego, w tym również w obecnoÅ›ci innych dzieci. Wskazane jest zapewnienie dziecku miejsca, w którym czuje siÄ™ ono bezpieczne. Obecność rodziców, ich uczestniczenie w procedurach diagnostycznych i leczniczych może być pomocna w bezpiecznym i spokojnym przeprowadzaniu planowanych czynnoÅ›ci. Zapobieganie bólowi I. Znieczulenie miejscowe- polega na okresowym zablokowaniu przewodzenia impulsów w nerwach czuciowych. MetodÄ… tÄ… można znieczulać skórÄ™ stosujÄ…c krem EMLA i ewentualnie nasiÄ™kowo znieczulać gÅ‚Ä™bsze tkanki używajÄ…c roztwór lidokainy. Należy pamiÄ™tać, że metoda ta likwiduje jedynie ból, nie eliminuje natomiast strachu. Dziecko nadal obawia siÄ™ nieznanego, niezrozumiaÅ‚ej sytuacji, zranienia igÅ‚Ä… itd. Krem 5% EMLA to mieszanina eutektyczna zasad lidokainy i prilokainy Należy naÅ‚ożyć na skórÄ™ pół tubki zawierajÄ…cej 5 g kremu pod opatrunek okluzyjny (Tegaderm ) na 1 1,5 godziny, Krem może pozostać na skórze do 4 godzin ( u dzieci od 3-12 miesiÄ…ca życia nie należy przekraczać 2 godzin ), Krem znieczula skórÄ™ i Å›luzówki na gÅ‚Ä™bokość do 5 mm, Krem jest szczególnie zalecany w miejscowym znieczuleniu skóry w zwiÄ…zku z nakÅ‚uciem i cewnikowaniem żyÅ‚, pobieraniem krwi do badaÅ„, nakÅ‚uciem lÄ™dzwiowym, przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych w obrÄ™bie skóry i bÅ‚ony Å›luzowej, Krem można podać w miejscu planowanego szczepienia konieczne jest stosowanie tego typu ochrony zawsze, jednorazowe zaprzestanie profilaktyki przeciwbólowej koÅ„czy zaufanie pacjenta. Lidokaina 1% roztwór lidokainy znalazÅ‚ zastosowanie w znieczuleniu nasiÄ™kowym Dawka maksymalna wynosi 4-5 mg/kg = 0,4-0,5 ml/kg 1% roztworu. 9 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku II. Sedacja pÅ‚ytka to medycznie kontrolowany stan ograniczenia Å›wiadomoÅ›ci. WedÅ‚ug innej definicji jest to objÄ™ty niepamiÄ™ciÄ… wstecznÄ…, wywoÅ‚any farmakologicznie stan częściowej depresji oÅ›rodkowego ukÅ‚adu nerwowego, w czasie którego zachowany jest kontakt ze współpracujÄ…cym pacjentem. Podczas sedacji pÅ‚ytkiej zachowane sÄ…: odruchy obronne, drożność dróg oddechowych, zdolność do wÅ‚aÅ›ciwej reakcji na bodzce fizyczne i polecenia sÅ‚owne. Sedacja pÅ‚ytka znalazÅ‚a zastosowanie głównie w czasie nieinwazyjnych badaÅ„ diagnostycznych jak: badania okulistyczne, echokardiografia, tomografia komputerowa, badania endoskopowe, drobne zabiegi diagnostyczne i lecznicze (biopsja szpiku, punkcja lÄ™dzwiowa, zmiany opatrunków) Pacjent w pÅ‚ytkiej sedacji: 1. nie odczuwa lÄ™ku, 2. ma zachowane odruchy obronne, 3. jest w peÅ‚ni wydolny krążeniowo i oddechowo, 4. współpracuje z wykonujÄ…cym zabieg, 5. bardzo szybko powraca do peÅ‚nej Å›wiadomoÅ›ci, 6. nie pamiÄ™ta okresu zabiegu. GÅ‚Ä™bokość sedacji powinna być dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjenta, z uwzglÄ™dnieniem rodzaju i czasu trwania planowanego zabiegu. Najczęściej obecnie stosowanym lekiem w pÅ‚ytkiej sedacji jest midazolam ( Dormicum ). PoczÄ…tkowa dawka dożylna midazolamu powinna być podawana przez 2-3 minuty. JeÅ›li wymagane jest przedÅ‚użenie dziaÅ‚ania leku lub pogÅ‚Ä™bienie sedacji należy podawać kolejne maÅ‚e dawki leku do uzyskania oczekiwanego efektu. Midazolam można podawać drogÄ…: doustnÄ…, doodbytniczÄ…, dożylnÄ…, domięśniowÄ… ( nie zalecanÄ… u dzieci bo powoduje kolejny ból ), donosowÄ… W pÅ‚ytkiej sedacji stosuje siÄ™ również wodzian chloralu nasenny Å›rodek nie posiadajÄ…cy wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci analgetycznych. Nie wywoÅ‚uje on depresji krążenia ani oddechu, a powoduje szybkie uspokojenie o nasileniu zależnym od stosowanej dawki. 10 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku Fenobarbital ( Luminal )powoduje rozpoczynajÄ…cy siÄ™ z opóznieniem dÅ‚ugi, dość pÅ‚ytki sen, przypominajÄ…cy fizjologiczny. Nadaje siÄ™ jedynie do maÅ‚o agresywnych badaÅ„, gdyż dziecko Å‚atwo siÄ™ budzi. Zasady farmakologicznego leczenia bólu 1. Wybór najlepszej drogi podania analgetyku a) droga doustna, jest to najlepszy sposób podania leku pacjentowi, który może poÅ‚ykać Przeciwwskazania : " wymioty, procesy zapalne i zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, " konieczność szybkiego opanowania silnego bólu, " ryzyko zachÅ‚yÅ›niÄ™cia u pacjenta z zaburzeniami Å›wiadomoÅ›ci, zaburzeniami poÅ‚ykania, upoÅ›ledzeniem odruchu kaszlowego, " odmowa przyjmowania leków doustnych. W niektórych przypadkach leki doustne możemy podawać przez sondÄ™ dożoÅ‚Ä…dkowÄ… lub gastrostomiÄ™. b) droga doodbytnicza , jest stosowana u dzieci jako alternatywna do drogi doustnej Przeciwwskazania: " miejscowy proces zapalny lub uszkodzenie odbytnicy, " silna immunosupresja lub neutropenia (nawet niewielkie uszkodzenie odbytnicy może prowadzić do powstania ropnia okoÅ‚oodbytniczego), " odmowa przyjmowania leków tÄ… drogÄ…. c) droga podskórna pod skórÄ™ wprowadza siÄ™ na dÅ‚uższy czas cienkÄ… kaniulÄ™ dożylnÄ… przez którÄ… podaje siÄ™ lek wedÅ‚ug potrzeby. Miejscem wkÅ‚ucia sÄ… najczęściej okolica nadobojczykowa, brzuch lub koÅ„czyny. Można tÄ… drogÄ… podawać analgetyki zarówno w pojedynczych regularnych wstrzykniÄ™ciach jak i we wlewie ciÄ…gÅ‚ym przez pompÄ™ 11 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku d) droga dożylna można tÄ… drogÄ… podawać leki przeciwbólowe w pojedynczych dawkach oraz ciÄ…gÅ‚ym wlewie e) droga przez cewnik zaÅ‚ożony do przestrzeni podpajÄ™czynówkowej lub zewnÄ…trzoponowej Droga domięśniowa nie jest zalecana w walce z bólem ponieważ ten sposób leczenia prowadzi do dodatkowego cierpienia. 2. WÅ‚aÅ›ciwy wybór analgetyku Dobór odpowiedniego leku przeciwbólowego warunkuje typ bólu, jego lokalizacja i stopieÅ„ nasilenia. schemat walki z bólem WHO zwany także drabinÄ… analgetycznÄ… Opiera siÄ™ on na zaÅ‚ożeniu, sÅ‚aby ból można opanować - Å›rodkami niopioidowymi, umiarkowany ból - sÅ‚abym opioidem, zaÅ› silny ból silnym opioidem. W leczeniu silnych bólów, bólów nowotworowych nie zaleca siÄ™ stosowania petydyny ( Dolargan, Dolcontral ) i pentazocyny ( Fortral, Pentazocinum ), bowiem leki te nie utrzymujÄ… staÅ‚ego poziomu analgezji Podawanie dorazne nie speÅ‚nia podstawowego warunku leczenia przeciwbólowego, to jest utrzymania staÅ‚ego poziomu dziaÅ‚ania, ponieważ lek jest stosowany zazwyczaj na życzenia chorego gdy pojawi siÄ™ ból. Nieetycznym jest podawanie w powyższych sytuacjach placebo celem sprawdzenia wiarygodnoÅ›ci dolegliwoÅ›ci chorego. 12 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku ( Chyba go nie bolaÅ‚o tak bardzo, bo po podaniu witaminy zasnÄ…Å‚ ) Czasami trudno oddzielić rzeczywisty ból od lÄ™ku, że może on zaraz nastÄ…pić. Niekiedy wystarczy w takiej sytuacji spokojna rozmowa z pacjentem. 3. Ustalenie czÄ™stoÅ›ci podawania leku przeciwbólowego. Powinien być on stosowany zgodnie z farmakokinetykÄ… w regularnych odstÄ™pach czasu dla zachowania staÅ‚ego poziomu dziaÅ‚ania przeciwbólowego. 4. Ustalenie wÅ‚aÅ›ciwej dawki analgetyku Część leków przeciwólowych wymaga dawki wstÄ™pnej i nasycajÄ…cej do uzyskania optymalnego poziomu leku kontrolujÄ…cego potrzeby pacjenta . 5. Przedstawienie planu leczenia przeciwbólowego dziecku i jego rodzicom. Istotne jest poinformowanie ich o planowanej strategii walki z bólem, przewidywanych nastÄ™pstwach leczenia, powikÅ‚aniach, objawach, na które należy zwrócić uwagÄ™. 6. PrzeciwdziaÅ‚anie objawom niepożądanym przy stosowaniu opiatów. WiÄ™kszość chorych otrzymujÄ…cych opiaty wymaga podawania Å›rodków przeczyszczajÄ…cych, należy stosować je systematycznie podczas caÅ‚ego okresu leczenia . Tabl. Stopnie analgetyczne w leczeniu bólu nowotworowego wg . WHO StopieÅ„ 3 Silny opioid +/- lek niopioidowy + /- lek wspomagajÄ…cy Ä™! Jeżeli ból utrzymuje siÄ™ lub nasila StopieÅ„ 2 SÅ‚aby opioid +/- lek nieopioidowy +/- lek wspomagajÄ…cy Ä™! Jeżeli ból utrzymuje siÄ™ lub nasila StopieÅ„ 1 lek nieopioidowy +- Å›rodek wspomagajÄ…cy 13 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku 7. Zaprzestanie stosowania opiatów jest możliwe kiedy dochodzi do ustÄ…pienia przyczyny bólu, wyleczenia lub remisji choroby. Odstawianie przewlekle stosowanych opiatów , powyżej 7 dni powinno nastÄ™pować stopniowo Aby uniknąć zespoÅ‚u odstawienia dawkÄ™ morfiny należy zmniejszać o poÅ‚owÄ™ przez dwa kolejne dni, a nastÄ™pnie o 25% przez kolejne 5 dni ( Foley, 1995 ) Analgetyki nieopioidowe Paracetamol ( acetaminophen ) Dawki doustne: 15 mg/kg co 4 godziny maksymalna dobowa dawka doustna wynosi 90 mg/kg . U chorych o masie ciaÅ‚a powyżej 45 kg nie przekraczać dawki dobowej 4 gramów Doodbytniczo: 20 mg/kg co 4 godziny U noworodków i niemowlÄ…t poniżej 3 miesiÄ…ca życia dawka doustna i doodbytnicza wynosi 10 mg/kg co 4 godziny lub 15 mg/kg co 6 godzin SÅ‚abe opioidy Tramadol U dzieci powyżej 1 roku życia podajemy dożylnie lub podskórnie w dawce 1-2 mg/kg co 4-6 godzin ( wstrzykniÄ™cia dożylne powoli powyżej 2 minut ) , doustnie lub doodbytniczo także w dawce 1-2 mg/kg co 4-6 godzin. Kodeina Dawkowanie doustne lub doodbytnicze 0.5 1 mg/kg co 4 godziny Silne opioidy Morfina Noworodki i niemowlÄ™ta do 3 miesiÄ…ca życia dawki poczÄ…tkowe podskórnie 0,1 mg/kg co 6 godzin Wlew ciÄ…gÅ‚y dożylny lub podskórny 0,005- 0,015 mg/kg/godz. 14 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Å»ywienia Dzieci Akademia Medyczna w GdaÅ„sku Dawki poczÄ…tkowe u dzieci powyżej 3 miesiÄ…ca życia Doustnie 0,2-0,4 mg/kg co 4 godziny Podskórnie 0,1-0,15 mg/kg co 4 godziny Wlew ciÄ…gÅ‚y iv/sc 0,04-0,06 mg/kg/godz Bolus i.v. 0,05-0,1 mg/kg co 2 godziny Preparaty morfiny o przedÅ‚użonym dziaÅ‚aniu stosuje siÄ™ doustnie w dawce poczÄ…tkowej 0,9 mg/kg co 12 godzin lub 0,6 mg/kg co 8 godzin. Pierwsza dawka morfiny podawana jest zaraz po przebudzeniu, nastÄ™pna o 10 rano, ostania podwójna o 22 °° by przedÅ‚użyć gÅ‚Ä™boki sen nocny. W razie koniecznoÅ›ci zamiany drogi podawania morfiny należy uwzglÄ™dnić przelicznik dawki doustnej do dawki parenteralnej, który wynosi 3:1 (dla dawek dożylnych) lub 2:1 (dla dawek podskórnych). 15 ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 GdaÅ„sk tel. (58) 302 3031 w. 236 - sekretariat/kierownik e-mail: pediatria@amg.gda.pl