di abet ol ogi a Nowe ujęcie insulinoterapii w cukrzycy typu 2 A new approach to insulin therapy in type 2 diabetics Zofia Szczeklik-Kumala, Anna Czech, Małgorzata Bernas S t r e s z c z e n i e S t r e s z c z e n i e W pracy omówiono leczenie insuliną pacjentów z cukrzycą typu 2. Każdy przypadek niedostatecznie kontrolowa- nej cukrzycy typu 2 powinien być indywidualnie oceniony, a występowanie hiperglikemii co najmniej kilkakrotnie potwierdzone. Leczenie insuliną należy rozważyć u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przekracza 7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi, pod warunkiem że nie stwierdza się potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii. Przedstawiono wskazania do trwałej i czasowej insulinotera- pii. Zwrócono uwagę na obawy pacjentów związane z insulinoterapią, zwykle o charakterze psychoemocjonalnym. Omówiono szczegółowo algorytmy insulinoterapii konwencjonalnej i intensywnej. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, insulina, leczenie. S ł o w a k l u c z o w e : A b s t r a c t A b s t r a c t In the article insulin therapy in type 2 diabetics is described. Every case of badly controlled diabetes type 2 should be individually assessed. It is necessary to confirm the presence of hyperglycaemia at least a few times. Insulin therapy should be considered in type 2 diabetics with a level of glycated haemoglobin HbA1c over 7% ineffectively treated with oral hypoglycaemic agents, provided that potentially removable causes of hyperglycaemia are absent. The article contains the indications for permanent and periodic insulin therapy. Attention was paid to the fears of patients related to insulin therapy. Usually the fears are psycho-emotional in character. The algorithms of conventional and intensive insulin therapy are discussed in detail. Key words: diabetes mellitus type 2, insulin, therapy. K e y w o r d s : Nie uzyskano istotnego statystycznie zmniejszenia ryzy- Wstęp ka powikłań sercowo-naczyniowych w grupie leczonej in- Leczenie cukrzycy ma na celu nie tylko zmniejszenie tensywnie w porównaniu z grupą leczoną standardowo. takich dolegliwoSci, jak poliuria, polidypsja, osłabienie Ponadto, z powodu zwiększenia umieralnoSci w grupie le- ogólne, ale przede wszystkim zapobieganie bądx opóxnie- czonej intensywnie badanie przedwczeSnie zakończono. nie ujawnienia się póxnych powikłań cukrzycy. Liczne ba- W kolejnym badaniu Action in Diabetes and Vascular dania kliniczne wykazały, że właSciwa kontrola cukrzycy Disease Preterax and Diamicron Modified Release Control- pozwala na zmniejszenie częstoSci występowania powikłań led Evaluation (ADVANCE), w grupie 11 140 chorych o typie mikroangiopatii (retinopatia, nefropatia) oraz neu- na cukrzycę typu 2 i z chorobą naczyniową, bardziej po- ropatii. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na to, wolna intensyfikacja leczenia cukrzycy miała na celu osiąg- że intensywna kontrola glikemii zmniejsza zapadalnoSć na nięcie HbA1c d" 6,5%. Po 5 latach trwania badania w gru- choroby sercowo-naczyniowe i umieralnoSć ze wszystkich pie intensywnie leczonej uzyskano HbA1c = 6,3%, przyczyn. W ostatnich latach opublikowano trzy duże ba- w grupie kontrolnej 7,0%. Stwierdzono istotne zmniej- dania z randomizacją, których wyniki pozostawiają nadal szenie ryzyka wszystkich zespołów naczyniowych łącznie, wątpliwoSci odnoSnie do związku prawie normoglikemii natomiast ryzyko łącznie zawału niezakończonego zgo- ze zmniejszeniem ryzyka powikłań o charakterze makro- nem, udaru niezakończonego zgonem i zgonu z przyczyn angiopatii [1]. sercowo-naczyniowych w grupie leczonej intensywnie wy- W badaniu Action to Control Cardiovascular Risk in Dia- nosiło 0,94 (0,84 1,06). Również w tym badaniu ryzyko betes (ACCORD), w którym wzięło udział 10 251 osób powikłań sercowo-naczyniowych nie uległo istotnemu chorych na cukrzycę i z chorobą niedokrwienną serca lub zmniejszeniu w wyniku intensyfikacji leczenia cukrzycy. jej ryzykiem, szybka intensyfikacja leczenia cukrzycy mia- Trzecim ze wspomnianych badań było badanie Veterans ła na celu uzyskanie HbA1c < 6%. Stężenie HbA1c po Affairs Diabetes Trial (VADT). Wzięło w nim udział 3,5 roku wynosiło w grupie intensywnej kontroli glikemii 1791 chorych na cukrzycę typu 2 i z chorobą naczynio- 6,4%, a w grupie kontrolnej 7,5%. Przy zastosowaniu intensywnej kontroli glikemii ryzyko łącznie zawału nie- wą. Poprzez intensyfikację leczenia cukrzycy dążono do zakończonego zgonem, udaru niezakończonego zgonem uzyskania HbA1c < 6%. Po 5,6 roku w grupie intensyw- i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiło 0,9 nie leczonej uzyskano HbA1c = 6,9%, w grupie kontrolnej (0,78 1,04), natomiast ryzyko zgonu 1,22 (1,01 1,46). 8,5%. Przy zastosowaniu intensywnej kontroli cukrzycy p r z e w o d n i k 42 przewodnik lekarza di abet ol ogi a ryzyko łącznie zawału niezakończonego zgonem, udaru bach reumatologicznych czy w przewlekłej obturacyj- niezakończonego zgonem i zgonu z przyczyn sercowo- nej chorobie płuc; należy rozważyć możliwoSć zamia- -naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolnoSci ny tych leków na inne, niewpływające na gospodarkę serca oraz rewaskularyzacji wynosiło 0,88 (0,74 1,05). węglowodanową. W badaniu tym intensyfikacja leczenia cukrzycy spowo- Wskazania do leczenia insuliną dzieli się na wskazania dowała zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczynio- do insulinoterapii trwałej i okresowej. wych o 12% w porównaniu z grupą leczoną standardo- Wskazania do insulinoterapii trwałej wo, ale różnica nie była znamienna. Według uzgodnionego na rok 2009 stanowiska Ameri- " NieskutecznoSć pochodnych sulfonylomocznika. Ob- can Diabetes Association (ADA) i European Association serwowana jest zwykle u pacjentów z prawidłową ma- for the Study of Diabetes (EASD) docelowa wartoSć są ciała, u których dominującą cechę cukrzycy typu 2 HbA1c będącej wskaxnikiem wyrównania metabolicznego stanowi niedobór insuliny, stąd koniecznoSć substytu- cukrzycy powinna wynosić < 7%. Niektórzy pacjenci nie cji insuliną egzogenną. Pierwotna nieskutecznoSć po- zaakceptują takiego celu leczenia, dlatego też konieczne jest chodnych sulfonylomocznika jest zjawiskiem rzadkim. indywidualne ustalanie docelowej wartoSci HbA1c [2]. NieskutecznoSć wtórna dotycząca tej grupy leków mo- że mieć charakter pozorny, wynikający z nieprzestrze- Wskazania do insulinoterapii osób chorych gania diety cukrzycowej, małej aktywnoSci fizycznej, na cukrzycę typu 2 stosowania leków diabetogennych czy przewlekającej się infekcji. Rzeczywista nieskutecznoSć pochodnych Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicz- sulfonylomocznika wiąże się z progresją choroby, tj. na- nego na rok 2009 leczenie insuliną jest konieczne u pa- silaniem się niedoboru insuliny bądx pogłębianiem cjentów [3]: opornoSci na insulinę. Powstaje u ok. 5% pacjentów le- " z cukrzycą rozpoznaną de novo przy hiperglikemii ok. czonych tymi preparatami w ciągu roku. Zatem już po 300 mg/dl ze współistniejącymi objawami hiperglike- 5 latach ok. 25% pacjentów leczonych pochodnymi sul- mii (poliuria, polidypsja, zmniejszenie masy ciała). Oko- fonylomocznika będzie wymagać insulinoterapii. ło 25% takich pacjentów to osoby chore na cukrzycę ty- " Uszkodzenie miąższu wątroby i nerek. Leczenie insu- pu 2. liną staje się konieczne przy współistnieniu schorzeń Ponadto leczenie insuliną należy rozważyć u pacjen- przebiegających ze znacznym uszkodzeniem miąższu tów z cukrzycą typu 2, u których stężenie HbA1c prze- wątroby bądx nerek. Doustne leki przeciwcukrzycowe kracza 7% przy wtórnej nieskutecznoSci leków doustnych są metabolizowane głównie w wątrobie, a ich metabo- [3]. Według uzgodnionego stanowiska ADA i EASD lity wydalane przez nerki. Wraz z nasilaniem się stop- wartoSć HbA1c e" 7% wymaga intensyfikacji leczenia cu- nia niewydolnoSci nerek, czyli ze zmniejszaniem się krzycy, tak by osiągnięty został cel HbA1c < 7%. Każdy współczynnika przesączania kłębuszkowego (glomeru- przypadek niedostatecznie kontrolowanej cukrzycy powi- lar filtration rate GFR), zapotrzebowanie na insulinę nien być indywidualnie oceniony. Konieczne jest co naj- zaczyna spadać z powodu zmniejszenia degradacji in- mniej kilkakrotne potwierdzenie występowania hipergli- suliny egzogennej oraz zmniejszenia zachodzącej w ner- kemii (wyniki z dzienniczka samokontroli, przegląd kach glukoneogenezy. danych w glukometrze). Kolejnym krokiem staje się poszu- kiwanie potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii, Wskazania do insulinoterapii okresowej takich jak: " błędy dietetyczne większoSć chorych na cukrzycę ty- Istnieją sytuacje kliniczne, w których leczenie insuliną pu 2 to osoby z nadwagą lub otyłe, u których istotnym konieczne jest tylko przez kilka lub kilkanaScie dni, tygo- elementem leczenia cukrzycy jest dieta z deficytem ener- dni lub miesięcy. getycznym, " Stany stresu katabolicznego. Nasilenie stresu niezależ- " brak aktywnoSci fizycznej wynikający z niezrozumie- nie od przyczyny powoduje zwiększenie stężenia hormo- nia roli wysiłku fizycznego w procesie leczenia cukrzy- nów przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu, cy; ponadto, cukrzycy typu 2 często towarzyszy otyłoSć glikokortykoidów, umożliwiających adaptację organizmu utrudniająca zwiększenie aktywnoSci ruchowej; aktyw- do zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego. Jed- noSć chorego mogą dodatkowo ograniczać inne schorze- nym z efektów metabolicznych ww. hormonów jest nia, takie jak choroba niedokrwienna serca, nadciSnienie zwiększenie stężenia glukozy, a także hamowanie sekre- tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlekła cji insuliny, głównie pod wpływem katecholamin. Do naj- obturacyjna choroba płuc, częstszych sytuacji stresowych należy zaliczyć: " nieregularne przyjmowanie leków niewłaSciwe, zbyt ostre infekcje, np. zapalenie płuc, uraz mechanicz- niskie dawki, ny, zabieg chirurgiczny, udar mózgu, ostry zespół " infekcja np. ropień okołozębowy, ropień poSladka po wieńcowy; iniekcjach domięSniowych, nowo rozpoznaną cukrzycę typu 2 z wysoką glike- " stosowanie leków diabetogennych należą do nich gli- mią ok. 300 mg/dl i znacznie nasilonymi objawami kokortykosteroidy, np. prednizon stosowany w choro- klinicznymi hiperglikemii; przewodnik lekarza 43 p r z e w o d n i k di abet ol ogi a moment, gdy u pacjentów z cukrzycą typu 2 docho- " choroby przebiegające ze zwiększeniem sekrecji hor- dzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego monów działających antagonistycznie do insuliny, np. cukrzycy w przebiegu endokrynopatii, np. nadczyn- nadczynnoSć tarczycy, nadczynnoSć kory nadnerczy. noSci tarczycy, nadczynnoSci kory nadnerczy; U każdego chorego należy zwrócić uwagę na czynniki okresowe leczenie glikokortykoidami, np. metylo- mogące mieć istotny wpływ na wchłanianie insuliny podawa- prednizonem podawanym we wlewach dożylnych nej drogą podskórną. Błędy w technice wykonywania iniek- w celu normalizacji poziomów glikemii u pacjentów cji insuliny popełniają nie tylko ci, którzy rozpoczynają le- z cukrzycą typu 2; czenie insuliną, ale niejednokrotnie osoby długo chorujące ciążę u pacjentki z cukrzycą typu 2, niezależnie od na cukrzycę, niezauważające u siebie drobnych, aczkolwiek wieku pacjentki, gdy leczenie wyłącznie za pomocą istotnych nieprawidłowoSci. Warto chorym uSwiadamiać ten diety cukrzycowej nie zapewnia normalizacji glike- fakt, przypominać w ramach edukacji terapeutycznej to, co mii stanowi ona wskazanie do insulinoterapii okre- w praktyce wpływa na wyrównanie cukrzycy. sowej na czas ciąży, porodu i karmienia. Do czynników mających wpływ na wchłanianie insuli- ny podanej drogą podskórną należą: Określenie dobowego zapotrzebowania na insulinę " właSciwoSci preparatu trwałoSć kryształów heksame- rowych, rozcieńczenie preparatu, rodzaj składników Rozpoczęcie leczenia insuliną wymaga okreSlenia do- w mieszaninie insulin, bowego zapotrzebowania na insulinę. Zależy ono od stop- " technika iniekcji głębokoSć podania insuliny, nia niedoboru insuliny oraz nasilenia insulinoopornoSci, " okolica ciała i stopień jej ukrwienia, a zatem od fenotypu cukrzycy. W przypadku szczupłych " temperatura ciała, temperatura otoczenia, pacjentów z cukrzycą typu 2 jest ono zbliżone jak w cu- " aktywnoSć po podaniu insuliny (np. kąpiel, jazda na ro- krzycy typu 1, wynosi ok. 0,3 0,7 j./kg m.c. U osób z nad- werze, masaż), wagą lub otyłych bywa znacznie wyższe ze względu na " zmiana stanu skóry i tkanki podskórnej w miejscu po- obecnoSć insulinoopornoSci, która jest istotnym mechani- zmem patogenetycznym. Konieczne staje się wówczas prze- dania insuliny, np. stan zapalny, zwłóknienia. łamanie opornoSci na insulinę za pomocą wyższych dawek insuliny. Zatem w każdym przypadku konieczna jest indy- Rodzaje insulinoterapii widualna ocena dobowego zapotrzebowania na insulinę. Wyróżnia się dwa rodzaje insulinoterapii: konwencjo- Istnieje jednak wiele uwarunkowań tego zjawiska. nalną, która obejmuje 1 3 wstrzyknięcia insuliny na dobę, Do sytuacji zmniejszających dobowe zapotrzebowanie oraz intensywną, pozwalającą na osiągnięcie podstawowe- na insulinę należą np. stany niedoboru hormonów działa- go i poposiłkowych stężeń insuliny we krwi [4, 5]. jących antagonistycznie do insuliny, np. u osób z niedo- czynnoScią kory nadnerczy, niedoczynnoScią tarczycy. Insulinoterapia konwencjonalna Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę obserwuje się Insulinoterapia konwencjonalna znajduje zastosowanie także po ustąpieniu toksycznych objawów hiperglikemii, u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których z uwagi na w okresie przestrzegania diety cukrzycowej, po wdroże- sprawnoSć intelektualną nie jest możliwe wdrożenie insu- niu regularnej aktywnoSci fizycznej oraz po znacznym linoterapii intensywnej. Stosuje się ją również u osób star- zmniejszeniu masy ciała. W wielu badaniach wykazano, szych, po przebytym udarze mózgu, obciążonych dodat- że także dołączenie do insulinoterapii leków zwiększają- kowymi schorzeniami, np. układu sercowo-naczyniowego, cych wrażliwoSć na insulinę, np. metforminy, lub leków chorobą zwyrodnieniową stawów. Może być wykorzysta- zmniejszających wchłanianie węglowodanów, tj. inhibito- na także u osób z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 oraz rów ą-glukozydaz jelitowych, np. akarbozy, zmniejsza za- podczas ostrej infekcji u pacjenta leczonego dotychczas potrzebowanie na insulinę o ok. 20%. doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi [6, 7]. WSród przyczyn zwiększających dobowe zapotrzebo- wanie na insulinę należy wymienić: Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny " zwiększenie masy ciała pacjenta, które powoduje nasile- Algorytm ten znajduje zastosowanie przy zapotrzebo- nie opornoSci na insulinę i często wzrost zapotrzebowa- waniu dobowym mniejszym niż 40 j. insuliny. Należy pa- nia na insulinę przekraczający 1 1,5 j. insuliny/kg m.c.; miętać, że znaczna częSć chorych na cukrzycę, których " ostrą infekcję, która powoduje wzrost zapotrzebowania dobowe zapotrzebowanie na insulinę nie przekracza tej na insulinę na skutek zwiększenia sekrecji hormonów wartoSci, wymagać będzie jednak podawania insuliny przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu w dwóch, a niekiedy w trzech iniekcjach na dobę. i kortyzolu; Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny jest formą te- " przewlekły stan zapalny, np. ropień okołozębowy; rapii skojarzonej z lekami doustnymi, np. z metforminą " ograniczenie lub zaniechanie aktywnoSci fizycznej wczeSniej regularnie uprawianej; czy akarbozą. Pozwala uzyskać poprawę kontroli glikemii " zaniechanie stosowania diety cukrzycowej, zwiększenie przy zastosowaniu mniejszej dawki insuliny przez co zawartoSci węglowodanów, zwiększenie kalorycznoSci zmniejsza się ryzyko przyrostu masy ciała. Jest to bardzo diety; istotna korzySć ze względu na to, iż większoSć osób z cu- p r z e w o d n i k 44 przewodnik lekarza di abet ol ogi a krzycą typu 2 to osoby z nadwagą lub otyłoScią. Mniej- Algorytm trzech wstrzyknięć insuliny stosuje się, gdy za- sza dawka podawanej w tym algorytmie insuliny wiąże się potrzebowanie na insulinę nie przekracza 60 j./dobę. zwykle z mniejszą skłonnoScią do hipoglikemii. Podaje się zwykle: U pacjentów z hiperglikemią rano wskazane jest poda- " przed Sniadaniem 35 40% dawki dobowej w formie nie insuliny o przedłużonym działaniu przed snem (insu- mieszanki insulinowej, lina izofanowa, NPH), natomiast u chorych, u których ra- " przed obiadem 15 20% dawki dobowej insulina krót- no glikemie są prawidłowe, a podwyższone poziomy ko działająca, utrzymują się w ciągu dnia, insulinę o przedłużonym dzia- " przed kolacją 30 40% dawki dobowej w formie mie- łaniu należy podać rano. Początkowa dawka insuliny po- szanki o zawartoSci 25 30% insuliny szybko działającej. dawanej w jednym wstrzyknięciu na dobę wynosi zwykle Zarówno w przypadku algorytmu dwóch, jak i trzech 0,2 0,3 j./kg m.c. Zatem dla pacjenta o masie ciała 60 kg iniekcji insuliny na dobę wskazane jest dołączenie leków będzie wynosić 12 18 j. Często konieczne jest jej stopnio- doustnych, tj. metforminy bądx akarbozy. Pacjenci z cu- we zwiększanie aż do ok. 30 j./dobę. WielkoSć dawki in- krzycą typu 2, którzy leczeni są insuliną w algorytmie te- suliny NPH lub analogu długo działającego podawanego przed snem ustala się zależnie od glikemii porannej. Według uzgodnionego stanowiska ADA i EASD leczenie należy rozpocząć od podania insuliny NPH lub analogu długo działającego przed wdrożenie leczenia insuliną powinno nastąpić na wczes- snem w dawce 0,2 0,3 j./kg m.c. nych etapach leczenia cukrzycy, gdy za pomocą zmian sty- lu życia oraz metforminy nie udaje się uzyskać docelo- wych wartoSci glikemii. W tej sytuacji dołączony zostaje codzienna kontrola glikemii na czczo; drugi lek, jakim jest pochodna sulfonylomocznika lub in- zwiększanie dawki insuliny o 2 j. co 3 dni do osiągnięcia docelowej glikemii na czczo sulina w jednym wstrzyknięciu na dobę. Algorytm roz- 70 130 mg/dl; w razie glikemii na czczo poczynania i modyfikacji insulinoterapii w okresie usta- > 180 mg/dl można zwiększyć dawkę insuli- lania dawkowania wg uzgodnionego na rok 2009 ny o 4 j. co 3 dni stanowiska ADA i EASD przedstawiono na ryc. 1. Insulinoterapię w algorytmie jednego wstrzyknięcia na dobę w skojarzeniu z lekiem doustnym należy uznać za HbA1c e" 7% po 2 3 gdy glikemia na czczo < 70 mg/dl, mało uciążliwą formę terapii, bez trudu akceptowaną miesiącach należy zmniejszyć dawkę insuliny przez pacjentów. Pozwala ona osobom obawiającym się o 4 j. lub o 10% (większą wartość) insulinoterapii zapoznać się z techniką iniekcji insuliny, obsługi wstrzykiwacza, przy mniejszej uciążliwoSci tera- pii w porównaniu z algorytmami obejmującymi co naj- gdy glikemia na czczo pozostaje mniej dwukrotne podanie insuliny w ciągu doby. kontynuowanie leczenia w zakresie docelowym 70 130 mg/dl, i kontrola HbA1c Umożliwia chorym łagodne przejScie od terapii z zasto- należy oznaczyć glikemię przed co 3 miesiące sowaniem wyłącznie doustnych leków przeciwcukrzyco- obiadem, kolacją oraz przed snem wych do terapii za pomocą bardziej złożonych algoryt- mów insulinoterapii. przy glikemii przed Algorytm dwóch wstrzyknięć insuliny przy glikemii powy- przy glikemii kolacją powyżej war- żej wartości doce- powyżej wartości tości docelowych Algorytm ten znajduje zastosowanie u chorych, u któ- lowych przed obia- docelowych przed należy dodać insuli- dem należy dodać snem należy do- nę szybko działającą rych zapotrzebowanie na insulinę nie przekracza 60 j./do- insulinę szybko dać insulinę szyb- przed obiadem lub działającą ko działającą bę. Około 60% dobowej dawki insuliny podaje się zwykle insulinę NPH przed przed śniadaniem przed kolacją przed Sniadaniem, a pozostałą iloSć przed kolacją. Pacjen- śniadaniem ci z nadwagą wymagają podania rano mieszanki insulino- wej o zawartoSci 40% lub 50% insuliny w roztworze lub HbA1c e" 7% po 2 3 miesiącach analogu szybko działającego. U osób szczupłych niekie- dy wystarczająca jest rano mieszanka o zawartoSci 25% lub 30% składowej szybko działającej insuliny w roztwo- kontynuowanie konieczna ponowna kontrola glikemii rze lub analogu szybko działającego. leczenia przed posiłkami; gdy glikemie powyżej i kontrola HbA1c wartości docelowych, można dodać Algorytm trzech wstrzyknięć insuliny co 3 miesiące kolejne iniekcje insuliny, gdy HbA1c nadal powyżej wartości docelowej, należy Algorytm ten jest wskazany u pacjentów, u których po- zbadać glikemię 2 godz. po posiłkach mimo dwóch iniekcji mieszanek insulinowych w ciągu i zmodyfikować dawkę insuliny szybko doby w godzinach popołudniowych utrzymują się hiper- działającej przed posiłkiem glikemie. Zastosowanie dodatkowo insuliny w roztworze bądx analogu szybko działającego przed posiłkiem połu- Ryc. 1. Algorytm dotyczący rozpoczynania i modyfikacji insulinoterapii R y c . 1 . w okresie ustalania dawkowania dniowym normalizuje lub obniża glikemię po południu. przewodnik lekarza 45 p r z e w o d n i k di abet ol ogi a rapii konwencjonalnej lub otrzymują insulinę w jednej Insulinoterapia intensywna wymaga stałej, rzeczywistej iniekcji na dobę w skojarzeniu z doustnymi lekami prze- współpracy chorego z zespołem leczącym. Jej zastosowa- ciwcukrzycowymi, powinni być objęci opieką łączoną, tj. nie jest możliwe tylko u osób na odpowiednim poziomie lekarza rodzinnego z możliwoScią konsultacji specjalistów intelektualnym, zdolnych do zrozumienia zasad tej formy w uzasadnionych przypadkach. terapii. Pierwszym elementem wdrożenia insulinoterapii inten- Insulinoterapia intensywna sywnej jest okreSlenie dobowego zapotrzebowania na in- sulinę. Z uwagi na to, iż większoSć pacjentów z cukrzycą Insulinoterapia intensywna stosowana jest u chorych typu 2 ma nadwagę, przekracza ono zwykle 0,7 j./kg m.c. na cukrzycę typu 2, u osób aktywnych zawodowo, zdol- Około 30 40% dobowego zapotrzebowania na insulinę nych do przestrzegania tej formy terapii lub z bardzo du- pokryte zostaje przez insulinę NPH lub analog długo żym zapotrzebowaniem dobowym na insulinę [8]. działający, podawane przed snem. Przy dużym zapotrze- Insulinoterapia intensywna jako najbardziej złożony bowaniu dobowym insulinę NPH podaje się 2 razy dzien- algorytm terapeutyczny ma za zadanie naSladowanie fi- nie rano i wieczorem. Charakterystykę insulin oraz ana- zjologicznych zmian dotyczących zarówno sekrecji, jak logów długo działających umożliwiających uzyskanie i stężeń insuliny, tak w okresach okołoposiłkowych, jak insulinemii podstawowej przedstawiono w tab. 1. i między posiłkami. Insulina konieczna jest nie tylko do Przed posiłkami konieczne jest podanie insuliny szyb- wykorzystania glukozy pochodzącej z posiłków, ale także ko działającej bądx analogu szybko działającego w celu ob- do zapewnienia procesów metabolicznych o charakterze niżenia glikemii poposiłkowej. Charakterystykę insulin oraz anabolicznym zachodzących pomiędzy posiłkami. U oso- analogów stosowanych jako bolusy przed posiłkami przed- by zdrowej służy temu tzw. podstawowe stężenie insuliny stawiono w tab. 2. Nie wykazano większej skutecznoSci wytworzone przez 30 40% dobowej dawki insuliny. Po- w obniżaniu odsetka HbA1c szybko działających lub dłu- została iloSć insuliny z dobowej dawki przypada na bolu- go działających analogów insuliny w porównaniu z biosyn- sy przedposiłkowe. Najsilniejszym bodxcem stymulują- tetycznymi preparatami insulin ludzkich krótko działają- cym sekrecję insuliny jest glukoza. Obok niej wydzielanie cych lub Srednio długo działających. Dołączenie do terapii insuliny przez trzustkę pobudzają inne składniki pokar- takich leków, jak metformina czy akarboza, pozwala na mowe, jak białka i tłuszcze. Nie należy zatem pomijać li- zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. Istotnym ele- czących się iloSci tych właSnie składników w doborze daw- mentem terapii insuliną pacjentów z cukrzycą typu 2 jest ki insuliny doposiłkowej. przestrzeganie przez nich diety cukrzycowej niskoenerge- Insulinoterapia intensywna nie jest jednak idealną for- tycznej przy współistniejącej nadwadze. Pogorszenie kon- mą terapii naSladującą stan fizjologiczny. Jedną z prze- troli metabolicznej cukrzycy po pewnym czasie od rozpo- szkód jest droga podania insuliny do tkanki podskórnej, częcia insulinoterapii często jest konsekwencją zaniechania skąd następnie insulina wchłaniana jest do krwi, a nie jak przestrzegania diety z deficytem energetycznym. to zachodzi u osoby zdrowej do dorzecza żyły wrotnej. Drugą przeszkodą jest zmiennoSć wchłaniania prepara- Pacjenci z cukrzycą typu 2 z dużym niedoborem insu- liny, wymagający wielokrotnych wstrzyknięć insuliny po- tów insuliny, na którą dodatkowo, co omówiono powyżej, winni pozostawać pod opieką specjalisty. wpływa wiele czynników zewnętrznych. Niepożądane objawy insulinoterapii Tab. 1. Charakterystyka insulin stosowanych w celu uzyskania insulinemii T a b . 1 . U niektórych osób stosowanie insuliny powoduje w po- podstawowej międzyposiłkowej czątkowym okresie wystąpienie obrzęków z powodu re- Preparat Początek Szczyt Całkowity czas tencji wody i sodu pod wpływem insuliny. działania działania działania Insulina jako hormon anaboliczny stymuluje proces li- NPH 0,8 1 godz. 4 10 godz. 14 17 godz. pogenezy, co przekłada się na przyrost masy tkanki tłusz- czowej i obserwowany przyrost wagi, nawet kilkunastu ki- detemir 1,5 godz. 6 8 godz. 24 godz. logramów w okresie np. 2 lat. Jest to zjawisko bardzo glargina 1,2 1,8 godz. 24 godz. niekorzystne z uwagi na dalsze nasilenie insulinooporno- Sci i koniecznoSć zwiększenia iloSci insuliny. Prowadzi to Tab. 2. Charakterystyka insulin stosowanych jako bolusy przed posiłkami T a b . 2 . do hiperinsulinemii, mającej znaczenie aterogenne. U ta- kich chorych ponowne wdrożenie diety niskoenergetycz- Preparat Początek Szczyt Całkowity czas działania działania działania nej i zwiększenie aktywnoSci fizycznej, jeSli jest to możli- we, już po kilku dniach powoduje wyraxne zmniejszenie insulina 0,5 1 godz. 2 3 godz. 6 8 godz. dobowego zapotrzebowania na insulinę. w roztworze Za najbardziej niebezpieczny objaw niepożądany insu- lispro 0,2 0,5 godz. 0,5 2 godz. 3 4 godz. linoterapii należy uznać hipoglikemię. Do objawów hipo- glikemii zalicza się: uczucie szybkiego bicia serca, drże- aspart 0,2 0,5 godz. 0,5 2 godz. 3 5 godz. nie rąk, pocenie się, uczucie głodu, niepokój, agresję, glulizyna 0,15 0,3 godz. 0,5 2 godz. 3 4 godz. zachowanie irracjonalne (np. płacz, Smiech), spowolnie- p r z e w o d n i k 46 przewodnik lekarza di abet ol ogi a 4. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo nie mySlowe i ruchowe. Są one konsekwencją zwiększenia Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. stężeń we krwi katecholamin, glukagonu, hormonu wzro- 5. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2. stu oraz kortyzolu (przy dłużej trwającej hipoglikemii). Rekomendacje dla lekarzy praktyków. Wydawnictwo Lekarskie Postępowanie lecznicze zależy od stopnia nasilenia hipo- PZWL, Warszawa 2004. glikemii. W hipoglikemii łagodnej wystarczające jest spo- 6. Czech A, Tatoń J, Bernas M. Kompendium diabetologii. Via życie porcji glukozy 10 20 g (2 4 kostek cukru, czyli sa- Medica, Gdańsk 2000. 7. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Kardiodiabetologia. Via Medica, charozy, ewentualnie coca-cola lub słodki sok), a następnie, Gdańsk 2002. by zapobiec ponownemu wystąpieniu hipoglikemii spo- 8. Tatoń J, Czech A. Intensyfikacja farmakologicznego leczenia życie porcji węglowodanów złożonych, np. kanapki lub cukrzycy typu 2 w celu prewencji angiopatii cukrzycowej. herbatników w iloSci ok. 20 g. Osobie z zaburzeniami W: Cukrzycowe choroby serca. Nowa wiedza nowe leczenie. Tatoń SwiadomoSci nie wolno podawać słodkich płynów ani ko- J, Czech A, Opolski G (red.). Via Medica, Gdańsk 2005; 268-93. stek cukru doustnie. W przypadku ciężkiej hipoglikemii dr n. med. Zofia Szczeklik-Kumala z objawami ze strony oSrodkowego układu nerwowego prof. dr hab. n. med. Anna Czech (zaburzenia SwiadomoSci czy drgawki) podaje się dr n. med. Małgorzata Bernas 20-procentowy roztwór glukozy dożylnie. Chorym na cu- Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego krzycę typu 2 nie podaje się glukagonu, ponieważ nasile- kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. n. med. Anna Czech nie sekrecji insuliny u chorych z resztkową funkcją komó- rek � może doprowadzić do pogłębienia hipoglikemii. Po odzyskaniu SwiadomoSci chory powinien spożyć porcję węglowodanów złożonych, by zapobiec powtórzeniu się hipoglikemii. Podsumowanie Leczenie insuliną pacjentów z cukrzycą typu 2 wska- zane jest w wielu sytuacjach klinicznych. W tej grupie znajduje zastosowanie zarówno terapia konwencjonalna, jak i intensywna. Istotnym elementem terapii insuliną pa- cjentów z cukrzycą typu 2 jest dołączenie doustnych leków przeciwcukrzycowych zmniejszających insulino- opornoSć. Insulinoterapia w formie jednego wstrzyknię- cia insuliny w skojarzeniu z doustnym lekiem daje moż- liwoSć łagodnego przejScia do bardziej złożonych algorytmów insulinoterapii. Pogorszenie kontroli meta- bolicznej cukrzycy typu 2 wynika często z nieprzestrze- gania przez osoby z nadwagą diety z deficytem energe- tycznym. Leczenie insuliną wymaga znajomoSci stanów, w których dobowe zapotrzebowanie na nią ulega zmia- nie. Obecnie na polskim rynku dostępne są preparaty in- sulin ludzkich, analogów insuliny i rzadko stosowane in- suliny zwierzęce. Piśmiennictwo 1. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al.; American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187-92. 2. Nathan MD, Buse JB, Davidson MB, et al.; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203. 3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Via Medica, Gdańsk 2009. przewodnik lekarza 47 p r z e w o d n i k