Nowe ujęcie insulinoterapii w cukrzycy typu 2


di abet ol ogi a
Nowe ujęcie insulinoterapii w cukrzycy typu 2
A new approach to insulin therapy in type 2 diabetics
Zofia Szczeklik-Kumala, Anna Czech, Małgorzata Bernas
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
W pracy omówiono leczenie insuliną pacjentów z cukrzycą typu 2. Każdy przypadek niedostatecznie kontrolowa-
nej cukrzycy typu 2 powinien być indywidualnie oceniony, a występowanie hiperglikemii co najmniej kilkakrotnie
potwierdzone. Leczenie insuliną należy rozważyć u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których stężenie hemoglobiny
glikowanej (HbA1c) przekracza 7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi, pod warunkiem że nie stwierdza
się potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii. Przedstawiono wskazania do trwałej i czasowej insulinotera-
pii. Zwrócono uwagę na obawy pacjentów związane z insulinoterapią, zwykle o charakterze psychoemocjonalnym.
Omówiono szczegółowo algorytmy insulinoterapii konwencjonalnej i intensywnej.
SÅ‚owa kluczowe: cukrzyca typu 2, insulina, leczenie.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
In the article insulin therapy in type 2 diabetics is described. Every case of badly controlled diabetes type 2 should
be individually assessed. It is necessary to confirm the presence of hyperglycaemia at least a few times. Insulin
therapy should be considered in type 2 diabetics with a level of glycated haemoglobin HbA1c over 7% ineffectively
treated with oral hypoglycaemic agents, provided that potentially removable causes of hyperglycaemia are absent.
The article contains the indications for permanent and periodic insulin therapy. Attention was paid to the fears
of patients related to insulin therapy. Usually the fears are psycho-emotional in character. The algorithms of
conventional and intensive insulin therapy are discussed in detail.
Key words: diabetes mellitus type 2, insulin, therapy.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Nie uzyskano istotnego statystycznie zmniejszenia ryzy-
Wstęp
ka powikłań sercowo-naczyniowych w grupie leczonej in-
Leczenie cukrzycy ma na celu nie tylko zmniejszenie
tensywnie w porównaniu z grupą leczoną standardowo.
takich dolegliwoSci, jak poliuria, polidypsja, osłabienie
Ponadto, z powodu zwiększenia umieralnoSci w grupie le-
ogólne, ale przede wszystkim zapobieganie bądx opóxnie-
czonej intensywnie badanie przedwczeSnie zakończono.
nie ujawnienia się póxnych powikłań cukrzycy. Liczne ba-
W kolejnym badaniu Action in Diabetes and Vascular
dania kliniczne wykazały, że właSciwa kontrola cukrzycy
Disease  Preterax and Diamicron Modified Release Control-
pozwala na zmniejszenie częstoSci występowania powikłań
led Evaluation (ADVANCE), w grupie 11 140 chorych
o typie mikroangiopatii (retinopatia, nefropatia) oraz neu-
na cukrzycÄ™ typu 2 i z chorobÄ… naczyniowÄ…, bardziej po-
ropatii. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na to,
wolna intensyfikacja leczenia cukrzycy miała na celu osiąg-
że intensywna kontrola glikemii zmniejsza zapadalnoSć na
nięcie HbA1c d" 6,5%. Po 5 latach trwania badania w gru-
choroby sercowo-naczyniowe i umieralnoSć ze wszystkich
pie intensywnie leczonej uzyskano HbA1c = 6,3%,
przyczyn. W ostatnich latach opublikowano trzy duże ba-
w grupie kontrolnej 7,0%. Stwierdzono istotne zmniej-
dania z randomizacją, których wyniki pozostawiają nadal
szenie ryzyka wszystkich zespołów naczyniowych łącznie,
wÄ…tpliwoSci odnoSnie do zwiÄ…zku prawie normoglikemii
natomiast ryzyko łącznie zawału niezakończonego zgo-
ze zmniejszeniem ryzyka powikłań o charakterze makro-
nem, udaru niezakończonego zgonem i zgonu z przyczyn
angiopatii [1].
sercowo-naczyniowych w grupie leczonej intensywnie wy-
W badaniu Action to Control Cardiovascular Risk in Dia-
nosiło 0,94 (0,84 1,06). Również w tym badaniu ryzyko
betes (ACCORD), w którym wzięło udział 10 251 osób
powikłań sercowo-naczyniowych nie uległo istotnemu
chorych na cukrzycÄ™ i z chorobÄ… niedokrwiennÄ… serca lub
zmniejszeniu w wyniku intensyfikacji leczenia cukrzycy.
jej ryzykiem, szybka intensyfikacja leczenia cukrzycy mia-
Trzecim ze wspomnianych badań było badanie Veterans
ła na celu uzyskanie HbA1c < 6%. Stężenie HbA1c po
Affairs Diabetes Trial (VADT). Wzięło w nim udział
3,5 roku wynosiło w grupie intensywnej kontroli glikemii
1791 chorych na cukrzycÄ™ typu 2 i z chorobÄ… naczynio-
6,4%, a w grupie kontrolnej  7,5%. Przy zastosowaniu
intensywnej kontroli glikemii ryzyko łącznie zawału nie- wą. Poprzez intensyfikację leczenia cukrzycy dążono do
zakończonego zgonem, udaru niezakończonego zgonem uzyskania HbA1c < 6%. Po 5,6 roku w grupie intensyw-
i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiło 0,9 nie leczonej uzyskano HbA1c = 6,9%, w grupie kontrolnej
(0,78 1,04), natomiast ryzyko zgonu 1,22 (1,01 1,46). 8,5%. Przy zastosowaniu intensywnej kontroli cukrzycy
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
42 przewodnik lekarza
di abet ol ogi a
ryzyko łącznie zawału niezakończonego zgonem, udaru bach reumatologicznych czy w przewlekłej obturacyj-
niezakończonego zgonem i zgonu z przyczyn sercowo- nej chorobie płuc; należy rozważyć możliwoSć zamia-
-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolnoSci ny tych leków na inne, niewpływające na gospodarkę
serca oraz rewaskularyzacji wynosiło 0,88 (0,74 1,05). węglowodanową.
W badaniu tym intensyfikacja leczenia cukrzycy spowo- Wskazania do leczenia insulinÄ… dzieli siÄ™ na wskazania
dowała zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczynio- do insulinoterapii trwałej i okresowej.
wych o 12% w porównaniu z grupą leczoną standardo-
Wskazania do insulinoterapii trwałej
wo, ale różnica nie była znamienna.
Według uzgodnionego na rok 2009 stanowiska Ameri-
" NieskutecznoSć pochodnych sulfonylomocznika. Ob-
can Diabetes Association (ADA) i European Association
serwowana jest zwykle u pacjentów z prawidłową ma-
for the Study of Diabetes (EASD) docelowa wartoSć
są ciała, u których dominującą cechę cukrzycy typu 2
HbA1c będącej wskaxnikiem wyrównania metabolicznego
stanowi niedobór insuliny, stąd koniecznoSć substytu-
cukrzycy powinna wynosić < 7%. Niektórzy pacjenci nie
cji insuliną egzogenną. Pierwotna nieskutecznoSć po-
zaakceptują takiego celu leczenia, dlatego też konieczne jest
chodnych sulfonylomocznika jest zjawiskiem rzadkim.
indywidualne ustalanie docelowej wartoSci HbA1c [2].
NieskutecznoSć wtórna dotycząca tej grupy leków mo-
że mieć charakter pozorny, wynikający z nieprzestrze-
Wskazania do insulinoterapii osób chorych
gania diety cukrzycowej, małej aktywnoSci fizycznej,
na cukrzycÄ™ typu 2
stosowania leków diabetogennych czy przewlekającej
się infekcji. Rzeczywista nieskutecznoSć pochodnych
Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicz-
sulfonylomocznika wiąże się z progresją choroby, tj. na-
nego na rok 2009 leczenie insulinÄ… jest konieczne u pa-
silaniem się niedoboru insuliny bądx pogłębianiem
cjentów [3]:
opornoSci na insulinę. Powstaje u ok. 5% pacjentów le-
" z cukrzycÄ… rozpoznanÄ… de novo przy hiperglikemii ok.
czonych tymi preparatami w ciągu roku. Zatem już po
300 mg/dl ze współistniejącymi objawami hiperglike-
5 latach ok. 25% pacjentów leczonych pochodnymi sul-
mii (poliuria, polidypsja, zmniejszenie masy ciała). Oko-
fonylomocznika będzie wymagać insulinoterapii.
ło 25% takich pacjentów to osoby chore na cukrzycę ty-
" Uszkodzenie miąższu wątroby i nerek. Leczenie insu-
pu 2.
liną staje się konieczne przy współistnieniu schorzeń
Ponadto leczenie insuliną należy rozważyć u pacjen-
przebiegających ze znacznym uszkodzeniem miąższu
tów z cukrzycą typu 2, u których stężenie HbA1c prze-
wÄ…troby bÄ…dx nerek. Doustne leki przeciwcukrzycowe
kracza 7% przy wtórnej nieskutecznoSci leków doustnych
są metabolizowane głównie w wątrobie, a ich metabo-
[3]. Według uzgodnionego stanowiska ADA i EASD
lity wydalane przez nerki. Wraz z nasilaniem siÄ™ stop-
wartoSć HbA1c e" 7% wymaga intensyfikacji leczenia cu-
nia niewydolnoSci nerek, czyli ze zmniejszaniem siÄ™
krzycy, tak by osiągnięty został cel HbA1c < 7%. Każdy
współczynnika przesączania kłębuszkowego (glomeru-
przypadek niedostatecznie kontrolowanej cukrzycy powi-
lar filtration rate  GFR), zapotrzebowanie na insulinÄ™
nien być indywidualnie oceniony. Konieczne jest co naj-
zaczyna spadać z powodu zmniejszenia degradacji in-
mniej kilkakrotne potwierdzenie występowania hipergli-
suliny egzogennej oraz zmniejszenia zachodzÄ…cej w ner-
kemii (wyniki z dzienniczka samokontroli, przeglÄ…d
kach glukoneogenezy.
danych w glukometrze). Kolejnym krokiem staje siÄ™ poszu-
kiwanie potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii,
Wskazania do insulinoterapii okresowej
takich jak:
" błędy dietetyczne  większoSć chorych na cukrzycę ty- Istnieją sytuacje kliniczne, w których leczenie insuliną
pu 2 to osoby z nadwagą lub otyłe, u których istotnym konieczne jest tylko przez kilka lub kilkanaScie dni, tygo-
elementem leczenia cukrzycy jest dieta z deficytem ener- dni lub miesięcy.
getycznym, " Stany stresu katabolicznego. Nasilenie stresu niezależ-
" brak aktywnoSci fizycznej  wynikający z niezrozumie- nie od przyczyny powoduje zwiększenie stężenia hormo-
nia roli wysiłku fizycznego w procesie leczenia cukrzy- nów przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu,
cy; ponadto, cukrzycy typu 2 często towarzyszy otyłoSć glikokortykoidów, umożliwiających adaptację organizmu
utrudniająca zwiększenie aktywnoSci ruchowej; aktyw- do zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego. Jed-
noSć chorego mogą dodatkowo ograniczać inne schorze- nym z efektów metabolicznych ww. hormonów jest
nia, takie jak choroba niedokrwienna serca, nadciSnienie zwiększenie stężenia glukozy, a także hamowanie sekre-
tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlekła cji insuliny, głównie pod wpływem katecholamin. Do naj-
obturacyjna choroba płuc, częstszych sytuacji stresowych należy zaliczyć:
" nieregularne przyjmowanie leków  niewłaSciwe, zbyt  ostre infekcje, np. zapalenie płuc, uraz mechanicz-
niskie dawki, ny, zabieg chirurgiczny, udar mózgu, ostry zespół
" infekcja  np. ropień okołozębowy, ropień poSladka po wieńcowy;
iniekcjach domięSniowych,  nowo rozpoznaną cukrzycę typu 2 z wysoką glike-
" stosowanie leków diabetogennych  należą do nich gli- mią ok. 300 mg/dl i znacznie nasilonymi objawami
kokortykosteroidy, np. prednizon stosowany w choro- klinicznymi hiperglikemii;
przewodnik lekarza 43
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
di abet ol ogi a
 moment, gdy u pacjentów z cukrzycą typu 2 docho- " choroby przebiegające ze zwiększeniem sekrecji hor-
dzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego monów działających antagonistycznie do insuliny, np.
cukrzycy w przebiegu endokrynopatii, np. nadczyn- nadczynnoSć tarczycy, nadczynnoSć kory nadnerczy.
noSci tarczycy, nadczynnoSci kory nadnerczy; U każdego chorego należy zwrócić uwagę na czynniki
 okresowe leczenie glikokortykoidami, np. metylo- mogące mieć istotny wpływ na wchłanianie insuliny podawa-
prednizonem podawanym we wlewach dożylnych
nej drogą podskórną. Błędy w technice wykonywania iniek-
w celu normalizacji poziomów glikemii u pacjentów
cji insuliny popełniają nie tylko ci, którzy rozpoczynają le-
z cukrzycÄ… typu 2;
czenie insuliną, ale niejednokrotnie osoby długo chorujące
 ciążę u pacjentki z cukrzycą typu 2, niezależnie od
na cukrzycę, niezauważające u siebie drobnych, aczkolwiek
wieku pacjentki, gdy leczenie wyłącznie za pomocą
istotnych nieprawidłowoSci. Warto chorym uSwiadamiać ten
diety cukrzycowej nie zapewnia normalizacji glike-
fakt, przypominać w ramach edukacji terapeutycznej to, co
mii  stanowi ona wskazanie do insulinoterapii okre-
w praktyce wpływa na wyrównanie cukrzycy.
sowej na czas ciąży, porodu i karmienia.
Do czynników mających wpływ na wchłanianie insuli-
ny podanej drogą podskórną należą:
Określenie dobowego zapotrzebowania na insulinę
" właSciwoSci preparatu  trwałoSć kryształów heksame-
rowych, rozcieńczenie preparatu, rodzaj składników
Rozpoczęcie leczenia insuliną wymaga okreSlenia do-
w mieszaninie insulin,
bowego zapotrzebowania na insulinę. Zależy ono od stop-
" technika iniekcji  głębokoSć podania insuliny,
nia niedoboru insuliny oraz nasilenia insulinoopornoSci,
" okolica ciała i stopień jej ukrwienia,
a zatem  od fenotypu cukrzycy. W przypadku szczupłych
" temperatura ciała, temperatura otoczenia,
pacjentów z cukrzycą typu 2 jest ono zbliżone jak w cu-
" aktywnoSć po podaniu insuliny (np. kąpiel, jazda na ro-
krzycy typu 1, wynosi ok. 0,3 0,7 j./kg m.c. U osób z nad-
werze, masaż),
wagą lub otyłych bywa znacznie wyższe ze względu na
" zmiana stanu skóry i tkanki podskórnej w miejscu po-
obecnoSć insulinoopornoSci, która jest istotnym mechani-
zmem patogenetycznym. Konieczne staje się wówczas prze- dania insuliny, np. stan zapalny, zwłóknienia.
łamanie opornoSci na insulinę za pomocą wyższych dawek
insuliny. Zatem w każdym przypadku konieczna jest indy- Rodzaje insulinoterapii
widualna ocena dobowego zapotrzebowania na insulinÄ™.
Wyróżnia się dwa rodzaje insulinoterapii: konwencjo-
Istnieje jednak wiele uwarunkowań tego zjawiska.
nalną, która obejmuje 1 3 wstrzyknięcia insuliny na dobę,
Do sytuacji zmniejszajÄ…cych dobowe zapotrzebowanie
oraz intensywną, pozwalającą na osiągnięcie podstawowe-
na insulinę należą np. stany niedoboru hormonów działa-
go i poposiłkowych stężeń insuliny we krwi [4, 5].
jących antagonistycznie do insuliny, np. u osób z niedo-
czynnoSciÄ… kory nadnerczy, niedoczynnoSciÄ… tarczycy.
Insulinoterapia konwencjonalna
Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinÄ™ obserwuje siÄ™
Insulinoterapia konwencjonalna znajduje zastosowanie
także po ustąpieniu toksycznych objawów hiperglikemii,
u pacjentów z cukrzycą typu 2, u których z uwagi na
w okresie przestrzegania diety cukrzycowej, po wdroże-
sprawnoSć intelektualną nie jest możliwe wdrożenie insu-
niu regularnej aktywnoSci fizycznej oraz po znacznym
linoterapii intensywnej. Stosuje się ją również u osób star-
zmniejszeniu masy ciała. W wielu badaniach wykazano,
szych, po przebytym udarze mózgu, obciążonych dodat-
że także dołączenie do insulinoterapii leków zwiększają-
kowymi schorzeniami, np. układu sercowo-naczyniowego,
cych wrażliwoSć na insulinę, np. metforminy, lub leków
chorobą zwyrodnieniową stawów. Może być wykorzysta-
zmniejszających wchłanianie węglowodanów, tj. inhibito-
na także u osób z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 oraz
rów ą-glukozydaz jelitowych, np. akarbozy, zmniejsza za-
podczas ostrej infekcji u pacjenta leczonego dotychczas
potrzebowanie na insulinÄ™ o ok. 20%.
doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi [6, 7].
WSród przyczyn zwiększających dobowe zapotrzebo-
wanie na insulinę należy wymienić:
Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny
" zwiększenie masy ciała pacjenta, które powoduje nasile-
Algorytm ten znajduje zastosowanie przy zapotrzebo-
nie opornoSci na insulinę i często wzrost zapotrzebowa-
waniu dobowym mniejszym niż 40 j. insuliny. Należy pa-
nia na insulinÄ™ przekraczajÄ…cy 1 1,5 j. insuliny/kg m.c.;
miętać, że znaczna częSć chorych na cukrzycę, których
" ostrą infekcję, która powoduje wzrost zapotrzebowania
dobowe zapotrzebowanie na insulinÄ™ nie przekracza tej
na insulinę na skutek zwiększenia sekrecji hormonów
wartoSci, wymagać będzie jednak podawania insuliny
przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu
w dwóch, a niekiedy w trzech iniekcjach na dobę.
i kortyzolu;
Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny jest formą te-
" przewlekły stan zapalny, np. ropień okołozębowy;
rapii skojarzonej z lekami doustnymi, np. z metforminÄ…
" ograniczenie lub zaniechanie aktywnoSci fizycznej
wczeSniej regularnie uprawianej; czy akarbozą. Pozwala uzyskać poprawę kontroli glikemii
" zaniechanie stosowania diety cukrzycowej, zwiększenie przy zastosowaniu mniejszej dawki insuliny  przez co
zawartoSci węglowodanów, zwiększenie kalorycznoSci zmniejsza się ryzyko przyrostu masy ciała. Jest to bardzo
diety; istotna korzySć ze względu na to, iż większoSć osób z cu-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
44 przewodnik lekarza
di abet ol ogi a
krzycą typu 2 to osoby z nadwagą lub otyłoScią. Mniej- Algorytm trzech wstrzyknięć insuliny stosuje się, gdy za-
sza dawka podawanej w tym algorytmie insuliny wiąże się potrzebowanie na insulinę nie przekracza 60 j./dobę.
zwykle z mniejszą skłonnoScią do hipoglikemii. Podaje się zwykle:
U pacjentów z hiperglikemią rano wskazane jest poda- " przed Sniadaniem 35 40% dawki dobowej  w formie
nie insuliny o przedłużonym działaniu przed snem (insu- mieszanki insulinowej,
lina izofanowa, NPH), natomiast u chorych, u których ra- " przed obiadem 15 20% dawki dobowej  insulina krót-
no glikemie są prawidłowe, a podwyższone poziomy
ko działająca,
utrzymują się w ciągu dnia, insulinę o przedłużonym dzia- " przed kolacją 30 40% dawki dobowej  w formie mie-
łaniu należy podać rano. Początkowa dawka insuliny po- szanki o zawartoSci 25 30% insuliny szybko działającej.
dawanej w jednym wstrzyknięciu na dobę wynosi zwykle
Zarówno w przypadku algorytmu dwóch, jak i trzech
0,2 0,3 j./kg m.c. Zatem dla pacjenta o masie ciała 60 kg
iniekcji insuliny na dobę wskazane jest dołączenie leków
będzie wynosić 12 18 j. Często konieczne jest jej stopnio- doustnych, tj. metforminy bądx akarbozy. Pacjenci z cu-
we zwiększanie aż do ok. 30 j./dobę. WielkoSć dawki in- krzycą typu 2, którzy leczeni są insuliną w algorytmie te-
suliny NPH lub analogu długo działającego podawanego
przed snem ustala się zależnie od glikemii porannej.
Według uzgodnionego stanowiska ADA i EASD
leczenie należy rozpocząć od podania insuliny
NPH lub analogu długo działającego przed
wdrożenie leczenia insuliną powinno nastąpić na wczes-
snem w dawce 0,2 0,3 j./kg m.c.
nych etapach leczenia cukrzycy, gdy za pomocÄ… zmian sty-
lu życia oraz metforminy nie udaje się uzyskać docelo-
wych wartoSci glikemii. W tej sytuacji dołączony zostaje
codzienna kontrola glikemii na czczo;
drugi lek, jakim jest pochodna sulfonylomocznika lub in-
zwiększanie dawki insuliny o 2 j. co 3 dni
do osiągnięcia docelowej glikemii na czczo
sulina w jednym wstrzyknięciu na dobę. Algorytm roz-
70 130 mg/dl; w razie glikemii na czczo
poczynania i modyfikacji insulinoterapii w okresie usta-
> 180 mg/dl można zwiększyć dawkę insuli-
lania dawkowania wg uzgodnionego na rok 2009
ny o 4 j. co 3 dni
stanowiska ADA i EASD przedstawiono na ryc. 1.
Insulinoterapię w algorytmie jednego wstrzyknięcia na
dobę w skojarzeniu z lekiem doustnym należy uznać za
HbA1c e" 7% po 2 3
gdy glikemia na czczo < 70 mg/dl,
mało uciążliwą formę terapii, bez trudu akceptowaną
miesiÄ…cach
należy zmniejszyć dawkę insuliny
przez pacjentów. Pozwala ona osobom obawiającym się
o 4 j. lub o 10% (większą wartość)
insulinoterapii zapoznać się z techniką iniekcji insuliny,
obsługi wstrzykiwacza, przy mniejszej uciążliwoSci tera-
pii w porównaniu z algorytmami obejmującymi co naj-
gdy glikemia na czczo pozostaje
mniej dwukrotne podanie insuliny w ciÄ…gu doby. kontynuowanie leczenia
w zakresie docelowym 70 130 mg/dl,
i kontrola HbA1c
Umożliwia chorym łagodne przejScie od terapii z zasto-
należy oznaczyć glikemię przed
co 3 miesiÄ…ce
sowaniem wyłącznie doustnych leków przeciwcukrzyco-
obiadem, kolacjÄ… oraz przed snem
wych do terapii za pomocą bardziej złożonych algoryt-
mów insulinoterapii.
przy glikemii przed
Algorytm dwóch wstrzyknięć insuliny
przy glikemii powy- przy glikemii
kolacją powyżej war-
żej wartości doce- powyżej wartości
tości docelowych
Algorytm ten znajduje zastosowanie u chorych, u któ- lowych przed obia- docelowych przed
należy dodać insuli-
dem należy dodać snem należy do-
nę szybko działającą
rych zapotrzebowanie na insulinÄ™ nie przekracza 60 j./do-
insulinę szybko dać insulinę szyb-
przed obiadem lub
działającą ko działającą
bę. Około 60% dobowej dawki insuliny podaje się zwykle
insulinÄ™ NPH przed
przed śniadaniem przed kolacją
przed Sniadaniem, a pozostałą iloSć przed kolacją. Pacjen- śniadaniem
ci z nadwagÄ… wymagajÄ… podania rano mieszanki insulino-
wej o zawartoSci 40% lub 50% insuliny w roztworze lub
HbA1c e" 7% po 2 3 miesiÄ…cach
analogu szybko działającego. U osób szczupłych niekie-
dy wystarczajÄ…ca jest rano mieszanka o zawartoSci 25%
lub 30% składowej szybko działającej insuliny w roztwo-
kontynuowanie konieczna ponowna kontrola glikemii
rze lub analogu szybko działającego.
leczenia przed posiłkami; gdy glikemie powyżej
i kontrola HbA1c wartości docelowych, można dodać
Algorytm trzech wstrzyknięć insuliny
co 3 miesiÄ…ce kolejne iniekcje insuliny, gdy HbA1c nadal
powyżej wartości docelowej, należy
Algorytm ten jest wskazany u pacjentów, u których po-
zbadać glikemię 2 godz. po posiłkach
mimo dwóch iniekcji mieszanek insulinowych w ciągu
i zmodyfikować dawkę insuliny szybko
doby w godzinach popołudniowych utrzymują się hiper-
działającej przed posiłkiem
glikemie. Zastosowanie dodatkowo insuliny w roztworze
bądx analogu szybko działającego przed posiłkiem połu- Ryc. 1. Algorytm dotyczący rozpoczynania i modyfikacji insulinoterapii
R
y
c
.
1
.
w okresie ustalania dawkowania
dniowym normalizuje lub obniża glikemię po południu.
przewodnik lekarza 45
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
di abet ol ogi a
rapii konwencjonalnej lub otrzymują insulinę w jednej Insulinoterapia intensywna wymaga stałej, rzeczywistej
iniekcji na dobę w skojarzeniu z doustnymi lekami prze- współpracy chorego z zespołem leczącym. Jej zastosowa-
ciwcukrzycowymi, powinni być objęci opieką łączoną, tj. nie jest możliwe tylko u osób na odpowiednim poziomie
lekarza rodzinnego z możliwoScią konsultacji specjalistów intelektualnym, zdolnych do zrozumienia zasad tej formy
 w uzasadnionych przypadkach. terapii.
Pierwszym elementem wdrożenia insulinoterapii inten-
Insulinoterapia intensywna
sywnej jest okreSlenie dobowego zapotrzebowania na in-
sulinę. Z uwagi na to, iż większoSć pacjentów z cukrzycą
Insulinoterapia intensywna stosowana jest u chorych
typu 2 ma nadwagÄ™, przekracza ono zwykle 0,7 j./kg m.c.
na cukrzycę typu 2, u osób aktywnych zawodowo, zdol-
Około 30 40% dobowego zapotrzebowania na insulinę
nych do przestrzegania tej formy terapii lub z bardzo du-
pokryte zostaje przez insulinę NPH lub analog długo
żym zapotrzebowaniem dobowym na insulinę [8].
działający, podawane przed snem. Przy dużym zapotrze-
Insulinoterapia intensywna  jako najbardziej złożony
bowaniu dobowym insulinÄ™ NPH podaje siÄ™ 2 razy dzien-
algorytm terapeutyczny  ma za zadanie naSladowanie fi-
nie  rano i wieczorem. CharakterystykÄ™ insulin oraz ana-
zjologicznych zmian dotyczących zarówno sekrecji, jak
logów długo działających umożliwiających uzyskanie
i stężeń insuliny, tak w okresach okołoposiłkowych, jak
insulinemii podstawowej przedstawiono w tab. 1.
i między posiłkami. Insulina konieczna jest nie tylko do
Przed posiłkami konieczne jest podanie insuliny szyb-
wykorzystania glukozy pochodzącej z posiłków, ale także
ko działającej bądx analogu szybko działającego w celu ob-
do zapewnienia procesów metabolicznych o charakterze
niżenia glikemii poposiłkowej. Charakterystykę insulin oraz
anabolicznym zachodzących pomiędzy posiłkami. U oso-
analogów stosowanych jako bolusy przed posiłkami przed-
by zdrowej służy temu tzw. podstawowe stężenie insuliny
stawiono w tab. 2. Nie wykazano większej skutecznoSci
wytworzone przez 30 40% dobowej dawki insuliny. Po-
w obniżaniu odsetka HbA1c szybko działających lub dłu-
została iloSć insuliny z dobowej dawki przypada na bolu-
go działających analogów insuliny w porównaniu z biosyn-
sy przedposiłkowe. Najsilniejszym bodxcem stymulują-
tetycznymi preparatami insulin ludzkich krótko działają-
cym sekrecjÄ™ insuliny jest glukoza. Obok niej wydzielanie
cych lub Srednio długo działających. Dołączenie do terapii
insuliny przez trzustkę pobudzają inne składniki pokar-
takich leków, jak metformina czy akarboza, pozwala na
mowe, jak białka i tłuszcze. Nie należy zatem pomijać li-
zmniejszenie zapotrzebowania na insulinÄ™. Istotnym ele-
czących się iloSci tych właSnie składników w doborze daw-
mentem terapii insuliną pacjentów z cukrzycą typu 2 jest
ki insuliny doposiłkowej.
przestrzeganie przez nich diety cukrzycowej niskoenerge-
Insulinoterapia intensywna nie jest jednak idealnÄ… for-
tycznej przy współistniejącej nadwadze. Pogorszenie kon-
mÄ… terapii naSladujÄ…cÄ… stan fizjologiczny. JednÄ… z prze-
troli metabolicznej cukrzycy po pewnym czasie od rozpo-
szkód jest droga podania insuliny do tkanki podskórnej,
częcia insulinoterapii często jest konsekwencją zaniechania
skąd następnie insulina wchłaniana jest do krwi, a nie  jak
przestrzegania diety z deficytem energetycznym.
to zachodzi u osoby zdrowej  do dorzecza żyły wrotnej.
Drugą przeszkodą jest zmiennoSć wchłaniania prepara- Pacjenci z cukrzycą typu 2 z dużym niedoborem insu-
liny, wymagający wielokrotnych wstrzyknięć insuliny po-
tów insuliny, na którą dodatkowo, co omówiono powyżej,
winni pozostawać pod opieką specjalisty.
wpływa wiele czynników zewnętrznych.
Niepożądane objawy insulinoterapii
Tab. 1. Charakterystyka insulin stosowanych w celu uzyskania insulinemii
T
a
b
.
1
.
U niektórych osób stosowanie insuliny powoduje w po-
podstawowej  międzyposiłkowej
czątkowym okresie wystąpienie obrzęków z powodu re-
Preparat Początek Szczyt Całkowity czas
tencji wody i sodu pod wpływem insuliny.
działania działania działania
Insulina jako hormon anaboliczny stymuluje proces li-
NPH 0,8 1 godz. 4 10 godz. 14 17 godz.
pogenezy, co przekłada się na przyrost masy tkanki tłusz-
czowej i obserwowany przyrost wagi, nawet kilkunastu ki-
detemir 1,5 godz. 6 8 godz. 24 godz.
logramów w okresie np. 2 lat. Jest to zjawisko bardzo
glargina 1,2 1,8 godz.  24 godz.
niekorzystne z uwagi na dalsze nasilenie insulinooporno-
Sci i koniecznoSć zwiększenia iloSci insuliny. Prowadzi to
Tab. 2. Charakterystyka insulin stosowanych jako bolusy przed posiłkami
T
a
b
.
2
.
do hiperinsulinemii, majÄ…cej znaczenie aterogenne. U ta-
kich chorych ponowne wdrożenie diety niskoenergetycz-
Preparat Początek Szczyt Całkowity czas
działania działania działania
nej i zwiększenie aktywnoSci fizycznej, jeSli jest to możli-
we, już po kilku dniach powoduje wyraxne zmniejszenie
insulina 0,5 1 godz. 2 3 godz. 6 8 godz.
dobowego zapotrzebowania na insulinÄ™.
w roztworze
Za najbardziej niebezpieczny objaw niepożądany insu-
lispro 0,2 0,5 godz. 0,5 2 godz. 3 4 godz.
linoterapii należy uznać hipoglikemię. Do objawów hipo-
glikemii zalicza się: uczucie szybkiego bicia serca, drże-
aspart 0,2 0,5 godz. 0,5 2 godz. 3 5 godz.
nie rąk, pocenie się, uczucie głodu, niepokój, agresję,
glulizyna 0,15 0,3 godz. 0,5 2 godz. 3 4 godz.
zachowanie irracjonalne (np. płacz, Smiech), spowolnie-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
46 przewodnik lekarza
di abet ol ogi a
4. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo
nie mySlowe i ruchowe. Są one konsekwencją zwiększenia
Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
stężeń we krwi katecholamin, glukagonu, hormonu wzro-
5. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2.
stu oraz kortyzolu (przy dłużej trwającej hipoglikemii).
Rekomendacje dla lekarzy praktyków. Wydawnictwo Lekarskie
Postępowanie lecznicze zależy od stopnia nasilenia hipo-
PZWL, Warszawa 2004.
glikemii. W hipoglikemii łagodnej wystarczające jest spo- 6. Czech A, Tatoń J, Bernas M. Kompendium diabetologii. Via
życie porcji glukozy 10 20 g (2 4 kostek cukru, czyli sa- Medica, Gdańsk 2000.
7. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Kardiodiabetologia. Via Medica,
charozy, ewentualnie coca-cola lub słodki sok), a następnie,
Gdańsk 2002.
by zapobiec ponownemu wystÄ…pieniu hipoglikemii  spo-
8. Tatoń J, Czech A. Intensyfikacja farmakologicznego leczenia
życie porcji węglowodanów złożonych, np. kanapki lub
cukrzycy typu 2 w celu prewencji angiopatii cukrzycowej.
herbatników w iloSci ok. 20 g. Osobie z zaburzeniami
W: Cukrzycowe choroby serca. Nowa wiedza  nowe leczenie. Tatoń
SwiadomoSci nie wolno podawać słodkich płynów ani ko- J, Czech A, Opolski G (red.). Via Medica, Gdańsk 2005; 268-93.
stek cukru doustnie. W przypadku ciężkiej hipoglikemii
dr n. med. Zofia Szczeklik-Kumala
z objawami ze strony oSrodkowego układu nerwowego
prof. dr hab. n. med. Anna Czech
(zaburzenia SwiadomoSci czy drgawki) podaje siÄ™
dr n. med. Małgorzata Bernas
20-procentowy roztwór glukozy dożylnie. Chorym na cu- Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
krzycę typu 2 nie podaje się glukagonu, ponieważ nasile-
kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. n. med. Anna Czech
nie sekrecji insuliny u chorych z resztkową funkcją komó-
rek ² może doprowadzić do pogÅ‚Ä™bienia hipoglikemii. Po
odzyskaniu SwiadomoSci chory powinien spożyć porcję
węglowodanów złożonych, by zapobiec powtórzeniu się
hipoglikemii.
Podsumowanie
Leczenie insuliną pacjentów z cukrzycą typu 2 wska-
zane jest w wielu sytuacjach klinicznych. W tej grupie
znajduje zastosowanie zarówno terapia konwencjonalna,
jak i intensywna. Istotnym elementem terapii insulinÄ… pa-
cjentów z cukrzycą typu 2 jest dołączenie doustnych
leków przeciwcukrzycowych zmniejszających insulino-
opornoSć. Insulinoterapia w formie jednego wstrzyknię-
cia insuliny w skojarzeniu z doustnym lekiem daje moż-
liwoSć łagodnego przejScia do bardziej złożonych
algorytmów insulinoterapii. Pogorszenie kontroli meta-
bolicznej cukrzycy typu 2 wynika często z nieprzestrze-
gania przez osoby z nadwagÄ… diety z deficytem energe-
tycznym. Leczenie insuliną wymaga znajomoSci stanów,
w których dobowe zapotrzebowanie na nią ulega zmia-
nie. Obecnie na polskim rynku dostępne są preparaty in-
sulin ludzkich, analogów insuliny i rzadko stosowane in-
suliny zwierzęce.
Piśmiennictwo
1. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al.; American Diabetes
Association; American College of Cardiology Foundation; American
Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention
of cardiovascular events: implications of the ACCORD,
ADVANCE and VA diabetes trials: a position statement
of the American Diabetes Association and a scientific statement
of the American College of Cardiology Foundation and
the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187-92.
2. Nathan MD, Buse JB, Davidson MB, et al.; American Diabetes
Association; European Association for Study of Diabetes. Medical
management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus
statement of the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:
193-203.
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę
2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Via
Medica, Gdańsk 2009.
przewodnik lekarza 47
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k


Wyszukiwarka