di abet ol ogi a Nowe ujÄ™cie insulinoterapii w cukrzycy typu 2 A new approach to insulin therapy in type 2 diabetics Zofia Szczeklik-Kumala, Anna Czech, MaÅ‚gorzata Bernas S t r e s z c z e n i e S t r e s z c z e n i e W pracy omówiono leczenie insulinÄ… pacjentów z cukrzycÄ… typu 2. Każdy przypadek niedostatecznie kontrolowa- nej cukrzycy typu 2 powinien być indywidualnie oceniony, a wystÄ™powanie hiperglikemii co najmniej kilkakrotnie potwierdzone. Leczenie insulinÄ… należy rozważyć u pacjentów z cukrzycÄ… typu 2, u których stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przekracza 7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi, pod warunkiem że nie stwierdza siÄ™ potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii. Przedstawiono wskazania do trwaÅ‚ej i czasowej insulinotera- pii. Zwrócono uwagÄ™ na obawy pacjentów zwiÄ…zane z insulinoterapiÄ…, zwykle o charakterze psychoemocjonalnym. Omówiono szczegółowo algorytmy insulinoterapii konwencjonalnej i intensywnej. SÅ‚owa kluczowe: cukrzyca typu 2, insulina, leczenie. S Å‚ o w a k l u c z o w e : A b s t r a c t A b s t r a c t In the article insulin therapy in type 2 diabetics is described. Every case of badly controlled diabetes type 2 should be individually assessed. It is necessary to confirm the presence of hyperglycaemia at least a few times. Insulin therapy should be considered in type 2 diabetics with a level of glycated haemoglobin HbA1c over 7% ineffectively treated with oral hypoglycaemic agents, provided that potentially removable causes of hyperglycaemia are absent. The article contains the indications for permanent and periodic insulin therapy. Attention was paid to the fears of patients related to insulin therapy. Usually the fears are psycho-emotional in character. The algorithms of conventional and intensive insulin therapy are discussed in detail. Key words: diabetes mellitus type 2, insulin, therapy. K e y w o r d s : Nie uzyskano istotnego statystycznie zmniejszenia ryzy- WstÄ™p ka powikÅ‚aÅ„ sercowo-naczyniowych w grupie leczonej in- Leczenie cukrzycy ma na celu nie tylko zmniejszenie tensywnie w porównaniu z grupÄ… leczonÄ… standardowo. takich dolegliwoSci, jak poliuria, polidypsja, osÅ‚abienie Ponadto, z powodu zwiÄ™kszenia umieralnoSci w grupie le- ogólne, ale przede wszystkim zapobieganie bÄ…dx opóxnie- czonej intensywnie badanie przedwczeSnie zakoÅ„czono. nie ujawnienia siÄ™ póxnych powikÅ‚aÅ„ cukrzycy. Liczne ba- W kolejnym badaniu Action in Diabetes and Vascular dania kliniczne wykazaÅ‚y, że wÅ‚aSciwa kontrola cukrzycy Disease Preterax and Diamicron Modified Release Control- pozwala na zmniejszenie czÄ™stoSci wystÄ™powania powikÅ‚aÅ„ led Evaluation (ADVANCE), w grupie 11 140 chorych o typie mikroangiopatii (retinopatia, nefropatia) oraz neu- na cukrzycÄ™ typu 2 i z chorobÄ… naczyniowÄ…, bardziej po- ropatii. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na to, wolna intensyfikacja leczenia cukrzycy miaÅ‚a na celu osiÄ…g- że intensywna kontrola glikemii zmniejsza zapadalnoSć na niÄ™cie HbA1c d" 6,5%. Po 5 latach trwania badania w gru- choroby sercowo-naczyniowe i umieralnoSć ze wszystkich pie intensywnie leczonej uzyskano HbA1c = 6,3%, przyczyn. W ostatnich latach opublikowano trzy duże ba- w grupie kontrolnej 7,0%. Stwierdzono istotne zmniej- dania z randomizacjÄ…, których wyniki pozostawiajÄ… nadal szenie ryzyka wszystkich zespołów naczyniowych Å‚Ä…cznie, wÄ…tpliwoSci odnoSnie do zwiÄ…zku prawie normoglikemii natomiast ryzyko Å‚Ä…cznie zawaÅ‚u niezakoÅ„czonego zgo- ze zmniejszeniem ryzyka powikÅ‚aÅ„ o charakterze makro- nem, udaru niezakoÅ„czonego zgonem i zgonu z przyczyn angiopatii [1]. sercowo-naczyniowych w grupie leczonej intensywnie wy- W badaniu Action to Control Cardiovascular Risk in Dia- nosiÅ‚o 0,94 (0,84 1,06). Również w tym badaniu ryzyko betes (ACCORD), w którym wzięło udziaÅ‚ 10 251 osób powikÅ‚aÅ„ sercowo-naczyniowych nie ulegÅ‚o istotnemu chorych na cukrzycÄ™ i z chorobÄ… niedokrwiennÄ… serca lub zmniejszeniu w wyniku intensyfikacji leczenia cukrzycy. jej ryzykiem, szybka intensyfikacja leczenia cukrzycy mia- Trzecim ze wspomnianych badaÅ„ byÅ‚o badanie Veterans Å‚a na celu uzyskanie HbA1c < 6%. Stężenie HbA1c po Affairs Diabetes Trial (VADT). Wzięło w nim udziaÅ‚ 3,5 roku wynosiÅ‚o w grupie intensywnej kontroli glikemii 1791 chorych na cukrzycÄ™ typu 2 i z chorobÄ… naczynio- 6,4%, a w grupie kontrolnej 7,5%. Przy zastosowaniu intensywnej kontroli glikemii ryzyko Å‚Ä…cznie zawaÅ‚u nie- wÄ…. Poprzez intensyfikacjÄ™ leczenia cukrzycy dążono do zakoÅ„czonego zgonem, udaru niezakoÅ„czonego zgonem uzyskania HbA1c < 6%. Po 5,6 roku w grupie intensyw- i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiÅ‚o 0,9 nie leczonej uzyskano HbA1c = 6,9%, w grupie kontrolnej (0,78 1,04), natomiast ryzyko zgonu 1,22 (1,01 1,46). 8,5%. Przy zastosowaniu intensywnej kontroli cukrzycy p r z e w o d n i k 42 przewodnik lekarza di abet ol ogi a ryzyko Å‚Ä…cznie zawaÅ‚u niezakoÅ„czonego zgonem, udaru bach reumatologicznych czy w przewlekÅ‚ej obturacyj- niezakoÅ„czonego zgonem i zgonu z przyczyn sercowo- nej chorobie pÅ‚uc; należy rozważyć możliwoSć zamia- -naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolnoSci ny tych leków na inne, niewpÅ‚ywajÄ…ce na gospodarkÄ™ serca oraz rewaskularyzacji wynosiÅ‚o 0,88 (0,74 1,05). wÄ™glowodanowÄ…. W badaniu tym intensyfikacja leczenia cukrzycy spowo- Wskazania do leczenia insulinÄ… dzieli siÄ™ na wskazania dowaÅ‚a zmniejszenie ryzyka powikÅ‚aÅ„ sercowo-naczynio- do insulinoterapii trwaÅ‚ej i okresowej. wych o 12% w porównaniu z grupÄ… leczonÄ… standardo- Wskazania do insulinoterapii trwaÅ‚ej wo, ale różnica nie byÅ‚a znamienna. WedÅ‚ug uzgodnionego na rok 2009 stanowiska Ameri- " NieskutecznoSć pochodnych sulfonylomocznika. Ob- can Diabetes Association (ADA) i European Association serwowana jest zwykle u pacjentów z prawidÅ‚owÄ… ma- for the Study of Diabetes (EASD) docelowa wartoSć sÄ… ciaÅ‚a, u których dominujÄ…cÄ… cechÄ™ cukrzycy typu 2 HbA1c bÄ™dÄ…cej wskaxnikiem wyrównania metabolicznego stanowi niedobór insuliny, stÄ…d koniecznoSć substytu- cukrzycy powinna wynosić < 7%. Niektórzy pacjenci nie cji insulinÄ… egzogennÄ…. Pierwotna nieskutecznoSć po- zaakceptujÄ… takiego celu leczenia, dlatego też konieczne jest chodnych sulfonylomocznika jest zjawiskiem rzadkim. indywidualne ustalanie docelowej wartoSci HbA1c [2]. NieskutecznoSć wtórna dotyczÄ…ca tej grupy leków mo- że mieć charakter pozorny, wynikajÄ…cy z nieprzestrze- Wskazania do insulinoterapii osób chorych gania diety cukrzycowej, maÅ‚ej aktywnoSci fizycznej, na cukrzycÄ™ typu 2 stosowania leków diabetogennych czy przewlekajÄ…cej siÄ™ infekcji. Rzeczywista nieskutecznoSć pochodnych WedÅ‚ug zaleceÅ„ Polskiego Towarzystwa Diabetologicz- sulfonylomocznika wiąże siÄ™ z progresjÄ… choroby, tj. na- nego na rok 2009 leczenie insulinÄ… jest konieczne u pa- silaniem siÄ™ niedoboru insuliny bÄ…dx pogÅ‚Ä™bianiem cjentów [3]: opornoSci na insulinÄ™. Powstaje u ok. 5% pacjentów le- " z cukrzycÄ… rozpoznanÄ… de novo przy hiperglikemii ok. czonych tymi preparatami w ciÄ…gu roku. Zatem już po 300 mg/dl ze współistniejÄ…cymi objawami hiperglike- 5 latach ok. 25% pacjentów leczonych pochodnymi sul- mii (poliuria, polidypsja, zmniejszenie masy ciaÅ‚a). Oko- fonylomocznika bÄ™dzie wymagać insulinoterapii. Å‚o 25% takich pacjentów to osoby chore na cukrzycÄ™ ty- " Uszkodzenie miąższu wÄ…troby i nerek. Leczenie insu- pu 2. linÄ… staje siÄ™ konieczne przy współistnieniu schorzeÅ„ Ponadto leczenie insulinÄ… należy rozważyć u pacjen- przebiegajÄ…cych ze znacznym uszkodzeniem miąższu tów z cukrzycÄ… typu 2, u których stężenie HbA1c prze- wÄ…troby bÄ…dx nerek. Doustne leki przeciwcukrzycowe kracza 7% przy wtórnej nieskutecznoSci leków doustnych sÄ… metabolizowane głównie w wÄ…trobie, a ich metabo- [3]. WedÅ‚ug uzgodnionego stanowiska ADA i EASD lity wydalane przez nerki. Wraz z nasilaniem siÄ™ stop- wartoSć HbA1c e" 7% wymaga intensyfikacji leczenia cu- nia niewydolnoSci nerek, czyli ze zmniejszaniem siÄ™ krzycy, tak by osiÄ…gniÄ™ty zostaÅ‚ cel HbA1c < 7%. Każdy współczynnika przesÄ…czania kÅ‚Ä™buszkowego (glomeru- przypadek niedostatecznie kontrolowanej cukrzycy powi- lar filtration rate GFR), zapotrzebowanie na insulinÄ™ nien być indywidualnie oceniony. Konieczne jest co naj- zaczyna spadać z powodu zmniejszenia degradacji in- mniej kilkakrotne potwierdzenie wystÄ™powania hipergli- suliny egzogennej oraz zmniejszenia zachodzÄ…cej w ner- kemii (wyniki z dzienniczka samokontroli, przeglÄ…d kach glukoneogenezy. danych w glukometrze). Kolejnym krokiem staje siÄ™ poszu- kiwanie potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii, Wskazania do insulinoterapii okresowej takich jak: " bÅ‚Ä™dy dietetyczne wiÄ™kszoSć chorych na cukrzycÄ™ ty- IstniejÄ… sytuacje kliniczne, w których leczenie insulinÄ… pu 2 to osoby z nadwagÄ… lub otyÅ‚e, u których istotnym konieczne jest tylko przez kilka lub kilkanaScie dni, tygo- elementem leczenia cukrzycy jest dieta z deficytem ener- dni lub miesiÄ™cy. getycznym, " Stany stresu katabolicznego. Nasilenie stresu niezależ- " brak aktywnoSci fizycznej wynikajÄ…cy z niezrozumie- nie od przyczyny powoduje zwiÄ™kszenie stężenia hormo- nia roli wysiÅ‚ku fizycznego w procesie leczenia cukrzy- nów przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu, cy; ponadto, cukrzycy typu 2 czÄ™sto towarzyszy otyÅ‚oSć glikokortykoidów, umożliwiajÄ…cych adaptacjÄ™ organizmu utrudniajÄ…ca zwiÄ™kszenie aktywnoSci ruchowej; aktyw- do zwiÄ™kszonego zapotrzebowania metabolicznego. Jed- noSć chorego mogÄ… dodatkowo ograniczać inne schorze- nym z efektów metabolicznych ww. hormonów jest nia, takie jak choroba niedokrwienna serca, nadciSnienie zwiÄ™kszenie stężenia glukozy, a także hamowanie sekre- tÄ™tnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlekÅ‚a cji insuliny, głównie pod wpÅ‚ywem katecholamin. Do naj- obturacyjna choroba pÅ‚uc, czÄ™stszych sytuacji stresowych należy zaliczyć: " nieregularne przyjmowanie leków niewÅ‚aSciwe, zbyt ostre infekcje, np. zapalenie pÅ‚uc, uraz mechanicz- niskie dawki, ny, zabieg chirurgiczny, udar mózgu, ostry zespół " infekcja np. ropieÅ„ okoÅ‚ozÄ™bowy, ropieÅ„ poSladka po wieÅ„cowy; iniekcjach domiÄ™Sniowych, nowo rozpoznanÄ… cukrzycÄ™ typu 2 z wysokÄ… glike- " stosowanie leków diabetogennych należą do nich gli- miÄ… ok. 300 mg/dl i znacznie nasilonymi objawami kokortykosteroidy, np. prednizon stosowany w choro- klinicznymi hiperglikemii; przewodnik lekarza 43 p r z e w o d n i k di abet ol ogi a moment, gdy u pacjentów z cukrzycÄ… typu 2 docho- " choroby przebiegajÄ…ce ze zwiÄ™kszeniem sekrecji hor- dzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego monów dziaÅ‚ajÄ…cych antagonistycznie do insuliny, np. cukrzycy w przebiegu endokrynopatii, np. nadczyn- nadczynnoSć tarczycy, nadczynnoSć kory nadnerczy. noSci tarczycy, nadczynnoSci kory nadnerczy; U każdego chorego należy zwrócić uwagÄ™ na czynniki okresowe leczenie glikokortykoidami, np. metylo- mogÄ…ce mieć istotny wpÅ‚yw na wchÅ‚anianie insuliny podawa- prednizonem podawanym we wlewach dożylnych nej drogÄ… podskórnÄ…. BÅ‚Ä™dy w technice wykonywania iniek- w celu normalizacji poziomów glikemii u pacjentów cji insuliny popeÅ‚niajÄ… nie tylko ci, którzy rozpoczynajÄ… le- z cukrzycÄ… typu 2; czenie insulinÄ…, ale niejednokrotnie osoby dÅ‚ugo chorujÄ…ce ciążę u pacjentki z cukrzycÄ… typu 2, niezależnie od na cukrzycÄ™, niezauważajÄ…ce u siebie drobnych, aczkolwiek wieku pacjentki, gdy leczenie wyÅ‚Ä…cznie za pomocÄ… istotnych nieprawidÅ‚owoSci. Warto chorym uSwiadamiać ten diety cukrzycowej nie zapewnia normalizacji glike- fakt, przypominać w ramach edukacji terapeutycznej to, co mii stanowi ona wskazanie do insulinoterapii okre- w praktyce wpÅ‚ywa na wyrównanie cukrzycy. sowej na czas ciąży, porodu i karmienia. Do czynników majÄ…cych wpÅ‚yw na wchÅ‚anianie insuli- ny podanej drogÄ… podskórnÄ… należą: OkreÅ›lenie dobowego zapotrzebowania na insulinÄ™ " wÅ‚aSciwoSci preparatu trwaÅ‚oSć kryształów heksame- rowych, rozcieÅ„czenie preparatu, rodzaj skÅ‚adników RozpoczÄ™cie leczenia insulinÄ… wymaga okreSlenia do- w mieszaninie insulin, bowego zapotrzebowania na insulinÄ™. Zależy ono od stop- " technika iniekcji gÅ‚Ä™bokoSć podania insuliny, nia niedoboru insuliny oraz nasilenia insulinoopornoSci, " okolica ciaÅ‚a i stopieÅ„ jej ukrwienia, a zatem od fenotypu cukrzycy. W przypadku szczupÅ‚ych " temperatura ciaÅ‚a, temperatura otoczenia, pacjentów z cukrzycÄ… typu 2 jest ono zbliżone jak w cu- " aktywnoSć po podaniu insuliny (np. kÄ…piel, jazda na ro- krzycy typu 1, wynosi ok. 0,3 0,7 j./kg m.c. U osób z nad- werze, masaż), wagÄ… lub otyÅ‚ych bywa znacznie wyższe ze wzglÄ™du na " zmiana stanu skóry i tkanki podskórnej w miejscu po- obecnoSć insulinoopornoSci, która jest istotnym mechani- zmem patogenetycznym. Konieczne staje siÄ™ wówczas prze- dania insuliny, np. stan zapalny, zwłóknienia. Å‚amanie opornoSci na insulinÄ™ za pomocÄ… wyższych dawek insuliny. Zatem w każdym przypadku konieczna jest indy- Rodzaje insulinoterapii widualna ocena dobowego zapotrzebowania na insulinÄ™. Wyróżnia siÄ™ dwa rodzaje insulinoterapii: konwencjo- Istnieje jednak wiele uwarunkowaÅ„ tego zjawiska. nalnÄ…, która obejmuje 1 3 wstrzykniÄ™cia insuliny na dobÄ™, Do sytuacji zmniejszajÄ…cych dobowe zapotrzebowanie oraz intensywnÄ…, pozwalajÄ…cÄ… na osiÄ…gniÄ™cie podstawowe- na insulinÄ™ należą np. stany niedoboru hormonów dziaÅ‚a- go i poposiÅ‚kowych stężeÅ„ insuliny we krwi [4, 5]. jÄ…cych antagonistycznie do insuliny, np. u osób z niedo- czynnoSciÄ… kory nadnerczy, niedoczynnoSciÄ… tarczycy. Insulinoterapia konwencjonalna Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinÄ™ obserwuje siÄ™ Insulinoterapia konwencjonalna znajduje zastosowanie także po ustÄ…pieniu toksycznych objawów hiperglikemii, u pacjentów z cukrzycÄ… typu 2, u których z uwagi na w okresie przestrzegania diety cukrzycowej, po wdroże- sprawnoSć intelektualnÄ… nie jest możliwe wdrożenie insu- niu regularnej aktywnoSci fizycznej oraz po znacznym linoterapii intensywnej. Stosuje siÄ™ jÄ… również u osób star- zmniejszeniu masy ciaÅ‚a. W wielu badaniach wykazano, szych, po przebytym udarze mózgu, obciążonych dodat- że także doÅ‚Ä…czenie do insulinoterapii leków zwiÄ™kszajÄ…- kowymi schorzeniami, np. ukÅ‚adu sercowo-naczyniowego, cych wrażliwoSć na insulinÄ™, np. metforminy, lub leków chorobÄ… zwyrodnieniowÄ… stawów. Może być wykorzysta- zmniejszajÄ…cych wchÅ‚anianie wÄ™glowodanów, tj. inhibito- na także u osób z nowo rozpoznanÄ… cukrzycÄ… typu 2 oraz rów Ä…-glukozydaz jelitowych, np. akarbozy, zmniejsza za- podczas ostrej infekcji u pacjenta leczonego dotychczas potrzebowanie na insulinÄ™ o ok. 20%. doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi [6, 7]. WSród przyczyn zwiÄ™kszajÄ…cych dobowe zapotrzebo- wanie na insulinÄ™ należy wymienić: Algorytm jednego wstrzykniÄ™cia insuliny " zwiÄ™kszenie masy ciaÅ‚a pacjenta, które powoduje nasile- Algorytm ten znajduje zastosowanie przy zapotrzebo- nie opornoSci na insulinÄ™ i czÄ™sto wzrost zapotrzebowa- waniu dobowym mniejszym niż 40 j. insuliny. Należy pa- nia na insulinÄ™ przekraczajÄ…cy 1 1,5 j. insuliny/kg m.c.; miÄ™tać, że znaczna czÄ™Sć chorych na cukrzycÄ™, których " ostrÄ… infekcjÄ™, która powoduje wzrost zapotrzebowania dobowe zapotrzebowanie na insulinÄ™ nie przekracza tej na insulinÄ™ na skutek zwiÄ™kszenia sekrecji hormonów wartoSci, wymagać bÄ™dzie jednak podawania insuliny przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu w dwóch, a niekiedy w trzech iniekcjach na dobÄ™. i kortyzolu; Algorytm jednego wstrzykniÄ™cia insuliny jest formÄ… te- " przewlekÅ‚y stan zapalny, np. ropieÅ„ okoÅ‚ozÄ™bowy; rapii skojarzonej z lekami doustnymi, np. z metforminÄ… " ograniczenie lub zaniechanie aktywnoSci fizycznej wczeSniej regularnie uprawianej; czy akarbozÄ…. Pozwala uzyskać poprawÄ™ kontroli glikemii " zaniechanie stosowania diety cukrzycowej, zwiÄ™kszenie przy zastosowaniu mniejszej dawki insuliny przez co zawartoSci wÄ™glowodanów, zwiÄ™kszenie kalorycznoSci zmniejsza siÄ™ ryzyko przyrostu masy ciaÅ‚a. Jest to bardzo diety; istotna korzySć ze wzglÄ™du na to, iż wiÄ™kszoSć osób z cu- p r z e w o d n i k 44 przewodnik lekarza di abet ol ogi a krzycÄ… typu 2 to osoby z nadwagÄ… lub otyÅ‚oSciÄ…. Mniej- Algorytm trzech wstrzyknięć insuliny stosuje siÄ™, gdy za- sza dawka podawanej w tym algorytmie insuliny wiąże siÄ™ potrzebowanie na insulinÄ™ nie przekracza 60 j./dobÄ™. zwykle z mniejszÄ… skÅ‚onnoSciÄ… do hipoglikemii. Podaje siÄ™ zwykle: U pacjentów z hiperglikemiÄ… rano wskazane jest poda- " przed Sniadaniem 35 40% dawki dobowej w formie nie insuliny o przedÅ‚użonym dziaÅ‚aniu przed snem (insu- mieszanki insulinowej, lina izofanowa, NPH), natomiast u chorych, u których ra- " przed obiadem 15 20% dawki dobowej insulina krót- no glikemie sÄ… prawidÅ‚owe, a podwyższone poziomy ko dziaÅ‚ajÄ…ca, utrzymujÄ… siÄ™ w ciÄ…gu dnia, insulinÄ™ o przedÅ‚użonym dzia- " przed kolacjÄ… 30 40% dawki dobowej w formie mie- Å‚aniu należy podać rano. PoczÄ…tkowa dawka insuliny po- szanki o zawartoSci 25 30% insuliny szybko dziaÅ‚ajÄ…cej. dawanej w jednym wstrzykniÄ™ciu na dobÄ™ wynosi zwykle Zarówno w przypadku algorytmu dwóch, jak i trzech 0,2 0,3 j./kg m.c. Zatem dla pacjenta o masie ciaÅ‚a 60 kg iniekcji insuliny na dobÄ™ wskazane jest doÅ‚Ä…czenie leków bÄ™dzie wynosić 12 18 j. CzÄ™sto konieczne jest jej stopnio- doustnych, tj. metforminy bÄ…dx akarbozy. Pacjenci z cu- we zwiÄ™kszanie aż do ok. 30 j./dobÄ™. WielkoSć dawki in- krzycÄ… typu 2, którzy leczeni sÄ… insulinÄ… w algorytmie te- suliny NPH lub analogu dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cego podawanego przed snem ustala siÄ™ zależnie od glikemii porannej. WedÅ‚ug uzgodnionego stanowiska ADA i EASD leczenie należy rozpocząć od podania insuliny NPH lub analogu dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cego przed wdrożenie leczenia insulinÄ… powinno nastÄ…pić na wczes- snem w dawce 0,2 0,3 j./kg m.c. nych etapach leczenia cukrzycy, gdy za pomocÄ… zmian sty- lu życia oraz metforminy nie udaje siÄ™ uzyskać docelo- wych wartoSci glikemii. W tej sytuacji doÅ‚Ä…czony zostaje codzienna kontrola glikemii na czczo; drugi lek, jakim jest pochodna sulfonylomocznika lub in- zwiÄ™kszanie dawki insuliny o 2 j. co 3 dni do osiÄ…gniÄ™cia docelowej glikemii na czczo sulina w jednym wstrzykniÄ™ciu na dobÄ™. Algorytm roz- 70 130 mg/dl; w razie glikemii na czczo poczynania i modyfikacji insulinoterapii w okresie usta- > 180 mg/dl można zwiÄ™kszyć dawkÄ™ insuli- lania dawkowania wg uzgodnionego na rok 2009 ny o 4 j. co 3 dni stanowiska ADA i EASD przedstawiono na ryc. 1. InsulinoterapiÄ™ w algorytmie jednego wstrzykniÄ™cia na dobÄ™ w skojarzeniu z lekiem doustnym należy uznać za HbA1c e" 7% po 2 3 gdy glikemia na czczo < 70 mg/dl, maÅ‚o uciążliwÄ… formÄ™ terapii, bez trudu akceptowanÄ… miesiÄ…cach należy zmniejszyć dawkÄ™ insuliny przez pacjentów. Pozwala ona osobom obawiajÄ…cym siÄ™ o 4 j. lub o 10% (wiÄ™kszÄ… wartość) insulinoterapii zapoznać siÄ™ z technikÄ… iniekcji insuliny, obsÅ‚ugi wstrzykiwacza, przy mniejszej uciążliwoSci tera- pii w porównaniu z algorytmami obejmujÄ…cymi co naj- gdy glikemia na czczo pozostaje mniej dwukrotne podanie insuliny w ciÄ…gu doby. kontynuowanie leczenia w zakresie docelowym 70 130 mg/dl, i kontrola HbA1c Umożliwia chorym Å‚agodne przejScie od terapii z zasto- należy oznaczyć glikemiÄ™ przed co 3 miesiÄ…ce sowaniem wyÅ‚Ä…cznie doustnych leków przeciwcukrzyco- obiadem, kolacjÄ… oraz przed snem wych do terapii za pomocÄ… bardziej zÅ‚ożonych algoryt- mów insulinoterapii. przy glikemii przed Algorytm dwóch wstrzyknięć insuliny przy glikemii powy- przy glikemii kolacjÄ… powyżej war- żej wartoÅ›ci doce- powyżej wartoÅ›ci toÅ›ci docelowych Algorytm ten znajduje zastosowanie u chorych, u któ- lowych przed obia- docelowych przed należy dodać insuli- dem należy dodać snem należy do- nÄ™ szybko dziaÅ‚ajÄ…cÄ… rych zapotrzebowanie na insulinÄ™ nie przekracza 60 j./do- insulinÄ™ szybko dać insulinÄ™ szyb- przed obiadem lub dziaÅ‚ajÄ…cÄ… ko dziaÅ‚ajÄ…cÄ… bÄ™. OkoÅ‚o 60% dobowej dawki insuliny podaje siÄ™ zwykle insulinÄ™ NPH przed przed Å›niadaniem przed kolacjÄ… przed Sniadaniem, a pozostaÅ‚Ä… iloSć przed kolacjÄ…. Pacjen- Å›niadaniem ci z nadwagÄ… wymagajÄ… podania rano mieszanki insulino- wej o zawartoSci 40% lub 50% insuliny w roztworze lub HbA1c e" 7% po 2 3 miesiÄ…cach analogu szybko dziaÅ‚ajÄ…cego. U osób szczupÅ‚ych niekie- dy wystarczajÄ…ca jest rano mieszanka o zawartoSci 25% lub 30% skÅ‚adowej szybko dziaÅ‚ajÄ…cej insuliny w roztwo- kontynuowanie konieczna ponowna kontrola glikemii rze lub analogu szybko dziaÅ‚ajÄ…cego. leczenia przed posiÅ‚kami; gdy glikemie powyżej i kontrola HbA1c wartoÅ›ci docelowych, można dodać Algorytm trzech wstrzyknięć insuliny co 3 miesiÄ…ce kolejne iniekcje insuliny, gdy HbA1c nadal powyżej wartoÅ›ci docelowej, należy Algorytm ten jest wskazany u pacjentów, u których po- zbadać glikemiÄ™ 2 godz. po posiÅ‚kach mimo dwóch iniekcji mieszanek insulinowych w ciÄ…gu i zmodyfikować dawkÄ™ insuliny szybko doby w godzinach popoÅ‚udniowych utrzymujÄ… siÄ™ hiper- dziaÅ‚ajÄ…cej przed posiÅ‚kiem glikemie. Zastosowanie dodatkowo insuliny w roztworze bÄ…dx analogu szybko dziaÅ‚ajÄ…cego przed posiÅ‚kiem poÅ‚u- Ryc. 1. Algorytm dotyczÄ…cy rozpoczynania i modyfikacji insulinoterapii R y c . 1 . w okresie ustalania dawkowania dniowym normalizuje lub obniża glikemiÄ™ po poÅ‚udniu. przewodnik lekarza 45 p r z e w o d n i k di abet ol ogi a rapii konwencjonalnej lub otrzymujÄ… insulinÄ™ w jednej Insulinoterapia intensywna wymaga staÅ‚ej, rzeczywistej iniekcji na dobÄ™ w skojarzeniu z doustnymi lekami prze- współpracy chorego z zespoÅ‚em leczÄ…cym. Jej zastosowa- ciwcukrzycowymi, powinni być objÄ™ci opiekÄ… Å‚Ä…czonÄ…, tj. nie jest możliwe tylko u osób na odpowiednim poziomie lekarza rodzinnego z możliwoSciÄ… konsultacji specjalistów intelektualnym, zdolnych do zrozumienia zasad tej formy w uzasadnionych przypadkach. terapii. Pierwszym elementem wdrożenia insulinoterapii inten- Insulinoterapia intensywna sywnej jest okreSlenie dobowego zapotrzebowania na in- sulinÄ™. Z uwagi na to, iż wiÄ™kszoSć pacjentów z cukrzycÄ… Insulinoterapia intensywna stosowana jest u chorych typu 2 ma nadwagÄ™, przekracza ono zwykle 0,7 j./kg m.c. na cukrzycÄ™ typu 2, u osób aktywnych zawodowo, zdol- OkoÅ‚o 30 40% dobowego zapotrzebowania na insulinÄ™ nych do przestrzegania tej formy terapii lub z bardzo du- pokryte zostaje przez insulinÄ™ NPH lub analog dÅ‚ugo żym zapotrzebowaniem dobowym na insulinÄ™ [8]. dziaÅ‚ajÄ…cy, podawane przed snem. Przy dużym zapotrze- Insulinoterapia intensywna jako najbardziej zÅ‚ożony bowaniu dobowym insulinÄ™ NPH podaje siÄ™ 2 razy dzien- algorytm terapeutyczny ma za zadanie naSladowanie fi- nie rano i wieczorem. CharakterystykÄ™ insulin oraz ana- zjologicznych zmian dotyczÄ…cych zarówno sekrecji, jak logów dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cych umożliwiajÄ…cych uzyskanie i stężeÅ„ insuliny, tak w okresach okoÅ‚oposiÅ‚kowych, jak insulinemii podstawowej przedstawiono w tab. 1. i miÄ™dzy posiÅ‚kami. Insulina konieczna jest nie tylko do Przed posiÅ‚kami konieczne jest podanie insuliny szyb- wykorzystania glukozy pochodzÄ…cej z posiÅ‚ków, ale także ko dziaÅ‚ajÄ…cej bÄ…dx analogu szybko dziaÅ‚ajÄ…cego w celu ob- do zapewnienia procesów metabolicznych o charakterze niżenia glikemii poposiÅ‚kowej. CharakterystykÄ™ insulin oraz anabolicznym zachodzÄ…cych pomiÄ™dzy posiÅ‚kami. U oso- analogów stosowanych jako bolusy przed posiÅ‚kami przed- by zdrowej sÅ‚uży temu tzw. podstawowe stężenie insuliny stawiono w tab. 2. Nie wykazano wiÄ™kszej skutecznoSci wytworzone przez 30 40% dobowej dawki insuliny. Po- w obniżaniu odsetka HbA1c szybko dziaÅ‚ajÄ…cych lub dÅ‚u- zostaÅ‚a iloSć insuliny z dobowej dawki przypada na bolu- go dziaÅ‚ajÄ…cych analogów insuliny w porównaniu z biosyn- sy przedposiÅ‚kowe. Najsilniejszym bodxcem stymulujÄ…- tetycznymi preparatami insulin ludzkich krótko dziaÅ‚ajÄ…- cym sekrecjÄ™ insuliny jest glukoza. Obok niej wydzielanie cych lub Srednio dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cych. DoÅ‚Ä…czenie do terapii insuliny przez trzustkÄ™ pobudzajÄ… inne skÅ‚adniki pokar- takich leków, jak metformina czy akarboza, pozwala na mowe, jak biaÅ‚ka i tÅ‚uszcze. Nie należy zatem pomijać li- zmniejszenie zapotrzebowania na insulinÄ™. Istotnym ele- czÄ…cych siÄ™ iloSci tych wÅ‚aSnie skÅ‚adników w doborze daw- mentem terapii insulinÄ… pacjentów z cukrzycÄ… typu 2 jest ki insuliny doposiÅ‚kowej. przestrzeganie przez nich diety cukrzycowej niskoenerge- Insulinoterapia intensywna nie jest jednak idealnÄ… for- tycznej przy współistniejÄ…cej nadwadze. Pogorszenie kon- mÄ… terapii naSladujÄ…cÄ… stan fizjologiczny. JednÄ… z prze- troli metabolicznej cukrzycy po pewnym czasie od rozpo- szkód jest droga podania insuliny do tkanki podskórnej, czÄ™cia insulinoterapii czÄ™sto jest konsekwencjÄ… zaniechania skÄ…d nastÄ™pnie insulina wchÅ‚aniana jest do krwi, a nie jak przestrzegania diety z deficytem energetycznym. to zachodzi u osoby zdrowej do dorzecza żyÅ‚y wrotnej. DrugÄ… przeszkodÄ… jest zmiennoSć wchÅ‚aniania prepara- Pacjenci z cukrzycÄ… typu 2 z dużym niedoborem insu- liny, wymagajÄ…cy wielokrotnych wstrzyknięć insuliny po- tów insuliny, na którÄ… dodatkowo, co omówiono powyżej, winni pozostawać pod opiekÄ… specjalisty. wpÅ‚ywa wiele czynników zewnÄ™trznych. Niepożądane objawy insulinoterapii Tab. 1. Charakterystyka insulin stosowanych w celu uzyskania insulinemii T a b . 1 . U niektórych osób stosowanie insuliny powoduje w po- podstawowej miÄ™dzyposiÅ‚kowej czÄ…tkowym okresie wystÄ…pienie obrzÄ™ków z powodu re- Preparat PoczÄ…tek Szczyt CaÅ‚kowity czas tencji wody i sodu pod wpÅ‚ywem insuliny. dziaÅ‚ania dziaÅ‚ania dziaÅ‚ania Insulina jako hormon anaboliczny stymuluje proces li- NPH 0,8 1 godz. 4 10 godz. 14 17 godz. pogenezy, co przekÅ‚ada siÄ™ na przyrost masy tkanki tÅ‚usz- czowej i obserwowany przyrost wagi, nawet kilkunastu ki- detemir 1,5 godz. 6 8 godz. 24 godz. logramów w okresie np. 2 lat. Jest to zjawisko bardzo glargina 1,2 1,8 godz. 24 godz. niekorzystne z uwagi na dalsze nasilenie insulinooporno- Sci i koniecznoSć zwiÄ™kszenia iloSci insuliny. Prowadzi to Tab. 2. Charakterystyka insulin stosowanych jako bolusy przed posiÅ‚kami T a b . 2 . do hiperinsulinemii, majÄ…cej znaczenie aterogenne. U ta- kich chorych ponowne wdrożenie diety niskoenergetycz- Preparat PoczÄ…tek Szczyt CaÅ‚kowity czas dziaÅ‚ania dziaÅ‚ania dziaÅ‚ania nej i zwiÄ™kszenie aktywnoSci fizycznej, jeSli jest to możli- we, już po kilku dniach powoduje wyraxne zmniejszenie insulina 0,5 1 godz. 2 3 godz. 6 8 godz. dobowego zapotrzebowania na insulinÄ™. w roztworze Za najbardziej niebezpieczny objaw niepożądany insu- lispro 0,2 0,5 godz. 0,5 2 godz. 3 4 godz. linoterapii należy uznać hipoglikemiÄ™. Do objawów hipo- glikemii zalicza siÄ™: uczucie szybkiego bicia serca, drże- aspart 0,2 0,5 godz. 0,5 2 godz. 3 5 godz. nie rÄ…k, pocenie siÄ™, uczucie gÅ‚odu, niepokój, agresjÄ™, glulizyna 0,15 0,3 godz. 0,5 2 godz. 3 4 godz. zachowanie irracjonalne (np. pÅ‚acz, Smiech), spowolnie- p r z e w o d n i k 46 przewodnik lekarza di abet ol ogi a 4. TatoÅ„ J, Czech A, Bernas M. Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo nie mySlowe i ruchowe. SÄ… one konsekwencjÄ… zwiÄ™kszenia Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. stężeÅ„ we krwi katecholamin, glukagonu, hormonu wzro- 5. TatoÅ„ J, Czech A, Bernas M. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2. stu oraz kortyzolu (przy dÅ‚użej trwajÄ…cej hipoglikemii). Rekomendacje dla lekarzy praktyków. Wydawnictwo Lekarskie PostÄ™powanie lecznicze zależy od stopnia nasilenia hipo- PZWL, Warszawa 2004. glikemii. W hipoglikemii Å‚agodnej wystarczajÄ…ce jest spo- 6. Czech A, TatoÅ„ J, Bernas M. Kompendium diabetologii. Via życie porcji glukozy 10 20 g (2 4 kostek cukru, czyli sa- Medica, GdaÅ„sk 2000. 7. TatoÅ„ J, Czech A, Bernas M. Kardiodiabetologia. Via Medica, charozy, ewentualnie coca-cola lub sÅ‚odki sok), a nastÄ™pnie, GdaÅ„sk 2002. by zapobiec ponownemu wystÄ…pieniu hipoglikemii spo- 8. TatoÅ„ J, Czech A. Intensyfikacja farmakologicznego leczenia życie porcji wÄ™glowodanów zÅ‚ożonych, np. kanapki lub cukrzycy typu 2 w celu prewencji angiopatii cukrzycowej. herbatników w iloSci ok. 20 g. Osobie z zaburzeniami W: Cukrzycowe choroby serca. Nowa wiedza nowe leczenie. TatoÅ„ SwiadomoSci nie wolno podawać sÅ‚odkich pÅ‚ynów ani ko- J, Czech A, Opolski G (red.). Via Medica, GdaÅ„sk 2005; 268-93. stek cukru doustnie. W przypadku ciężkiej hipoglikemii dr n. med. Zofia Szczeklik-Kumala z objawami ze strony oSrodkowego ukÅ‚adu nerwowego prof. dr hab. n. med. Anna Czech (zaburzenia SwiadomoSci czy drgawki) podaje siÄ™ dr n. med. MaÅ‚gorzata Bernas 20-procentowy roztwór glukozy dożylnie. Chorym na cu- Katedra i Klinika Chorób WewnÄ™trznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego krzycÄ™ typu 2 nie podaje siÄ™ glukagonu, ponieważ nasile- kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. n. med. Anna Czech nie sekrecji insuliny u chorych z resztkowÄ… funkcjÄ… komó- rek ² może doprowadzić do pogÅ‚Ä™bienia hipoglikemii. Po odzyskaniu SwiadomoSci chory powinien spożyć porcjÄ™ wÄ™glowodanów zÅ‚ożonych, by zapobiec powtórzeniu siÄ™ hipoglikemii. Podsumowanie Leczenie insulinÄ… pacjentów z cukrzycÄ… typu 2 wska- zane jest w wielu sytuacjach klinicznych. W tej grupie znajduje zastosowanie zarówno terapia konwencjonalna, jak i intensywna. Istotnym elementem terapii insulinÄ… pa- cjentów z cukrzycÄ… typu 2 jest doÅ‚Ä…czenie doustnych leków przeciwcukrzycowych zmniejszajÄ…cych insulino- opornoSć. Insulinoterapia w formie jednego wstrzykniÄ™- cia insuliny w skojarzeniu z doustnym lekiem daje moż- liwoSć Å‚agodnego przejScia do bardziej zÅ‚ożonych algorytmów insulinoterapii. Pogorszenie kontroli meta- bolicznej cukrzycy typu 2 wynika czÄ™sto z nieprzestrze- gania przez osoby z nadwagÄ… diety z deficytem energe- tycznym. Leczenie insulinÄ… wymaga znajomoSci stanów, w których dobowe zapotrzebowanie na niÄ… ulega zmia- nie. Obecnie na polskim rynku dostÄ™pne sÄ… preparaty in- sulin ludzkich, analogów insuliny i rzadko stosowane in- suliny zwierzÄ™ce. PiÅ›miennictwo 1. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al.; American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187-92. 2. Nathan MD, Buse JB, Davidson MB, et al.; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203. 3. Zalecenia kliniczne dotyczÄ…ce postÄ™powania u chorych na cukrzycÄ™ 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Via Medica, GdaÅ„sk 2009. przewodnik lekarza 47 p r z e w o d n i k