OPIEKA PALIATYWNA W CHOROBACH NEURODEGENERACYJNYCH
U DZIECI
Marek W. Karwacki
Zakład Opiekli Paliatywnej IMD
Warszawskie Hospicjum dla Dzieci
Wykaz stosowanych skrótów:
ALS  stwardnienie zanikowe boczne WS  zespół Westa
IEM  wrodzone błędy metabolizmu L-GS - zespół Lennoxa-Gastauta
SMA  zanik rdzeniowy mięśni SSPE - podostre stwardniające zapalenie mózgu
H-SS  zespół Hallervorden-Spatz oun  ośrodkowy układ nerwowy
AED  leki przeciwpadaczkowe PEG  przezskórna endoskopowa gastrostomia
horoby neurodegeneracyjne stanowią bardzo zróżnicowaną grupę
postępujących schorzeń ośrodkowego układu nerwowego. Charakteryzują się
C
występującym zwykle symetrycznie zwyrodnieniem i zanikiem neuronów w
określonych strukturach i anatomiczno-czynnościowych układach systemowych oun.
Wraz z postępującym zanikiem neuronów dochodzi do wtórnego uszkodzenia dróg
nerwowych: atrofia obejmuje nie tylko ciało komórki, ale także i jej wypustki 
dendryty, a zwłaszcza aksony. Miejsce zanikających neuronów zajmuje rozpleniający
się glej. Uszkodzeniu ulegają także osłonki mielinowe, co komplikuje obraz kliniczny
choroby. Dochodzi do zwyrodnienia gąbczastego mózgu, który stopniowo ulega
zanikowi. Powiększają się przestrzenie płynowe, a zwłaszcza komory mózgowe.
Procesowi degeneracyjnemu nie towarzyszy żaden odczyn tkankowy lub zapalny, co
odróżnia te grupę chorób od schorzeń o podłożu nowotworowym, zapalnym lub
zakaz
nym. Dlatego też w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego i w badaniach
obrazowych, albo w ogóle nie stwierdza się zmian, albo stwierdza się cechy
wolumetrycznego zaniku mózgu i powiększenie przestrzeni płynowych.
Etiologia chorób zwyrodnieniowych jest w większości niejasna lub wręcz nieznana.
Ogólnie większość z nich występuje sporadycznie u dorosłych, nierzadko w
podeszłym wieku (tak jak sztandarowe dla tej grupy jednostki kliniczne: choroba
Parkinsona i Alzheimera). Rzadkością są zespoły rodzinne. Nawet w takim
przypadku, rodzinne występowanie nie zawsze świadczy o dziedzicznym charakterze
schorzenia  rodziny mogą być narażone na działanie tego samego czynnika
toksycznego lub infekcyjnego. Najczęściej dziedziczne są te choroby, których objawy
występują u członków obciążonej chorobą rodziny znacznie wcześniej niż wynikałoby
to z typowego przebiegu klinicznego danej jednostki. Niemniej w większości z chorób
neurodegeneracyjnych podejrzewa się lub potwierdzono podłoże genetyczne.
Mutacje genowe są odpowiedzialne za większość zespołów ujawniających się w
dzieciństwie lub u młodocianych. Jednak nawet wtedy stwierdza się znaczną
heterogenność kliniczną: jedna jednostka nozologiczna ma często wiele podtypów o
nieco odmiennym przebiegu i sposobie dziedziczenia (różne choroby o podobnej
symptomatologii, czy różna ekspresja poszczególnych mutacji jednego genu?). Dość
często podłożem molekularnym tych chorób są mutacje punktowe, jednak odkryto
także inne: mutacje dynamiczne (np. ataksja Fredreicha), mikrodelecje
chromosomowe, dysomię jednorodzicielską (tzw. rodzicielskie napiętnowanie
50
genomowe). W chorobach mitochondrialnych mutacje najczęściej występują w
obrębie mitochondrialnego DNA, co powoduje odmienny od mendlowskiego tok
dziedziczenia (mutację przekazują potomstwu wyłącznie matki). Niektóre z chorób
dziedziczą się poligenowo, a więc w rodzinach przekazywana jest predyspozycja
genetyczna do wystÄ…pienia zaburzenia.
Tabela 1. Klasyfikacja najczęstszych chorób neurodegeneracyjnych i neuronalnych chorób
spichrzeniowych występujących u dzieci i młodocianych
(na podstawie: R.A. Adams, M. Victor: Principles of Neurology)
1. Postępujące otępienie bez innych zespołów* neurologicznych (typu Alzheimera)
(wyjątkowo w dzieciństwie)
" Zespoły otępienne pourazowe, pozapalne i wikłające nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
" Rozlana atrofia korowa typu non-Alzheimer
" Choroba z obecnością ciałek Lewy ego
" Otępienie towarzyszące chorobom prionowym
" Zespoły otępienne pochodzenia wzgórzowego
" Otępienie towarzyszące chorobom mitochondrialnym
2. Postępujące otępienie z towarzyszącymi zespołami* neurologicznymi
(wyjątkowo w dzieciństwie)
" Nie-Huntingtonowskie pląsawice przebiegające z otępieniem
3. Zespoły postępujących zaburzeń postawy i poruszania się
(rzadko w dzieciństwie)
" Dystonia Musculorum Deformans (Torsion Spasm)
" Inne formy wrodzoneych dystonii (np. Juvenile Dystonia-Parkinsonism Syndrome)
" Choroba Hallervordena-Spatza
" Wapnienie zwojów podstawy mózgu
4. Postępujące zespoły ataktyczne
(zgon rzadko w dzieciństwie)
" Postaci rdzeniowe wrodzonych ataksji (ataksja rdzeniowa Fredreicha)
" Postaci móżdżkowe wrodzonych ataksji
" Zaniki korowo-mostowo-móżdżkowe
" Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku i inne degeneracje móżdżkowe
5. Zespoły wolno postępującego osłabienia siły mięśniowej i zaniku mięśni
(nuclear amyotrophy)
(zgon rzadko w dzieciństwie)
" Bez zaburzeń narządów zmysłu: choroby górnego i dolnego neuronu ruchowego (zanik rdzeniowy
mięśni, stwardnienie zanikowe boczne, porażenie opuszkowe, inne)
" Z towarzyszącą ślepotą , głuchotą i zaburzeniami neuronu czuciowego
6. Zespoły postępującej ślepoty lub głuchoty odbiorczej z/bez innych zespołów neurologicznych
(zgon rzadko w dzieciństwie)
" W większości pochodzenia mitochondrialnego
7. Neuronalne choroby spichrzeniowe
(zgon często w dzieciństwie)
" Wrodzone błędy metabolizmu węglowodanów, aminokwasów i kwasów organicznych
" Zaburzenia przemiany cyklu mocznikowego, puryn (np. zespół Lysch-Nyhana) oraz metali (np.
choroba Menkesa lub Wilsona)
" Choroby lizosomalne (mukopolisacharydozy, mukolipidozy, gangliozydozy, zaburzenia dregradacji
glikoprotein, choroba Wolmana, Krabbego )
" Choroby peroksyzomalne (niektóre adrenoleukodystrofie, zespół Zellwegera, Refsuma,
chondroplazja ryzomeliczna)
" Choroby mitochondrialne (zwłaszcza encefalopatie mitochondrialne powstające wskutek zaburzeń
oksydacji kwasów tłuszczowych typu MELAS lub zespoły Leigh-podobne).
* W neurologii określenie  zespół (czytaj: zespół objawów neurologicznych) nie odnosi się do konkretnej jednostki chorobowej,
ale grupy objawów ze strony układu nerwowego, np. zespół opuszkowy, pozapiramidowy, otępieńczy czy właśnie padaczkowy
Wiedza o dziedziczeniu się i możliwościach diagnostyki molekularnej lub
cytogenetycznej choroby ma kolosalne znaczenie dla dotkniętych mutacją rodzin. Dla
większości z chorób neurodegeneracyjnych nie istnieje żadna forma leczenia
przyczynowego i można jedynie zapobiegać ich występowaniu (dotyczy to chorób
ujawniających się jeszcze w dzieciństwie). Posiadanie dziecka z taką chorobą nie
51
tylko bardzo obciąża rodzinę, ale stwarza też określone problemy medyczno-socjalne
i niebagatelne koszty społeczne opieki. W przypadku chorób ujawniających w trzeciej
i dalszych dekadach życia, zwłaszcza postępujących powoli, identyfikacja osób
dotkniętych mutacją genową umożliwia niejednokrotnie wydłużenie okresu
sprawności chorego lub opóz
nienie rozwoju choroby poprzez odpowiedni tryb życia i
czasami leki (np. ryluzol w przypadku ALS).
Postępy w diagnostyce chorób zwyrodnieniowych oun stale powodują wyłączanie
pewnych zespołów chorobowych z tej grupy klasyfikacyjnej. I tak np. w przypadku
leukodystrofii, choroby Refsuma czy Krabbego (i wielu innych) odkrycie oraz
identyfikacja defektu biochemicznego i molekularnego spowodowała zaliczenie ich
do grupy wrodzonych błędów metabolicznych, podobnie jak identyfikacja czynnika
zakaz
nego wykluczyła z kręgu chorób neurodegeneracyjnych inne schorzenia
(powolne wirusy w przypadku SSPE lub priony  choroba Creutzfeldta-Jacoba).
Spodziewane w najbliższym czasie dalsze wyłączenia z tej grupy powodują
niedoskonałość każdej z przeprowadzanych klasyfikacji. Aby jednak umożliwić
czytelnikowi orientację w całości zagadnienia, w tabeli 1 przedstawiono
najważniejsze z występujących u dzieci chorób neurodegeneracyjnych. Ze względu
na podobieństwo problemów klinicznych oraz, w większości, zbliżony obraz
neuropatologiczny, do tabeli dołączono także te z wrodzonych błędów metabolizmu,
które odpowiadają za spichrzanie toksycznych metabolitów w objętych patologią
neuronach.
Cechą wspólną wszystkich chorób neurodegeneracyjnych jest powolnie postępujący,
acz nieuchronnie prowadzÄ…cy do zgonu, przebieg schorzenia. Poza spektakularnymi
zespołami, których objawy obecne są już bezpośrednio po porodzie (np. SMA 1),
początek choroby prawie nigdy nie zostaje zauważony tak przez rodziców, jak i
lekarzy. Dotyczy to zwłaszcza tych dzieci i młodocianych, których rozwój
psychoruchowy początkowo przebiegał prawidłowo. Od drobnych, nic nieznaczących
objawów zniedołężnienia na wstępie, postępująca z czasem choroba powoduje coraz
większe kalectwo. Rozpoznanie dodatkowo komplikuje fakt wypierania przez
rodziców wielu objawów i różnego stopnia perturbacje na linii rodzice  lekarz
pierwszego kontaktu  lekarz specjalista. Rodzice wielokrotnie wiążą pierwsze
objawy ze znaczącym wydarzeniem zdrowotnym w życiu dziecka: szczepieniem,
chorobÄ… zakaz
nÄ…, urazem i tym podobnymi. Wydarzenie to urasta do rangi symbolu,
bowiem często staje się jedynym, konkretnym  winowajcą . Wiązanie występujących
objawów z tym wydarzeniem i równoczesne ignorowanie wcześniejszych epizodów
(potknięcia, zaburzenia równowagi, połykania, wymowy, itp.), utrudnia i gmatwa
proces diagnostyczny. Ponieważ dla większości z chorób zwyrodnieniowych nie
istnieją proste testy rozpoznawcze, a większość z nich wymaga bardzo
specjalistycznej diagnostyki, dostępnej tylko w kilku ośrodkach naukowych na
świecie (np. rzadko występujące IEM, choroby mitochondrialne), rzadko kiedy
choroba zostaje rozpoznana w ciągu pierwszych kilku miesięcy lub nawet lat od
wystąpienia kalectwa. Trudności diagnostyczne oraz bezsilność wynikająca z braku
możliwości leczenia chorego - powodują, że rodzice kierują się do wielu specjalistów
i korzystają z usług  medycyny niekonwencjonalnej . Z własnego doświadczenia
wiemy o bardzo poważnych konfliktach między rodzicami i lekarzami, które
powodowały np. wstrzymanie leczenia przeciwpadaczkowego, odrzucenie informacji
o rozpoznaniu i rodzenie kolejnych dzieci, jakby na przekór losowi. Powolny przebieg
52
chorób zwyrodnieniowych oun utrudnia również zaakceptowanie przez rodziców
niektórych z proponowanych rozwiązań terapeutycznych:
- założenie gastrostomii w okresie bezpiecznym dla dziecka, jeszcze niezbyt
zniedołężniałego (jeden z naszych chorych, wskutek gwałtownej aspiracji
pokarmu do płuc zginął podczas ciągnącego się godzinami karmienia; matka
przez wiele miesięcy przeciwstawiała się zabiegowi  po zgonie chorego dziecka
nie może sobie wybaczyć, że przyczyniła się do jego śmierci)
- bardziej agresywne stosowanie leków przeciwpadaczkowych w celu zapobiegania
nieustannym drgawkom i cierpieniu dziecka (niejednokrotnie każdą zmianę leków
lub sposobu ich stosowania trzeba bardzo długo negocjować z rodzicami, którzy
w irracjonalny sposób pragnąc  powstrzymać postęp choroby nie godzą się na
proponowane zmiany, pomimo nasilających się napadów padaczkowych)
- podejmowanie prób leczenia za wszelką cenę, nie licząc się z konsekwencjami
(np. leczenie respiratorem dzieci z SMA t. 1 czy też z młodzieńczą postacią ALS
w fazie schyłkowej, które wskutek zaniku mięśni i całkowitej utraty siły mięśniowej
nie są w stanie komunikować się z otoczeniem, podczas gdy nadal żyją wyłącznie
dzięki mechanicznej wentylacji)
Te i wiele innych przykładów obrazują trud opieki nad dziećmi z chorobami
neurodegeneracyjnymi oraz ciężar odpowiedzialności w podejmowaniu bardzo
trudnych decyzji etycznych dotyczących losów chorych. Dodatkowym obciążeniem
jest także konieczność radzenia sobie z mnogością oraz zmiennością występujących
objawów, składających się na bogatą symptomatologię schorzeń
neurodegeneracyjnych.
Objawami występującymi najczęściej u chorych z chorobami neurodegeneracyjnymi
sÄ…:
trudno poddajÄ…ce siÄ™ leczeniu drgawki wymagajÄ…ce jednoczesnego stosowania
wielu leków przeciwpadaczkowych
zaburzenia napięcia mięśniowego:
hypotonia w zespołach uszkodzenia neuronu ruchowego (SMA)
zwiększone napięcie mięśniowe (nawet do opistotunus  H-SS)
zaniki i osłabienie siły mięśni przebiegające ze spastycznością (ALS)
spastyczność będąca przyczyną powstawania przykurczy stawowych
znacznego stopnia (większość chorób)
mioklonie i ruchy mimowolne, tiki, nieustajÄ…ca czkawka, itp.
fascykulacje (denerwacja) i kurcze grup mięśni (zmiany zanikowe)
nasilone objawy wegetatywne (zaburzenia naczynioruchowe i
termoregulacyjne, zlewne poty, obfite ślinienie się, znaczna tachykardia,
tachypnoe lub zatrzymanie oddechu)
zaburzenia połykania (zwłaszcza przy współistniejącym zespole opuszkowym)
zwiększone wytwarzanie śliny (sialorrhea) i wydzielin drzewa oskrzelowego
zaburzenia odżywiania (wyniszczenie lub nawet skrajna otyłość)
nawracające zakażenia dolnych i górnych dróg oddechowych (unieruchomienie,
utrata siły mięśniowej lub nadmierna spastyczność, hypowentylacja, zaburzenia
odporności miejscowej i ogólnej, sialorrhea, brak lub osłabienie odruchu
kaszlowego, zachłystywanie się, mikroaspiracja)
zaburzenia oddychania (zwłaszcza w przypadkach uszkodzenia neuronu
ruchowego)
dyssomia i odwrócenie faz snu
postępujący zespół otępieńczy i zaburzenia zachowania
53
 przewlekłe zaparcia i megacolon
wsteczny odpływ żołądkowo-przełykowy oraz przewlekłe stany zapalne błony
śluzowej żołądka
przerost i stany zapalne dziąseł, śluzówek jamy ustnej; nasilona, szybko
postępująca próchnica zębów
ból
odleżyny
Jak to stwierdzono na wstępie, w ogromnej większości z omawianych chorób nie
istnieją metody leczenia przyczynowego. Opieka nad chorymi często od początku
zmierza tylko do możliwie skutecznego opanowania objawów. Poniżej zostaną
omówione głównie sposoby radzenia sobie z najbardziej utrudniającymi życie
chorych objawami ze strony układu nerwowego i pokarmowego.
Leczenie przeciwdrgawkowe
Rycina 1. Spektrum działania przeciwdrgawkowego najczęściej wykorzystywanych leków
przeciwpadaczkowych
NAPADY PADACZKOWE
CZ
ŚCIOWE UOGÓLNIONE
proste, złożone,
wtórnie uogólnione
toniczno- Zespół napady
toniczne
kloniczne Westa nieświadomości
miokloniczne atoniczne
PHT, CBZ,
ACTH,
GBP, TGB,
VGB
PB, VGB,
ESX
OXC
VPA, LTG, TOP, ZNS, FBM
PHT - fenytoina, CBZ - karbamazepina, GBP - gabapentyna, TGB - tiagabina,
PB - fenobarbital, VGB - wigabatryna, OXC - oksykarbazepina, VPA - walproiniany,
LTG - lamotrygina, TOP - topyramat, ZNS - zonisamid, FBM - felbamat, ESX - etosuksymid
Leczenie przeciwpadaczkowe zawsze powinno mieć charakter celowany, czyli dobór
każdego z nowo wprowadzanych leków powinien zależeć od postaci i rodzaju
przeważających napadów padaczkowych. Nie ma leków przeciwpadaczkowych
działających swoiście i w jednakowym stopniu na każdy typ napadów, natomiast
wiadomo, że poszczególne grupy leków wykazują bardziej lub mniej korzystny efekt
terapeutyczny tylko w niektórych rodzajach padaczki (tab. 2, ryc. 1). Dobrze dobrany
lek powinien redukować częstość lub całkowicie eliminować napady padaczkowe,
powinien odznaczać się szerokim zakresem terapeutycznym (tab. 3), małą
toksycznością i dobrą tolerancją, a co nie mniej ważne - dobrze wchłaniać się z
54
przewodu pokarmowego. AED najczęściej stosowane w różnych rodzajach napadów
oraz ich dawkowanie zostały przedstawione w tabeli 4.
Tabela 2. Klasyfikacja najczęściej wykorzystywanych leków przeciwpadaczkowych w
zależności od spektrum działania przeciwdrgawkowego
Szerokie spektrum działania: Felbamat
Skuteczne w przypadku napadów częściowych Lamotrygina
oraz różnych typów napadów uogólnionych
Lewetyracetam
Topiramat
Walproiniany
Zonysamid
Pośrednie spektrum działania: Fenytoina
Skuteczne w przypadku napadów częściowych Karbamazepina
oraz uogólnionych napadów toniczno-klonicznych
Barbiturany
Gabapentyna
Tiagabina
Oksykarbazepina
Wigabatryna *
Wąskie spektrum działania: Etosuksymid dla napadów nieświadomości
Glikokortykosterydy w zespole Westa
*wydaje się być skuteczna także w zespole Westa
Tabela 3. Indeks terapeutyczny najczęściej stosowanych leków przeciwpadaczkowych
WÄ…ski indeks terapeutyczny: Benzodiazepiny
Fenobarbital
Prymidon
Pośredni indeks terapeutyczny: Fenytoina
Karbamazepina
Etosuksymid
Walproiniany
Szeroki indeks terapeutyczny: Felbamat
Lamotrygina
Gabapentyna
Wigabatryna
Topiramat
W zasadzie w leczeniu zespołów napadowych powinno się stosować tylko jeden lek
(monoterapia), a terapia winna być monitorowana (tab. 5). Jednak w czasie kiedy
dziecko trafia już pod opiekę hospicjum, a zwłaszcza w okresie terminalnym,
dopuszcza się wiele odstępstw od ogólnie przyjętych zasad leczenia padaczki,
bowiem nadrzędnym celem staje się wtedy dobro dziecka i konieczność opanowania
drgawek. Bardzo często dochodzi do przekraczania  zwyczajowych dawek
maksymalnych, często też występuje konieczność jednoczasowego stosowania 2 i
więcej leków (politerapia). Zalecenia co do racjonalnego łączenia AED zebrano w
tabeli 6, przy czym nie wolno zapominać o tym, że większość z nich w znacznym
stopniu wchodzi w interakcje lekowe (tab. 7). Przy manipulowaniu lekami
przeciwpadaczkowymi istnieją także pewne zasady, których bezwzględnie należy
przestrzegać:
55
- każdy nowy AED należy wprowadzać powoli, stopniowo zwiększając dawki 
codziennie o ok. ź dawki należnej, dochodząc do dawki optymalnej w ciągu 3  6
dni; w przypadku nowych AED (np. lamotrygina i topiramat) najczęściej okres
 nasycania ustroju trawa długo i rozciąga się nawet na kilka  kilkanaście tygodni
- podobnie zamiana jednego leku na drugi musi odbywać się powoli i być bardzo
rozważnie prowadzona (czasami okazuje się, że nie jest korzystne odstawienie
leku wcześniej stosowanego i wówczas zachodzi konieczność podawania obu
leków na stałe)
- stosując leki w formie doustnej należy zapewnić skuteczną drogę podaży (często
nadmierna sedacja może nasilić dysfagię i uniemożliwić połykanie) oraz pamiętać
o występujących u dzieci zaburzeniach wchłaniania lub zaburzeniach perystaltyki,
zmieniających farmakokinetykę substancji czynnej; należy także pamiętać o
interakcjach farmakologicznych z pokarmami (uwaga na sok grejpfrutowy
wykazujący niezgodność farmakologiczną z wieloma lekami!)
- u dzieci zachodzi konieczność podawania leków w wyższych dawkach niż u
dorosłych (odmienna farmakokinetyka, a zwłaszcza przyspieszona
biotransformacja); do ustalania dawki leku można posłużyć się następującymi
wzorami:
4 x wiek w latach + 20
dawka leku u dziecka = x dawka u dorosłego
100
wiek dziecka w latach
dawka leku u dziecka =
x dawka u dorosłego
wiek dziecka + 12
- godziny podawania leków dostosowuje się do ich czasu półtrwania, uwzględniając
rytmikę dobową pojawiających się napadów padaczkowych
- należy pamiętać o specyficznych oddziaływaniach poszczególnych preparatów, z
którymi trzeba się zapoznać zanim rozpocznie się przyjmowanie do hospicjum
dzieci z chorobami neurologicznymi: i tak np. wigabatryna może nasilać mioklonie
(zespół Lennoxa-Gastauta), a klobazam je wycisza (w mniejszym stopniu również
klonazepam); karbamazepiny nie wolno stosować w napadach nieświadomości;
diazepam i klonazepam mogą specyficznie stymulować ślino- i śluzotok;
benzodiazepiny są zazwyczaj skuteczne w przerywaniu napadów, jednak niezbyt
skuteczne w przewlekłym leczeniu (zwłaszcza diazepam), powodują
przyzwyczajenie i tachyfilaksjÄ™ oraz objawy tolerancji
- u dzieci mogą występować reakcje paradoksalne, to znaczy zamiast spowodować
poprawę i uspokojenie chorego, AED mogą nasilać napady i powodować znaczny
niepokój, bezsenność, nasilać ruchy mimowolne lub mioklonie (dotyczy to
zwłaszcza benzodiazepin)
- fenobarbital tak przyspiesza metabolizm innych AED, że czasami występuje
konieczność znacznego zwiększania ich dawki  nie powinien być w związku z
tym stosowany przewlekle w politerapii; z drugiej strony jest nadal cennym lekiem
i np. jednym z niewielu dopuszczonych do stosowania u noworodków
56
Tabela 4. Zasady stosowania najczęściej wykorzystywanych u dzieci leków
przeciwpadaczkowych
Dawka wstępna
Zwyczajowa dawka
(wartość zwiększająca Zalecane stężenie leku
Lek maksymalna
dawkÄ™ przy wysycaniu) w krwi
(mg/kg/dobÄ™)
(mg/kg/dobÄ™)
Uogólnione napady toniczno-kloniczne oraz napady częściowe
Do 50 µmol/l (C. epoxide
Karbamazepina 4 (4) 20
[metabolit] do 9 µmol/l)
Walproinian sodu 10 (5) 40 Do 700 µmol/l
Fenytoina 5 (2) 10 Do 80 µmol/l
Wigabatryna 30 (10) 80 40-270 µmol/l
Fenobarbital 3 (2) 5 Do 170 µmol/l
Prymidon 10 (5) 20 Do 60 µmol/l
Lamotrygina:
monoterapia 1 (2) 10 4-16 µmol/l*
skojarzenie z
0.1 (0.1) 1.5 4-16 µmol/l*
walproinian sodu
Gabapentyna 5 (5 codziennie) 70 do 120 µmol/l
Topiramat 0.5-1 (1) 4-5 6-74 µmol/l
Prednizolon 2 nie dotyczy nie dotyczy
dieta ketogenna nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy
Chlormetiazol 10-20 nie dotyczy 3-18 mg/l
Napady nieświadomości
Etosuksymid 10 (5) 30 700 µmol/l
Walproinian sodu 10 (5) 40 Do 700 µmol/l
Lamotrygina 1 (2) 10 4-16 µmol/l*
Napady miokloniczne**
Nitrazepam 0.1-0.5 0.5 50-150 µg/l
Klonazepam 0.05-0.2 0.2 25-85 µg/l
Do 200 µg/l (desmethyl c.
Klobazam 0.25-1.0 1.0
[metabolit] do 2000 µmol/l)
Walproinian sodu 10 (5) 40 Do 700 µmol/l
Lamotrygina 1 (2) 10 4-16 µmol/l*
Drgawki gorÄ…czkowe
doraz
nie diazepam,
antybiotyk (?)
Walproinian sodu 10 (5) 40 Do 700 µmol/l
Fenobarbital 3 (2) 5 Do 170 µmol/l
Zespół Lennoxa-Gastauta
Felbama 15 (15) 45 nie dotyczy
Topiramat 0.5-1 (1) 4-5 6-74 µmol/l
Walproinian sodu 10 (5) 40 Do 700 µmol/l
Lamotrygina:
monoterapia 1 (2) 10 4-16 µmol/l*
skojarzenie z
0.1 (0.1) 1.5 4-16 µmol/l*
walproinian sodu
Do 200 µg/l (desmethyl c.
Klobazam 0.25-1.0 1.0
[metabolit] do 2000 µmol/l)
Klonazepam 0.05-0.2 0.2 25-85 µg/l
Wigabatryna 30 (10) 80 40-270 µmol/l
dieta ketogenna nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy
57
Zespół Westa
Tetrakozaktrin
0.5 mg 1 mg nie dotyczy
(depot)
Prednizolon 2 mg przez 2 tygodnie nie dotyczy nie dotyczy
Wigabatryna Do 150 150 40-270 µmol/l
Walproinian sodu 10 (5) 40 Do 170 µmol/l
Nitrazepam 0.1-0.5 0.5 50-150 µg/l
Stan padaczkowy
dożylnie lub dorektalnie 1 mg/l (desmethyl d. [metabolit]
Diazepam nie dotyczy
0.15-0.3 mg/kg do 1.5 mg/l)
Lorazepam dożylnie 0.03-0.05 mg/kg nie dotyczy 1.5 mg/l
dożylnie 15-20 mg/kg
Fenytoina nie dotyczy Do 80 µmol/l
(bardzo powoli)
Do 0.7 g/h (dawka dla
dorosłego),
Chlormetiazol nie dotyczy 3-18 mg/l
300-800 mg w 100 ml
(4 ml/min) (5-18 mg/kg/h)
4-8 mg/kg (indukcja),
Tiopental nie dotyczy nie dotyczy
10 mg/kg/h (oddech!)***
*nie zatwierdzony u dzieci; wykorzystywany również w niepoddających się leczeniu napadach mioklonicznych i napadach
nieświadomości.
** nie stosować: karbamazepiny, fenytoiny oraz wigabatryny.
*** nie zatwierdzony u dzieci poniżej 2 r.ż..
Tabela 5. Wskazania do oznaczania surowiczego stężenia leków przeciwpadaczkowych
Na początku leczenia (dotyczy początków choroby):
" celem ustalenia najmniejszej skutecznej dawki, kontroli przebiegu terapii, współpracy chorego,
toksyczności dawek w politerapii
W okresie zaawansowania choroby:
" diagnozowanie niejasnych objawów (możliwość toksycznego oddziaływania leków);
" określanie skutków interakcji lekowych przy wprowadzania nowych preparatów (oznaczanie
stężeń terapeutycznych, zwłaszcza przy zdolnościach indukcyjnych lub inhibicyjnych AED);
" u wszystkich chorych, u których nie uzyskano kontroli objawów
" w szczególnych sytuacjach, kiedy dochodzi do dekompensacji stanu chorego przy pojawiających
się nowych objawów choroby podstawowej
Wspominane wielokrotnie zespoły Westa i Lennoxa-Gastauta należą do złośliwych
wczesnodziecięcych zespołów1 padaczkowych, często towarzyszących chorobom
zwyrodnieniowym oun oraz IEM. O ich znaczeniu stanowi specyficzne postępowanie
i sposoby leczenia (tab. 4). Nie występują one w póz
niejszych okresach życia. Zespół
Westa charakteryzują napady zgięciowe, obejmujące głowę, kark i tułów. Są to
nagłe, błyskawiczne i globalne zrywy o typie zgięciowym lub powolne toniczne skłony
głowy, albo też nagłe przygięcia głowy do klatki piersiowej. Objawom tym towarzyszą
często obejmujące ruchy kończyn górnych, niekiedy z równoczesnym
przywiedzeniem do brzucha kończyn dolnych. Stąd nazwa pojawiająca się w
literaturze anglosaskiej: Salaam Spasm  charakterystyczna postawa modlÄ…cych siÄ™
muzułmanów (sallam allejkum, sallam). Napadom skłonów towarzyszą nasilone
objawy wegetatywne i zaburzenia świadomości. Zespół Lennoxa-Gastauta to
padaczka z napadami miokloniczno-astatycznymi. Te ostatnie polegają na całkowitej,
1
W neurologii określenie  zespół (czytaj: zespół objawów neurologicznych) nie odnosi się do konkretnej
jednostki chorobowej, ale grupy objawów ze strony układu nerwowego, np. zespół opuszkowy,
pozapiramidowy, otępieńczy czy właśnie padaczkowy
58
nagłej utracie napięcia mięśniowego i kontroli postawy ciała. Mioklonie to najczęściej
nieregularne, nagłe, o dużej intensywności skurcze fleksyjne mięśni. Jednak w
przypadku L-GS obserwuje się znaczną heterogenność objawów, z nasilonymi
objawami wegetatywnymi, napadami nieświadomości, którym często towarzyszy tzw.
objaw oczu lalki, automatyzmy, zwłaszcza oralne, stupor i wiele innych objawów.
Tabela 6. Zasady racjonalnego łączenia leków przeciwpadaczkowych
" Celem uzyskania synergistycznego oddziaływania przeciwdrgawkowego powinno się unikać
łączenia dwóch leków o tym samym mechanizmie działania (np. łącznego podawania kilku
benzodiazepin  choć czasami skojarzenie takie może przynosić wyraz
ny efekt kliniczny)
" Jeśli to tylko możliwe należy unikać łączenia leków o podobnych działaniach niepożądanych (np.
hepatotoksycznych lub alergizujących ustrój)
" Jeśli to tylko możliwe należy unikać łącznego stosowania leków o przeciwstawnych
właściwościach hamujących i pobudzających układy enzymatyczne wątroby (np. lamotrigina i
walproiniany)
" Należy unikać leków nasilających jeden z typów napadów, nawet jeśli są skuteczne w innych (np.
wigabatryna skuteczna w zespole Westa, a stosowana jako lek wspomagający w leczeniu zespołu
Lennoxa-Gastauta może nasilać występujące w nim mioklonie)
Tabela 7. Potencjał, z jakim leki przeciwpadaczkowe wchodzą w interakcje lekowe
Wysoki Felbamat
Karbamazepina
Fenobarbital
Prymidon
Fenytoina
Pośredni Lamotrygina
Walproiniany
Niski Gabapentyna
Wigabatryna
Topiramat
Lekarz hospicjum w warunkach opieki domowej rzadko kiedy może zdać się na
specjalistę neurologa przy doborze i łączeniu leków. Jeżeli nie ma takiej możliwości,
powinien kierować się własnym doświadczeniem. W większości przypadków, a
potwierdzają to nasze obserwacje, w terminalnym okresie chorób
neurodegeneracyjnych, drgawki nie poddajÄ… siÄ™ klasycznym schematom leczenia i
zachodzi konieczność niekonwencjonalnego działania. Nawet lekarze neurolodzy
zajmujących się leczeniem padaczki nie mają doświadczenia w prowadzeniu takich
chorych w domu i najczęściej przy jakiejkolwiek próbie zabiegania o konsultację
polecają przyjąć dziecko do szpitala, aby podawać leki drogą dożylną. Wybór
preparatów dożylnych jest stosunkowo ograniczony, co czasami utrudnia
opanowanie powtarzających się napadów u osób wcześniej wysyconych
preparatami, które nie mają odpowiedników do podawania pozajelitowego. Własne
doświadczenie uczy tymczasem, że nawet w dość skrajnych sytuacjach drgawki
można opanować podając AED doustnie (pod warunkiem zapewnienia skutecznej
drogi podaży  sonda żołądkowa lub  jeszcze lepiej  gastrostomia (PEG). W
rzadkich przypadkach, gdy preparaty doustne okazujÄ… siÄ™ nieskuteczne, w okresie
terminalnym, można zastosować drogę dożylną w formie stałego wlewu tiopentalu,
pentobarbitalu lub propofolu (anestezja ogólna lub tzw. terminalna głęboka sedacja).
Na możliwość takiego postępowania wobec chorego dziecka należy zawczasu
59
przygotować rodziców, którzy na ogół wyrażają zgodę, nie mogąc znosić dłużej
cierpienia dziecka.
Metody leczenia spastyczności
Według klasycznej definicji Lance a (1980 r.)  spastyczność to zaburzenie ruchowe
charakteryzujące się wzmożeniem tonicznych odruchów (napięcia mięśni) na
rozciąganie, zależnym od szybkości rozciągania mięśnia z towarzyszącym
wygórowaniem odruchów ścięgnistych, w wyniku nadpobudliwości odruchów na
rozciąganie jako jednej ze składowych zespołu górnego neuronu ruchowego .
Patofizjologia spastyczności jest wciąż jeszcze stosunkowo słabo poznana. Wynika
to ze złożoności mechanizmów kontrolujących napięcie mięśniowe.
Następstwa uszkodzenia górnego motoneuronu prowadzą do zaburzenia funkcji
narządu ruchu oraz do powstania trwałych przykurczów i deformacji w stawach.
Podjęcie leczenia musi być jednak bardzo rozważne i celowe. Nie zawsze ma ono
sens ze względu na stan chorego, ponieważ zmniejszenie objawów spastyczności
może pogłębić jego kalectwo. Najlepszym przykładem mogą być chorzy po udarach
mózgu, u których wzmożone napięcie mięśniowe w prostownikach kończyny dolnej
pomaga w utrzymaniu postawy stojÄ…cej, a w konsekwencji  odzyskanie funkcji
chodu. W przeciwieństwie do nich, np. u chorych z ALS wzrost napięcia w obrębie
mięśnia trójgłowego łydki powoduje końsko-szpotawe ustawienie stopy, zmniejsza
płaszczyznę podparcia i znacznie utrudnia chodzenie, przyspieszając
niepełnosprawność. Tak więc rozpoczęcie leczenia u tych ostatnich przyniesie ulgę i
zwiększy wydolność, podczas gdy u pierwszych  pogłębi niepełnosprawność.
Dostępne obecnie metody leczenia spastyczności zebrano w tabeli 8.
Tabela 8. Dostępne obecnie metody leczenia spastyczności
Rehabilitacja Metody fizyczne
Elektrostymulacja
Ortozy
Krioterapia
Biofeedback
Leczenie farmakologiczne Leki doustne: baklofen, diazepam, tyzanidyna,
tolperyzon, karyzoprodol, dantrolen,
gabapentyna, tiagabina, zanafleks
Leki podawane dokanałowo: baklofen
Neuroliza/chemodenerwacja: alkohol, fenol,
toksyna botulinowa podawane bezpośrednio do
mięśnia
Leczenie chirurgiczne Tenotomia (przecięcie ścięgien)
Rhizotomia (przecięcie korzeni grzbietowych)
DREZ-tomia (mikrochirurgiczne przecięcie
korzeni grzbietowych w strefie wejścia do
rdzenia)
Dla chorych ze zwyrodnieniem oun, poza rehabilitacją, największe znaczenie ma
leczenie farmakologiczne. Powinno być ono wprowadzane bardzo wcześnie, zanim
dojdzie do wystąpienia znacznych przykurczy (najczęściej ma to znaczenie dla
chorych w okresie przed przyjęciem do hospicjum). Stosowane jako komplementarne
do fizykoterapii znacznie poprawia ogólne wyniki leczenia. U chorych w fazie
60
terminalnej w niektórych chorobach (np. zespół Hallervorden-Spatz) zachodzi
konieczność całkowitego zniszczenia mięśni (w tym przypadku przykręgosłupowych)
aby nie dopuścić do niezwykle bolesnych i trudnych do zniesienia przez chorego i
jego rodzinÄ™ skurczy (opistotonus). W tym celu przeprowadza siÄ™ zabiegi
chirurgiczne, jednak obecnie metodą skuteczniejszą i mniej narażającą chorego na
cierpienie oraz ewentualne powikłania jest chemodenerwacja, prowadzona przy
zastosowaniu toksyny botulinowej. U chorych ze znacznego stopnia spastycznością,
jednak nie aż tak nasiloną, jak w przypadku H-SS (opistotonus!), poza codzienną
fizykoterapią prowadzoną przez rodziców pod kontrolą lekarza, stosuje się w
skojarzeniu leki zmniejszające napięcie. Zaletą skojarzonego leczenia (udowodniono
np. synergizm działania baklofenu i tyzanidyny) jest większa skuteczność przy
mniejszej toksyczności leków podawanych w mniejszych dawkach.
Ślinotok i śluzotok
Jako objaw towarzyszący normalnemu rozwojowi dziecka, ślinotok jest powszechnie
występującym zjawiskiem w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa, nie
budzÄ…cym niepokoju matki i lekarza pediatry. Jednak wraz z wiekiem widok cieknÄ…cej
z ust dziecka śliny jest bardzo trudny do zaakceptowania. Objaw ten stanowi stygmat
chorób przebiegających z upośledzeniem umysłowym. Jednak sialorrhea jest nie
tylko  kosmetycznym objawem utrudniającym funkcjonowanie społeczne, ale wiąże
się z wieloma konsekwencjami medycznymi. U dzieci z lekkim upośledzeniem może
utrudniać wysławianie. Może także nasilać bełkotliwą mowę w zespole opuszkowym.
Jest przyczyną stałej maceracji naskórka okolic warg, a w konsekwencji zakażeń.
Nadmierne wydzielanie bogatych w białko śliny i wydzieliny drzewa oskrzelowego
stanowi doskonałą pożywkę dla bakterii. Nieustannie zbierająca się w jamie ustnej
ślina, zwłaszcza przy istniejących zaburzeniach połykania, stwarza groz
bÄ™
mikroaspiracji do dróg oddechowych. U dzieci z upośledzoną funkcją mięśni gardła i
krtani stanowi jeden z objawów spędzających sen z powiek rodzicom. Negatywne
skojarzenia estetyczne, ale przede wszystkim konieczność stałego odsysania
dziecka, są jednymi z częstszych przyczyn zespołu przewlekłego przemęczenia i
wypalenia rodziców.
Ostatnio pojawia się coraz więcej badań naukowych koncentrujących się na
problemie ślino- i śluzotoku. Jedną z przyczyn tego zjawiska jest niewątpliwie
zwiększona np. wskutek zaburzeń układu wegetatywnego produkcja wydzielin.
Jednak liczni autorzy uznają, że najważniejszą przyczyną sialorhhei są zaburzenia
połykania lub niezdolność do zatrzymywania wydzieliny w obrębie jamy ustnej, która
towarzyszy np. porażeniu nerwu twarzowego lub niewydolności mięśni mimicznych
twarzy. Nadmierna produkcja śliny (ponad 1000  1500 ml/dobę) towarzyszy przede
wszystkim schorzeniom zapalnym jamy ustnej (zaniedbania higieniczne!) zwłaszcza
o przewlekłym charakterze. Jednak nie objawia się ona do momentu, kiedy chory jest
w stanie prawidłowo przełykać. Zwiększoną produkcję obu wydzielin  gruczołów
ślinowych oraz gruczołów śluzowych oskrzeli  mogą stymulować leki
przeciwpadaczkowe, szczególnie benzodiazepiny, a zwłaszcza klonazepam lub
diazepam. Należy także pamiętać, że im lepiej opanowujemy drgawki, w tym
większym stopniu doprowadzamy do miorelaksacji i pogłębiamy w ten sposób
zaburzenia połykania.
61
Zaburzenia połykania mogą występować na jednym z trzech pięter funkcjonalnych:
jamy ustnej, gardła i przełyku, lub dotyczyć jednocześnie dwu lub trzech z nich. W
przypadku chorób neurodegeneracyjnych pierwsze dwa z tych pięter są bardzo
często objęte procesem patologicznym. Towarzyszące wstecznemu odpływowi
żołądkowo-przełykowemu przewlekłe zapalenie śluzówki w póz
nej fazie choroby
może być przyczyną występowania zrostów i zwężeń przełyku  dochodzi wtedy do
uszkodzenia trzeciego z pięter funkcjonalnych.
Ponieważ w chorobach zwyrodnieniowych oun nie możemy wpływać na zdolność
przełykania, jedyny sposób leczenia ślinotoku polega na hamowaniu aktywności
ślinianek. Ślinianki unerwiane są przez włókna współczulne i przywspółczulne. Mimo
że rola układu współczulnego w wytwarzaniu śliny jest kontrowersyjna, to jednak
niewątpliwie wpływa on na przepływ krwi przez gruczoły oraz aktywuje komórki
mieloepitelialne przewodów wyprowadzających, których skurcz wypycha kolejne
porcje wydzieliny. W przeciwieństwie do tego, układ przywspółczulny bezpośrednio
reguluje produkcję i wydalanie śliny.
Leki przeciwślinotokowe to przede wszystkim leki antycholinergiczne sensu stricto,
takie jak atropina i skopolamina, lub inne leki obdarzone takim działaniem, jak leki
przeciwhistaminowe starszych generacji, np. fenotiazyny. Doustne podawanie
preparatów przeciwślinotokowych w dawkach bezpiecznych dla chorego jedynie
zmniejsza, ale nigdy nie wyłącza produkcji śliny. Przy przewlekłym stosowaniu
dochodzi do występowania wielu objawów niepożądanych, a większość z dostępnych
leków może nasilać częstość i natężenie napadów padaczkowych. Jeśli pamiętamy,
że podstawowym mechanizmem odpowiedzialnym za sialorhea są zaburzenia
połykania, a nie rzeczywista nadprodukcja wydzielin, to nie budzi zdziwienia
pesymizm co do skuteczności leczenia farmakologicznego, wyrażany przez
większość autorów kontrolowanych badań klinicznych (większość prowadzono u
dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym). Próby stosowania skopolaminy w
systemie transdermalnym (specjalny plaster naklejany na skórę), z którymi
początkowo wiązano wiele nadziei, są skuteczne jedynie na krótką metę, raczej jako
lek przeciwwymiotny, zwłaszcza w chorobie lokomocyjnej. Negatywne skutki
długotrwałej terapii takim preparatem niczym nie różnią się od powikłań leków
stosowanych doustnie.
W przeszłości w leczeniu sialorhea próbowano stosować radioterapię, ale zarówno
sens, jak i etyczne aspekty zastosowania tej metody były wielokrotnie poddawane
ostrej krytyce. Ostatecznie spowodowało to odstąpienie od tej procedury, zwłaszcza
u dzieci. Niemniej przy wszystkich minusach i zastrzeżeniach, radioterapia nadal
stanowi jedyną skuteczna alternatywę nawet w przypadku niepowodzeń
postępowania chirurgicznego.
Otolaryngolodzy za najskuteczniejszÄ… i bezpiecznÄ… uznajÄ… jedynie chirurgicznÄ…
denerwację przywspółczulną ślinianek. Aby była skuteczna, chirurgiczna neurektomia
musi być całkowita. Jest to obecnie jedyna selektywna i względnie
najbezpieczniejsza metoda leczenia przeciwślinotokowego. Istnieje kilka technik
wykonania zabiegu, nie będą one jednak omawianie w niniejszym opracowaniu. W
tym miejscu po raz kolejny powraca problem natury podstawowej  nawet skuteczne
zablokowanie produkcji śliny tylko w nieznaczny sposób powstrzymuje dolegliwości
chorych, bowiem podstawą ich występowania są zaburzenia połykania.
62
Dlatego większości naszych pacjentów nie jesteśmy w stanie zaproponować
skutecznych metod leczenia. PozostajÄ… do zastosowania jedynie metody fizykoterapii
oraz drenaż ułożeniowy, a u chorych z zachowanym kontaktem w początkowym
okresie choroby - techniki stymulacyjne.
Zaburzenia odżywiania i sztuczna droga karmienia
Wraz z postępem choroby posiłki wydłużają się, a rodzice spędzają niemal cały dzień
karmiąc dziecko. Jeśli neurodegeneracji towarzyszy zespół otępieńczy, karmienie
stanowi dla rodziców ważny sposób utrzymywania kontaktu z dzieckiem. Dlatego
większość rodziców często do ostatniego momentu zwleka z podjęciem decyzji o
założeniu sztucznej drogi odżywiania, mimo istniejącego ryzyka zachłyśnięcia i
zagrożenia nagłym zgonem dziecka. Niektórym nie udaje się uniknąć powikłań, jak w
opisanym już powyżej przypadku. Dla obserwatora proces karmienia przebiega w
sposób trudny do zaakceptowania. Dziecko dławi się pokarmem, zwraca go, kaszle,
a matka z uporem wpycha w niego pokarm, niejednokrotnie wyczekujÄ…c momentu
nabierania oddechu.
Jedynym rozwiązaniem w przypadku nasilonych zaburzeń połykania jest założenie
sztucznej drogi karmienia. Zważywszy na powolny przebieg większości procesów
neurodegeneracyjnych, jedynÄ… skutecznÄ… i bezpiecznÄ… dla dziecka metodÄ… karmienia
jest podawanie pokarmów przez gastrostomię. Jej założenie metodą PEG nie
obciąża znacznie chorego. Wymaga najczęściej znieczulenia ogólnego w czasie
zabiegu. Jedynie u pacjentów z miopatiami, u których istnieją znaczne deformacje
klatki piersiowej (z upośledzeniem funkcji oddechowych) oraz ryzyko wystąpienia
zespołu hypertermii złośliwej, czasem zabieg wykonywany jest tylko w znieczuleniu
miejscowym. Powikłania chirurgiczne zabiegu zdarzają się niezwykle rzadko, a
miejscowe gojenie rany następuje z reguły szybko. Ogólny odsetek powikłań w
dużych liczebnie, kontrolowanych badaniach klinicznych ocenia się na 3%.
Najgroz
niejszym, jednak najrzadziej występującym (0  1,2%) powikłaniem jest
zapalenie jamy otrzewnej; drugim w kolejności (2,5%) są krwawienia. Pielęgnacja
gastrostomii polega na zapewnieniu szczelności układu, aby treść żołądkowa nie
wydobywała się obok rurki gastrostomijnej i ewentualnie miejscowego leczenia zmian
na skórze tworzących się wokół niej (powstają wskutek uszkodzenia chemicznego i
wtórnie mogą ulegać zakażeniu). Obawa rodziców przed wyrwaniem gastrostomii i
niechęć do dociskania elementu uszczelniającego oraz uparte stosowanie opatrunku
gazowego były u naszych pacjentów wielokrotnie przyczyną powtarzających się
zmian skóry wokół przetoki. Dopiero dokładne kontrole prowadzone przez
pielęgniarki hospicjum, unikanie stosowania opatrunków (wchłaniają treść żołądkową
i długotrwale utrzymują wilgoć, co sprzyja procesom epiteliolitycznym) oraz
zabezpieczanie skóry wokół przetoki przez nakładanie tłustej maści, spowodowały
zmniejszenie występowania zmian skórnych w okolicy przetoki.
U chorych z przeciwwskazaniami do założenia gastrostomii lub przeprowadzenia
znieczulenia ogólnego oraz w przypadkach, gdy prognozowany okres przeżycia jest
krótki, można prowadzić żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Metoda ta
wiąże się z koniecznością okresowej wymiany sondy (co powoduje dyskomfort u
dziecka), a także ryzykiem występowania zmian zapalnych i odleżyn w obrębie
63
nosogardła i przełyku oraz odpływu żołądkowo-przełykowego i aspiracji treści
żołądkowej do płuc. Częste są także przypadkowe usunięcia sondy.
Czas jaki pochłania codzienna opieka nad dzieckiem z chorobą neurodegeneracyjną
powoduje, że jedna osoba jest zatrudniona przy chorym praktycznie przez całą dobę.
Duża część czasu przeznaczona jest na przygotowywania potraw, ich przecieranie
(dzieci mniej się krztuszą przyjmując pokarmy papkowate i półpłynne) oraz
przedłużające się karmienie dziecka. Najczęściej głównym opiekunem jest matka,
która jest permanentnie przemęczona. Niektóre matki, pragnąc dogodzić swoim
dzieciom i zadośćuczynić ich cierpieniom, podają im zbyt wiele pokarmu. W tych
przypadkach założenie gastrostomii i stworzenie skutecznej drogi żywienia szybko
prowadzi do występowania otyłości u unieruchomionego chorobą dziecka.
Racjonalne żywienie ma zasadnicze znaczenie u chorych, u których dobowe
zapotrzebowanie energetyczne jest bliskie zapotrzebowaniu podstawowemu,
niezależnie od występujących gorączek, drgawek, zakażeń i innych czynników
zwiększających katabolizm. Należy pamiętać, że chorzy z neurodegeneracją są
unieruchomieni w łóżku i o wiele częściej wymagają restrykcji kalorycznych, niż
hyperalimentacji. W tym sensie najłatwiej byłoby stosować u nich tzw. diety fabryczne
(np. odżywki typu Pedia-sure)  odpowiednio zbilansowane, zawierające niezbędne
składniki odżywcze i witaminy (ważne dla dzieci leczonych AED) oraz gotowe do
podania i nie zabierające cennego czasu matkom. Główna przeszkoda, jaką była
cena gotowych preparatów żywieniowych traci ostatnio na znaczeniu, ponieważ
matki i tak starają się przygotowywać posiłki z możliwie najwartościowszych
składników lub podawać dzieciom wysokiej jakości produkty dla niemowląt (tzw.
słoiczki z zupkami). Przy dzisiejszych cenach żywności, a zwłaszcza cenach
gotowych produktów żywieniowych dla niemowląt, koszt stosowania diety fabrycznej
nie odbiega znacząco od codziennych kosztów żywienia, a w ogólnym bilansie
(witaminy, preparaty minerałowe, żywność) może być nawet niższy (wg oceny jednej
z matek wykorzystującej na stałe pompę alimentacyjną oraz preparat Pedia-sure).
Tymczasem dla matek podstawowÄ… zaletÄ… diet fabrycznych jest zysk na czasie,
zwłaszcza gdy do podawania odżywek wykorzystywane są specjalne pompy
przepływowe do alimentacji dojelitowej. Dla specyficznej grupy chorych
postępowanie takie może nieść dodatkowe korzyści: sprawujemy obecnie opiekę nad
3-letnim chłopcem z nie poddającą się leczeniu padaczką o bardzo silnej
komponencie wegetatywnej i towarzyszącym zespołem otępieńczym. U tego dziecka
każdorazowe podanie pokarmu nawet w najmniejszej porcji wywoływało napad
uogólnionych drgawek. Matka podając pokarmy strzykawką do żołądka przez
gastrostomię starała się robić to jak najwolniej, jednak zawsze pierwsza - niezależnie
od objętości - porcja pokarmu, najprawdopodobniej poprzez stymulację
wegetatywną, wywoływała drgawki. Wprowadzenie stałego wlewu Pedia-sure
wyeliminowało ten bodziec, co wybitnie zmniejszyło dobową liczbę napadów. Należy
jednak pamiętać, że taka metoda żywienia dostępna jest dla rodzin o średnim lub
wysokim dochodzie, natomiast dla rodzin żyjących na skraju ubóstwa możliwa do
stosowania jedynie dzięki pomocy finansowej hospicjum.
Higiena jamy ustnej
Wbrew powszechnemu w Polsce ignorowaniu znaczenia higieny jamy ustnej,
choroby dziąseł, zębów i przyzębia stanowią nie tylko ryzyko miejscowego i
uogólnionego zakażenia, ale są jedną z częściej identyfikowanych przez nas
64
przyczyn dolegliwości bólowych u dzieci z chorobami neurodegeneracyjnymi.
Zaburzenia połykania, ślinotok, ograniczona świadomość i zaburzony kontakt z
dzieckiem często stanowią przyczynę zaniedbań higienicznych w obrębie jamy
ustnej. Towarzyszący leczeniu AED oraz przewlekłemu stanowi zapalnemu przerost
śluzówki jamy ustnej i dziąseł nasila procesy zapalne i dolegliwości bólowe. Ważnym
praktycznym problemem dla dzieci i rodziców jest bardzo ograniczona dostępności
leczenia stomatologicznego dla tej grupy chorych. Niewiele ośrodków
stomatologicznych podejmuje trud leczenia dzieci z upośledzeniem umysłowym lub
fizycznym, niejednokrotnie wymagających znieczulenia ogólnego do
przeprowadzenia zabiegu.
Uważamy, że opieka paliatywna nad dziećmi z chorobami neurodegeneracyjnymi
powinna obejmować także opiekę stomatologiczną. W przeciwnym razie trudno
mówić o skutecznym leczeniu i zapobieganiu cierpieniom w tej grupie chorych. Z
tego powodu Warszawskie Hospicjum dla Dzieci otworzyło własne ambulatorium
stomatologiczne z możliwością leczenia w znieczuleniu ogólnym oraz zapewnia
konsultacje stomatologiczne swoim pacjentom w domu (z możliwością wykonywania
prostych zabiegów).
Należy kłaść nacisk na utrzymywanie jamy ustnej w czystości oraz uczyć chorych i
rodziców prowadzenia zabiegów higienicznych w utrudnionych przez chorobę
warunkach. Należy także bardzo wcześnie reagować na niewielkie nawet zmiany w
obrębie jamy ustnej, a u dzieci pozbawionych kontaktu z otoczeniem  profilaktycznie
stosować płyny odkażające jamę ustną (przecieranie śluzówek, przymoczki). W
miarę możliwości dzieci powinny być poddawane okresowej kontroli stomatologicznej
i mieć wykonywaną w razie potrzeby sanację jamy ustnej.
Doświadczenia zdobyte w czasie 6 lat istnienia Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci
(wrzesień 1994  wrzesień 2000) zostały zebrane w tabelach 9 i 10.
Tabela 9. Ogólna charakterystyka dzieci z chorobami neurodegeneracyjnymi na tle innych
chorych Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci. Dane z okresu 1.09.1994 
31.08.2000
Liczba chorych leczonych w WHD (ogółem): 149
Zmarli: 116 (9 w szpitalu) Aktualnie pod opiekÄ…: 22 Opieka zawieszona/rezygnacja: 11
Chorzy z nowotworem: 86 Pozostali pacjenci (nienowotworowi): 63
Chorzy z chorobami neurodegeneracyjnymi: 7 Neuronalne choroby spichrzeniowe: 14
" SMA  4 " Mukopolisacharydozy  5
" ALS  1 " Neuronalna Ceroidolipofuscynoza  4
" Choroba Hallervordena-Spatza  1 " Adrenoleukodystrofia X-L  2
" Encefalopatia z otępieniem  1 " Choroba Krabbego  1
" Choroby mitochondrialne  2
65
Tabela 10. Średni wiek przy przyjęciu oraz czas opieki nad dziećmi z chorobami
neurodegeneracyjnymi na tle innych chorych Warszawskiego Hospicjum dla
Dzieci. Dane z okresu 1.09.1994  31.08.2000
Z chorobami nienowotworowymi
Z chorobami
Pacjenci Wszyscy pacjenci Z nowotworami
Wszyscy neurodegeneracyjnymi
i neurospichrzeniowymi
wiek czas opieki wiek czas opieki wiek czas opieki wiek czas opieki
(lat) (dni) (lat) (dni) (lat) (dni) (lat) (dni)
Åšrednia 10.4 210 10.2 55 10.7 422 9.6 424
Mediana 10 53 10 22 11 286 9 421
SD 6.66 344.27 5.91 111.54 7,61 432.51 6.98 352.25
Maksimum 27 2126 27 894 26 2126 26 1239
Minimum 1/12 1 6/12 1 1/12 3 5/12 6
Liczba chorych 149 86 63 21
Piśmiennictwo
1. Adams RD, Victor M.: Principles of Neurology, McGraw-Hill, Inc., New York 1993
2. Blasco PA., Allaire JH: Drooling in the Developmentally Disabled: Management Practices and
Recommendations of Consortium on Drooling held in Charlottesville, Virginia, University of
Minnesota, 1992
3. Davies H: Living with dying: families coping with a child who has a neurodegenerative genetic
disorder. Axone 1996;18(2):38-44
4. Guberman A, Bruni J: Podstawowe zagadnienia kliniczne padaczki, tłumaczenie II wydania pod
redakcjÄ… A Wajgta, D.W. Publishing Co., Szczecin 1999
5. Harel A, Lerman-Sagie T: Neurologic presentations of mitochondrial disorders. J Child Neurol
2000 Jan;15(1):44-8
6. Hunt A, Burne R Medical and nursing problems of children with neurodegenerative disease. Palliat
Med 1995 Jan;9(1):19-26
7. Józ
wiak S. (red.): Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci. Tom 1 ;
Tom 2 - BiFolium, Lublin, 2000.
8. McKusick: Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Nathans Institute for Genetic
Medicine, Johns Hopkins University (Baltimore) and National Center for Biotechnology
Information, National Library of Medicine (Bethesda), 2000. World Wide Web URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
9. Mackin GA: Optimizing care of patients with ALS. Postgrad Med. 1999;105(4):143-6
10. Miller RG, Rosenberg JA. Gelinas DF. Mitsumoto H. Newman D. Sufit R. Borasio GD. Bradley
WG. Bromberg MB. Brooks BR. Kasarskis EJ. Munsat TL. Oppenheimer EA: Practice parameter:
the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: ALS Practice
Parameters Task Force. Neurology. 1999; 52(7):1311-23
11. Rosenberg RN, Prusiner SB, DiMauro S, Barchi RL: Kliniczne kompendium do molekularnych i
genetycznych podstaw chorób neurologicznych, tłumaczenie II wydania pod redakcją Z
Stelmasiaka, D.W. Publishing Co., Szczecin 1999
12. Schachter S.C.: Critical Issues in the use of antiepileptic drugs, CME, Medscape Nerology 2000;
2(4), Medscape Inc. World Wide Web URL: Wide Web URL: http://www.medscape.com
13. Shields WD, Koh S: The role of newer antiepileptic drugs in children with epilepsy, CME,
Medscape Nerology 2000; 2(3), Medscape Inc. World Wide Web URL: http://www.medscape.com
14. Simon DK, Johns DR: Mitochondrial disorders: clinical and genetic features. Annu Rev Med
1999;50:111-27
15. Vargo JJ., Ponsky JL.: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: Clinical Applications CME,
Medscape Gastroenterology 2000; 2(4), Medscape Inc. World Wide Web URL:
http://www.medscape.com
66