PRACA POGLDOWA ISSN 1643 0956 Aukasz Święcicki II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Strategia postępowania terapeutycznego w depresji Therapeutic strategy in depressive disorder STRESZCZENIE na po prostu jako depresja ) jest chorobą przewlekłą o dużym ryzyku ponownego wystąpienia epizodu Zaburzenie depresyjne nawracające to przewlekła choroba o dużym ryzyku ponownego wystąpienia choroby, a dostępne obecnie metody leczenia po- epizodu choroby. Właściwa długoterminowa tera- zwalają jedynie na objawową terapię nawrotów, pia depresji wymaga nie tylko odpowiedniego do- a nie na całkowite wyleczenie choroby. Dlatego też boru leku, ale także przyjęcia określonej strategii niezwykle ważne jest przyjęcie właściwej strategii po- postępowania terapeutycznego; w niniejszym arty- stępowania długofalowego. Oznacza to uświadomie- kule przedstawiono jej podstawy. nie sobie, że prawidłowe leczenie depresji składa się z kilku faz, których kolejność w żadnym wypadku słowa kluczowe: depresja nawracająca, leczenie, nie jest dowolna, a czas trwania dość jasno okre- strategia terapeutyczna ślony [1]. Lekarze praktycy powinni zdawać sobie sprawę z tego, że wyodrębnienie takich etapów czy faz leczenia nie jest działaniem o charakterze akade- ABSTRACT mickim czy też dydaktycznym, ale wręcz przeciwnie Major depressive disorder is a chronic syndrome with ma głębokie znaczenie praktyczne. Ustalając plan high risk of relapse. Adequate, long-term treatment leczenia, trzeba uwzględnić takie czynniki, jak: obraz needs not only appropriate decisions about medi- kliniczny depresji, wiek chorego i jego stan somatycz- cament choice, but also implementation of specific therapeutic strategy. Principles of therapeutic strat- ny, wcześniejsze doświadczenia związane z farmako- egy are presented in this paper. terapią depresji, dotychczasowy przebieg choroby, współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych key words: major depressive disorder, treatment, oraz możliwość (lub konieczność) stosowania profi- therapeutic strategy laktyki [2]. Wstęp Fazy leczenia epizodów depresyjnych Dużo się pisze i mówi o leczeniu depresji, jed- Podział leczenia depresji na fazy wprowadził nak znacznie rzadziej wspomina się o konieczności w 1991 roku Kupfer [3]. Zestawienie faz leczenia oraz przyjęcia właściwej strategii terapeutycznej. Tymcza- czas ich trwania przedstawiono w tabeli 1. sem zaburzenia depresyjne nawracające (duża de- presja; w dalszym tekście dla uproszczenia określa- Faza aktywnego leczenia Jak wynika z tabeli 1, celem tej fazy jest uzy- skanie całkowitego lub niemal całkowitego ustąpie- Adres do korespondencji: dr Aukasz Święcicki nia objawów klinicznych. Choć w piśmiennictwie Instytut Psychiatrii i Neurologii wspomina się na ogół, że czas trwania tej fazy powi- II Klinika Psychiatryczna nien wynosić 6 10 tygodni, trzeba jednak zdawać ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa sobie sprawę z tego, że decydującym kryterium jest e-mail: swiecicki@ipin.edu.pl uzyskany efekt, a nie upływ czasu. Oznacza to, że Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 4 (6): 171 175 jeśli nie uda się osiągnąć remisji objawowej, lekarz Copyright � 2006 Via Medica www.psychiatria.med.pl 171 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 4 Tabela 1. Fazy leczenia depresji W tym okresie zwykle następuje wypis ze szpitala. Pa- Table1. Phases of depression treatment cjent równocześnie styka się ze znacznie większymi wymaganiami otoczenia i zmienia rodzaj opieki (naj- Faza terapii Czas trwania Cel częściej także lekarza). W większości przypadków Faza aktywnego 6 10 tygodni Uzyskanie ustąpienia odstawianie leku przeciwdepresyjnego lub zdecydo- leczenia objawów (remisji) wane zmniejszanie jego dawki właśnie w tym okre- Faza utrwalania 6 9 miesięcy Uzyskanie ustąpienia sie jest wyraznym błędem. Stosunkowo szybkie od- poprawy objawów rezydualnych, powrót do poziomu stawienie leku przeciwdepresyjnego może być jed- funkcjonowania sprzed nak wskazane w przypadku depresji w przebiegu choroby, zapobieganie pogorszeniom choroby afektywnej dwubiegunowej. U części osób Faza zapobiegania 12 36 miesięcy Zapobieganie z chorobą afektywną dwubiegunową zbyt długie nawrotom (lub dłużej) nawrotom podawanie leku przeciwdepresyjnego (zwłaszcza TLPD) może zwiększać ryzyko zmiany fazy na mania- kalną. Jednak zalecenia tego nie należy traktować nie powinien przechodzić do następnej fazy lecze- jak niepodważalnego dogmatu, stosunkowo często nia tylko dlatego, że minął już czas . Mogłoby się zdarza się bowiem, zwłaszcza w przebiegu choroby wydawać, że zastrzeżenie takie jest niepotrzebne, afektywnej dwubiegunowej typu II, że długość i czę- jednak w praktyce często obserwuje się sytuacje, stość występowania faz depresyjnych znacznie prze- w których lekarz prowadzący kieruje się głównie tym, ważają nad długością faz hipomaniakalnych, których iż terapia trwała już długo, i mimo braku wystarcza- nasilenie jest zresztą niewielkie [5]. Doświadczenie jącego efektu decyduje się na odstawienie leku, wskazuje, że osoby z tej grupy często powinny ra- a nie na optymalizację kuracji. Jest to niewątpliwie czej długotrwale stosować leki przeciwdepresyjne, błąd, i to o charakterze strategicznym. Dokładne ponieważ w innym przypadku wyraznie wzrasta ry- zasady doboru leku opisano w wielu różnych algo- zyko licznych nawrotów depresji. rytmach i zasadach. Wskazówki takie opracowano Trzeba także pamiętać o tym, że większości le- również w Polsce [4]. Celem niniejszego artykułu nie ków przeciwdepresyjnych nie można odstawiać zbyt jest powtarzanie szczegółowych informacji, ale szybko. Zwłaszcza odstawianie wenlafaksyny i nie- uwzględnienie pewnych zasad, o których często się których preparatów z grupy selektywnych inhibito- zapomina. W przypadku doboru leku w aktywnej rów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selecti- fazie leczenia należy pamiętać o tym, że obecnie ve serotonin reuptake inhibitors) może się wiązać w przypadku leczenia depresji o nasileniu łagodnym z wystąpieniem wyraznych objawów abstynencyjnych, i umiarkowanym w warunkach ambulatoryjnych nie takich jak: mdłości, wymioty, zawroty głowy, lęk, nie- istnieje żaden preparat o udowodnionej lepszej sku- pokój ruchowy, bóle głowy i ogólne złe samopoczu- teczności działania. W praktyce najczęściej wybiera cie. Takie działania dość często są mylnie interpreto- się jeden z leków II generacji ze względu na ich ko- wane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów jako rzystny profil bezpieczeństwa i tolerancji; brakuje objawy nawrotu depresji, co może być przyczyną nie- jednak jakichkolwiek racjonalnych względów, dla potrzebnego wydłużania terapii. których należałoby unikać stosowania leków star- U osób, u których istnieją odpowiednie wska- szych [trójpierścieniowych leków przeciwdepresyj- zania, należy przed odstawieniem leku przeciwde- nych (TLPD)] u osób bez przeciwwskazań do stoso- presyjnego rozpocząć postępowanie profilaktyczne wania tych preparatów. podawanie jednego z właściwie wybranych leków normotymicznych [2]. Faza utrwalania poprawy W wielu doświadczeniach klinicznych wykaza- Faza postępowania profilaktycznego no, że brak pełnej poprawy stanowi istotny czynnik Trzeba bardzo wyraznie odróżniać postępo- pozwalający przewidzieć nawroty depresji [2]. Szcze- wanie profilaktyczne u osób z depresją nawraca- gólnie wyraznie można to zaobserwować w przypad- jącą i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. ku osób leczonych w warunkach szpitalnych. W szcze- Wydaje się to zupełnie oczywiste, jednak w prakty- gólnej, ochronnej atmosferze oddziału, w sytuacji ce dość często można odnieść wrażenie, że lekarz gdy pacjent nie ponosi za nic odpowiedzialności, nie prowadzący nie miał pełnej jasności, co właściwie ma żadnych obowiązków, a nawet w dużej części chciałby osiągnąć u konkretnego pacjenta zapo- jest osłaniany przed presją świata zewnętrznego, biegać depresji czy uwzględnić także zaburzenia ma- często wydaje się, że jest zupełnie zdrową osobą. niakalne. 172 www.psychiatria.med.pl Aukasz Święcicki, Strategia postępowania terapeutycznego w depresji Zaburzenie depresyjne nawracające rozwiązanie. Można na przykład zmienić lek na tań- Wyniki wielu badań klinicznych wskazują, że szy, zlecić wykonanie badań kontrolnych, aby upew- długotrwałe podawanie leków przeciwdepresyjnych nić pacjenta, że jego wątroba nie uległa uszkodzeniu pozwala u większości osób z zaburzeniem depresyj- czy szczegółowo omówić ewentualne życiowe następ- nym nawracającym istotnie zmniejszyć ryzyko wy- stwa wystąpienia pogorszenia. Oczywiście, ostatecz- stąpienia nawrotu epizodu choroby [6]. Mniej sku- na decyzja o kontynuowaniu leczenia zawsze należy teczne są pod tym względem sole litu; niektórzy au- do pacjenta, ale lekarz, który nie podejmie wszel- torzy wątpią w ich skuteczność w tej grupie cho- kich możliwych wysiłków, musi mieć świadomość rych, uważając, że jeśli stwierdza się taką skutecz- swojej współodpowiedzialności za ewentualne wy- ność, to można powątpiewać w trafność ustalone- stąpienie nawrotu. go rozpoznania [2]. Zasady leczenia zaburzeń afek- Brakuje wiarygodnych danych potwierdzają- tywnych z reguły określają precyzyjnie sytuacje [4], cych, że skuteczność profilaktyczna jakiegoś konkret- w jakich jest wskazane długotrwałe stosowanie le- nego preparatu była większa niż efektywność innych ków przeciwdepresyjnych (np. u wszystkich osób, leków przeciwdepresyjnych [2], dlatego na ogół sto- które przebyły w swoim życiu 3 epizody depresji lub suje się po prostu ten lek, który przyniósł efekt tera- jedynie 2, ale w ciągu ostatnich 5 lat), stąd też usta- peutyczny podczas ostatniego epizodu, choć jeśli lenie, że zachodzi taka potrzeba, nie stanowi istot- sytuacja kliniczna tego wymaga, preparat ten moż- nego problemu dla świadomego lekarza. Znacznie na zamienić na inny z tej samej lub z innej grupy. trudniej jest w praktyce utrzymać wieloletnią tera- pię. Paradoksalnie, najczęściej do przerwania lecze- nia profilaktycznego dążą pacjenci, u których jest ono Zaburzenie afektywne dwubiegunowe najskuteczniejsze. Bardzo trudno wytłumaczyć oso- Leczenie zaburzeń afektywnych dwubieguno- bie, która od ponad roku czy też od kilku lat nie od- wych nie jest tematem niniejszego artykułu, pewne czuwa żadnych lub niemal żadnych dolegliwości, że zagadnienia zostaną jednak poruszone ze względu powinna nadal systematycznie przyjmować lek prze- na częste wątpliwości diagnostyczne. Znaczenie le- ciwdepresyjny. Wątpliwości jest bardzo wiele po- czenia profilaktycznego jest jeszcze większe w przy- cząwszy od obiekcji natury finansowej (część nowych padku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. leków to preparaty stosunkowo drogie), poprzez Wczesne wdrożenie takiego postępowania może zdrowotne (wiele osób sądzi, że systematyczne przyj- uchronić pacjentów przed możliwym bardzo nieko- mowanie leków jest bardzo szkodliwe, zwłaszcza na rzystnym przebiegiem choroby i ogromnymi kom- wątrobę , co na ogół jest nieprawdą), aż do typowo plikacjami życiowymi. Celem profilaktyki nie jest jed- psychologicznych ( nie będę się czuł w pełni zdro- nak wyłącznie zapobieganie depresji (jak to się czę- wy, dopóki nie odstawię leków ). W tej sytuacji część sto wydaje pacjentom, a niekiedy, niestety, nawet pacjentów po prostu przestaje przyjmować lek bez lekarzom), ale również, czasem nawet przede wszyst- porozumienia z lekarzem, który oczywiście nic na to kim, zapobieganie epizodom manii. Zgodnie z do- nie może poradzić. Jednak bardzo często zdarza się, stępnymi danymi [4] potwierdzoną skuteczność że chorzy, zwłaszcza ci, których więz terapeutyczna w profilaktyce zaburzeń afektywnych dwubieguno- z lekarzem była dobra, proszą o poradę i ustalają wych (w różnym zakresie) wykazują sole litu, pochod- odstawienie leku. Na podstawie wieloletnich kontak- ne kwasu walproinowego, lamotrygina i karbama- tów z osobami, u których przerwanie leczenia profi- zepina. Nie do końca ustalono pod tym względem laktycznego przyniosło jak najgorsze skutki, można pozycję atypowych leków przeciwpsychotycznych. stwierdzić, że lekarze prowadzący zbyt łatwo podej- Leki profilaktyczne są skuteczne u 50 70% chorych mują decyzje pod naciskiem pacjentów. Można zro- i w tej grupie można się spodziewać znacznie łagod- zumieć osobę, która nie ma specjalnej ochoty konty- niejszego przebiegu choroby lub nawet całkowitego nuować leczenia; znacznie trudniej pojąć, dlaczego ustąpienia objawów. Doświadczenie kliniczne wska- możliwymi konsekwencjami takiej decyzji niezbyt zuje jednak, że odstawienie leku profilaktycznego przejmuje się lekarz. W przypadku jeśli wskazania w ogromnej większości wypadków powoduje nawrót do rozpoczęcia leczenia profilaktycznego ustalono objawów choroby, a ponowne zastosowanie tego zgodnie ze wspomnianymi zasadami, lekarz powinien samego leku często nie daje już równie dobrego skut- stanowczo odradzać przerwanie terapii, ponieważ ku. Niestety, utrzymanie terapii profilaktycznej bywa ryzyko związane z tą decyzją znacznie przewyższa znacznie trudniejsze u osób z zaburzeniem afektyw- oczekiwane korzyści. Należy dokładnie ustalić, jaka nym dwubiegunowym niż u chorych z depresją na- jest motywacja chorego, i zaproponować jakieś wracającą. Bardzo wielu pacjentów nie postrzega www.psychiatria.med.pl 173 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 4 epizodów manii lub hipomanii jako okresów choro- lamotryginą jest zwykle bardzo dobrze tolerowane, by, a nawet wręcz przeciwnie uważają je za okre- a pacjenci rzadko zgłaszają objawy niepożądane, któ- sy pełnego zdrowia . Chorzy należący do tej grupy re zmuszałyby ich do odstawienia leku. W przypad- bywają przekonani, że lekarz rozmyślnie chce ich ku tego leku podstawowym problemem występują- utrzymać w stanie permanentnej depresji , na przy- cym w Polsce jest wysoka cena preparatu, który nie kład po to, żeby rodzina mogła ich łatwiej kontrolo- jest refundowany dla osób z chorobą afektywną dwu- wać. Nie zawsze jest to zresztą odczucie niesłuszne. biegunową (jedynie z padaczką lekooporną). Pew- Rodziny osób z zaburzeniem afektywnym dwubie- nym rozwiązaniem może być poszukiwanie tańsze- gunowym, narażone na bardzo traumatyczne prze- go preparatu generycznego lamotryginy (w tej chwili życia związane z epizodami maniakalnymi, bywają na rynku jest kilka takich leków). Niezależnie od wy- przewrażliwione pod tym względem i niekiedy ko- boru metody leczenia należy pamiętać, że prowa- munikują się z pacjentem w taki sposób, że może on dzenie terapii profilaktycznej w zaburzeniu afektyw- rzeczywiście ulec przekonaniu, że celem postępowa- nym dwubiegunowym jest regułą, a odstąpienie od nia profilaktycznego jest utrzymywanie stanu depre- niej jedynie wyjątkiem. Niestety, w praktyce naj- sji. Jeśli taki problem występuje, bardzo ważnym za- częściej proporcje są dokładnie odwrotne. daniem lekarza prowadzącego jest jego jak najszyb- sza identyfikacja i przeprowadzenie rozmowy wyja- śniającej najlepiej także z udziałem głównego Postępowanie w przypadku braku opiekuna chorego. Podczas rozmowy lekarz musi efektu przeciwdepresyjnego starać się przekonać zarówno pacjenta, jak i jego Jedne z najczęstszych błędów strategicznych rodzinę, że celem profilaktyki jest w tym samym stop- związanych z leczeniem depresji dotyczą sytuacji, niu zapobieganie manii i depresji oraz że nie można w której prowadzona terapia lekiem przeciwdepre- skutecznie zapobiegać depresji, nie zapobiegając jed- syjnym nie przynosi efektu. Pacjent naciska wówczas nocześnie manii. Często przekonującą metaforą jest zwykle na zmianę stosowanego leku, a lekarze zbyt porównanie do huśtawki wychylającej się w obie stro- często ulegają tej sugestii. Tymczasem poprawna se- ny, której, podobnie jak choroby, nie da się zatrzy- kwencja postępowania wygląda zupełnie inaczej. mać tylko po jednej stronie; to oznacza, że pacjent Przed podjęciem decyzji o zmianie leku należy pod- nie powinien się spodziewać, iż lekarz umożliwi mu jąć kilka innych kroków. stałe pozostawanie w stanie hipomanii, gdyż takie- Przede wszystkim należy zoptymalizować sto- go efektu po prostu nie można uzyskać. Doświad- sowaną terapię. Może to oznaczać wiele różnych czenie wskazuje, że jeśli lekarzowi nie uda się prze- działań: zwiększenie dawki leku do maksymalnej war- konać pacjenta do słuszności takiej wizji koniecz- tości, dobrze tolerowanej przez chorego, wydłuże- ności zapobiegania obu fazom choroby to nie uda nie kuracji do 6, a czasem nawet do 8 tygodni, upew- się długotrwale utrzymać leczenia profilaktycznego. nienie się, że pacjent rzeczywiście przyjmuje lek Innym problemem utrudniającym kontynuację w zalecony sposób. Jeśli optymalnie prowadzone le- leczenia profilaktycznego są działania niepożądane. czenie nie daje wystarczających efektów przeciwde- W przypadku soli litu objawem najmniej akcepto- presyjnych, kolejnym krokiem powinna być ponow- wanym przez chorych jest zwiększenie masy ciała. na analiza rozpoznania. Duża część przypadków tzw. Może się ono wiązać zarówno ze zwiększeniem ape- depresji lekoopornej to w rzeczywistości depresje zle tytu, jak i z pogorszeniem funkcji tarczycy, a także lub niedokładnie rozpoznane. Stosunkowo najczę- z większym gromadzeniem wody w organizmie. Ob- ściej nie uwzględnia się współwystępujących (lub jawowi temu często można zapobiegać, ale bywa wręcz maskujących objawy depresji) zaburzeń oso- on także przyczyną przerwania terapii. W przypad- bowości i/lub czynników psychogennych podtrzymu- ku pochodnych kwasu walproinowego objawem jących depresję. Często także zapomina się o ustale- najczęściej zgłaszanym przez pacjentów, jako naj- niu, czy pacjent nie nadużywa substancji psychoak- trudniejszym do zaakceptowania, jest wypadanie tywnych. Zwłaszcza nadużywanie alkoholu lub uza- włosów. Przy wystąpieniu tego objawu na ogół jedy- leżnienie alkoholowe stwierdza się często w grupie nym skutecznym przeciwdziałaniem jest odstawienie osób z depresją; łączenie alkoholu z lekami przeciw- leku. Osoby leczone karbamazepiną stosunkowo depresyjnymi, oprócz ryzyka wystąpienia groznych najczęściej skarżą się na nadmierną senność i zawroty interakcji, znacznie zmniejsza skuteczność terapeu- głowy. Na ogół skutecznym sposobem przeciwdzia- tyczną leków. Dopiero po przeprowadzeniu 2 nie- łania jest zmniejszenie dawki leku (przynajmniej okre- zbędnych działań (często są to raczej grupy działań) sowe) i bardzo powolne jej zwiększanie. Leczenie optymalizacji leczenia i weryfikacji rozpoznania 174 www.psychiatria.med.pl Aukasz Święcicki, Strategia postępowania terapeutycznego w depresji należy rozważyć zmianę leku. Decydując się na Podsumowanie zmianę leku, trzeba się kierować określonymi racjo- Prawidłowo prowadzona terapia przeciwdepre- nalnymi przesłankami. Bardzo często zdarza się, że syjna wymaga nie tylko odpowiednich posunięć tak- duży wpływ na wybór leku mają aktywne działania tycznych wyboru i zastosowania właściwej metody marketingowe firm farmaceutycznych; tego typu leczenia ale także właściwych kroków strategicz- przesłanki nie można uznać za racjonalną (przynaj- nych, czyli spojrzenia na cały proces terapeutyczny mniej nie jest ona w pełni racjonalna). Tymczasem z odpowiedniego dystansu, pozwalającego lekarzo- zawsze należy się zastanowić nad dotychczasowym wi uświadomić sobie, w jakim punkcie terapii znaj- przebiegiem leczenia, starając się wyciągnąć jak naj- duje się pacjent, a także jakie powinny być następne więcej wniosków zarówno z sukcesów, jak i z pora- kroki i cząstkowe cele do osiągnięcia. Mimo znacz- żek terapii. Powtórzenie leczenia, które w przeszłości nego postępu w zakresie leczenia zaburzeń afektyw- okazało się skuteczne, rokuje bowiem znacznie le- nych, depresja nadal jest chorobą przewlekłą i inwa- piej niż powielanie leczenia, które zawiodło. W pew- lidyzującą, dlatego nie można zaniedbać żadnych nym stopniu należy tu uwzględnić całe grupy leków; kroków, które mogłyby zmierzać do zmiany tej nie- na przykład zła tolerancja (i związane z nią przerwa- korzystnej sytuacji. nie kuracji, a więc jej nieskuteczność) jednego leku typu TLPD bardzo często może wskazywać na nie- prawidłową tolerancję innych preparatów z tej gru- PIŚMIENNICTWO py, choć jednocześnie słaba skuteczność wybrane- 1. Mann J.J. The medical management of depression. N. Engl. go preparatu z grupy SSRI wcale nie musi oznaczać J. Med. 2005; 353: 1819 1834. małej efektywności innych leków tego typu. Lekarz 2. Pużyński S. Choroby afektywne nawracające. W: Bilikiewicz A., powinien mieć świadomość mechanizmów działa- Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Urban nia zarówno preparatów, które w przeszłości okaza- i Partner, Wrocław 2002: 408 415. 3. Kupfer D.J. Long-term treatment of depression. J. Clin. ły się skuteczne, jak i tych, które zawiodły. Zwykle Psychiatry 1991; 52 (supl. 5): 28 34. nie warto forsować kolejnych terapii lekami o po- 4. Pużyński S., Kalinowski A., Koszewska I., Pragłowska E., dobnym mechanizmie działania, jeśli nie wykorzy- Święcicki A. Zasady leczenia nawracających zaburzeń afektyw- stano przedtem preparatów o odmiennych mecha- nych. Farmakoter. Psych. Neurol. 2004; 1: 5 46. nizmach. Kolejnym krokiem w przypadku nieskutecz- 5. Judd L.L., Akiskal H.S. Depressive episodes and symptoms do- ności zmiany leków powinno być zastosowanie jed- minate the longitudinal course of bipolar disorder. Curr. Psy- nej z metod wzmagania działania przeciwdepresyj- chiatry Rep. 2003; 5: 417 418. 6. Patten S.B. Modelling major depression epidemiology and as- nego. Choć opisano wiele z nich, jednak w przypad- sessing the impact of antidepressants on population health. ku większości dowody skuteczności są słabe. Najle- Int. Rev. Psychiatry 2005; 17: 205 211. piej udokumentowano skuteczność dołączenia wę- 7. Pużyński S. Depresja lekooporna. Terapia 2005; 11: 27 glanu litu i trójjodotyroniny [7]. Słabsze są dowody 33. dotyczące dołączenia pindololu [8, 9] w stosowanej 8. Święcicki A. Znaczenie pindololu w leczeniu skojarzonym dotychczas kuracji lekiem przeciwdepresyjnym. Nie- depresji, przegląd piśmiennictwa. Farmakoter. Psych. Neurol. jednoznaczne są także wyniki badań, w których oce- 2000; 1: 49 57. 9. Segrave R., Nathan P.J. Pindolol augmentation of selective niano skuteczność łączenia buspironu i leków prze- serotonin inhibitors: accounting for the variability of results ciwdepresyjnych z grupy SSRI [10]. Najogólniej moż- of placebo-controlled double-blind studies in patients with na powiedzieć, że zmiana określonego leku przeciw- major depression. Human Psychopharmacol. 2005; 20: 163 depresyjnego na inny preparat jest procedurą bardziej 174. obiecującą z punktu widzenia efektu przeciwdepre- 10. Onder E., Tural U. Faster response in depressive patients tre- syjnego niż stosowanie metod wzmagających działa- ated with fluoxetine alone than in combination with buspiro- ne. J. Affect. Disorder 2003; 76: 223 227. nie stosowanego już leku. www.psychiatria.med.pl 175 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 4 176 www.psychiatria.med.pl