t e r a p i a i l e k i
Farmakoterapia Å‚uszczycy
Krystyna Romańska-Gocka
Katedra i Klinika Dermatologii Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii Collegium Medicum w Bydgoszczy,
UMK, Toruń
Adres do korespondencji: Krystyna Romańska-Gocka, Katedra i Klinika Dermatologii Chorób Przenoszonych Drogą
Płciową i Immunodermatologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK, Toruń, ul. Kurpińskiego 5, 85-096 Bydgoszcz,
tel. [phone], faks 052 585 4018, e-mail: [e-mail]
uszczyca jest jedną z najczęściej rozpoznawanych
A
chorób w praktyce dermatologicznej. Jest to nie- Pharmacotherapy of psoriasis · Psoriasis is a incurable,
zakaz
na choroba, grudkowo-złuszczająca, która do- inflammatory, chronic disease, affecting 1 5% of Europeans.
tyczy 1 5% populacji europejskiej, w równym stopniu It is characterized with hyperproliferation of keratinocytes
kobiet i mężczyzn. Przyczyna łuszczycy pozostaje and inflammatory infiltration in the epidermis and dermis. Its
nieznana. Na ujawnienie choroby wpływają zarów- pathogenesis is combining of hereditary and environmental factors.
no czynniki genetyczne, immunologiczne, jak i liczne This review presents the clinical manifestation of psoriasis and
czynniki środowiskowe. Wyróżnia się dwa typy łusz- current concepts on the treatment methods, including topical and
czycy zwykłej. Typ I, dziedziczny, z początkiem cho- systemic therapies such as anthraline, corticosteroids, analogues of
roby przed 40 r.ż., często w dzieciństwie lub w wieku vitamin D3, phototherapy, methotrexate, cyclosporin, retinoids. The
młodzieńczym. Cechuje się występowaniem łusz- recognition of psoriasis as an immune-mediated disease has led
czycy w rodzinie i ma wyraz
ny związek z niektórymi to the development of targeted biological therapies that modulate
antygenami zgodności tkankowej (HLA Cw6 i DR7). specific steps in the pathogenesis of psoriasis. The new biological
Ten typ łuszczycy cechuje się cięższym przebiegiem, therapies such as etanercept, alefecept, efalizumab, infliksimab,
w porównaniu z typem II trudniej reaguje na leczenie, analimumab were described too.
częściej występują nawroty i uogólnianie się zmian Keywords: psoriasis, clinic, treatment, topical, systemic.
skórnych. Typ II to tzw. łuszczyca dorosłych, z pierw-
szymi objawami po 40 r.ż, ujemnym wywiadem ro- © Farm Pol, 2009, 65(9): 647-654
dzinnym i słabym związkiem z HLA [1].
A
uszczycę charakteryzują trzy główne patome-
chanizmy: nadmierna proliferacja komórek naskór- jest wytwarzany przez wiele komórek nacieku za-
ka, tj. keratynocytów, nieprawidłowe różnicowanie palnego i odpowiada za powstanie wczesnych zmian
keratynocytów oraz stan zapalny. Istotne znaczenie zapalnych i pobudzenie limfocytów Th1, wzmaga
w powstawaniu zmian łuszczycowych przypisuje się proliferację i różnicowanie limfocytów B oraz proli-
mechanizmom immunologicznym zależnym od limfo- ferację limfocytów T, wzmaga angiogenezę w skórze
cytów T, głównie Th1. Aktywne limfocyty T i wydzie- i wykazuje wiele innych działań, korelując z aktywno-
lane przez nie cytokiny są główną przyczyną indukcji ścią łuszczycy [2].
proliferacji keratynocytów. Superantygeny bakteryjne Cechą charakterystyczną łuszczycy jest 8-krotne
i wirusowe poprzez pobudzenie receptora skórnego skrócenie cyklu komórkowego. W naskórku zdrowym,
limfocytów, mogą stanowić istotny mechanizm mi- wędrówka komórek z warstwy podstawnej do rogo-
gracji limfocytów T z włośniczek do naskórka, indu- wej trwa 28 dni, podczas gdy w łuszczycy 3 4 dni.
kując tym samym proces zapalny [2]. Ponadto uważa Naskórek ma objętość cztery do sześciu razy większą
się, że osiadłe w miejscach zmienionych chorobowo w porównaniu ze skórą zdrową. Zwiększona jest licz-
limfocyty, uwalniają szereg czynników wzrostowych, ba keratynocytów, a poszczególne komórki są więk-
indukujących proliferację keratynocytów oraz zabu- sze. Zwiększona jest zarówno synteza DNA, jak też
rzenia ich końcowego różnicowania. Według jednej aktywność mitotyczna [3].
z teorii kluczową rolę w etiopatogenezie łuszczycy Ważną rolę w wyzwalaniu i zaostrzaniu obja-
pełni czynnik martwicy nowotworów (TNFą), który wów łuszczycy odgrywają czynniki endogenne.
Tom 65 · nr 9 · 2009 647
Wysiewy łuszczycy są często sprowokowane zaka- miejsce zazwyczaj w wieku 8 12 lat [8, 9]. A
uszczy-
żeniem różnymi drobnoustrojami, przede wszyst- ca pieniążkowata cechuje się występowaniem bla-
kim paciorkowcami i gronkowcami. Wydaje się, że szek o średnicy kilku centymetrów, szczególnie na
paciorkowce mogą stymulować wysiew zmian łusz- łokciach, kolanach, pośladkach, tułowiu i owłosio-
czycowych w mechanizmie zależnym od superantyge- nej skórze głowy. O łuszczycy geograficznej mówimy
nów. U dzieci, związek ten jest szczególnie wyraz
ny. wtedy, gdy wiele wykwitów zlewa się w rozległe po-
W 26 97% przypadków ostry wysiew zmian łusz- wierzchnie tworząc wzór przypominający mapę. Do
czycowych u dzieci poprzedza infekcja paciorkow- nietypowych odmian Å‚uszczycy zalicza siÄ™ erytrode-
cowa. Do leków zaostrzających łuszczycę zalicza się: mię łuszczycową, łuszczycę krostkową i łuszczycę
leki przeciwmalaryczne, beta-blokery, lit, amiodaron, stawowÄ…. Erytrodemia Å‚uszczycowa charakteryzuje
progesteron, inhibitory acetylocholinesterazy, nieste- się uogólnieniem zmian chorobowych. Jest to ciężki
roidowe leki przeciwzapalne i cymetydynę (10). Inne stan zapalny skóry całego ciała, skóra jest żywoczer-
czynniki zaostrzające to ciąża i poród, menopauza, wona i złuszcza się na całej powierzchni. Czynnikiem
urazy skóry, alkohol, palenie papierosów, hipokalce- wyzwalającym erytrodermię łuszczycową może być
mia oraz stresy [4, 5]. zbyt agresywne leczenie miejscowe lub naświetla-
U pacjentów z łuszczycą podkreśla się też zwięk- nie promieniami UV we wczesnym okresie choroby,
szone ryzyko wystąpienia chorób metabolicznych (cu- a także odstawienie doustnej steroidoterapii, która
krzyca), a także chorób serca (nadciśnienie tętnicze, od dawna nie jest akceptowaną formą leczenia łusz-
choroba niedokrwienna serca). U chorych na łuszczy- czycy [3]. Odmiana krostkowa łuszczycy dłoni i stóp
cę występuje ponadto znamiennie wyższy poziom charakteryzuje się licznymi krostami na podłożu ru-
cholesterolu i trójglicerydów. Uważa się, że ryzyko mieniowo-złuszczającym, natomiast uogólniona łusz-
to jest związane z trybem życia chorych na łuszczy- czyca krostkowa jest jedną z najcięższych odmian
cę: brak ruchu, zwiększone spożycie alkoholu i pa- łuszczycy, w której wysiew krost jest uogólniony, ze
pierosów [6, 7]. spełzaniem naskórka i ciężkim stanem ogólnym. Do
ciężkich odmian łuszczycy należy też łuszczyca sta-
Obraz kliniczny wowa. Najczęstszym objawem jest zajęcie paliczków,
stawów krzyżowo-biodrowych i bolesność w obsza-
Pierwotnym wykwitem w łuszczycy jest czerwo- rach przyczepów ścięgien, jednak w obrazie klinicz-
na grudka pokryta srebrzystą łuską. Wykwity mogą nym zdarzają się znaczące różnice. Choroba może
występować w każdej okolicy ciała. Po zdrapaniu łu- powodować zapalenie stawów, w konsekwencji pro-
ski z powierzchni grudki, łuski odpadają, tworząc wadząc do ich deformacji, upośledzenia sprawności
cienkie płatki przypominające zeskrobiny ze świecy ruchowej a nawet inwalidztwa [3].
(objaw świecy stearynowej). Kliniczne objawy łusz- A
uszczyca ma kilka charakterystycznych lokaliza-
czycy różnią się znacznie u poszczególnych pacjen- cji. Klasyczne miejsca występowania to łokcie i kola-
tów, od pojedynczych wykwitów do uogólnionych na, co tłumaczy się narażeniem na urazy, podobnie
zmian. Z tego powodu wyróżnia się różne postacie jak zajęcie paznokci. Powszechnym miejscem lokali-
morfologiczne Å‚uszczycy. A
uszczyca kropelkowata zacji jest owłosiona skóra głowy, dotyczy 50 80% pa-
(drobnogrudkowa) cechuje się licznymi, małymi wy- cjentów [10]. Jest to często pierwsza lokalizacja zmian
kwitami, o średnicy kilku milimetrów, które wysie- chorobowych, a złuszczający się naskórek jest myl-
wają się nagle, często 2 3 tygodnie po zakażeniach nie rozpoznawany jako łupież. A
uszczyca często doty-
paciorkowcowych gardła i migdałków podniebien- czy fałdów skórnych i okolic o wzmożonej potliwości
nych. Ta postać występuje szczególnie często u dzie- (pachy, pachwiny, fałd pod piersiami, pępek, szpara
ci i jest zazwyczaj pierwszą manifestacją łuszczycy międzypośladkowa). Na tych obszarach łuski są za-
zwykłej. Pierwszy wysiew łuszczycy dziecięcej ma zwyczaj nieobecne, dominuje rumień. U ponad 30%
chorych łuszczyca dotyczy także okolic płciowych,
a u niemal 30% twarzy. Zmiany często lokalizują się
także na dłoniach i stopach. Zmiany na paznokciach
występują u 30 50% chorych, obejmują zazwyczaj
wiele płytek, częściej rąk niż stóp [11]. Najbardziej
charakterystycznym objawem zajęcia macierzy pa-
znokcia jest powstawanie punkcikowatych dołków
w płytce paznokciowej (objaw naparstka), a najpew-
niejszym objawem zajęcia łożyska paznokci jest obec-
ność przeświecających przez płytkę plamek koloru
żółtobrązowego (objaw plamy olejowej) [12]. Inne
możliwe zmiany płytek paznokciowych to ścieńcze-
A
uszczyca zwykła nie i nadmierna kruchość, rozwarstwianie się płytek,
648 Tom 65 · nr 9 · 2009
t e r a p i a i l e k i
nadmierne rogowacenie podpaznokciowe, linijne wy- Do najczęściej zapisywanych leków w Europie na-
lewy podpaznokciowe, a nawet onycholiza [13]. leżą analogi witaminy D (63%), kortykosteroidy (57%),
ÅšwiÄ…d nie jest typowym objawem towarzyszÄ…- kwas salicylowy (17%) i retinoidy (4%). U 42% chorych
cym łuszczycy, odczuwa go jednak 67 95% chorych terapia miejscowa jest kojarzona w leczeniem ogól-
w okresie zaostrzenia zmian skórnych [14]. nym takim jak fototerapia (36%), leki doustne (38%)
A
uszczyca ma bardzo różny przebieg. Niekiedy po- lub leczenie alternatywne, takie jak kąpiele słonecz-
szczególne wykwity utrzymują się latami, w innych ne i morskie [15]. Aż 39% pacjentów z łuszczycą przy-
przypadkach nowe wykwity zastępują stare, w naj- znaje się do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich [17].
rzadszych przypadkach remisja utrzymuje się przez Stosowanie się do zaleceń lekarza jest przestrzegane
wiele lat. najczęściej we wczesnej fazie choroby i jest bardziej
A
uszczyca wpływa bardzo negatywnie na jakość prawdopodobne, jeżeli lek jest stosowany miejscowo
życia pacjentów, zaburza codzienne funkcjonowanie tylko raz na dobę. Mały odsetek pacjentów stosuje się
i stosunki międzyludzkie u ponad 80% chorych. Pa- do zaleceń długoterminowej terapii miejscowej, rzad-
cjenci przeżywają silne negatywne emocje związa- ko stosuje również leki miejscowe dwa razy dziennie
ne z wyglądem zmienionej chorobowo skóry. Są to [14, 17]. Zwiększenie skuteczności le-
przede wszystkim odczucie posiadania skazy, oczeki- czenia miejscowego można uzyskać
wanie odrzucenia, uczucie winy i wstydu, wrażliwość zmniejszając do minimum ilość sto- Kliniczne objawy łuszczycy
na opinię innych. Wielu pacjentów unika uprawia- sowanych leków i edukując pacjenta, różnią się znaczenie
nia sportu, pływania i opalania czy wizyt u fryzjera. ponieważ obawa przed wystąpieniem u poszczególnych pacjentów,
Około 50% chorych uważa, że choroba jest główną objawów ubocznych jest jedną z przy- od pojedynczych wykwitów
przyczyną zahamowań w ich życiu płciowym [14, 15]. czyn nieprzestrzegania zaleceń [14]. do uogólnionych zmian.
Zaburzenia wynikające z braku akceptacji choroby to Leczenie łuszczycy ma na celu: Z tego powodu, wyróżnia
lęki, depresja i niepokój. ustąpienie zmian klinicznych, utrwa- się różne postacie
lenie remisji, zapobieganie powi- morfologiczne Å‚uszczycy.
leczenie kłaniom prowadzącym do rozwoju
ciężkich postaci choroby, przywró-
Ze względu na uwarunkowania genetyczne łusz- cenie sprawności życiowej i zawodowej. Leczenie
czycy, nie jest możliwe całkowite i trwałe wylecze- powinno być indywidualnie dobrane do każdego pa-
nie, a nawroty choroby są regułą. Ponadto leczenie cjenta. W pierwszym etapie leczenia stosuje się pre-
jest wyłącznie empiryczne, ponieważ jej prawdziwa paraty keratolityczne, usuwające łuskę, zawierające
przyczyna pozostaje nieznana. Dostępna jest cała 5 10% kwasu salicylowego lub mocznika, zazwyczaj
gama leków stosowanych miejscowo i ogólnie, w celu przez 1 3 dni. Usunięcie łusek jest konieczne przed
usunięcia łusek, spowolnienia tempa przemiany ke- leczeniem większością preparatów zewnętrznych,
ratynocytów, poprawienia różnicowania komórek, z wyjątkiem pochodnych witaminy D3, ponieważ są
zahamowania zapalenia i leków wpływających na one inaktywowane przez kwas salicylowy [16].
kompleksowe reakcje immunologiczne. Należy wy- W drugim etapie leczenia miejscowego wprowa-
brać taką metodę leczniczą, aby z jednej strony umoż- dza się leki redukujące, bezpośrednio oddziałujące na
liwiła kontrolowanie przebiegu choroby, maksymalnie nadmierną proliferację komórek naskórka i hamują-
ograniczając jej negatywny wpływ na życie pacjenta, ce stan zapalny. W leczeniu zewnętrznym łuszczycy
a z drugiej strony, aby skutki uboczne długotrwałego stosuje się cygnolinę, dziegcie, analogi witaminy D3,
leczenia były jak najmniejsze [16]. tazaroten i kortykosteroidy [16].
Postępowanie w łuszczycy obejmuje leczenie miej- Ditranol (antralina, cygnolina) jest stosowana
scowe, ogólne i fototerapię, w zależności od stopnia w stężeniach 0,03 2%, w postaci pasty lub maści
nasilenia zmian skórnych oraz przebiegu choroby (np. parafina). Działa antyproliferacyjnie oraz mo-
i częstości nawrotów. Ciężkość łuszczycy określa się duluje stan zapalny w łuszczycy, indukując kaska-
na podstawie przedmiotowo stwierdzanej rozległości dę wolnych rodników w skórze [17]. Do preparatów
choroby. Podstawowym celem leczenia jest osiÄ…gniÄ™- cygnoliny dodaje siÄ™ zazwyczaj 1 2% kwasu salicy-
cie możliwie jak najdłuższego okresu remisji. lowego, co zapobiega autoutlenianiu cygnoliny. Cy-
70% chorych na łuszczycę jest leczonych miejsco- gnolinę można stosować w leczeniu minutowym,
wymi preparatami. Badania ankietowe pacjentów wy- w stężeniach 0,5 2%. Leczenie rozpoczyna się o ma-
kazują trudności z akceptacją leczenia miejscowego, łych stężeń a następnie powoli się je zwiększa w za-
w szczególności preparatami kwasu salicylowego, leżności od reakcji skóry i efektu leczenia. Preparat
dziegci i antraliny, ze względu na ich nieprzyjemny nanoszony jest na skórę na kilka minut, a następnie
zapach, lepkość, wywoływanie podrażnienia skóry, zmywany, a skóra jest natłuszczana maścią obojętną.
brudzenie odzieży i czasochłonność terapii. Najlepiej Inna metoda polega na aplikacji cygnoliny na 12 go-
tolerowanymi preparatami miejscowymi są pochodne dzin, w stężeniach wzrastających, zależnie od stanu
witaminy D oraz kortykosteroidy miejscowe [15]. miejscowego, zaczynając od stężenia 0,5%. Aplikacja
Tom 65 · nr 9 · 2009 649
preparatów cygnoliny w warunkach leku w ilości wystarczającej do pokrycia zmian choro-
A
uszczyca ma kilka domowych jest mniej skuteczna w po- bowych, w przeciwieństwie do zalecenia szczególnie
charakterystycznych równaniu z leczeniem w szpitalu, po- cienkiego ich aplikowania [20]. Po dłuższym okresie
lokalizacji. Klasyczne nieważ efekt terapeutyczny widoczny stosowania kortykosteroidów miejscowych występu-
miejsca występowania to jest po dłuższym czasie stosowania ją działania uboczne, które zależą od takich czynni-
łokcie i kolana, co tłumaczy [17]. Ponadto cygnolina barwi i trwa- ków, jak: siła działania leku, miejsce aplikacji, podłoże
się narażeniem na urazy, le niszczy odzież i z tego powodu nie preparatu, czas leczenia, częstość aplikacji [19]. Kor-
podobnie jak zajęcie jest zazwyczaj akceptowana jako me- tykosteroidy najlepiej wchłaniają się z powierzchni
paznokci. Powszechnym toda leczenia domowego. Najczęstsze błon śluzowych, okolic krocza, fałdów skórnych oraz
miejscem lokalizacji działanie niepożądane to podrażnienie powiek. Do najsilniej działających kortykosteroidów
jest owłosiona skóra skóry, przebarwienie skóry, paznokci zaliczamy propionian clobetazolu, do silnie działają-
głowy, dotyczy 50 80% i włosów [18]. cych preparatów należą też pirośluzan mometazonu
pacjentów. Jest to często Dziegcie węglowe są produktem i propionian flutikazonu. Średnią siłę działania posia-
pierwsza lokalizacja zmian ubocznym destrukcyjnej karbonizacji dajÄ… acetonid fluocinolonu, acetonid triamcynolonu,
chorobowych, a złuszczający i destylacji węgla. Mają właściwości pirośluzan mometazonu, pivalat flumetazonu, ma-
się naskórek jest mylnie antyproliferacyjne. Preparaty dzieg- ślan hydrokortyzonu. Najsłabsze kortykosteroidy to
rozpoznawany jako łupież. ciowe, zawierające głównie proder- hydrokortyzon krem 1% i prednizolon. Najczęstsze
minę lub liquor carbonis detergens, działania niepożądane przewlekłej miejscowej stero-
stanowią najstarszą grupę. Dziegcie idoterapii to: zanik skóry, teleangiektazje, rozstępy,
mają nieprzyjemny zapach, brudzą odzież, mogą trądzik posteroidowy, odbarwienia i przebarwienia
wywoływać podrażnienie, alergię, fototoksyczność, skóry, nadmierne owłosienie, zwiększenie podatno-
zapalenie mieszków włosowych i skurcz oskrzeli u pa- ści skóry na infekcje [19]. Podczas miejscowej stero-
cjentów z astmą. Nie udowodniono rakotwórczości idoterapii należy pamiętać o zjawisku tachyfilaksji.
dziegci węglowych u pacjentów z łuszczycą, jednak Polega ono na zmniejszaniu się wrażliwości na lek
w przypadku skojarzonego leczenia dziegci i PUVA są w trakcie przewlekłego stosowania, co jest związa-
uznawane za czynnik podwyższonego ryzyka kan- ne z wyczerpywaniem się zdolności wiązania leku ze
cerogenezy [17]. Obecnie uważa się, że dziegcie sto- swoistym receptorem. Tachyfilaksja ma charakter od-
sowane w monoterapii w Å‚uszczycy nie przynoszÄ… wracalny [21].
żadnych istotnych korzyści [3]. Zastosowanie pochodnych witaminy D, takich jak
Kortykosteroidy są najczęściej stosowaną grupą kalcytriol, kalcypotriol i takalcytol, w leczeniu łusz-
leków miejscowych w leczeniu ambulatoryjnym łusz- czycy plackowatej, jest dobrze udokumentowane [22].
czycy i ich skuteczność jest niepodważalna. Zasadni- Kalcypotriol i takalcytol są syntetycznymi analogami
czym mechanizmem działania jest wpływ na aparat witaminy D3, natomiast kalcytriol jest jej naturalnym
genetyczny komórki, w wyniku czego dochodzi do metabolitem. Analogi witaminy D przyłączają się do
pobudzenia lub hamowania syntezy swoistych bia- receptora witaminy D. Działanie polega na hamowa-
łek [19]. Są dobrze tolerowane, nie przebarwiają skóry niu aktywności proliferacyjnej naskórka, normaliza-
i odzieży, dają szybką poprawę. Najwyższą skutecz- cji różnicowania komórek epitelialnych i częściowo na
ność osiąga się krótkotrwałym, 2-tygodniowym lecze- działaniu przeciwzapalnym. Głównym działaniem nie-
niem bardzo silnie działających preparatów, ponieważ pożądanym jest ich ewentualny wpływ na gospodar-
kortykosteroidy o średniej sile działania posiadają nie- kę wapniowo-fosforanową. Dlatego, konieczne jest
znaczną skuteczność w łuszczycy [17]. ograniczenie ilości preparatu i powierzchni leczonych:
Często przyczyną niedostatecznej skuteczności kalcypotriolu do 30% powierzchni skóry i 100g maści
leczenia jest zbyt cienkie smarowanie ognisk choro- tygodniowo a takalcytolu do 10% powierzchni skóry
bowych, dlatego wprowadzono jednostkę opuszki i 35 g maści tygodniowo. Kalcytriol jest hormonalnie
palca (FTU  fingertip unit), która jest ilością kremu aktywną formą witaminy D. Ocena ogólnego bezpie-
lub maści wyciśniętej przez końcówkę tuby o średni- czeństwa stosowania maści z kalcytriolem w dawce
cy 5 mm, nakładanej od dystalnego fałdu skórnego 3źg/g nie wykazała żadnych zaburzeń homeosta-
do czubka palca wskazującego pacjenta. Przykłado- zy wapniowej u pacjentów z łuszczycą zajmującą 5
wo 1 FTU zaleca się do leczenia palców, dłoni i grzbie- do 35% powierzchni ciała. Leczenie jest skuteczne
tu ręki u osoby dorosłej [20]. Zalecanie pacjentom, i bezpieczne w przewlekłej łuszczycy. Takalcytol jest
aby stosowali cienkÄ… warstwÄ™ kortykosteroidu wyni- syntetycznym analogiem witaminy D. Leczenie ma-
ka z obawy przed działaniami ubocznymi, co nie znaj- ścią zawierającą 4źg/g takalcytolu jest mniej sku-
duje odzwierciedlenia w praktyce, jeżeli stosuje się je teczne niż silnymi sterydami. Występujący w postaci
przez krótki czas [20]. Eksperci podkreślają rolę far- emulsji takalcytol, stosowany jeden raz dziennie,
maceutów w informowaniu pacjenta o zasadach pra- jest skuteczny, bezpieczny i dobrze tolerowany w le-
widłowego nanoszenia leku miejscowego i sugerują, czeniu łuszczycy skóry owłosionej głowy. Można go
że odpowiednią poradą byłoby zalecenie nanoszenia również stosować na zmiany w obrębie twarzy [17].
650 Tom 65 · nr 9 · 2009
t e r a p i a i l e k i
Skojarzenie kalcypotriolu z miejscowo stosowany- łuszczycy skóry owłosionej głowy, jednak ze wzglę-
mi kortykosteroidami zwiększa skuteczność leczenia dów kosmetycznych wielu pacjentów rezygnuje z ich
i redukuje działania niepożądane. Ponadto, dołącze- stosowania. Żele i szampony zawierające dziegcie są
nie kalicypotriolu do fototerapii i leczenia ogólnego bardzo efektywne w podtrzymywaniu remisji łuszczy-
redukuje skumulowane dawki promieniowania UV cy, podobnie jak żele i balsamy zawierające związki
i leków stosowanych ogólnie. Dostępny jest dwu- keratolityczne, głównie mocznik, działający również
składnikowy preparat kalcypotriolu i dipropionianu nawilżająco. W przypadku częstych nawrotów, lecze-
betametazonu. nie miejscowe można kojarzyć z fototerapią [36].
Tazaroten jest syntetycznym, acetylenowanym re- Leczenie Å‚uszczycy paznokci jest bardzo trudne
tinoidem, reprezentującym trzecią generację synte- i najczęściej nie satysfakcjonuje ani chorego, ani le-
tycznych retinoidów. Jest pierwszym syntetycznym karza. Zazwyczaj stosuje się miejscowo silne prepa-
retinoidem stosowanym w miejscowej terapii u cho- raty kortykosteroidowe w opatrunku okluzyjnym na
rych z Å‚uszczycÄ… plackowatÄ…. Retinoid ten wykazuje noc lub kombinacjÄ™ kwasu salicylowego z dipropio-
selektywne powinowactwo do receptora dla kwasu nianem betametazonu. Synergistyczne działanie daje
retinowego, charakteryzuje się działaniem antyproli- równoczesne leczenie miejscowym steroidem i analo-
feracyjnym i przeciwzapalnym. Prowadzi do normali- giem witaminy D3, np. kalcypotriol krem i clobetazol
zacji nieprawidłowego różnicowania keratynocytów. krem. Obiecujące rezultaty występują po zastosowa-
Jest dostępny w postaci żelu i kremu 0,05 i 0,1%, sto- niu lakieru do paznokci z 8% clobetazolem, który nie
sowany jest raz dziennie. Przeciętny okres leczenia jest dostępny w Polsce. Inni autorzy stosują miejsco-
to 12 tygodni [17]. Do najczęstszych działań niepo- wo maść z kalcypotriolem lub kalcytriolem lub 0,1%
żądanych należy pieczenie, rumień i łuszczenie się tazaroten w kremie [11, 12].
skóry [23]. Wskazaniami do leczenia ogólnego łuszczycy
Inhibitory kalcyneuryny stworzono z myślą są: zajęcie powyżej 25% powierzchni ciała, opor-
o miejscowym leczeniu atopowego zapalenia skóry. ność zmian na leczenie miejscowe, przebieg choroby
Zaliczamy do nich takrolimus maść i pimekrolimus znacznie obciążający psychicznie chorego lub unie-
krem. Są skuteczne i dobrze tolerowane w leczeniu możliwiający wykonywanie pracy zawodowej, łusz-
łuszczycy fałdów skórnych i twarzy. W pozostałych czyca krostkowa, łuszczyca stawowa, erytrodermia
przypadkach Å‚uszczycy nie sÄ… skuteczne [24]. Å‚uszczycowa [16]. Metody lecznicze stosowane w te-
W leczeniu łuszczycy skóry owłosionej gło- rapii ogólnej to: fotochemoterapia, fototerapia, re-
wy, podstawowÄ… rolÄ™ odgrywa leczenie miejscowe. tinoidy, metotreksat, cyklosporyna A, antybiotyki,
Zazwyczaj składniki aktywne występują w podło- niesteroidowe leki przeciwzapalne, balneoterapia, leki
żu płynnym (szampony, żele lotiony, pianki, emul- biologiczne. Leki te można stosować w różnych zesta-
sje, oliwki). Używane składniki aktywne to: związki wieniach, kierując się ciężkością choroby, uwzględnia-
keratolityczne, dziegcie, cygnolina, retinoidy, korty- jąc choroby towarzyszące, wiek, płeć, możliwe objawy
kosteroidy i pochodne witaminy D3 [16]. W celu usu- niepożądane.
nięcia warstwy łusek stosuje się kwas salicylowy 10% Ustępowanie objawów łuszczycy pod wpływem
w tłustym podłożu lub preparaty dziegciowe, następ- promieni słonecznych znane jest od dawna, jednak
nie stosuje się leczenie redukujące. Środki te działa-
ją znacznie szybciej, jeżeli zastosuje się tzw. prostą
okluzję, czyli okryje głowę ręcznikiem lub czepkiem
kÄ…pielowym na kilka godzin. Miejscowe kortykostero-
idy pozostajÄ… podstawowym lekiem w terapii Å‚uszczy-
cy skóry owłosionej głowy od ponad 20 lat. Głównym
celem leczenia jest zahamowanie proliferacji naskór-
ka, zmniejszenie stanu zapalnego i działanie immu-
nomodulujące [25]. Efekt działania jest bardzo szybki,
jednak ze względu na ryzyko działań niepożądanych
przy długotrwałym stosowaniu, a także zjawisko ta-
chyfilaksji, nie należy przekraczać 4 tygodni w cyklu
leczenia. Najczęściej używanym kortykosteroidem
jest walerian betametazonu i propionian clobetazo-
lu w postaci płynu i szamponu. Leczenie można ko-
jarzyć z analogami witaminy D3  kalcypotriolem
w płynie i kontynuować terapię tą grupą leków przez
12 tygodni bez ryzyka tachyfilaksji. Na poczÄ…tku le-
czenia często występuje rumień twarzy, który prze-
mija. Dziegcie węglowe używane są od lat w leczeniu A
uszczyca paznokci
Tom 65 · nr 9 · 2009 651
kontrolowaną terapię można prowadzić tylko przy za- autorzy zalecają rutynowo biopsję wątroby po poda-
stosowaniu sztucznych z
ródeł promieniowania nad- niu sumarycznej dawki 1500 mg [16, 29, 30].
fioletowego [27]. Naświetlania UVB 311 uznane są za Antybiotyki nie mają bezpośredniego wpływu na
najbezpieczniejszÄ… fototerapiÄ™ Å‚uszczycy. HamujÄ…- przebieg Å‚uszczycy, stosuje siÄ™ je jednak w postaciach
ce działanie UVB na syntezę DNA stanowi podstawę choroby wywołanych czynnikami infekcyjnymi, głów-
działania terapeutycznego w leczeniu łuszczycy. Pro- nie w łuszczycy wysiewnej. Lekiem z wyboru są po-
wadzi do redukcji komórek proliferujących w warstwie chodne penicyliny, stosowane przez 2 tygodnie [16].
podstawnej naskórka oraz redukcji całkowitej liczby Retinoidy stosowane doustnie w łuszczycy, są
komórek w nadmiernie proliferującym naskórku. In- syntetycznymi, aromatycznymi pochodnymi wita-
dukcja apoptozy komórek T może odgrywać główną miny A. Działanie polega na normalizowaniu proli-
rolę w osiąganiu efektu terapeutycznego w łuszczy- feracji i różnicowania keratynocytów i ograniczeniu
cy. Wśród innych mechanizmów składających się na stanu zapalnego. Wskazaniem do ich zastosowa-
efekt terapeutyczny UVB wymienia się wpływ na nia jest łuszczyca krostkowa, niekiedy stosuje się je
cykl komórkowy, działanie przeciwbakteryjne oraz w erytrodermii łuszczycowej, w łuszczycowym zapa-
modyfikujące florę skóry, a także indukcję cytokin leniu stawów, w łuszczycy dłoni i stóp. Etretinat sto-
przeciwzapalnych i immunosupresyjnych [27]. Pro- suje siÄ™ w dawce 0,6 1,0 mg/kg a acitretin w dawce
mieniowanie UVB o wÄ…skim zakresie jest generalnie 0,3 0,5 mg/kg. Po uzyskaniu remisji redukuje siÄ™
dobrze tolerowane. Ryzyko powstawania nowotwo- dawkÄ™ do skutecznej, podtrzymujÄ…cej i prowadzi siÄ™
rów po zastosowaniu długotrwałej terapii jest wciąż leczenie przez kilka miesięcy. Korzystne jest łączenie
nieznane, lecz prawdopodobnie mniejsze w porów- retinoidów z PUVA terapią (metoda Re-PUVA). Naj-
naniu z PUVA [27]. Fotochemioterapia PUVA polega istotniejszym, możliwym działaniem ubocznym jest
na podawaniu fototoksycznych pochodnych furoku- działanie teratogenne. Dlatego, kobiety w wieku roz-
maryn  psoralenów, głównie 8-metoksypsoralenu rodczym muszą przestrzegać bezwzględnej antykon-
w dawce 0,8 mg/kg lub 5-metoksypsoralenu w daw- cepcji podczas leczenia i przez 2 lata po odstawieniu
ce 1,2-1,4 mg/kg oraz naświetlaniu promieniami UVA leków. Najczęściej występującym objawem niepożą-
po 2 godzinach. Dawka początkowa UVA, zależy od danym jest suchość skóry, nadmierna urażalność skó-
fototypu skóry, wynosi zazwyczaj 0,5-1,5 J/cm2. Jest ry i błon śluzowych, wypadanie włosów [3, 16].
to bardzo efektywna terapia ciężkich postaci łuszczy- Cyklosporyna A posiada zdolność hamowania
cy. Odmianą tej metody terapii jest PUVA kąpielowa, aktywności limfocytów T. Jej skuteczność wykaza-
polegająca na kąpieli w roztworze psoralenów (całe- no we wszystkich postaciach łuszczycy. Zalecane są
go ciała lub rąk, stóp, przedramion, podudzi) przed dwa schematy terapeutyczne. Terapia krótka, przery-
naświetlaniami [28]. wana, obejmująca okres 12 tygodni, z zalecaną daw-
Metotreksat (MTX), jest lekiem cytostatycznym, kÄ… poczÄ…tkowÄ… 2,5 mg/kg/d. Przy braku odpowiedzi
antagonistą kwasu foliowego, hamuje enzym reduk- klinicznej dawkę można zwiększyć o 0,5 1,0 mg/
tazę dwuhydrofolianów. Jest najczęściej stosowanym kg/d po upływie 2 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia,
lekiem systemowym w ciężkich postaciach łuszczy- nie przekraczając dawki 5 mg/kg/d. Lek podaje się
cy w Europie. Najczęściej stosuje się go w leczeniu w dwóch podzielonych dawkach, co 12 godzin. U 30%
Å‚uszczycy stawowej i erytrodermii Å‚uszczycowej. Za- leczonych niskimi dawkami uzyskuje siÄ™ remisjÄ™ kli-
zwyczaj stosuje siÄ™ schemat leczenia nicznÄ… po 4 6 tygodniach [31]. Kontrowersje dotyczÄ…
doustnego 12,5 mg jeden raz w tygo- sposobu odstawiania leku. Według części autorów
Znaczenie pomocnicze dniu, w dawce podzielonej co 12 go- po uzyskaniu remisji można lek odstawić, według
w leczeniu łuszczycy dzin (5 5 2,5 mg) i kontynuuje przez innych, należy dawkę obniżyć o połowę i kontynu-
ma balneoterapia, 6 8 tygodni. Równocześnie koniecz- ować leczenie przez kolejne 2 tygodnie, co wydłuża
leczenie sanatoryjne na jest suplementacja kwasem folio- okres remisji i zmniejsza ryzyko szybkiego nawrotu
i klimatyczne. Zalecany wym, najczęściej 5 mg/d, oprócz dni, choroby. W przypadku częstych nawrotów po 3 mie-
jest pobyt w ciepłych w które podawany jest metotreksat, sięcznych cyklach leczenia, istnieje możliwość za-
krajach i połączenie co redukuje ryzyko powikłań hema- stosowania schematu terapii ciągłej, polegającej na
ekspozycji na słońce tologicznych. Najgroz
niejszym ostrym nieprzerwanym stosowaniu leku, nieprzekraczajÄ…cym
z kąpielami w morskiej powikłaniem leczenia metotreksa- 2 lat [32]. W tym schemacie dawką kontrolującą prze-
wodzie. KorzystnÄ… terapiÄ™ tem jest aplazja szpiku. Ponadto, lek bieg choroby jest dawka 3,5 mg/kg/d. Podczas obu
wspomagającą stanowi może uszkadzać nerki, działać hepa- schematów leczenia można stosować równocześnie
także psychoterapia, totoksycznie, z wywołaniem marskości leczenie miejscowe. Natomiast przeciwwskazane jest
szczególnie ważna u osób wątroby oraz działać kancerogennie. kojarzenie cyklosporyny z fototerapią. Cyklosporynę
mających problemy Dlatego, podczas leczenia, koniecz- można również stosować u dzieci z uogólnioną łusz-
z samoakceptacją i u osób ne jest regularne wykonywanie mor- czycą krostkową i łuszczycą plackowatą, zajmują-
z towarzyszącą depresją. fologii krwi, enzymów wątrobowych cą duże powierzchnie skóry, stosując dawkę 3,5 mg/
i badań czynności nerek. Niektórzy kg/g [32]. Podczas leczenia cyklosporyną A konieczne
652 Tom 65 · nr 9 · 2009
t e r a p i a i l e k i
jest monitorowanie parametrów laboratoryjnych, ze to cząsteczki złożone z elementów pochodzących od
względu na nefrotoksyczność leku. Klinicznym obja- różnych białek, będące połączeniem ludzkiego biał-
wem uszkodzenia nerek jest wzrost ciśnienia tętni- ka oraz toksyny lub przypominające humanizowane
czego. Dlatego, przed rozpoczęciem leczenia należy przeciwciała monoklonalne np. etanercept. Trzecią
dwukrotnie określić stężenie kreatyniny w surowicy grupę leków biologicznych stanowią rekombinowane
i dwukrotnie dokonać pomiaru ciśnienia krwi. Stęże- białka ludzkie, które są kopiami prawidłowych białek
nie kreatyniny należy oznaczać co 2 tygodnie podczas ludzkich lub ich fragmentów [35].
pierwszych dwóch miesięcy leczenia, a następnie raz Etanercept jest rekombinowanym, w pełni hu-
w miesiącu. Wskazaniem do przerwania leczenia jest manizowanym białkiem fuzyjnym, które wiąże się
utrzymywanie się podwyższonego stężenia kreatyni- z ludzkim czynnikiem martwicy nowotworów (TNFą)
ny pomimo zmniejszenia dawki leku. Po odstawieniu i limfotoksyną ą. W wyniku połączenia, TNFą staje
leku parametr ten ulega normalizacji w ciÄ…gu 3 4 ty- siÄ™ biologicznie nieaktywny. Preparat zaleca siÄ™ w le-
godni, ponieważ jego wzrost jest wynikiem zaburzeń czeniu łuszczycy zwykłej o średnio ciężkim i ciężkim
czynnościowych nerek. Ryzyko nefrotoksyczności do- przebiegu oraz w łuszczycy stawowej, opornej na
tyczy przede wszystkim pacjentów leczonych dawką inne metody leczenia [36]. Lek jest stosowany w in-
powyżej 5 mg/kg/d. Długotrwałe stosowanie leków iekcjach podskórnych w różnych schematach dawko-
immunosupresyjnych, w tym cyklosporyny A, zwięk- wania, aż do uzyskania remisji, może być stosowany
sza teoretycznie ryzyko rozwoju nowotworów narzą- w warunkach domowych. Jest uważany za lek sku-
dów wewnętrznych, skóry i układu limforetikularnego teczny i stosunkowo bezpieczny. Działania niepo-
[30]. Inne badania kontrolne wymagane w czasie le- żądane to odczyny w miejscu podania leku, objawy
czenia to: morfologia krwi, enzymy wątrobowe, stę- grypopodobne, bóle głowy, nudności, zakażenia bak-
żenie potasu, magnezu, lipidów, kwasu moczowego teryjne i wirusowe oraz uaktywnienie ognisk gruz
li-
i bilirubiny. Do rzadziej występujących działań nie- cy [35].
pożądanych należą zaburzenia żołądkowo-jelitowe, Infliksimab jest chimerycznym ludzko-mysim prze-
wzrost stężenia potasu i magnezu w surowicy, bóle ciwciałem monoklonalnym klasy IgG1 przeciw TNFą.
głowy, objawy rzekomogrypowe, przerost dziąseł Działa przez neutralizację rozpuszczalnego, błono-
oraz parestezje, hypertrichoza, obrzęk i rumień twa- wego i związanego z receptorem powierzchniowym,
rzy. Przeciwwskazaniem do leczenia cyklosporyną TNFą, co jest równoznaczne z utratą aktywności bio-
jest aktywny lub przebyty proces nowotworowy, nie- logicznej tej cytokiny. Lek podaje siÄ™ w 2 godzinnych
dobory odporności, ciężkie infekcje, ciężkie uszko- wlewach dożylnych w 0 2 6 tygodniu, a następnie
dzenie wątroby, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wiek co 8 tygodni, w monoterapii lub w skojarzeniu z me-
powyżej 65 lat, alkoholizm [3, 16, 31]. totreksatem. Infliksimab jest uważany za lek sto-
Leki biologiczne stajÄ… siÄ™ obecnie ratunkiem dla sunkowo bezpieczny, jednak opisywany jest szereg
pacjentów z ciężkimi postaciami łuszczycy, u których możliwych działań niepożądanych, związanych z wle-
zawiodły inne metody terapii [33]. Leki te charaktery- wem (duszność, pokrzywka, gorączka, bóle mięśnio-
zują się wysoką skutecznością, już po 12 tygodniach we, dysfagia, bóle głowy i inne), zakażenia (gruz
lica,
terapii umożliwiają redukcję zmian łuszczycowych posocznica, czyraczność i inne), nowotwory złośliwe
o 75%, a nawet uzyskanie całkowitej remisji [34]. (chłoniak i inne), niewydolność krążenia, nasilenie
Leki biologiczne są białkami, wykazującymi działa- chorób immunologicznych, zaburzenia gastroentero-
nia farmakologiczne, pochodzącymi z żywych komó- logiczne, powikłania neurologiczne. Kobiety w wieku
rek albo uzyskiwanymi dzięki metodom rekombinacji rozrodczym powinny stosować skuteczną antykon-
genetycznej [35]. Wyróżnia się 3 grupy tych prepara- cepcję w trakcie leczenia i 6 miesięcy po jego zakoń-
tów. Pierwszą stanowią przeciwciała monoklonalne czeniu [34, 35, 37].
(MCA), które są grupą białek wiążących się z innymi Efalizumab to rekombinowane, ludzkie przeciw-
białkami na powierzchni komórek w układzie krążenia ciało monoklonalne klasy IgG1, hamujące połącze-
i w obrębie tkanek. Po połączeniu tych białek docho- nie antygenu CD11a na powierzchni limfocytów T
dzi do zahamowania aktywności białka docelowego. z cząsteczką adhezyjną ICAM-1, co zapobiega po-
Przeciwciała monokolonalne skierowane są przeciw- łączeniu limfocytów T z komórkami prezentującymi
ko cytokinom prozapalnym i czÄ…steczkom adhezyj- antygen. Wskazaniem do stosowania jest Å‚uszczy-
nym, odpowiedzialnym za przekazywanie sygnałów ca plackowata. Lek podaje się w podskórnych iniek-
odpowiedzi immunologicznej. Do grupy MCA nale- cjach raz w tygodniu, nawet do 3 lat. Po odstawieniu
żą przeciwciała chimeryczne (zawierające 25% biał- leczenia obserwowano szybkie nawroty łuszczycy.
ka mysiego i 75% białka ludzkiego) np. infliksimab, Działania niepożądane to objawy grypopodobne,
przeciwciała humanizowane (zwierające 10% biał- osutka grudkowo-krostkowa, rzadko trombocyto-
ka mysiego) jak efalizumab i przeciwciała całkowi- penia, zaostrzenie zmian łuszczycowych i łuszczy-
cie humanizowane jak adalimumab. Drugą grupę cy stawowej [34]. Efalizumab może być kojarzony
leków biologicznych stanowią białka fuzyjne (FP). Są z cyklosporyną A w celu zwiększenia skuteczności
Tom 65 · nr 9 · 2009 653
 12. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB i wsp: Psoriasis of he nail:
leczenia i zmniejszenia ryzyka rozwoju przeciwciał
anatomy, pathology, clinical presentation and a review of the litera-
przeciwko lekowi biologicznemu [35, 38].
ture on therapy. J Am Acad Dermatol. 2007, 57, 1 27.
13. Grover C, Reddy BSN, Chaturvedi K: Rozpoznanie Å‚uszczycy paznok-
Adalimumab to w pełni humanizowane, rekombi-
ci: znaczenie biopsji i badań histopatologicznych. Dermatologica.
nowane przeciwciało monoklonalne, wiążące TNF-ą,
2006, 3, 26 32.
uniemożliwiające jego wiązane z receptorami, co 14. Miękoś-Zydek B, Ryglewska-Cho A, Lassota-Falczewska M i wsp: Ja-
kość życia pacjentów z łuszczycą. Postępy Dermatologii i Alergolo-
skutkuje neutralizacją biologicznej aktywności tej
gii. 2006, 6, 273 277.
cytokiny. Wydaje się, że adalimumab jest skutecznym
15. Fouere S, Adjadj L, Pawin H: How patients experience psoriasis: re-
sults from a European survey. JEADV. 2005, 19 (suppl 3), 2 6.
lekiem w tych postaciach łuszczycy zwykłej i stawo-
16. Szepietowski J, Reich A: Leczenie chorób skóry i chorób przenoszo-
wej, które nie zareagowały na wcześniejsze leczenie
nych droga płciową. PZWL Warszawa. 2008.
innymi lekami biologicznymi. Lek podaje siÄ™ w iniek- 17. van de Kerkof PC, Barker J, Griffiths CEM i wsp. Psoriasis: consensus
on topical therapies. JEADV. 2008, 22, 859 870.
cjach podskórnych. Możliwe działania niepożądane to
18. Kucharekova M, Lieffers L van de Kerhof PCM i wsp: Dithranol irrita-
odczyn w miejscu iniekcji, reakcje nadwrażliwości, de-
tion in psoriasis treatment: a study of 68 inpatients. JEADV. 2005,
19, 176 179.
mielinizacyjne objawy neurologiczne, zapalenie ner-
19. Silny W, Czarnecka-Operacz M: Działania niepożądane miejscowych
wu wzrokowego, uszkodzenie serca, ciężkie infekcje,
preparatów glikokortykosteroidowych stosowanych w dermatologii.
gruz
lica, toczeń rumieniowaty polekowy, zwiększone Postępy Dermatologii i Alergologii. 2003, 1, 30 36.
20. Bewley A i wsp: Konsensus ekspertów: czas na zmianę sposobu,
ryzyko rozwoju nowotworów [39, 40].
w jaki zaleca siÄ™ pacjentom stosowanie miejscowych kortykostero-
Alefacept jest pełną, ludzką proteiną, która ha-
idów. Dermatologica. 2008, 3, 10 15.
21. Feldman SR. Tachyphylaxis to topical corticosteroids: the more you
muje aktywację komórek T i dalsze procesy immu-
use them, the less they worth. Clin Dermatol. 2006, 24, 229 230.
nologiczne, poprzez uniemożliwienie połączenia
22. Carboni I, de Felice C, Bergamin A i wsp: Topical use of calcitriol
cząsteczki LFA-3 z CD2. 3źg/g ointment in the treatment of mild-to-moderate psoriasis: re-
sults from an open-label study. JEADV. 2005, 19 (suppl 3), 11 13.
Lek stosuje się w postaci iniekcji dożylnych lub
23. Syguła E. Brzezińska-Wcisło L: Nowe perspektywy leczenia miej-
domięśniowych. Można dołączyć naświetlania UVB.
scowego łuszczycy zwykłej  tazaroten. Przegląd Dermatologiczny.
2008, 4, 405 410.
Działania niepożądane to odczyn w miejscu iniekcji,
24. Lebwohl M, Freeman AK, Chapman S i wsp. Tacrolimus ointment is
bóle głowy, infekcje wirusowe, zapalenie gardła, ob-
effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Derma-
jawy grypopodobne [28, 34]. tol. 2004, 51, 723 730.
25. van de Kerkof PC, Franssen ME. Psoriasis of the scalp. Diagnosis and
Leki biologiczne są uważane za bezpieczne, jed-
manage. Am J Clin Dermatol. 2001, 2, 159 165.
nak krótkotrwałe doświadczenia kliniczne z tą grupą
26. Lebwohl M. A clinician s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am
preparatów, skłaniają do ostrożności podczas ich sto- Acad Dermatol. 2005, 53 (suppl 1), 59 69.
27. Syguła E, Brzezińska-Wciało L, Podskarbi M: Zastosowanie promie-
sowania i dokładnej kwalifikacji pacjentów.
niowania wÄ…skozakresowego (UVB 311 nm) w leczeniu Å‚uszczycy
Znaczenie pomocnicze w leczeniu łuszczycy ma bal- zwykłej. Przegląd Dermatologiczny. 2008, 3, 335 339.
28. Ortonne JP, Khemis A, Koo JYM I wsp: An open-label stuffy of alefa-
neoterapia, leczenie sanatoryjne i klimatyczne. Zaleca-
cept plus altraviolet B light as combination therapy for chronic pla-
ny jest pobyt w ciepłych krajach i połączenie ekspozycji
que psoriasis. JEADV. 2005, 19, 556 563.
na słońce z kąpielami w morskiej wodzie. Korzystną te- 29. Boffa MJ: Methotrexate for psorisasis: current European practice.
A postal survey. JEADV. 2004, 19, 196 202.
rapię wspomagającą stanowi także psychoterapia,
30. van de Kerkhof PC: Consistent control of psoriasis by continuous
szczególnie ważna u osób mających problemy z samo- long-term therapy: the promise of biological treatments. JEADV.
2006, 20, 639 650.
akceptacją i u osób z towarzyszącą depresją.
31. Sysa-Jędrzejowska A, Narbutt J. Zastosowanie cyklosporyny
A w łuszczycy oraz innych chorobach o podłożu autoimmunolo-
gicznym. Przegląd piśmiennictwa. Dermatologia Estetyczna. 2007,
Otrzymano: 2009.06.17 · Zaakceptowano: 2009.06.30
1, 41 48.
32. Pereira TM, Vieira AP, Fernandes JC i wsp: Cyclosporin A treatment
piśmiennictwo
in severe childhood psoriasis. JEADV. 2006, 20, 651 656.
33. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR i wsp: Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 1. Overview
1. Jullien D, Barker JN: Genetics of psoriasis. JEADV. 2006, 20 (suppl 2), 42 51.
of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with
2. Jullien D. Psoriasis physiopathology. JEADV. 2006,20 (suppl 2), 10 23.
biologics. J Am Acad Dermatol. 2008, 58, 826 850.
3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp: Dermatologia, wydanie I,
34. Woz
niak M, Nowicki R: Efalizumab, alefacept, etanercept, infliksi-
Wyd. Czelej, Lublin 2002.
mab  nowe leki w leczeniu Å‚uszczycy. PrzeglÄ…d Dermatologiczny.
4. Griffiths CE, Barker JN, Pathogenesis and clinical features of psoria-
2007, 1,73 79.
sis. Lancet. 2007, 21, 263 271.
35. Adamski A, Deja M, Neneman A i wsp: Biologiczne leczenie Å‚uszczy-
5. Berg M, Svensson M, Brandberg M i wsp: Psoriasis and stress: a pro-
cy. Dermatologica 2008, 3.
spective study. JEADV. 2008, 670 674.
36. Boehncke WH, Brasie RA, Barker J i wsp: Recommendations for the
6. Cohen AD, Dreiher J, Shapiro Y i wsp: Psoriasis and diabetes: a po-
use of etanercept in psoriasis: a European dermatology expert gro-
pulation  based cross sectional study. JEADV. 2008, 22, 585 589.
up consensus. JEADV. 2006, 20, 988 998.
7. Akhyani M, Ehsani AH, Robati RM i wsp: The lipid profile in psoria-
37. Vincek V, Jacob SE, Nassiri M i wsp: Monoterapia infliximabem
sis: a controlled study. JEADV. 2007, 21, 1330 1332.
8. Maciejewska A, Szczerkowska-Dobosz A, Michajłowski I i wsp.: A
usz- w Å‚uszczycy: przypadek szybkiej klinicznej i histologicznej odpowie-
czyca kropelkowata  odrębności kliniczno  patogenetyczne. Prze- dzi leczniczej. Dermatologica. 2004, 7, 12 18.
38. Brunasso AMG, Salvini C, Massone C: Efalizumab for severe palmo-
glÄ…d Dermatologiczny. 2008, 3, 329 333.
9. Fan X, Xiao FL, Yang S i wsp: Childhood psoriasis: a study of 277 pa- plantar psoriasis: an open-label pilot trial in five patients. JEADV.
tients from China. JEADV. 2007, 21,762 765. 2009, 23, 415 419.
10. Papp K, Berth-Jones J, Kragballe K i wsp: Scalp psoriasis: a review of 39. Keystone EC: Safety of biologic therapies  an update. K Rheumatol
current topical treatment options. JEADV. 2007, 21, 1151 1160. Suppl. 2005, 74, 8 12.
11. Sanchez Regana M, Marquez Balbas G, Umbert Millet P: Nail psoria- 40. Menter A, Tyring SK, Gordon K I wsp: Adalimumab therapy for mo-
sis: a combined treatment with 8% clobetasol nail lacquer and ta- derate to severe psoriasis: a randomized, controlled phase III trial. J
calcitol ointment. JEADV. 2008, 22, 963 969. Am Acad Dermatol. 2008, 58, 106 115.
654 Tom 65 · nr 9 · 2009