Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 17 grudnia 2004 r.
Załącznik nr 1
LIMITY CEN DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH B
D
CYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI, O
TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE RÓZNYCH CENACH
Okres
Lp. Kody Wyszczególnienie Odpłatność Limit ceny
użytkowania
1 2 3 4 5 6
9110 Protezy kończyn dolnych
Protezy kończyn dolnych przy amputacji
9111
w obrębie stopy
Protezowa wkładka do buta uzupełniająca
1. 9111.01 Bezpłatnie 140 zł raz na 3 lata
stopę po amputacji palców
Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo
2. 9111.02 Bezpłatnie 480 zł raz na 3 lata
z tworzywa sztucznego
Proteza ze stawem skokowym albo bez
stawu skokowego przy amputacji wg
3. 9111.03 780 zł raz na 3 lata
Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z Bezpłatnie
tworzywa sztucznego
Protezy kończyn dolnych przy amputacji
9112
w obrębie podudzia
Proteza ze stawem skokowym albo bez przy
4. 9112.01 amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana Bezpłatnie 900 zł raz na 3 lata
albo z tworzywa sztucznego
Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa
sztucznego albo drewniana albo z innych
5. 9112.02 materiałów niewymienionych, z tulejką uda Bezpłatnie 1.500 zł raz na 3 lata
ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze
stawem skokowym albo stopa typu SACH
pierwszorazow
Proteza podudzia tymczasowa: z o po amputacji,
6. 9112.03 zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem Bezpłatnie 600 zł zgodnie z
skokowym albo stopa typu SACH zaleceniem
lekarza
Proteza podudzia: skórzana albo drewniana
albo z tworzywa sztucznego albo modularna,
7. 9112.04 Bezpłatnie 860 zł raz na 3 lata
z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Protezy kończyn dolnych przy amputacji
9113
w obrębie uda
Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub
wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana
8. 9113.01 albo drewniana albo z tworzywa sztucznego, Bezpłatnie 1.800 zł raz na 3 lata
z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
9. 9113.02 1.000 zł
Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem Bezpłatnie pierwszorazow
1
lub bez, stopa ze stawem skokowym albo o po amputacji,
stopa typu SACH zgodnie z
zaleceniem
lekarza
Proteza uda: drewniana albo z tworzywa
10. 9113.03 sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa Bezpłatnie 1.600 zł raz na 3 lata
ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym:
goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano
z tworzywa sztucznego albo goleń ze skóry
11. 9113.04 Bezpłatnie 1.700 zł raz na 3 lata
albo z drewna albo z tworzywa, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda modularna: z miękkim
pokryciem ciałopodobnym albo proteza
12. 9113.05 wykonana z innych niewymienionych Bezpłatnie 2.800 zł raz na 3 lata
materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa
ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
13. 9113.06 Proteza uda szczudłowa Bezpłatnie 470 zł raz na 3 lata
Protezy kończyn dolnych przy pełnej
9114 amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w
stawie biodrowym)
Proteza przy wyłuszczeniu w stawie
biodrowym: typ kanadyjski albo
14. 9114.01 Bezpłatnie 3.000 zł raz na 3 lata
konwencjonalny, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
pierwszorazow
Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w o po amputacji,
15. 9114.02 stawie biodrowym: stopa ze stawem Bezpłatnie 2.600 zł zgodnie z
skokowym albo stopa typu SACH zaleceniem
lekarza
Kosz biodrowy przy obustronnym
wyłuszczeniu w stawach biodrowych:
16. 9114.03 1.100 zł raz na 3 lata
skórzany albo z tworzywa sztucznego, z Bezpłatnie
uchwytami dla kończyn górnych
Protezowe wyrównanie skrótu kończyny
17. 9114.04 dolnej: stopa ze stawem skokowym albo Bezpłatnie 1.200 zł raz na 3 lata
stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez
Wyposażenie dodatkowe do protez
9115
kończyn dolnych
Pończocha kikutowa - przy amputacji w Bezpłatnie 12
18. 9115.01 sztuk na każdą 18 zł raz na 1 rok
obrębie stopy
kończynę
Bezpłatnie 12
Pończocha kikutowa - przy amputacji
19. 9115.02 sztuk na każdą 18 zł raz na 1 rok
podudzia
kończynę
Bezpłatnie 12
20. 9115.03 Pończocha kikutowa - przy amputacji uda sztuk na każdą 17 zł raz na 1 rok
kończynę
Pończocha kikutowa albo majteczki przy
jednostronnej pełnej amputacji kończyny Bezpłatnie 12
21. 9115.04 30 zł raz na 1 rok
dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej sztuk
amputacji kończyn dolnych
2
 9120 Protezy kończyn górnych
22. 9120.01 Proteza kosmetyczna części ręki Bezpłatnie 370 zł raz na 3 lata
Proteza kosmetyczna przedramienia:
23. 9120.02 skórzana albo z tworzywa sztucznego, z Bezpłatnie 550 zł raz na 3 lata
dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: z
elementów modularnych, z miękkim
24. 9120.03 Bezpłatnie 650 zł raz na 3 lata
pokryciem ciałopodobnym, z dłonią
protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia:
25. 9120.04 skórzana albo z tworzywa sztucznego, z Bezpłatnie 650 zł raz na 3 lata
tulejką ramienia, z dłonią protezową
Proteza kosmetyczna przedramienia: z
elementów modularnych, z tulejką ramienia,
26. 9120.05 Bezpłatnie 850 zł raz na 3 lata
z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z
dłonią protezową
Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów
modularnych, z miękkim pokryciem
27. 9120.06 Bezpłatnie 1.100 zł raz na 3 lata
ciałopodobnym, z dłonią protezową, z
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana
albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry Bezpłatnie
28. 9120.07 950 zł raz na 3 lata
albo z tworzywa, z dłonią protezową, z
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej:
ze stawem barkowym albo bez stawu
29. 9120.08 barkowego: skórzana albo z tworzywa Bezpłatnie 1.000 zł raz na 3 lata
sztucznego, z dłonią protezową, z
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej:
ze stawem barkowym albo bez stawu
30. 9120.09 barkowego, z elementów modularnych, z Bezpłatnie 1.600 zł raz na 3 lata
miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią
protezową, z zawieszeniem lub bez
31. 9120.10 Proteza robocza mechaniczna części ręki Bezpłatnie 450 zł raz na 3 lata
Proteza robocza mechaniczna
32. 9120.11 przedramienia: z dłonią protezową, z Bezpłatnie 1.800 zł raz na 3 lata
zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna ramienia: z Bezpłatnie
33. 9120.12 2.600 zł raz na 3 lata
dłonią protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna przy pełnej
34. 9120.13 amputacji kończyny górnej: z dłonią Bezpłatnie 2.800 zł raz na 3 lata
protezową, z zawieszeniem
Wyposażenie dodatkowe do protez
9121
kończyn górnych
Uchwyty robocze do protez kończyn
35. 9121.01 górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo Bezpłatnie 350 zł raz na 3 lata
hak dwudzielny
Pończochy kikutowe - przy amputacji
Bezpłatnie 12
36. 9121.02 12 zł raz na 1 rok
przedramienia
sztuk na każdą
3
kończynę
Bezpłatnie 12
Pończochy kikutowe - przy amputacji
37. 9121.03 sztuk na każdą 8 zł raz na 1 rok
ramienia
kończynę
Bezpłatnie 12
Pończochy kikutowe - przy pełnej amputacji
38. 9121.04 sztuk na każdą 10 zł raz na 1 rok
kończyny górnej
kończynę
9130 Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
Bezpłatnie
39. 9130.01 Aparat korekcyjny palucha koślawego 18 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców Bezpłatnie
40. 9130.02 16 zł raz na 3 lata
stóp dysfunkcja stała
Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo Bezpłatnie
41. 9130.03 240 zł raz na 3 lata
piszczelowa dysfunkcja stała
Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z Bezpłatnie
42. 9130.04 200 zł raz na 3 lata
podciągiem sprężynowym lub bez dysfunkcja stała
Aparat na opadającą stopę (stopowo- Bezpłatnie
43. 9130.05 140 zł raz na 3 lata
goleniowy tylny) dysfunkcja stała
Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu Bezpłatnie
44. 9130.06 50 zł raz na 3 lata
stopy dysfunkcja stała
Aparat drutowy do kolana z podciągiem Bezpłatnie
45. 9130.07 90 zł raz na 3 lata
sprężynowym dysfunkcja stała
Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem
do zapiętka obuwia albo z uchwytem Bezpłatnie
46. 9130.08 60 zł raz na 3 lata
żabkowym za obcas albo z regulowanym dysfunkcja stała
podciągiem stopy
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze Bezpłatnie
47. 9130.09 360 zł raz na 3 lata
strzemieniem do buta albo z sandałem dysfunkcja stała
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo
Bezpłatnie
48. 9130.10 z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do 500 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
buta albo z sandałem
Tutor unieruchamiający stopę i staw
Bezpłatnie
49. 9130.11 skokowy: skórzany albo z tworzywa 350 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
sztucznego
Aparat do kolana odciążający z oparciem
50. 9130.12 podrzepkowym, ze strzemieniem do buta Bezpłatnie 450 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
albo z sandałem
Aparat szynowo - opaskowy na całą
51. 9130.13 kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze Bezpłatnie 1.000 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy
52. 9130.14 lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa Bezpłatnie 650 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
sztucznego
Bezpłatnie
53. 9130.15 Aparat DAFO 250 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
54. 9130.16 Aparat zapobiegający przeprostowi kolana 110 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
4
Aparat jednoszynowy stabilizujący staw Bezpłatnie
55. 9130.17 800 zł raz na 3 lata
kolanowy dysfunkcja stała
Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną:
56. 9130.18 skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze Bezpłatnie 1.000 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
strzemieniem do buta albo z sandałem
Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo
Bezpłatnie
57. 9130.19 z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do 860 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
buta albo z sandałem
Aparat odciążający kończynę dolną typu
58. 9130.20 Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z Bezpłatnie 900 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
tworzywa sztucznego
Aparat rotujący stopę: jednoszynowy, Bezpłatnie
59. 9130.21 200 zł raz na 3 lata
sprężynowy dysfunkcja stała
Aparat unieruchamiający staw biodrowy
60. 9130.22 (udowo - biodrowy): szynowo-opaskowy, z Bezpłatnie 370 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
tworzywa sztucznego
A
uska na całą kończynę dolną z tworzywa Bezpłatnie
61. 9130.23 250 zł raz na 3 lata
sztucznego, z przegubem albo bez dysfunkcja stała
A
uska na goleń i stopę: z tworzywa
62. 9130.24 sztucznego, z przegubem skokowym albo Bezpłatnie 200 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
bez
Wyposażenie dodatkowe do aparatów
9131
ortopedycznych na kończyny dolne
Bezpłatnie
63. 9131.01 Pas biodrowy z szyną 200 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
64. 9131.02 Niski kosz biodrowy z szyną biodrową 270 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
65. 9131.03 Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową 330 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
9140 Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
Aparat korygujący osłabienia wyprostu i
Bezpłatnie
66. 9140.01 odwiedzenia kciuka oraz wyprostu 27 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
wskaziciela
Aparat korygujący osłabienia wyprostu Bezpłatnie
67. 9140.02 105 zł raz na 3 lata
palców ręki dysfunkcja stała
Bezpłatnie
68. 9140.03 Aparat utrzymujący wyprost palców 125 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny Bezpłatnie
69. 9140.04 palca lub przykurcz zgięciowy palca 60 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
(Capenera)
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny
stawów śródręczno-palcowych lub Bezpłatnie
70. 9140.05 75 zł raz na 3 lata
śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych dysfunkcja stała
lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka
Bezpłatnie
71. 9140.06 Aparat redresujący staw łokciowy 800 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, Bezpłatnie
72. 9140.07 85 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela
5
albo stabilizujący nadgarstek i podpierający
dłoń Hommonda albo podpórczy dłoni i
palców z opozycją kciuka - Oppenheimera
Aparat korygujący niedowład prostowników Bezpłatnie
73. 9140.08 116 zł raz na 3 lata
nadgarstka i palców dysfunkcja stała
Bezpłatnie
74. 9140.09 Aparat korygujący Lamba 320 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona
Bezpłatnie
75. 9140.10 albo Bunnela albo Vermoni-Nicella 150 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
albo Oppenheimera
Bezpłatnie
76. 9140.11 Aparat na rękę i przedramię wg Engena 113 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Aparat na rękę i przedramię wg Swansona Bezpłatnie
77. 9140.12 albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie 330 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
albo wspomagający wyprost
A
uska na dłoń i przedramię: pełna Bezpłatnie
78. 9140.13 150 zł raz na 3 lata
albo trójczęściowa dysfunkcja stała
Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy Bezpłatnie
79. 9140.14 125 zł raz na 3 lata
albo drutowy dysfunkcja stała
Aparat uczynniający palce ze zgięciem Bezpłatnie
80. 9140.15 255 zł raz na 3 lata
grzbietowym nadgarstka dysfunkcja stała
Bezpłatnie
81. 9140.16 Aparat uczynniający palce 125 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy Bezpłatnie
82. 9140.17 140 zł raz na 3 lata
palców dysfunkcja stała
Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa Bezpłatnie
83. 9140.18 150 zł raz na 3 lata
sztucznego dysfunkcja stała
Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami Bezpłatnie
84. 9140.19 300 zł raz na 3 lata
sprężynowymi prostującymi palce dysfunkcja stała
Szyna na dłoń i przedramię korygująca
Bezpłatnie
85. 9140.20 zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z 370 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
tworzywa sztucznego
Aparat na przedramię i ramię : szynowo-
86. 9140.21 opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z Bezpłatnie 360 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
tworzywa sztucznego
Tutor łokciowy : skórzany albo z tworzywa Bezpłatnie
87. 9140.22 280 zł raz na 3 lata
sztucznego dysfunkcja stała
Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym
Bezpłatnie
88. 9140.23 albo bez: skórzany albo z tworzywa 600 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
sztucznego
Aparat odwodzący kończynę górną: z
Bezpłatnie
89. 9140.24 zawieszeniem szelkowym albo z 1.100 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy
Bezpłatnie
90. 9140.25 Szyna odwodząca 250 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
91. 9140.26 Szyna elewacyjna 1.000 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
6
 9150 Ortezy kończyny dolnej
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
92. 9150.01 Orteza korekcyjna palucha koślawego 18 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców 30% dysfunkcja leczenia
93. 9150.02 16 zł
stóp czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
94. 9150.03 Orteza stabilizująca staw skokowy 60 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa 30% dysfunkcja leczenia
95. 9150.04 240 zł
albo piszczelowa czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, 30% dysfunkcja leczenia
96. 9150.05 200 zł
z podciągiem sprężynowym albo bez czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza na opadającą stopę (stopowo- 30% dysfunkcja leczenia
97. 9150.06 140 zł
goleniowa tylna) czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu 30% dysfunkcja leczenia
98. 9150.07 50 zł
stopy czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
99. 9150.08 Orteza stopowo-goleniowa 500 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Aparat drutowy do kolana z podciągiem 30% dysfunkcja leczenia
100. 9150.09 90 zł
sprężynowym czasowa danego
schorzenia
Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem raz w trakcie
do zapiętka obuwia albo z uchwytem 30% dysfunkcja leczenia
101. 9150.10 żabkowym za obcas albo z regulowanym czasowa 60 zł
danego
podciągiem stopy schorzenia
raz w trakcie
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze 30% dysfunkcja leczenia
102. 9150.11 360 zł
strzemieniem do buta albo z sandałem czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo
30% dysfunkcja leczenia
103. 9150.12 z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do 500 zł
czasowa danego
buta albo z sandałem
schorzenia
raz w trakcie
Orteza unieruchamiająca stopę i staw
30% dysfunkcja leczenia
104. 9150.13 skokowy: skórzana albo z tworzywa 350 zł
czasowa danego
sztucznego
schorzenia
7
raz w trakcie
Orteza do kolana odciążająca z oparciem
leczenia
105. 9150.14 podrzepkowym, ze strzemieniem do buta 30% dysfunkcja 450 zł
czasowa danego
albo z sandałem
schorzenia
raz w trakcie
Aparat szynowo - opaskowy na całą
leczenia
106. 9150.15 kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze 30% dysfunkcja 1.000 zł
czasowa danego
strzemieniem do buta albo z sandałem
schorzenia
raz w trakcie
A
uska na goleń i stopę: z tworzywa
leczenia
107. 9150.16 sztucznego z przegubem skokowym albo 30% dysfunkcja 200 zł
czasowa danego
bez
schorzenia
raz w trakcie
Orteza stawu kolanowego stabilizująca:
leczenia
108. 9150.17 z szynami (stalkami), sznurowana lub na 30% dysfunkcja 250 zł
czasowa danego
rzepy
schorzenia
raz w trakcie
Orteza stawu kolanowego stabilizująco-
30% dysfunkcja leczenia
109. 9150.18 korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia 400 zł
czasowa danego
stawu
schorzenia
raz w trakcie
Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa
leczenia
110. 9150.19 lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa 30% dysfunkcja 650 zł
czasowa danego
sztucznego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia
111. 9150.20 A
uska na całą kończynę dolną: z tworzywa 30% dysfunkcja 250 zł
sztucznego, z przegubem albo bez czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Szyna nocna na całą kończynę dolną z 30% dysfunkcja
leczenia
112. 9150.21 sandałem korygująca koślawość lub 150 zł
czasowa danego
szpotawość kolana
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
113. 9150.22 Orteza redresująca staw kolanowy 1.050 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
114. 9150.23 Orteza rzepki stabilizująca 100 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
115. 9150.24 Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana 110 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza jednoszynowa stabilizująca staw 30% dysfunkcja leczenia
116. 9150.25 800 zł
kolanowy czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną:
leczenia
117. 9150.26 skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze 30% dysfunkcja 1.000 zł
czasowa danego
strzemieniem do buta albo z sandałem
schorzenia
Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo raz w trakcie
118. 9150.27 860 zł
30% dysfunkcja
z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do leczenia
8
buta albo z sandałem czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza rotująca stopę jednoszynowa 30% dysfunkcja leczenia
119. 9150.28 200 zł
sprężynowa czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Aparat odciążający kończynę dolną: typu
leczenia
120. 9150.29 Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z 30% dysfunkcja 900 zł
czasowa danego
tworzywa sztucznego
schorzenia
zgodnie z
30% dysfunkcja
121. 9150.30 Szyna Engelmanna 80 zł zaleceniami
czasowa
lekarza
zgodnie z
30% dysfunkcja
122. 9150.31 Szyna Saint-Germaina 25 zł zaleceniami
czasowa
lekarza
zgodnie z
Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z 30% dysfunkcja
123. 9150.32 100 zł zaleceniami
sandałkami czasowa
lekarza
zgodnie z
30% dysfunkcja
124. 9150.33 Poduszka Frejki 50 zł zaleceniami
czasowa
lekarza
zgodnie z
30% dysfunkcja
125. 9150.34 Rozwórka Koszli 35 zł zaleceniami
czasowa
lekarza
zgodnie z
Orteza do leczenia dysplazji stawów 30% dysfunkcja
126. 9150.35 320 zł zaleceniami
biodrowych czasowa
lekarza
zgodnie z
30% dysfunkcja
127. 9150.36 Pajacyk Grucy 85 zł zaleceniami
czasowa
lekarza
zgodnie z
30% dysfunkcja
128. 9150.37 Szyna Ortolaniego 110 zł zaleceniami
czasowa
lekarza
zgodnie z
30% dysfunkcja
129. 9150.38 Szelki Grucy albo Pawlika 85 zł zaleceniami
czasowa
lekarza
9160 Ortezy kończyny górnej
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
130. 9160.01 Aparat Stacka 16 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
131. 9160.02 Orteza korygująca kciuk i wskaziciel 100 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza redresująca: przykurcz wyprostny
30% dysfunkcja leczenia
132. 9160.03 palca lub przykurcz zgięciowy palca 60 zł
czasowa danego
(Capenera)
schorzenia
133. 9160.04 75 zł
Orteza redresująca: przykurcz wyprostny 30% dysfunkcja raz w trakcie
9
stawów śródręczno-palcowych lub czasowa leczenia
śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych danego
lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
134. 9160.05 Orteza redresująca staw łokciowy 800 zł
czasowa danego
schorzenia
Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek,
raz w trakcie
dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela
30% dysfunkcja leczenia
135. 9160.06 albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca 85 zł
danego
dłoń Hommonda albo podpórcza dłoni i czasowa
schorzenia
palców z opozycją kciuka - Oppenheimera
raz w trakcie
Orteza korygująca niedowład prostowników 30% dysfunkcja leczenia
136. 9160.07 116 zł
nadgarstka i palców czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
137. 9160.08 Orteza korygująca Lamba 320 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo
30% dysfunkcja leczenia
138. 9160.09 Bunnela albo Vermoni-Nicella albo 150 zł
czasowa danego
Oppenheimera
schorzenia
Orteza na rękę i przedramię: wg Engena raz w trakcie
albo łuska śródręczna albo łuska z szyną 30% dysfunkcja leczenia
139. 9160.10 113 zł
przedramienia albo łuska z wysięgnikiem i czasowa danego
podciągami palców schorzenia
raz w trakcie
Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona
30% dysfunkcja leczenia
140. 9160.11 albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo 330 zł
czasowa danego
wspomagająca wyprost
schorzenia
raz w trakcie
leczenia
141. 9160.12 A
uska na dłoń i przedramię: pełna albo 30% dysfunkcja 150 zł
trójczęściowa czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza redresująca radializację ręki: 30% dysfunkcja leczenia
142. 9160.13 125 zł
taśmowa albo drutowa czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
leczenia
143. 9160.14 A
uska grzbietowa dłoni i przedramienia z 30% dysfunkcja 90 zł
cięgnami sprężynowymi palców czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza nadgarstka: skórzana albo z 30% dysfunkcja leczenia
144. 9160.15 150 zł
tworzywa sztucznego czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami 30% dysfunkcja leczenia
145. 9160.16 300 zł
sprężynowymi prostującymi palce czasowa danego
schorzenia
30% dysfunkcja
Orteza na dłoń i przedramię korygująca raz w trakcie
146. 9160.17 370 zł
czasowa
zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z leczenia
10
tworzywa sztucznego danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa 30% dysfunkcja leczenia
147. 9160.18 280 zł
sztucznego czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Aparat na przedramię i ramię: szynowo-
leczenia
148. 9160.19 opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z 30% dysfunkcja 360 zł
czasowa danego
tworzywa sztucznego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza czynnościowa kończyny górnej ze 30% dysfunkcja leczenia
149. 9160.20 700 zł
stawem Hosmera czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym
30% dysfunkcja leczenia
150. 9160.21 albo bez, skórzana albo z tworzywa 600 zł
czasowa danego
sztucznego
schorzenia
raz w trakcie
Orteza odwodząca kończynę górną: z
30% dysfunkcja leczenia
151. 9160.22 zawieszeniem szelkowym albo z 1.100 zł
czasowa danego
zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
152. 9160.23 Orteza elewacyjna 1.000 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
153. 9160.24 Orteza odwodząca 250 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
154. 9160.25 Orteza stabilizująco - odciążająca 900 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
155. 9160.26 Temblak kończyny górnej 40 zł
czasowa danego
schorzenia
9170 Gorsety i kołnierze ortopedyczne
Bezpłatnie
156. 9170.01 Gorset szkieletowy (Calota) 485 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Gorset doniczkowy: skórzany albo z Bezpłatnie
157. 9170.02 580 zł raz na 3 lata
tworzywa sztucznego dysfunkcja stała
Gorset szkieletowy unieruchamiający górny Bezpłatnie
158. 9170.03 odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem 600 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
albo z diademem
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami Bezpłatnie
159. 9170.04 240 zł raz na 3 lata
tylnymi dysfunkcja stała
Bezpłatnie
160. 9170.05 Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 350 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
161. 9170.06 Gorset lędz
wiowo - krzyżowy wg Williamsa 290 zł raz na 3 lata
Bezpłatnie
11
dysfunkcja stała
Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta:
162. 9170.07 z koszem skórzanym albo z koszem z Bezpłatnie 800 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
tworzywa sztucznego
Bezpłatnie
163. 9170.08 Gorset korekcyjny do leczenia skolioz 1.100 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
164. 9170.09 Prostotrzymacz wg Hohmanna 180 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
165. 9170.10 Prostotrzymacz wg Taylora 180 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Wysoka sznurówka półsztywna z Bezpłatnie
166. 9170.11 500 zł raz na 3 lata
podpaszkami dysfunkcja stała
Bezpłatnie
167. 9170.12 Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 140 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
168. 9170.13 Sznurówka lędz
wiowo - krzyżowa 90 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Pas stabilizujący kręgosłup lędz
wiowo- Bezpłatnie
169. 9170.14 40 zł raz na 3 lata
krzyżowy dysfunkcja stała
Bezpłatnie
170. 9170.15 Półgorsetowa orteza szyjna 295 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy Bezpłatnie
171. 9170.16 albo z regulowanym podparciem albo 110 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
szkieletowy podpórczy
Bezpłatnie
172. 9170.17 Kołnierz pneumatyczny 240 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z Bezpłatnie
173. 9170.18 75 zł raz na 3 lata
tworzywa sztucznego dysfunkcja stała
Bezpłatnie
174. 9170.19 Kołnierz typu "Florida" 35 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
175. 9170.20 Kołnierz Schantza miękki 20 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
Bezpłatnie
176. 9170.21 Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 25 zł raz na 3 lata
dysfunkcja stała
9180 Ortezy tułowia i szyi
raz w trakcie
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami 30% dysfunkcja leczenia
177. 9180.01 240 zł
tylnymi czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
178. 9180.02 Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 350 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
179. 9180.03 Gorset lędz
wiowo-krzyżowy wg Williamsa 290 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
180. 9180.04 Prostotrzymacz wg Hohmanna 180 zł
30% dysfunkcja
leczenia
12
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
181. 9180.05 Prostotrzymacz wg Taylora 180 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Wysoka sznurówka półsztywna z 30% dysfunkcja leczenia
182. 9180.06 500 zł
podpaszkami czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
183. 9180.07 Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 140 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
184. 9180.08 Sznurówka lędz
wiowo - krzyżowa 90 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Pas stabilizujący kręgosłup lędz
wiowo- 30% dysfunkcja leczenia
185. 9180.09 40 zł
krzyżowy czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
186. 9180.10 Pas na rozejście spojenia łonowego 110 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
187. 9180.11 Półgorsetowa orteza szyjna 295 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy 30% dysfunkcja
leczenia
188. 9180.12 albo z regulowanym podparciem albo 110 zł
czasowa danego
szkieletowy podpórczy
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
189. 9180.13 Kołnierz pneumatyczny 240 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z 30% dysfunkcja leczenia
190. 9180.14 75 zł
tworzywa sztucznego czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
191. 9180.15 Kołnierz typu "Florida" 35 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
192. 9180.16 Kołnierz Schantza miękki 20 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
193. 9180.17 Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 25 zł
czasowa danego
schorzenia
13
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
194. 9180.18 Kołnierz na kręcz karku 28 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
195. 9180.19 Pelota korekcyjna na łopatkę 150 zł
czasowa danego
schorzenia
raz w trakcie
30% dysfunkcja leczenia
196. 9180.20 Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową 150 zł
czasowa danego
schorzenia
9191 Obuwie ortopedyczne
197. 9191.01 Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu 30% 155 zł raz na rok
Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny
198. 9191.02 30% 210 zł raz na rok
dolnej
199. 9191.03 Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy 30% 155 zł raz na rok
ze
Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze Bezpłatnie strzemienie
200. 9191.04 m 210 zł raz na rok
strzemieniem do buta albo do sandała
do sandała
180 zł
Kule i laski inwalidzkie do stałego
9192
użytkowania
201. 9192.01 Kula łokciowa ze stopniową regulacją 30% 22 zł raz na 3 lata
202. 9192.02 Kula dla reumatyków 30% 130 zł raz na 3 lata
203. 9192.03 Kula pachowa 30% 22 zł raz na 3 lata
204. 9192.04 Kula przedramienna z kółkiem 30% 30 zł raz na 3 lata
205. 9192.05 Laska inwalidzka 30% 18 zł raz na 3 lata
206. 9192.06 Laska dla niewidomych (biała) Bezpłatnie 40 zł raz na 2 lata
207. 9192.07 Trójnóg 30% 66 zł raz na 3 lata
208. 9192.08 Czwórnóg 30% 74 zł raz na 3 lata
Balkoniki i podpórki do chodzenia do
9193
stałego użytkowania
209. 9193.01 Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie 30% 240 zł raz na 5 lat
9194 Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania
210. 9194.01 Wózek inwalidzki ręczny Bezpłatnie 800 zł raz na 5 lat
Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z
systemem szybkiego demontażu kół,
211. 9194.02 składany, dla osób samodzielnie Bezpłatnie 1.500 zł raz na 5 lat
poruszających się na wózku - czynnych
zawodowo
212. 9194.03 Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy Bezpłatnie 1.800 zł raz na 3 lata
213. 9194.04 Bezpłatnie 1.800 zł raz na 5 lat
Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący
14
plecy i głowę
Przedmioty ortopedyczne osobno
9195
niewymienione
214. 9195.01 Fotelik dla dzieci do siedzenia Bezpłatnie 700 zł raz na 2 lata
215. 9195.03 Indywidualne przedmioty pionizujące Bezpłatnie 3.000 zł raz na 4 lata
216. 9195.04 Pełzak (wózek do raczkowania) Bezpłatnie 114 zł raz na 2 lata
15