................................................. ....................,
dnia...............
Imię, nazwisko/nazwa podmiotu
Podane w AKC-U
................................................
................................................
adres zamieszkania (siedziba)
...................................................
NIP
Naczelnik Urzędu Celnego we ................................
Adres....................................................................
W związku ze złożeniem deklaracji uproszczonej nabycia wewnątrzwspólnotowego
samochodu osobowego /samochodów osobowych/:
1. Marka ............................................................................rok
produkcji..............................
nr nadwozia........................................................................................................................
Wnoszę o wydanie dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej od samochodu osobowego /samochodów osobowych/.
Jednocześnie oświadczam uprzedzony o odpowiedzialności karnej z tyt. Art. 233
Kodeksu Karnego (...kto składając zeznanie mogące służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3), że ww
samochód został przemieszczony z terytorium państwa członkowskiego UE w
dniu.................... na teren kraju.
DANE WSPÓA
WA
AŚCIELA:
/wypełnić tylko w przypadku, gdy widnieje on na umowie/fakturze kupna/
Imię, nazwisko / nazwa podmiotu/
ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj Województwo Powiat
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
& & & & & & & & & & & &
&
Podpis