S-A1-021
Data urodzenia ucznia
A K U 0 0
dzień miesiąc rok
B L V 1 1
C M W 2 2
KOD UCZNIA
D N X 3 3
E O Y 4 4
F P Z 5 5
Nr
G Q 1 6 6
Odpowiedzi
zad.
H R 2 7 7
A B C D
1
I S 3 8 8
A B C D
2 J T 4 9 9
A B C D
3
dysleksja zwolniony
A B C D
4 nieobecny
A B C D
5
A B C D
6
WYPEŁNIA EGZAMINATOR
A B C D
7
A B C D
8
Liczba punktów
Nr Nr
A B C D
9
kryt.
zad.
0 1 2
A B C D
10
21 I
A B C D
11
22 I
A B C D
12
I
A B C D
13
23 II
A B C D
14
III
A B C D
15
24 I
A B C D
16
I
A B C D
17
II
A B C D
18
III
25
A B C D
19
IV
A B C D
20
V
VI
VII
Miejsce na naklejkę
Miejsce na naklejkę
z kodem
z kodem
WYPEŁNIA ZESPÓŁ NADZORUJĄCY
WYPEŁNIA UCZEŃ
KOD EGZAMINATORA
Czytelny podpis egzaminatora