Załącznik nr 5 do  Regulaminu ...
Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku
akademickim 20& ../20& ..
Wydziałowa Komisja Stypendialna Wydziału
..................................................*
­ð ImiÄ™ i nazwisko*
Nr albumu*
Rok studiów*
stacjonarne
Forma
­ð Kierunek studiów
studiów*
niestacjonarne
I stopień
Stopień
studiów*
II stopień
­ð Adres e-mail*
(
ÿð-ÿðÿð) ÿðÿðÿð-ÿðÿð-ÿðÿð ÿðÿðÿð-ÿðÿðÿð-ÿðÿðÿð
­ð Stacjonarny telefon kontaktowy* ­ð Komórkowy telefon kontaktowy*
Adres stałego zamieszkania*: Adres do korespondencji*: (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż zamieszkania)
ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& &
& & & & & & & & .& & & & & .. & & & & & & & & & & & .
- -
Å»ð Wniosek studenta*
Uprzejmie proszę o przyznanie mi stypendium rektora dla najlepszych studentów na rok akademicki
20.& ./20...... w oparciu o uzyskaną średnią ocen, osiągnięcia sportowe, naukowe, artystyczne uzyskane
w poprzednim roku studiów, które przedstawiam w niniejszym wniosku.**
Proszę o dokonywanie przelewu kwoty przyznanego stypendium na konto, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem*
w Banku & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
nr
konta
Białystok, dnia& & & & & & & & & & & ...................................
/ p od p i s st u d en t a/
Å»ð WypeÅ‚nia pracownik Dziekanatu
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Data złożenia wniosku w Dziekanacie Wydziału Pieczęć i podpis pracownika Dziekanatu Wydziału
* wypełnia student
** w przypadku studentów I roku studiów II stopnia przez ostatni rok studiów rozumie się ostatni rok studiów I stopnia
ewentualnie ostatni semestr, jeżeli ostatni rok trwał semestr, przy czym o stypendium mogą ubiegać się wyłącznie
studenci kontynuujący kształcenie na studiach II stopnia rozpoczętych w terminie roku od ukończenia studiów I stopnia
UWAGA - wniosek nie wypełniony w całości nie będzie przyjmowany
1 z 5
OSI
GNI
CIA UZYSKANE NA POPRZEDNIM ROKU STUDIÓW
(Uwaga - każda strona winna zostać podpisana przez studenta czytelnym podpisem)
Wypełnia student
Liczba
Liczba punktów
punktów (wymienione przez studenta osiągnięcia wymagają
Potwierdzenie osiągnięć
przyznana przez
OSI
GNI
CIA
do
udokumentowania, w kolumnie należy wpisać rodzaj (w przypadku wypełnienia kolumny nr 3)
WKS
zdobycia
dołączonego dokumentu)
1 2 3 4 6
Osiągnięcia sportowe (potwierdza Kierownik Studium Wychowania Fizycznego i Sportu)
1. Medal lub punktowane miejsce w kategorii
drużynowej lub indywidualnej zdobyte na
Igrzyskach Olimpijskich, Mistrzostwach Åšwiata,
Mistrzostwach Europy lub Uniwersjadzie
(w kolumnie 3 należy podać zdobyte miejsce, & & & & & & & & & & & ..
rangę zawodów oraz dyscyplinę) Podpis i pieczęć Kierownika SWFIS
2. Pierwsze miejsce w kategorii drużynowej
lub indywidualnej zdobyte na Mistrzostwach
0/100
Polski organizowanych przez Polskie ZwiÄ…zki
Sportowe lub Akademickich Mistrzostwach
Polski w kategorii generalnej i typów uczelni
(w kolumnie 3 należy podać zdobyte miejsce, & & & & & & & & & & & ..
rangę zawodów oraz dyscyplinę). Podpis i pieczęć Kierownika SWFIS
3. Posiadanie mistrzowskiej klasy sportowej
(w kolumnie 3 należy podać dyscyplinę) & & & & & & & & & & & ..
Podpis i pieczęć Kierownika SWFIS
4. Drugie lub trzecie miejsce w kategorii
drużynowej lub indywidualnej zdobyte na
Mistrzostwach Polski organizowanych przez
Polskie ZwiÄ…zki Sportowe lub Akademickich
Mistrzostwach Polski w kategorii generalnej i
typów uczelni (w kolumnie 3 należy podać
0/85
zdobyte miejsce, rangę zawodów oraz & & & & & & & & & & & ..
dyscyplinę). Podpis i pieczęć Kierownika SWFIS
5. Posiadanie pierwszej klasy sportowej
& & & & & & & & & & & ..
(w kolumnie 3 należy podać dyscyplinę)
Podpis i pieczęć Kierownika SWFIS
6. Punktowane (od czwartego do siódmego)
miejsce zdobyte w kategorii drużynowej lub
indywidualnej zdobyte na Mistrzostwach Polski
organizowanych przez Polskie ZwiÄ…zki
Sportowe lub Akademickich Mistrzostwach
Polski w kategorii generalnej i typów uczelni
0/70
(w kolumnie 3 należy podać zdobyte miejsce, & & & & & & & & & & & ..
rangę zawodów oraz dyscyplinę). Podpis i pieczęć Kierownika SWFIS
7. Posiadanie drugiej klasy sportowej (w kolumnie
& & & & & & & & & & & ..
3 należy podać dyscyplinę)
Podpis i pieczęć Kierownika SWFIS
Czytelny podpis studenta:& & & & ..
2 z 5
Wypełnia student
Liczba Liczba punktów
(wymienione przez studenta osiągnięcia wymagają
Potwierdzenie osiągnięć
punktów do
przyznana przez
OSI
GNI
CIA
udokumentowania, w kolumnie należy wpisać rodzaj dołączonego (w przypadku wypełnienia kolumny nr 3)
zdobycia
WKS
dokumentu)
1 2 3 4 5
Osiągnięcia naukowe
1. Organizacja przedsięwzięć naukowych
realizowanych w ramach koła naukowego
0-11
(w kolumnie 3 należy podać nazwę & & & & & & & & & & & ..
przedsięwzięcia) Podpis i pieczęć opiekuna koła
naukowego
2. Publikacja w czasopiśmie z listy
Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego & & & & & & & & & & & ..
0-16
(w kolumnie 3 należy wymienić publikacje i Podpis i pieczęć pracownika Biblioteki
nazwÄ™ czasopisma) PB
3. Uczestnictwo z referatem na konferencji
zagranicznej/krajowej
0/8/13
(należy podać temat referatu oraz nazwę załącznik do wniosku
konferencji)
4. Nagroda, dyplom lub wyróżnienie w
konkursie międzynarodowym związanym
tematycznie z programem nauczania
0/20/25/30 załącznik do wniosku
(konkursy, olimpiady)
(w kolumnie 3 należy podać nazwę konkursu
oraz zdobyte osiągnięcie)
5. Nagroda, dyplom lub wyróżnienie w
konkursie ogólnopolskim związanym
tematycznie z programem nauczania
0/10/15/20 załącznik do wniosku
(konkursy, olimpiady)
(w kolumnie 3 należy podać nazwę konkursu
oraz zdobyte osiągnięcie)
6. Nagroda, dyplom lub wyróżnienie w
konkursie regionalnym zwiÄ…zanym
tematycznie z programem nauczania
0/5/7/10 załącznik do wniosku
(konkursy, olimpiady)
(w kolumnie 3 należy podać nazwę konkursu
oraz zdobyte osiągnięcie)
Czytelny podpis studenta & & & & & & & & &
3 z 5
Wypełnia student
Liczba Liczba punktów
(wymienione przez studenta osiągnięcia wymagają
Potwierdzenie osiągnięć
punktów do
przyznana przez
OSI
GNI
CIA
udokumentowania, w kolumnie należy wpisać rodzaj dołączonego (w przypadku wypełnienia kolumny nr 3)
zdobycia
WKS
dokumentu)
1 2 3 4 5
Osiągnięcia artystyczne
1. Nagroda w konkursie o randze
międzynarodowej (w kolumnie 3 należy
0/40 załącznik do wniosku
podać nazwę konkursu oraz zdobyte
osiągnięcie)
2. Nagroda w konkursie o randze
ogólnopolskiej (w kolumnie 3 należy podać 0/30 załącznik do wniosku
nazwę konkursu oraz zdobyte osiągnięcie)
3. Nagroda w konkursie o randze regionalnej
(w kolumnie 3 należy podać nazwę konkursu 0/20 załącznik do wniosku
oraz zdobyte osiągnięcie)
4. Udział dzieła w wystawie, warsztacie,
konkursie (w kolumnie 3 należy podać 0/10 załącznik do wniosku
nazwę konkursu oraz zdobyte osiągnięcie)
Liczba Liczba punktów
Wypełnia student
punktów do
Potwierdzenie średniej ocen przyznana przez
Åšrednia ocen
Średnia ocen z ostatniego roku studiów
zdobycia
WKS
Średnią ocen od 3,9 (włącznie) należy
& & & & & & & & & & & & ..
100
przemnożyć przez 20 punktów
Podpis i pieczęć imienna pracownika
dziekanatu
Czytelny podpis studenta & & & & & & & & &
WYPEA
NIA WYDZIAA
OWA KOMISJA STYPENDIALNA
OSI
GNI
CIA Przyznana liczba punktów Podpis przewodniczącego lub wiceprzewodniczącego WKS
Sportowe
Naukowe
Artystyczne
Åšrednia ocen
A

CZNA LICZBA PUNKTÓW
4 z 5
OÅšWIADCZENIE STUDENTA
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 ż1 Kodeksu Karnego   Kto,
w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia
własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności
do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy
do lat 8  oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. ustawy Prawo
o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 póz
n. zm.)1), oświadczam, że zapoznałem/am się:
1. z treścią art. 184 ust. 4 z dnia 27 lipca 2005 r. ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164,
poz. 1365 z póz
n. zm.)2) i potwierdzam, że studiuję/nie studiuję4) na innym kierunku (podać jakim)
& & & & & & & & & & & .. w uczelni (podać jakiej) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
na & & & . roku studiów (podać którym) i że stypendium, o które ubiegam się w niniejszym wniosku
będę pobierał tylko na jednym kierunku studiów, zgodnie ze złożonym oświadczeniem stanowiącym
załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów Politechniki
Białostockiej,
2. z treścią art. 184 ust. 5 w/w ustawy 3) i oświadczam, że: nie ukończyłem/am innego kierunku studiów
(nie dotyczy osób, które kontynuują studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania
tytułu zawodowego magistra, jednakże nie dłużej niż przez okres 3 lat),
3. z treścią Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Politechniki Białostockiej.
Jednocześnie oświadczam, że podane we wniosku informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
1)
Art. 211. ust. 1  Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności
studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem
koleżeńskim samorządu studenckiego, zwanym dalej "sądem koleżeńskim". Ust. 2.  Za ten sam czyn student nie
może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną
2)
Art. 184. ust. 4.  Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium
socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych
studentów tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów.
3)
Art. 184 ust. 5.  Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim
kierunku studiów nie przysługują świadczenia, o których mowa w art. 173 , chyba że kontynuuje on studia po
ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego,
jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat
4)
niepotrzebne skreślić
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z póz
n. zm.) informuję, że administratorem danych jest Politechnika Białostocka,
ul. Wiejska 45A, 15-351 Białystok. Dane będą przetwarzane w celu przyznania, określenia wysokości oraz
wypłaty stypendium i będą udostępniane na potrzeby ministra właściwego do spraw szkolnictwa wyższego (art.
170c ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym - Dz. U. z 2005 Nr 164 poz.1365 z póz
n.
zm.). Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych jest obowiÄ…zkowe (art. 186 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie
wyższym - Dz. U. z 2005 Nr 164 poz.1365 z póz
n. zm.).
Białystok , dn. ........................................................
..........................................................
Podpis studenta
5 z 5