Nazwa i siedziba podmiotu kierujÄ…cego zapytanie MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOÅšCI
oraz numer urządzenia służącego
KRAJOWY REJESTR KARNY Data wpływu
do automatycznego odbioru informacji
ul. Zwycięzców 34
Skrytka pocztowa 28
Data wystawienia ..................................................... 03­938 Warszawa
znak opłaty
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O PODMIOCIE ZBIOROWYM*
NUMER KRAJOWEGO REJESTRU S
DOWEGO
1. O Z NAC Z E NI E P O DM I O T U Z BI O R O W E G O
Nazwa / firma .......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
2. SI E DZ I BA P O DM I O T U Z BI O R O W E G O Kraj .....................................................................
Miejscowość ........................................................................................ ul. ........................................................................
Województwo ...................................................................................... Powiat .................................................................
3. W SK AZ ANI E P O ST 
P O WANI A, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4­6 i 8­9 ustawy z dnia 24 maja 2000r.
o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580 z póz
n. zm. ), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania
informacji o podmiocie zbiorowym .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
4. RODZAJ DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym .............................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
5. ZAKRES DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym .............................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...............................................
(podpis osoby uprawnionej)
*) Dane identyfikujące podmiot zbiorowy należy podać wyłącznie na podstawie aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego
Druk: Drukarnia Nr 1. 02­521 Warszawa, Rakowiecka 37, tel. (0­22) 640­81­77, fax 849­94­97. Zam. 3435/2003.