ISSN 1734 5251
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
Sesja 5. Choroby
nerwowo-mięśniowe
Prowadzący: prof. Irena Hausmanowa, dr Maria Jędrzejowska
Wprowadzenie
Irena Hausmanowa-Petrusewicz ...................................................................................................... 34
Próby terapeutyczne w dystrofii mięśniowej
typu Duchenne a i rdzeniowym zaniku mięśni
Maria Jędrzejowska .......................................................................................................................... 34
Zespoły nerwowo-mięśniowe w nukleopatiach
Agnieszka Madej-Pilarczyk ............................................................................................................... 35
Diagnostyka molekularna genetycznie uwarunkowanych
chorób nerwowo-mięśniowych
Andrzej Kochański ............................................................................................................................ 36
Wieloogniskowa neuropatia ruchowa
z blokiem przewodzenia. Wieloletnie doświadczenia
w diagnostyce i ich waga w różnicowaniu (z SLA)
Katarzyna Rowińska-Marcińska ........................................................................................................ 36
www.ppn.viamedica.pl
33
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2010, tom 6, supl. A
mutacji obserwowanych u chorych (duże delecje, muta-
cje nonsensowne, insercje, mutacje zmiany sensu, dupli-
Wprowadzenie
kacje), próby modyfikacji mutacji wymagają indywidual-
Irena Hausmanowa-Petrusewicz
nego doboru terapii. W przypadku delecji i duplikacji sto-
W ramach sesji zostanÄ… przedstawione 4 prezentacje,
suje się tzw. exon skipping, czyli omijanie eksonów za
z których każda jest przykładem szczególnie istotnych
pomocą antysensownych nukleotydów (AON). Są one spe-
zagadnień neurobiologii współczesnej.
cyficzne względem określonej sekwencji, co pozwala na
Pierwsza prezentacja dotyczy dwóch najpoważniej-
wyłączenie dowolnego eksonu z transkryptu. Biorąc pod
szych genetycznych jednostek chorobowych, dawno co
uwagę, że ponad 65% mutacji stanowią delecje, metoda
prawda znanych, ale obecnie znajdujÄ…cych siÄ™ w przeded-
exon skipping mogłaby być podstawą terapii większości
niu znalezienia racjonalnej terapii.
chłopców z DMD. Metoda omijania eksonów została z suk-
Druga prezentacja to nowo poznane choroby, takie jak
cesem wykorzystana w leczeniu myszy i psów dystroficz-
np. laminopatie. Ta grupa stale się powiększa, dotyczy
nych. W przypadku pacjentów z DMD najbardziej zaawan-
zwłaszcza tkanek pochodzenia mezynchymalnego i po-
sowane badania dotyczą terapii z ominięciem eksonu 51,
winna być znana nie tylko neurologom, ale ogółowi kar-
będącej podstawą leczenia około 13% chorych. W dwóch
diologów ze względu na wagę patologii kardiologicznej
niezależnych próbach z domięśniowym podawaniem anty-
w laminopatiach oraz możliwości leczenia.
51 AON (AVI 4658) wykazano ekspresjÄ™ dystrofiny w po-
Kolejna prezentacja jest próbą przedstawienia poglądu
branych bioptatach mięśni na poziomie około 30%. Obec-
na rolę genetyki i badań molekularnych w diagnostyce
nie trwajÄ… badania nad systemowym podawaniem AVI
chorób nerwowo-mięśniowych, ich rozumienia i poszu-
4658. Docelowo planuje siÄ™ opracowanie terapii metodÄ…
kiwań terapeutycznych.
exon skipping dla wszystkich delecji, w których korekta
Sesję zamyka przykład zespołu nabytego, ogólnie zna-
składania może skutkować powstaniem krótszej, acz funk-
nego, przedstawionego w aspekcie nowoczesnej terapii.
cjonalnej dystrofiny.
W przypadku mutacji nonsensownych (przedwczesny
kodon stop), stanowiÄ…cych 7 15% mutacji DMD i powo-
dujących znaczne skrócenie białka, duże nadzieje wiąże
Próby terapeutyczne w dystrofii się z PTC124. Substancja ta posiada podobną do amino-
glikozydów właściwość read-trough, czyli  przeskakiwa-
mięśniowej typu Duchenne a
nia mutacji nonsensownej i kontynuacji translacji. Dużą
i rdzeniowym zaniku mięśni
zaletą jest możliwość doustnego podawania leku.
Maria Jędrzejowska Obecnie trwa faza 2b próby z PTC124 (Ataluren).
Alternatywną metodą leczenia DMD/BMD może się
Zespół Nerwowo-Mięśniowy Instytutu Medycyny Doświadczalnej
i Klinicznej PAN im. M. Mossakowskiego
okazać nasilenie ekspresji endogennej utrofiny, pełniącej
w komórce mięśniowej podobną do dystrofiny funkcję.
Dystrofia mięśniowa typu Duchenne a i rdzeniowy za-
W styczniu br. rozpoczęto I fazę próby klinicznej z SMT
nik mięśni należą do najczęstszych, ale i najcięższych
C1100, substancji podwyższającej poziom ekspresji utro-
chorób nerwowo-mięśniowych. Jako pierwsze weszły też
finy w hodowlach ludzkich komórek mięśniowych.
w fazę intensywnych badań nad podłożem molekularnym
Rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą dziedziczoną
i poszukiwaniem terapii. Identyfikacja genów  DMD
w sposób autosomalny recesywny, o częstości występo-
i SMN1, których mutacje są odpowiedzialne za wystąpie-
wania 1/7 tys. urodzeń. Znaczna różnorodność przebiegu
nie objawów DMD i SMA, umożliwiły weryfikację mole-
klinicznego (SMA0, 1, 2, 3, 4) jest związana z działaniem
kularną rozpoznania, a tym samym pełne poradnictwo ge- dwóch genów: SMN1 i SMN2. Mutacje genu SMN1 są od-
netyczne, badanie nosicielstwa i diagnostykÄ™ prenatalnÄ….
powiedzialne za wystąpienie objawów klinicznych cho-
Coraz lepsza znajomość patogenezy molekularnej tych
roby. Gen SMN2 jest natomiast głównym modyfikatorem
chorób zrodziła pomysły terapeutyczne, wchodzące obec- fenotypu. Może występować w kilku kopiach (0 6). Im
nie w fazę prób klinicznych.
więcej powtórzeń tego genu, tym łagodniejszy przebieg
Dystrofia mięśniowa typu Duchenne a jest chorobą dzie- choroby. Oba geny  SMN1 i SMN2  kodują tożsame
dziczoną w sposób recesywny sprzężony z płcią, o często- białko SMN. Jednak na skutek jednonukleotydowej różni-
ści zachorowania 1/3,5 tys. żywo urodzonych chłopców.
cy w eksonie 7 gen SMN2 podlega alternatywnemu spli-
A
agodniejszą alleliczną formą choroby jest dystrofia mięś- cingowi, produkując jedynie 10 20% pełnowartościowe-
niowa typu Beckera. Obie postaci spowodowane są muta- go białka SMN. Z obecnością genu SMN2 wiąże się ogrom-
cjami genu DMD, ale o odmiennym charakterze. W DMD
ne nadzieje terapeutyczne. Nasilenie ekspresji SMN2 lub
częściej obserwuje się mutacje z zaburzeniem ramki od- zmiana składania skutkowałyby podwyższeniem poziomu
czytu (tzw. out of frame) i tym samym brakiem funkcjo- białka SMN i złagodzeniem objawów. Od ponad 10 lat po-
nalnej dystrofiny. Z kolei BMD jest zwykle związana z mu- szukuje się substancji wpływających na ekspresję SMN2.
tacjami bez zaburzenia ramki odczytu (in frame), z zacho- Szeroko badana jest grupa tzw. inhibitorów deacetylazy
waną, acz krótszą dystrofiną. Ta obserwacja zrodziła po- histonowej (HDACI). Niektóre z nich: maślan sodowy (SB),
mysł terapii. Zmiana mutacji z przywróceniem ramki od- fenylomaślan (PBA), kwas walproinowy (VPA), benzamid
czytu skutkowałaby powstaniem dystrofiny krótszej, lecz
M344, worinostat (SAHA) i trichostatina A (TSA) podwyż-
spełniającej częściowo swoje funkcje i tym samym łago- szają poziom białka SMN w hodowlach komórek pobra-
dziła przebieg choroby. Ze względu na różnorodność typu
nych od pacjentów z SMA. Skuteczność części z nich
www.ppn.viamedica.pl
34
Sesja 5. Choroby nerwowo-mięśniowe
testowana była również na zwierzętach (SB, PBA, VPA). mutacji EMD nie stwierdza się zajęcia mięśni szkieleto-
Próby pilotażowe na małej liczbie pacjentów wskazywały wych, jednak u około 20% z nich może dojść do rozwoju
na pozytywne działanie leków z tej grupy (VPA, PBA). kardiomiopatii rozstrzeniowej z zaburzeniami przewod-
Badania na większej liczbie pacjentów nie są już tak jed- nictwa. Okazało się, że podobne objawy kliniczne mogą
noznaczne. Prowadzone we Włoszech badanie wpływu się także wiązać z mutacją w genie LMNA na chromoso-
PBA na przebieg SMA w grupie 110 chorych zakończyło mie 1, kodującym inne białko jądrowe  laminę A/C.
się niepowodzeniem. W otwartej próbie klinicznej z kwa- Dystrofia Emery ego-Dreifussa zależna od laminopatii jest
sem walproinowym, prowadzonej w Stanach Zjednoczo- dziedziczona w sposób autosomalny dominujący (EDMD2)
nych, u 27 na 42 chorych z SMA2 i 3 uzyskano pewnÄ… lub bardzo rzadko recesywny (EDMD3). Objawy ze strony
poprawę funkcjonalną (głównie u dzieci < 5. rż.), u kilku mięśni są w EDMD2 mniej stereotypowe niż w EDMD1,
jednak zdecydowane pogorszenie. Wyniki przeprowadzo- zaś kardiologiczne  z reguły cięższe. Dystrofia Emery ego-
nych prób lekowych uzmysłowiły trudności w obiektyw- -Dreifussa należy do tzw. nukleopatii  rzadkich chorób,
nej ocenie wyników leczenia, wobec tak zróżnicowanego związanych ze strukturalnym/funkcjonalnym defektem
stopnia nasilenia objawów i wieku wystąpienia choroby białek, wchodzącymi w skład tzw. koperty jądrowej, do
oraz, jak się wydaje, osobniczo zróżnicowanej odpowie- których należą wspomniane wyżej lamina A/C i emeryna.
dzi na zastosowane substancje. Kolejne próby wymagają Są to najczęstsze nukleopatie z zajęciem mięśni poprzecz-
dokładnego doboru pacjentów nie tylko pod względem kli- nie prążkowanych. U ponad połowy chorych z klinicznym
nicznym, ale być może także indywidualnej odpowiedzi obrazem EDMD stwierdza się mutację w genie innym niż
na daną substancję. W tym roku w fazę badań klinicz- EMD i LMNA. W 2009 roku opisano EDMD związaną z mutacją
nych ma wejść pochodna quinazoliny. Pozytywnie prze- w genie FHL-1, kodującym jedno z białek cytoszkieletu,
szła ona etap badań przedklinicznych. Zidentyfikowano w której występuje kardiomiopatia przerostowa, hipertro-
także nowe związki z grupy HDACI  LBH589, podwyż- fia mięśni naramiennych i często niedowład strun głoso-
szające poziom SMN nawet 10-krotnie. Wymagają one wych. Dziedziczenie jest recesywne, sprzężone z płcią.
pełnej oceny bezpieczeństwa przed przejściem w fazę prób Oprócz EDMD znanych jest kilka rzadszych nukleopa-
klinicznych. tii z zajęciem mięśni poprzecznie prążkowanych, związa-
Przedstawione powyżej próby leczenia SMA i DMD nych z mutacją LMNA (laminopatii), występujących u do-
wykorzystują obecne możliwości technologiczne korekcji rosłych. Są to: dystrofia obręczowo-kończynowa typu 1b
defektu molekularnego. W przypadku potwierdzenia ich (LGMD1B) oraz nowo scharakteryzowany zespół serce
skuteczności mogą być one podstawą terapii jedynie  ręka. Pomimo względnie łagodnych objawów ze strony
u wybranych chorych. Głównym ich celem jest złagodze- mięśni u chorych z tych grup często występują poważne
nie objawów, a nie wyleczenie. Z tego powodu równole- objawy kardiologiczne, które mogą być przyczyną nagłe-
gle z zaawansowanymi badaniami nad leczeniem SMA go zgonu. Laminopatia może się także manifestować jako
i DMD konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań izolowana kardiomiopatia rozstrzeniowa z zaburzeniami
podstawowych, m.in. dotyczących wykorzystania komó- przewodnictwa, bez zajęcia mięśni szkieletowych (CMD1A).
rek macierzystych oraz klasycznej terapii genowej. Spośród kardiomiopatii uwarunkowanych genetycznie
CMD1A stanowi około 5%, ale jest bardzo dobrze scha-
rakteryzowana.
W literaturze z ostatnich lat opisano wrodzonÄ… dystro-
fię mięśniową, związaną z mutacją LMNA. Wrodzona dys-
Zespoły nerwowo-mięśniowe
trofia mięśniowa zależna od laminopatii (L-CMD) to nu-
w nukleopatiach
kleopatia wieku niemowlęcego. Postać ciężka charaktery-
Agnieszka Madej-Pilarczyk
zuje się ciężkim osłabieniem mięśni i brakiem rozwoju
Zespół Nerwowo-Mięśniowy Instytutu Medycyny Doświadczalnej
ruchowego, a pierwsze objawy pojawiają się już w życiu
i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie
płodowym. W postaci łagodniejszej pierwsze objawy
Postępy biochemii i genetyki przyczyniły się do wyjaś- stwierdza się przed ukończeniem 1 roku życia. Dzieci sia-
dają, ale nigdy nie zaczynają chodzić. Dochodzi do osła-
nienia roli jądra komórkowego w patogenezie niektórych
bienia mięśni osiowych i opadania głowy. Najczęstszą
chorób, w tym dotyczących mięśni i nerwów.
przyczyną śmierci jest niewydolność oddechowa.
PierwszÄ…, opisanÄ… na poczÄ…tku XX wieku jednostkÄ…
Oprócz zespołów mięśniowych do nukleopatii należą
chorobową, której podłoże genetyczne wyjaśniono w la-
tach 90., była dystrofia Emery ego-Dreifussa (EDMD). Cho- zespoły z zajęciem nerwów obwodowych, w tym dziedzi-
czona recesywnie polineuropatia Charcot-Marie-Tooth
roba ta charakteryzuje się osłabieniem i zanikiem mięśni
typu 2B (CMT2B) o charakterze aksonalnym. Objawia siÄ™
grupy ramienno-strzałkowej, przykurczami stawów, sztyw-
nością kręgosłupa i kardiomiopatią. Pierwsze objawy po- zanikiem mięśni dystalnych, brakiem odruchów ścięgni-
stych oraz deformacjami stóp. W literaturze opisywano
jawiają się zwykle pod koniec pierwszej dekady życia,
rodziny z mutacją LMNA i jednoczesnym zajęciem mięśni
w 2. 3. dekadzie dołączają się objawy kardiologiczne.
szkieletowych oraz nerwów obwodowych.
W 1994 roku dystrofiÄ™ tÄ™ powiÄ…zano z mutacjÄ… w genie
EMD na chromosomie X, kodującym białko jądra komórko- Wymienione powyżej laminopatie należą do tzw. la-
wego  emerynę, której deficyt warunkuje obraz klinicz- minopatii specyficznych tkankowo. Mutacje LMNA, od-
ny. EDMD zależna od emerynopatii (EDMD1) dziedziczy powiedzialne za L-CMD, EDMD2/3, CMD1A i LGMD1B,
się w sposób recesywny, sprzężony z płcią. U nosicielek mogą być zlokalizowane w różnych eksonach tego genu.
www.ppn.viamedica.pl
35
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2010, tom 6, supl. A
Za wystąpienie CMT2B odpowiedzialna jest mutacja LMNA Dzięki badaniom molekularnym możliwe jest ujęcie
o charakterystycznym umiejscowieniu w 5 eksonie. choroby w aspekcie całej rodziny. Pozwala to na  uchwy-
cenie zmienności przebiegu klinicznego choroby, jak rów-
nież sposobu jej dziedziczenia.
Poznanie sposobu dziedziczenia dystrofii mięśniowych,
dziedzicznych neuropatii ruchowo-czuciowych, rdzenio-
Diagnostyka molekularna
wego zaniku mięśni umożliwia udzielenie porady genetycz-
genetycznie uwarunkowanych
nej w rodzinie. Chorzy otrzymują szczegółową informację
chorób nerwowo-mięśniowych
o wysokości ryzyka ponownego wystąpienia choroby.
Badania molekularne nabierają szczególnego znacze-
Andrzej Kochański
nia w ujęciu populacyjnym. Ogromna skuteczność pro-
Zespół Chorób Nerwowo-Mięśniowych Instytutu Medycyny
gramu profilaktyki choroby Taya-Sachsa w społeczności
Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN
Żydów aszkenazyjskich jest dowodem na praktyczny wy-
Obecnie znanych jest ponad 99% sekwencji genomu
miar badań genetycznych.
człowieka, w którym szacowana liczba genów wynosi od
Istotnym problemem w diagnostyce dziedzicznych cho-
20 000 do 25 000.
rób nerwowo-mięśniowych jest ich znaczna heterogen-
Podobnie jak w przypadku większości chorób genetycz-
ność. W wybitnie heterogennej grupie dziedzicznych neu-
nie uwarunkowanych, tak i w dziedzicznych chorobach
ropatii ruchowo-czuciowych spotyka siÄ™ formy o bardzo
nerwowo-mięśniowych projekt sekwencjonowania geno-
podobnym obrazie klinicznym, różniące się jednak spo-
mu człowieka otworzył nowy rozdział w diagnostyce mo-
sobem dziedziczenia. Oznacza to, że badanie molekular-
lekularnej tych chorób.
ne jest jedynym sposobem na określenie trybu dziedzi-
Analiza molekularna w dziedzicznych chorobach ner-
czenia w HMSN. I wreszcie dzięki badaniom genetycz-
wowo-mięśniowych pozwala na uściślenie rozpoznania
nym możliwe jest wyłonienie homogennych grup chorych,
klinicznego.
u których przyczyną choroby jest ta sama mutacja.
Badania genetyczne są również pomocne w odróżnie-
W przypadku terapii eksperymentalnych znajomość
niu niektórych chorób nabytych od form dziedzicznych.
podłoża genetycznego choroby jest niezbędna.
Wynik testu molekularnego potwierdzajÄ…cy rozpoznanie
Wprowadzenie badań genetycznych do praktyki kli-
choroby uwarunkowanej genetycznie może być podstawą
nicznej wymaga ostrożności. Należy pamiętać o ryzyku
do rezygnacji z niektórych form terapii (zastosowanie im-
stygmatyzacji chorych, możliwej dyskryminacji genetycz-
munoglobulin w leczeniu neuropatii nabytych).
nej i innych problemach natury etycznej.
Badania genetyczne mają nieocenioną wartość w dia-
Na każdym etapie opieki nad chorym  począwszy od
gnostyce zespołów nakładania (tzw. overlapping syndro-
ustalenia precyzyjnego rozpoznania, poprzez określenie
mes). W tym ujęciu badanie genetyczne potwierdza współ-
ryzyka ponownego wystÄ…pienia choroby w rodzinie,
istnienie dwóch chorób, które dotychczas były traktowa- a skończywszy na zakwalifikowaniu chorych do odpo-
ne jako nietypowa manifestacja pojedynczego schorzenia.
wiedniej terapii  badania genetyczne odgrywajÄ… coraz
Badania genetyczne pozwalają na wyodrębnienie grup
większą rolę.
chorych homogennych genetycznie, tj. chorych z tÄ… samÄ…
Pi śmi enni ct wo
mutacjÄ… genowÄ….
1. International Human Genome Sequencing Consortium. Finishing the euchro-
Jak dotychczas klasyfikacja chorych do różnych grup
matic sequence of the human genome. Nature 2004; 431 (7011): 931 945.
odbywała się na podstawie oceny klinicznej, co z uwagi
2. Greenberg S.A., Walsh R.J. Molecular diagnosis of inheritable neuromuscular
disorders. Part II: Application of genetic testing in neuromuscular disease. Mu-
na podobieństwo obrazu klinicznego chorób wywołanych
scle Nerve 2005; 31: 431 451.
wieloma różnymi mutacjami miało dość ograniczoną war-
3. Finsterer J. Bulbar and spinal muscular atrophy (Kennedy s disease): w review.
tość. Ocena rozpiętości klinicznej w heterogennej gene- Eur. J. Neurol. 2009; 16: 556 561.
4. Lunn M.R., Wing C.H. Spinal muscular atrophy. The Lancet; 2008; 371: 2120
tycznie grupie chorych (różne mutacje różnych genów)
 2133.
staje się niemiarodajna, gdyż obraz kliniczny choroby nie
5. Pareyson D., Marchesi Ch. Diagnosis, natural history, and management of Char-
cot-Marie-Tooth disease. Lancet Neurology 2009; 8: 654 667.
wynika z działania środowiska na jeden genotyp, prze-
ciwnie  jest ekspresją bardzo różnych (dotychczas ukry-
tych) genotypów.
Poznanie podłoża genetycznego dystrofii miotonicznej
Wieloogniskowa neuropatia ruchowa
oraz choroby Kennedy ego jest punktem wyjścia do badań
z blokiem przewodzenia.
nad wspólną patogenezą chorób wielonarządowych. Pozna-
nie podłoża molekularnego choroby Kennedy ego pozwala Wieloletnie doświadczenia w diagnostyce
więc, poprzez wspólny mianownik molekularny, przyporząd-
i ich waga w różnicowaniu (z SLA)
kować pozornie odległe objawy choroby (wielonarządowość)
Katarzyna Rowińska-Marcińska
jednemu zespołowi klinicznemu. Oznacza to, że przy podej-
Zespół Nerwowo-Mięśniowy Instytutu Medycyny Doświadczalnej
mowaniu decyzji o leczeniu warto mieć na uwadze nie tylko
i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN, Klinika Neurologii,
pojedynczy objaw choroby, ale możliwą, właściwą zespoło-
Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
wi klinicznemu konstelację objawów, ponieważ mogą one
nieoczekiwanie ujawnić się na skutek dekompensacji stanu Wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem prze-
klinicznego chorego (zabieg operacyjny). wodzenia (MMN) jest rzadkÄ…, dobrze zdefiniowanÄ…
www.ppn.viamedica.pl
36
Sesja 5. Choroby nerwowo-mięśniowe
Tabela 1. Podstawowe kryteria diagnostyczne dla pewnego
wodzenia we włóknach czuciowych, również w odcinkach
rozpoznania MMN (wg EFNS/PNS 2006)
przechodzÄ…cych przez blok przewodzenia ruchowego.
Rozpoznanie bloku przewodzenia utrudnia możliwość jego
1. Powoli lub krokowo postępujące osłabienie kończyny, dotyczące
przynajmniej 2 odrębnych nerwów obwodowych, trwające
lokalizacji w ksobnych lub skrajnie odsiebnych częściach
dłużej niż miesiąc (zwykle > 6 m)
nerwu. Stosowanie techniki potrójnej stymulacji dla wy-
2. Brak obiektywnych deficytów czuciowych z wyjątkiem
krycia bloku zlokalizowanego powyżej punktu Erba (De-
niewielkiego obniżenia czucia wibracji w kkd
3. Stwierdzenie pewnego bloku przewodzenia we włóknach
roid i wsp. 2007) może ułatwić rozpoznanie. Van Assel-
ruchowych 2 lub więcej nerwów obwodowych, poza odcinkami
donk i wsp. (2006) proponujÄ… nowe kryteria rozpoznawa-
przechodzenia przez cieśnię
4. Prawidłowe wyniki przewodzenia we włóknach czuciowych
nia bloku przewodzenia, wzbogacone o pomiar czasu trwa-
przynajmniej 3 nerwów obwodowych
nia odpowiedzi mięśniowej na stymulację nerwu (CMAP)
5. Niewystępowanie objawów uszkodzenia ośrodkowego neuronu
ruchowego w punkcie odsiebnym. Zdaniem autorów pozwoli to,
Dodatkowe kryteria diagnostyczne uwzględniając dodatkowo zmiany w EMG, na ustalenie
1. Na poczÄ…tku procesu przewaga zmian w kkg
stopnia zmian aksonalnych w MMN. Ich zdaniem zmiany
2. Zniesienie lub osłabienie odruchów ścięgnistych
aksonalne są głównie odpowiedzialne za postępującą nie-
3. Brak objawów uszkodzenia nerwów czaszkowych
4. Występowanie kurczów i fascykulacji w obrębie zajętych
sprawność ruchową.
procesem nerwów
Obecność bloku może być imitowana przez dyspersję
5. Podwyższony poziom przeciwciał przeciw GM1 gangliozydowych
klasy IgM
czasową zbiorczego czynnościowego potencjału mięśnio-
6. Hiperintensywny sygnał w splocie barkowym (T2) lub
wego (CMAP), wynikajÄ…cÄ… z desynchronizacji przewodze-
wzmocnienie kontrastowe po podaniu gadoliny (T1)
nia w zdemielinizowanych aksonach. Zjawisko nakłada-
7. Poprawa kliniczna po podaniu IVIg
Kryteria wykluczające nia się faz CMAP, które może wystąpić w uszkodzeniu
1. Objawy uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego
motoneuronów (np. LMND  lower motor neuron dise-
2. Wyraz
ne objawy opuszkowe
ase), w przebiegu znacznego ubytku czynnych jednostek
3. Znamienne uszkodzenie włókien czuciowych
4. Rozsiany lub symetryczny rozkład niedowładu od początku
ruchowych może również imitować występowanie bloku
wystąpienia objawów
przewodzenia. Z tego względu skorygowano kryteria dia-
5. Poziom białka w płynie m-r > 1 g/l
gnostyczne, przyjmując restrykcyjne wartości obniżenia
amplitudy i powierzchni niezbędne do rozpoznania blo-
ku. Ostatnio opracowany  magnetyczny test zmęczenio-
jednostką chorobową, manifestującą się wyłącznie obja- wy (Nordea i wsp. 2006) pozwoli, jak sugerują autorzy,
wami ruchowymi. Podłożem jest wieloogniskowy blok na precyzyjne różnicowanie rzeczywistego bloku od po-
przewodzenia ruchowego, z obecnością przeciwciał klasy zornego, spowodowanego obniżeniem amplitudy CMAP
IgM anty-GM1 (50 80% przypadków) i dobrą odpowiedzią wskutek nakładania się faz w LMND.
na leczenie immunoglobulinami (IVIg) (Nobile-Orazio i wsp. Ze względu na możliwość zastosowania terapii w przy-
2005). Wieloletnie obserwacje oraz opisy licznych nowych padkach MMN istotne jest różnicowanie tego zespołu
przypadków pozwoliły na sformułowanie wielu kolejnych z uszkodzeniem dolnego neuronu ruchowego w przebiegu
kryteriów diagnostycznych tej neuropatii (tab. 1). SLA (LMND). Podstawę różnicowania stanowią: obecność
Etiopatogeneza zmian w MMN wymaga dalszych ba- bloku przewodzenia we włóknach ruchowych, powolny
dań. Nadal przyjmuje się mechanizm immunologiczny przebieg choroby, stosunkowo niewielki zanik osłabionych
powstawania zespołu, jednak udział przeciwciał IgM prze- mięśni, osłabienie lub zniesienie odruchów, stwierdzenie
ciw GM1 w powstawaniu zmian nie jest jednoznaczny. wysokiego poziomu przeciwciał przeciw GM1 oraz ko-
Wyraża się wątpliwość, czy ich obecność w surowicy krwi rzystny wpływ terapii IVIg.
i płynie mózgowo-rdzeniowym chorych jest czynnikiem Podawanie immunoglobuliny poprawia sprawność ru-
sprawczym, a nie jedynie epifenomenem zachodzących chową chorych i jest nadal złotym standardem terapeutycz-
zmian. Wprowadzenie metody tzw. ścieżki progowej, któ- nym. Mimo że nie zatrzymuje całkowicie postępu procesu,
ra pozwala na nieinwazyjną ocenę błony aksonu i jej ka- to jednak go spowalnia i daje okresy krótkich remisji, spo-
nałów jonowych, dało możliwość wykazania, że w powsta- wodowane zmniejszeniem liczby blokowanych aksonów. Ze
waniu bloku przewodzenia w MMN mają znaczenie przede względu na wysokie koszty terapii podjęto liczne próby za-
wszystkim zaburzenia interakcji pomiędzy aksonem i mie- stąpienia immunoglobuliny innymi lekami. W jedynej prze-
liną (Kaji i wsp., Kiernam i wsp. 2002). prowadzonej do tej pory randomizowanej próbie wykazano,
Podstawą rozpoznania MMN jest stwierdzenie dyna- że doustnie podawany mykofenolat mofetilu w dawce 1,0 g
micznego, wieloogniskowego bloku przewodzenia we 2 × dziennie nie miaÅ‚ wpÅ‚ywu na poprawÄ™ siÅ‚y mięśniowej,
włóknach ruchowych, w odcinkach nerwu nienarażonych zmniejszenie stopnia niesprawności ruchowej, jak również
na ucisk. Warunkiem jest zachowanie prawidłowego prze- możliwości obniżenia dawek podawanej IVIg.
www.ppn.viamedica.pl
37