11.3.3. Metody i techniki diagnostyczne w świetle badań
Szybki postęp wiedzy naukowej w ostatnich latach umożliwia tworzenie
doskonalszych procedur diagnostycznych i stałe podnoszenie standardów diagnozy. Sprawia
też jednak, że wiele klasycznych twierdzeń i obyczajów w praktyce diagnozowania traci
aktualność, a uznane narzędzia diagnostyczne okazują się mieć poważne wady. W niniejszym
podrozdziale przedstawimy sposoby oceniania narzędzi diagnostycznych na podstawie testów
empirycznych, a także przedstawimy niektóre wnioski, płynące z tego typu badań.
11.3.3.1. O potrzebie krytycznego spojrzenia na techniki i metody
diagnostyczne
W swym popularnym podręczniku diagnozy psychologicznej Gary Groth-Marnat (2003)
wyróżnia trzy główne metody diagnozowania: wywiad, obserwowanie zachowania i
testowanie. Chcąc najogólniej je scharakteryzować, można powiedzieć, że wywiad polega na
rozmawianiu z osobą badaną, obserwacja  na zaplanowanym rejestrowaniu jej określonych
zachowań, a testowanie  na stawianiu jej wobec różnego rodzaju zadań. Jest to klasyczny
podział metod diagnostycznych, wydaje się jednak, że współcześnie te kategorie tracą ostrość
i można zasadnie pytać, czy jest sens posługiwać się nimi nadal. Czy rzeczywiście są testami
wszystkie techniki diagnostyczne, których nie sposób uznać za wywiad ani obserwację? I czy
z kolei pewne procedury wywiadu lub obserwacji nie mogłyby zostać nazwane testami?
Przypomnijmy na początek, że pojęcie testu psychologicznego (zob. także rozdział 10) jest
ściśle określone (patrz ramka 11.9).
Ramka 11.9. Definicja testu
Test psychologiczny jest specyficzną procedurą diagnozowania. Może to być zbiór zadań lub pytań,
które w standardowych warunkach wywołują określone rodzaje zachowań i dostarczają wyników o
pożądanych właściwościach psychometrycznych (Hornowska, 2001; Paluchowski, 2001). Test jako
procedura zbierania danych, musi spełniać następujące warunki:
1. standaryzacja (taki sam przebieg badania, materiał, instrukcja itp. dla każdej osoby badanej);
2. obiektywność (sposób obliczania/interpretacji wyniku na tyle jednoznaczny, że każdy diagnosta
dochodzi do tych samych rezultatów);
3. normalizacja (znane są średnie wyniki, jakie wiele innych osób uzyskało w tym zadaniu).
Testy stosowane w praktyce powinny także mieć udowodnioną empirycznie trafność i rzetelność, które
da się określić tylko dla procedur, spełniających dwa pierwsze z powyższych warunków
Testem jak najbardziej może być procedura obserwacyjna lub procedura wywiadu, jeśli tylko
jest wystandaryzowana, zobiektywizowana, posiada normy i znana są jej trafność i rzetelność.
Z takim stanowiskiem spotykamy się w innym współczesnym podręczniku diagnozy
psychologicznej. Daniel Segal i Frederick Coolidge (2003) zaliczajÄ…c ustrukturalizowane i
częściowo ustrukturalizowane procedury wywiadu do testów obiektywnych, wyjaśniają, że
 choć klasycznie nie uważano ich za obiektywne testy, jednak są nimi, skoro zawierają
jednoznaczne, standardowe pytania, podawane w określonym porządku, a odpowiedzi są
kodowane w określony sposób (Segal i Frederick, 2003, s. 4-5). Teoretycznie nic nie stoi na
przeszkodzie, by dowolne zadanie, pytanie czy ich zestaw opracować w formie testu 
potrzebne jest tylko zainwestowanie w to badawczego wysiłku.
Z drugiej strony nie wszystko, co na test wyglÄ…da, jest nim w istocie. W kolorowych
tygodnikach, a niekiedy nawet w poważnych wydawnictwach można spotkać się z zestawami
zadań, które jakoby mają wykazać różne skłonności wykonującej je osoby. Jeśli jednak  test
nie spełnia wymienionych wyżej warunków, a żadne badania na temat jego trafności i
rzetelności nie były przeprowadzane, albo też przeprowadzono ich za mało, wybiórczo lub w
inny sposób nie dopełniono procedur naukowych, to twierdzenia o związku pewnych
właściwości psychicznych z wynikami w takim zadaniu są jedynie prywatnymi wierzeniami
zwolenników takich zadań. Nie ma przy tym żadnego znaczenia, czy w nazwie zadania
występuje słowo  test . Słowo to nie jest terminem prawnie zastrzeżonym, w związku z czym
każdy może je nadać dowolnemu zadaniu własnego pomysłu.
Nie są też testami niektóre  całkiem liczne - instrumenty, tworzone ad hoc w organizacjach
na potrzeby selekcji, rekrutacji lub oceny pracowników. Jak pisze Lutz Homke (2002) siły
rynku wymuszają szybkie decyzje i menażerowie naciskają nierzadko, aby w krótkim czasie
zdiagnozować interesujące ich zjawisko. Jednak narzędzia tworzone doraz
nie zazwyczaj nie
mają podbudowy ani teoretycznej, ani empirycznej (trafność!), ich wartość więc bywa
wątpliwa. Nie chcemy tu jednak dyskredytować nowych narzędzi diagnostycznych, które nie
spełniają wymagań tylko dlatego, że są w trakcie badań. Fakt, że test na przykład nie ma
jeszcze norm, nie musi oznaczać, że jest nieprzydatny  można stosować go w badaniach
naukowych lub do porównywania między sobą wielu badanych osób czy grup, nie wolno
natomiast przy braku norm dla testu formułować na jego podstawie diagnozy indywidualnej.
Słowo  test figuruje też w nazwach niektórych uznanych narzędzi diagnostycznych,
które z pewnością testami nie są. Na przykład Test Apercepcji Tematycznej w wąskim
rozumieniu jest nazwą własną techniki projekcyjnej autorstwa Henry Murraya (1943), która
nie spełnia kryteriów testu. Psycholodzy stosują też  na mocy utrwalonego obyczaju - termin
 Test Apercepcji Tematycznej w szerszym znaczeniu, mając na myśli rodzinę technik
projekcyjnych, z których niektóre są testami w najściślejszym sensie psychometrycznym, ale
inne z pewnością nie. Nie znaczy to, że wszystkie z tej ostatniej kategorii są bez wartości dla
diagnozy, jednak należy stosować je inaczej i do innych celów, niż testy (por. Stemplewska-
Żakowicz, 2004a).
Są jednak i takie techniki, które  choć w nazwie mają słowo  test , to nie tylko nie są
testami, ale w ogóle nie powinny być używane w diagnozie psychologicznej, ponieważ
badania dowiodły, że są nietrafne. Na liście zdyskredytowanych narzędzi diagnostycznych,
którą na podstawie opinii 101 ekspertów stworzyli John Norcross, Gerald Kocher i Ariel
Garofalo (2006), dwa pierwsze miejsca zajmują Test Kolorów Lq
schera i Test Szondiego
jako techniki badania osobowości (zob. podrozdział 11.3.3.2). Co ciekawe, słowo  test
figuruje w nazwie wielu technik, łagodnie mówiąc, mało ścisłych, natomiast techniki, które
prawdziwie są testami, często nazywają się inaczej (np. skala, zestaw). Ponieważ zarówno
nazwy, jak i ogólne klasyfikacje mogą być mylące, najpewniejszym sposobem rozpoznania,
czym jest dana technika diagnostyczna i jaka jest jej wartość, jest samodzielna ocena, na ile
spełnia ona standardy psychometryczne i jakie dane zebrano o jej trafności, rzetelności i
praktycznej efektywności. A jeśli sami psycholodzy nie dokonają krytycznej oceny
stosowanych przez siebie metod, może się zdarzyć, że zastąpią ich w tym - i zawstydzą
zarazem - profesjonaliści z innych dziedzin, co spotkało pewnego biegłego sądowego z
dziedziny medycyny i stało się powodem sformułowania tak zwanych  kryteriów Dauberta
(patrz ramka 11.10).
Ramka 11.10
Kryteria Dauberta
W roku 1993 przed Sądem Najwyższym Stanów Zjednoczonych toczyła się sprawa "Daubert vs
Merrell Dow Pharmaceuticals Inc.", w której William Daubert i inni wystąpili przeciwko firmie
farmaceutycznej o odszkodowanie za upośledzenia noworodków, spowodowane przez zażywanie
leku o nazwie Bendectin przez matki w ciąży. Sąd orzekł, że brak jest naukowych dowodów na
związek między zażywaniem leku a uszkodzeniem płodu. Kryteria, którymi się kierował oceniając
wiarygodność opinii biegłych, stały się znane jako  kryteria Dauberta i na mocy precedensowego
prawa Stanów Zjednoczonych stanowią obecnie dla sędziów wskazówki, jak podejmować decyzje o
dopuszczeniu dowodu z opinii biegłego (często psychologa).
Kryteria Dauberta to w gruncie rzeczy  jak piszÄ… William Grove i Christopher Barden (1999, s. 226) 
podstawowe zasady naukowego poznania, sformułowane jako 6 pytań o wskaz
niki naukowej
rzetelności.
1. Czy teoria lub technika, stanowiÄ…ca podstawÄ™ dowodu, jest sprawdzalna?
2. Czy istotnie została sprawdzona za pomocą trafnych i rzetelnych procedur i czy wynik
tych badań był pozytywny?
3. Czy została poddana tzw. ślepej recenzji (peer review)?
4. Jak duże jest ryzyko, że teoria jest błędna? Jaki jest błąd pomiaru techniki?
5. Czy zostały ustanowione standardy dla stosowania danej techniki?
6. Czy dana teoria lub technika jest ogólnie akceptowana przez odpowiednie środowisko
naukowców?
Kryteria Dauberta są dobrze spełnione przez techniki diagnostyczne, wypracowane lub
zweryfikowane w ramach nurtu EBA (Faigman i Monahan, 2005).
11.3.3.2. Ocena narzędzi diagnostycznych z perspektywy EBA
Charakterystycznym rysem EBA jest akcent położony na wiarygodne techniki pomiaru. Aby
określone narzędzie diagnostyczne zostało na gruncie EBA uznane za wiarygodne, jego
parametry psychometryczne muszą być przekonujące (por. też Brzeziński, 1996). Wydaje się
to oczywiste. Mniej znane polskim psychologom są natomiast szczegółowe pojęcia i
statystyki, stosowane w praktyce do szacowania trafności diagnostycznej narzędzia, a
wywiedzione z zastosowania twierdzenia Bayesa i teorii decyzji (por. Anastasi i Urbina, 1999;
Paluchowski 2001) do zagadnień diagnozy psychologicznej.
Wykorzystanie w psychologii podejścia Bayesa zaproponowali Paul Meehl i Albert
Rosen (1955), co zaowocowało dalszymi badaniami i koncepcjami (Cronbach i Gleser, 1957;
Grove, 2006; Mash i Hunsley, 2005), stanowiÄ…cymi dziÅ› element kanonu wiedzy na temat
praktyki diagnostycznej (APA - Division 12: Presidential Task Force, 1999). Podejście to
stanowi także w dużym stopniu realizację postulatów Meehla na temat sformalizowania reguł
podejmowania decyzji klinicznych. Dokładniej, chodzi o oszacowanie prawdopodobieństwa,
z jakim diagnosta może orzekać o zaistnieniu pewnego zjawiska lub o stwierdzeniu pewnej
właściwości u diagnozowanej osoby na podstawie zaobserwowanego wskaz
nika tego
zjawiska lub właściwości. Na przykład, na ile pewne jest rozpoznanie określonego zaburzenia
psychicznego na podstawie stwierdzenia jego objawu, albo orzekanie o specyficznych
uzdolnieniach u osoby, która dobrze wypadła w zadaniu testowym, wymagającym
wykorzystania tych uzdolnień.
Problem nie jest banalny, ponieważ wskaz
niki empiryczne  jak to wyjaśnił polskim
badaczom Stefan Nowak (1965) - miewają różną moc rozdzielczą i wyjątkowo tylko osiągają
wartość jedności. Realnym problemem diagnostycznym są wobec tego wątpliwości,
przykładowo, co do tego, z jaką pewnością można rozpoznać schizofrenię u pacjenta, który
relacjonuje poczucie depersonalizacji i omamy słuchowe. Wprawdzie oba te objawy są
charakterystyczne dla schizofrenii, jednak przytrafiają się niekiedy także ludziom zdrowym.
Jak więc mamy uzyskać pewność, że w tym przypadku jest to  lub nie jest  choroba
psychiczna? (zob, tabela 11.2).
Nie da się odgadnąć odpowiedzi na to pytanie. Również doświadczenie kliniczne
może być bardzo mylące, ponieważ psycholog nie powinien zakładać, że klienci, z którymi
miał dotąd do czynienia w swojej praktyce, stanowili próbę reprezentatywną i że jednakowo
dobrze ich wszystkich zapamiętał. Tylko badania empiryczne mogą dostarczyć tu wytycznych
do wnioskowania. Dla każdego wskaz
nika trzeba empirycznie określić prawdopodobieństwo
trafnego rozpoznania na jego podstawie diagnozowanego zjawiska lub właściwości, a także
ryzyko popełnienia przy tym błędu. Innymi słowy, trzeba określić warunkowe
prawdopodobieństwo zaistnienia kryterium (w naszym przykładzie: schizofrenii u danej
osoby), gdy spełniony jest warunek dotyczący predyktora (gdy występuje dany objaw).
Tabela 11.2. Hipotetyczne wyniki badania wartości poczucia depersonalizacji jako predyktora
(wskaz
nika) schizofrenii
Kryterium (diagnozowane zjawisko): schizofrenia
Predyktor (wskaz
nik):
zdiagnozowano schizofreniÄ™ nie zdiagnozowano
poczucie depersonalizacji
schizofrenii
występuje poczucie 30 15
depersonalizacji (a) (b)
10 35
nie występuje poczucie (c) (d)
depersonalizacji
Do tego właśnie pomocne okazało się twierdzenie Bayesa, na którym opierają się
stosowane dziś sposoby oceniania narzędzi diagnostycznych. Miarą trafności narzędzia są
empiryczne współczynniki, dotyczące proporcji trafnych i nietrafnych diagnoz, postawionych
na podstawie tego narzędzia. W tabeli 11.3 zestawiliśmy podstawowe pojęcia, dotyczące tak
rozumianej trafności diagnostycznej:
Tabela 11.3. Podstawowe pojęcia dotyczące trafności diagnostycznej predyktora (wskaz
nika).
Pojęcie Znaczenie pojęcia Przykład (por. tabela 11.2)
" diagnozowane zjawisko
(kryterium)  schizofrenia
" wskaz
nik (predyktor)  poczucie
depersonalizacji
Proporcja podstawowa Częstość występowania Odsetek w populacji osób chorych na
(base rate) diagnozowanego diagnozowanego zjawiska schizofreniÄ™
zjawiska (kryterium) (kryterium) w populacji (a)+(c)/[(a)+(b)+(c)+(d)]
Czułość (sensitivity) Warunkowe Odsetek osób doświadczających
wskaz
nika (predyktora). prawdopodobieństwo poczucia depersonalizacji wśród
Inaczej: trafne wskazania wystÄ…pienia predyktora, gdy chorych na schizofreniÄ™.
(true-positives) wystąpiło kryterium (a)/[(a)+(c)]=0,75
Swoistość (specificity) Warunkowe Odsetek osób nie doświadczających
wskaz
nika (predyktora) prawdopodobieństwo nie poczucia depersonalizacji wśród
Inaczej: trafne odrzucenia wystÄ…pienia predyktora, gdy zdrowych
(true-negatives) nie wystąpiło kryterium. (d)/[(b)+(d)]=0,70
Moc prognozy pozytywnej, Warunkowe Odsetek chorych na schizofreniÄ™
PPP (positive prediction prawdopodobieństwo wśród osób doświadczających
power) wystÄ…pienia kryterium, gdy poczucia depersonalizacji.
wystąpił predyktor (a)/[(a)+(b)]=0,67
Moc prognozy negatywnej, Warunkowe Odsetek zdrowych wśród osób nie
NPP (negative prediction prawdopodobieństwo nie doświadczających poczucia
power) wystÄ…pienia kryterium, gdy depersonalizacji
nie wystąpił predyktor (d)/[(c)+(d)]=0,78
Błędne wskazania (false- Proporcja błędnie Odsetek osób, które okazały się
positivse) wskazanych przez predyktor zdrowe, wśród wszystkich osób,
przypadków wystąpienia doświadczających poczucia
kryterium depersonalizacji
(b)/[(a)+(b)]=0,33
Błędne odrzucenia (false- Proporcja błędnie Odsetek osób, które okazały się chore
negatives) wskazanych przez predyktor na schizofrenię wśród wszystkich
przypadków nie wystąpienia osób, nie doświadczających poczucia
kryterium depersonalizacji
(c)/[(c)+(d)]=0,22
Efektywność (eficiency) Proporcja trafnych predykcji A
ączny odsetek osób, które okazały się
wskaz
nika (predyktora) (wskazań i odrzuceń razem) chore na schizofrenię i doświadczały
Inaczej: proporcja trafień we wszystkich predykcjach depersonalizacji oraz tych, które
(hit rate) (trafnych i błędnych razem) okazały się zdrowe i nie doświadczały
depersonalizacji, w grupie wszystkich
osób, dla których formułowano te
przewidywania.
[(a)+(d)]/[(a)+ (b)+(c)+(d)]=0,75
Bardzo przydatne przy ocenie trafności danego wskaz
nika lub testu sÄ… wykresy
związku między odsetkiem wyników prawdziwie i fałszywie dodatnich, nazywane krzywymi
ROC (receiver operating characteristic curve). O ile nam wiadomo, w polskiej literaturze
psychologicznej nie ma na razie opracowań na ten temat, zainteresowanych Czytelników
zachęcamy więc do sięgnięcia do prac angielskojęzycznych (Grove, 2006: Swets, Dawes i
Monahan, 2000;) lub polskojęzycznych z pokrewnej dziedziny EBM czyli medycyny opartej
na dowodach empirycznych (Jaeschke, Cook i Guyatt, 1998b; Smoleń , 2003).
Kwestie dobroci psychometrycznej narzędzia diagnostycznego nie są oczywiście
nowością w psychologii, ani też nie są specyficzne tylko dla EBA, jednak  co może już być
uznane za pewną nowość w praktyce psychologicznej  bezwarunkowe obstawanie przy
standardach psychometrii ma tutaj charakter fundamentalny. W ocenie przydatności narzędzia
do konkretnych celów diagnostycznych przykłada się też wielką wagę do tego, czy istnieją
badania walidacyjne i normalizacyjne, dokonane w odniesieniu do tego właśnie celu
diagnostycznego i tej konkretnej populacji, z której pochodzi osoba, mająca być
diagnozowana danym narzędziem.
Ta rygorystyczna postawa doprowadziła do intensywnej debaty, jaką odbyto w
ostatnich latach w kwestii wiarygodności różnych narzędzi diagnostycznych, w tym
zwłaszcza technik projekcyjnych (Lillienfeld, Wood i Garb, 2000/2002; Hibbard, 2003; por.
Stemplewska-Żakowicz, 2004b). Jednym z jej efektów jest niemal powszechna dziś zgoda
wśród psychologów co do tego, że pewne narzędzia diagnostyczne w świetle współcześnie
dostępnych danych empirycznych należy uznać za zdyskredytowane i zaprzestać ich
stosowania (Norcross, Kocher i Garofalo, 2006). Listę sześciu pierwszych pozycji
zdyskredytowanych narzędzi diagnostycznych stworzoną na podstawie opinii 101
psychologów-ekspertów (Norcross, Kocher i Garofalo, 2006, s. 520) przestawiono niżej. Przy
każdej pozycji podano cel diagnostyczny, do którego przydatność danej techniki była
oceniana.
Ramka 11.11
Narzędzia diagnostyczne uznane za zdyskredytowane (opis w tekście)
lð Test Kolorów Lq
schera (diagnoza osobowości),
lð Test Szondiego (diagnoza osobowoÅ›ci),
lð grafologiczna analiza pisma (diagnoza osobowoÅ›ci),
lð Wzrokowo-Motoryczny Test Gestalt Lauretty Bender (wykrywanie uszkodzeÅ„
neuropsychologicznych, diagnoza osobowości),
lð technika  Enneagram (diagnoza osobowoÅ›ci)
lð stosowanie anatomicznie dokÅ‚adnych lalek (wykrywanie nadużyć seksualnych u
dzieci).
Niech nas zatem nie zmyli fakt, że jakieś narzędzia są od dawna stosowane w praktyce, uczy
się o nich studentów, a nawet znajdują się w ofercie wydawnictw, zajmujących się testami
psychologicznymi. Jak piszÄ… Norcross, Kocher i Garofalo (2006, s. 522):
Psychologia nieustannie dokonuje autopoprawek, ponieważ jej podstawą (w większym
stopniu, niż innych profesji) są dowody empiryczne. Dokonaliśmy  jako dyscyplina 
znaczącego postępu w odróżnianiu nauki od pseudonauki w praktyce psychologicznej.
1.1.1.Narzędzia diagnostyczne i strategie diagnozowania
Rzetelne narzędzia diagnostyczne to podstawa EBA, ale  jak podkreśla wielu
autorów (por. Fernández-Ballesteros, De Bruyn, Godoy, Hornke, i in., 2001; Krishnamurthy,
VandeCreek, Kaslow, Tazeau i in., 2004) - diagnozowanie to coś więcej niż stosowanie testów
i innych technik diagnostycznych. Przeprowadzanie badania pojedynczym narzędziem
diagnostycznym to zadanie  rzec można - poziomu podstawowego w diagnozowaniu.
Proponujemy wyróżnić dwa kolejne poziomy o większym stopniu złożoności. Poziom
pośredni to wybór i zrealizowanie strategii diagnozowania konkretnej właściwości lub
zjawiska (np. kompetencji społecznych pracownika, uzdolnień ucznia czy ryzyka
samobójstwa pacjenta). Najbardziej złożony jest poziom całościowy czyli integracja
wszystkich zadań z poziomu pośredniego i skuteczna realizacja całego procesu
diagnozowania zgodnie z przyjętą strukturą. Relacja między zadaniami z tych trzech
poziomów jest hierarchiczna. Przeprowadzenie badania konkretną techniką diagnostyczną
(np. kwestionariuszem BDI ) jest elementem wybranej strategii rozpoznania pewnego
zjawiska (np. oszacowania ryzyka samobójstwa), a ta z kolei stanowi część całościowego
procesu diagnostycznego, którego celem jest rozwiązanie postawionego problemu (np. jaki
rodzaj pomocy psychologicznej jest odpowiedni dla osoby X.?)
Obecnie zadania z dwóch niższych poziomów złożoności są lepiej opracowane
empirycznie, niż zagadnienia dotyczące struktury procesu diagnozowania jako całości (o co
upominał się Meehl). Przegląd prac, w których jako słowo kluczowe figuruje  EBA ,
pokazuje, że w ostatnich latach przeprowadzono cały szereg prac badawczych, poświęconych
technikom i strategiom wiarygodnego diagnozowania różnych szczegółowych konstruktów,
istotnych w praktyce psychologicznej. Na przykład w pracy Phillipa M. Kleespies i Elizabeth
L. Dettmer (2000) wszechstronnie omówiono strategię szacowania ryzyka zachowań
samobójczych. Omówimy tę pracę nieco szerzej, ponieważ ilustruje ona, czym w praktyce
jest oparta na dowodach empirycznych strategia diagnozowania określonego zjawiska lub
właściwości
Szczególnych trudności nastręcza diagnostom szacowanie prawdopodobieństwa
zjawisk, które są wyjątkowo rzadkie czyli  by zastosować nowe pojęcie z tabeli 11.3 - ich
proporcja podstawowa jest bardzo niska. Do takich należą (na szczęście!) samobójstwa. W
latach 1995-1999 ich częstość wynosiła w Polsce 14,9 przypadków, a w USA 11,3
przypadków na 100 tysięcy mieszkańców1. Oznacza to, że statystycznie polski psycholog
może zetknąć się z problemem dokonanego samobójstwa w przybliżeniu raz na 7000 osób,
które konsultuje, a psycholog amerykański nawet nieco rzadziej. Jednak każdy psycholog
pragnie oczywiście nie zetknąć się z tym ani razu  zapobieganie ewentualnemu samobójstwu
to przecież jeden z celów jego pracy! Jak jednak określić, którego spośród 7000 tysięcy
klientów trzeba otoczyć szczególną opieką z powodu groz
by samobójstwa z jego strony?
Trudność tego problemu Kleespies i Dettmer (op. cit.) ilustrują następująco: wyobraz
my
sobie, że pewien diagnosta dysponuje absolutnie wyjątkową zdolnością określania ryzyka
samobójstwa z 99% czułością i 99% swoistością. Oznacza to (por. tabela 11.3), że wśród
100 000 pacjentów trafnie rozpozna on 99 000 tych, którzy w przyszłości nie popełnią
samobójstwa, a pozostałych 1000 osób zaliczy do grupy podwyższonego ryzyka. Proporcja
podstawowa jednak mówi, że przyszłych samobójców jest w tej grupie tak naprawdę tylko
około 11 (w USA) lub 15 (w Polsce). Nawet jeśli nasz diagnosta ma do czynienia z samymi
1
Dane oryginalnie zamieszczone przez autorów (dotyczące tylko USA), zamieniliśmy tu na analogiczne, podane
przez Marię Jarosz (2005), ponieważ te ostatnie pochodzą z badan międzynarodowych i obejmują dodatkowo
wskaz
nik odnoszÄ…cy siÄ™ do Polski.
tylko pacjentami psychiatrycznymi, wśród których odsetek samobójstw jest wyższy, to w
grupie wytypowanych 1000 osób z podwyższonym ryzykiem samobójstwa znajdzie się 60
przyszłych samobójców i aż 940 osób, które zostały wytypowane  na wyrost i stanowią
błędne wskazania (false-positives).
Przykłady te pokazują, jak wiele znaczy proporcja podstawowa  to ona wyznacza, o
jakich w gruncie rzeczy liczbach mówimy, szacując czułość i swoistość testu. Widzimy też,
jaka jest skala trudności w diagnozowaniu rzadkich zjawisk, takich jak ryzyko samobójstwa.
Nawet gdybyśmy dysponowali fantastyczną precyzją, która jest nie do osiągnięcia przez
współczesne narzędzia diagnostyczne, i tak zjawisko samobójstwa pozostawałoby
praktycznie nieprzewidywalne, konkludujÄ… Kleespies i Dettmer (op. cit.). Zarazem w tych
nielicznych sytuacjach, gdy jednak staje siÄ™ ono realnÄ… groz
bą, którą pacjent może
zrealizować w ciągu najbliższych godzin lub dni, wymaga to natychmiastowych działań
psychologa. Wszystko to, jak piszą autorzy, każe myśleć o skromniejszych niż jedno
wyspecjalizowane narzędzie sposobach oceniania ryzyka samobójstwa na potrzeby skutecznej
praktyki psychologicznej.
Kleespies i Dettmer (op. cit.) dokonali przeglądu kilkudziesięciu badań empirycznych,
dotyczących samobójstw dokonanych. Były to badania post mortem, w których na podstawie
zachowanej dokumentacji określano różne psychospołeczne i psychopatologiczne
właściwości osób zmarłych i sprawdzano, które z tych właściwości w sposób istotny
różnicowały osoby zmarłe w wyniku samobójstwa i zmarłe z innych przyczyn. Okazało się,
że choć różnic tych było sporo, to nie sposób ułożyć ich w uniwersalną formułę predykcji,
ponieważ pewne czynniki mają znaczenie tylko dla niektórych grup osób, inne zaś zaczynają
odgrywać jakąkolwiek rolę dopiero zestawione razem, a nie same w sobie. Kleespies i
Dettmer (op. cit.) dokonali drobiazgowej kategoryzacji wszystkich tych czynników ze
względu na wyniki badań nad ich znaczeniem dla samobójstw i powiązania z innymi
czynnikami. Ostatecznie wyłoniło się z tego pięć profili, wyróżnionych ze względu na
podstawowe zaburzenie psychiczne, rozpoznane u danej osoby. Wyniki te prezentuje tabela
11.31:
Tabela 11.31. Czynniki empirycznie związane z ostrym ryzykiem samobójstwa (zaczerpnięto
z Kleespies i Dettmer, 2000, str.1113).
Rozpoznanie Współwystęp Czynniki Osobowość Stres Czynniki Tło historyczne
owanie zaostrzające ułatwiające lub środowiskowe
innych
zaburzeń
depresja nadużywanie nasilona cechy brak w domu obecny epizod
alkoholu anhedonia obsesyjno- dzieci w depresji jest co
kompulsyw wieku najwyżej trzecim w
aktualny bezsenność
ne poniżej 18 lat ciągu życia
epizod
obniżona
dwubiegunow brak przyjaciół w
koncentracja
ej choroby okresie dorastania
nasilony lęk
afektywnej
ataki paniki
nadużywanie depresja niedawna nadużywanie
substancji utrata alkoholu przez
ważnego długi czas
emocjonaln
trudności
ie zwiÄ…zku
interpersonalne w
jakimÅ› okresie
życia
schizofrenia utrata nadziei cechy podwyższo negatywna wiek pomiędzy 20 a
obsesyjno- ny poziom postawa 40 lat
wrogość
kompulsyw subiektywn wobec
wczesny poczÄ…tek
depresja
ne ego leczenia
schizofrenii
distressu
wyobrażenia
podwyższona
wysoka inteligencja
paranoidalne
świadomość
lub wykształcenie
upośledzając
dużo krótkich
ych skutków
hospitalizacji
choroby
poważne próby
samobójcze w
przeszłości
zaburzenie współwystępo poczucie winy epizod utraty
stresu wanie innych (np. za kontroli podczas
pourazowego zaburzeń działania w walki
czasie walki
lub za fakt
przeżycia)
zaburzenia zaburzenia słaba doznanie nadużyć
osobowości: afektywne regulacja fizycznych lub
antyspołeczna afektu (tylko seksualnych w
nadużywanie
, pograniczna przy jakimÅ› okresie
substancji
lub zaburzeniach życia (tylko przy
zaburzenia zachowania) zaburzeniach
zachowania zachowania)
Posługiwanie się profilami z tabeli 11.31 przez diagnostę polega na sprawdzaniu, na
ile każdy z nich pasuje do konkretnej osoby, u której diagnozujemy ryzyko samobójstwa. W
razie stwierdzenia pewnego podobieństwa pod niektórymi względami, diagnosta wie, jakie
inne okoliczności lub właściwości tej osoby powinien rozpoznać. Na przykład Adam, którego
przypadek opisaliśmy wcześniej, zdaje się spełniać wiele warunków, charakterystycznych dla
profilu pierwszego: wykazuje objawy depresji i nadużywa alkoholu. Jednak, jak
wspominaliśmy wyżej, na podstawie wstępnej rozmowy nie stawia się rozpoznania  na razie
diagnosta ma jedynie hipotezy na temat depresji i uzależnienia Adama i obecnie
najpilniejszym zadaniem jest ich weryfikacja, w czym pomogÄ… mu wyspecjalizowane
narzędzia diagnostyczne  najlepiej te, które poddano wszechstronnej ocenie w ramach EBA
(por. Joiner, Walker, Pettit, Perez i Cukrowicz, 2005 na temat diagnozy depresji oraz Babor,
de la Fuente, Saunders, Grant, 1996; Taracha, Habrat, Smela, Gruszyński, 2002 w kwestii
oceny uzależnienia od alkoholu). Gdyby weryfikacja tych hipotez wypadła pozytywnie, profil
pierwszy z tabeli 11.31 poprowadzi diagnostę do kolejnych czynników ryzyka, które należy
zdiagnozować, aby na ich podstawie ocenić ryzyko samobójstwa. Na przykład, Adam
relacjonował obniżoną koncentrację, nie wiadomo jednak, czy dotyczą go także pozostałe
czynniki zaostrzające: anhedonia (utrata zdolności doświadczania przyjemności), bezsenność,
lęk i ataki paniki  pomiar tych zmiennych stanowi więc kolejne zadanie diagnostyczne.
Generalnie w EBA istnieją opracowania na temat optymalnych dla różnych populacji i
w różnych kontekstach metod i strategii diagnozowania wielu różnych konstruktów
psychologicznych, prócz wymienionych wcześniej są to między innymi zaburzenia
osobowości (Widiger, Samuel, 2005), lęk i zaburzenia z nim związane (Antony, Orsillo i
Roemer, 2001; Antony i Rowa, 2005) czy brak satysfakcji ze związku u dorosłych (Snyder,
Heyman i Haynes, 2005), a także autyzm i zespół Aspergera (Ozonoff, Goodlin-Jones i
Solomon, 2005) czy ADHD u dzieci i młodzieży (Pelham, Fabiano i Massetti, 2005).
Trzeba też jasno stwierdzić, że młody nurt EBA nie jest oczywiście z
ródłem
wszystkich wiarygodnych i empirycznie ugruntowanych technik diagnostycznych, nie ma też
monopolu na ich ocenianie. Istnieje wiele procedur diagnostycznych, stworzonych wcześniej i
nie mających w nazwie hasła  EBA , jednak po przeanalizowaniu okazują się jak najbardziej
spełniać postulaty diagnozy opartej na dowodach empirycznych. Tytułem przykładu można tu
wymienić procedury diagnozowania kompetencji osobistych oraz projekcyjne sposoby
pomiaru motywacji, stworzone przez Davida McClellanda i rozwijane następnie przez jego
współpracowników2 (Smith, 1992; Spencer i Spencer, 1993), a na gruncie psychologii
polskiej  podejście Jana Strelaua i współpracowników do diagnozy temperamentu (Strelau i
Zawadzki, 1998; Zawadzki i Strelau , 1997). Strategie te i techniki diagnostyczne zostały
opracowane w sposób, który może uchodzić za wzorcowy z punktu widzenia standardów
diagnozy opartej na dowodach empirycznych. Niektóre z tych dawniejszych technik i strategii
zostały już explicite docenione w pracach z nurtu EBA, inne zapewne doczekają się tego
póz
niej.
Zachęcamy też Czytelników do samodzielnego poddawania różnych technik i strategii
diagnostycznych ocenie według standardów praktyki opartej na dowodach empirycznych.
Charakterystycznym rysem EBA jest wezwanie praktyków do stania się po trosze badaczami
we własnej praktyce. Diagnosta, który stoi przed konkretnym problemem czy decyzją
diagnostyczną, postąpi bowiem najlepiej  w myśl zaleceń EBA - jeśli dokona krytycznego
przeglądu prac badawczych na temat, którego dotyczy jego problem lub decyzja i wybierze na
tej podstawie sposób postępowania, który najlepiej odpowiada specyfice przypadku i
indywidualności diagnozowanej osoby. W ten sposób wypełni ideę EBA, która  jak
pisaliśmy na wstępie tego rozdziału  polega na integrowaniu najlepszych dostępnych
wyników badań naukowych z biegłością praktyczną, w zgodzie z indywidualnymi
wartościami, kultura i preferencjami osoby diagnozowanej.
2
W języku polskim z eksperymentami Mc Clellanda i współpracowników, prowadzonymi w tzw. paradygmacie
wzbudzania, można zapoznać się w pracy Katarzyny Stemplewskiej-Żakowicz (2004), natomiast o
diagnozowaniu kompetencji bliżej pisze Tamara Kasprzyk (2005).