NZOZ Poliklinika Ginekologiczno-PoÅ‚ożnicza dr Krzysztof Arciszewski ul. Zamenhofa 19, 15-435 BiaÅ‚ystok tel. +48 (85) 732 32 02, fax. + 48 (85) 740 61 55 PLAN PORODU ks. rej. nr 20-00444 ImiÄ™ i nazwisko pacjentki& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Plan porodu jest ankietÄ…, która ma na celu okreÅ›lenie życzeo i preferencji przyszÅ‚ej mamy, zwiÄ…zanych z przebiegiem porodu. UzyskujÄ…c odpowiedzi na poniższe pytania bÄ™dziemy mogli lepiej poznad Pani potrzeby i sprostad oczekiwaniom. Plan porodu może byd modyfikowany odpowiednio do Pani sytuacji zdrowotnej i wskazao medycznych. Prosimy o zaznaczenie odpowiedzi przez postawienie znaku X w odpowiednim polu . Mój stan zdrowia ð miaÅ‚am pobierany posiew z pochwy w czasie ciąży ð mam cukrzycÄ™ / cukrzycÄ™ ciążowÄ… (niewÅ‚aÅ›ciwe skreÅ›lić) ð mam kÅ‚opoty ze wzrokiem ð podczas obecnej ciąży (ja lub osoba z rodziny) byÅ‚a/-m hospitalizowana na oddziale patologii ciąży, (proszÄ™ podać powód) & & & & & & & & .& & & & & .& lub na innym oddziale szpitalnym (proszÄ™ podać jakim)& & & & & & & ..& ..& & & & & . ð podczas trwania ciąży korzystaÅ‚am z usÅ‚ug kosmetycznych, dermatologicznych lub solarium ð inne choroby (proszÄ™ wymienić jakie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Poród ð nie chciaÅ‚abym otrzymad znieczulenia zewnÄ…trzoponowego ð prosiÅ‚abym o wykonanie lewatywy w momencie przybycia do szpitala ð prosiÅ‚abym o przygotowanie skóry sromu do porodu (golenie) ð chciaÅ‚abym, aby lekarz ginekolog-poÅ‚ożnik prowadzÄ…cy mojÄ… ciążę nadzorowaÅ‚ przebieg porodu, jeÅ›li bÄ™dzie to możliwe ð wolaÅ‚abym nosid swoje wÅ‚asne ubrania zamiast ubrao szpitalnych ð chciaÅ‚abym, aby na sali porodowej panowaÅ‚ spokój, Å›wiatÅ‚a byÅ‚y przygaszone i aby przeszkadzano mi jak najmniej ð chciaÅ‚abym mied możliwoÅ›d swobodnego poruszania siÄ™, zmieniania pozycji, korzystania z toalety i prysznica ð chciaÅ‚abym mied możliwoÅ›d dotkniÄ™cia główki dziecka w trakcie porodu Podczas porodu lekarz prowadzÄ…cy na bieżąco informuje i tÅ‚umaczy rodzÄ…cej pacjentce powody swoich decyzji i uzyskuje jej ustnÄ… zgodÄ™ w obecnoÅ›ci innych osób, na: ·ð zlecenie kroplówki naskurczowej ·ð zabiegowe ukooczenie porodu poprzez zakooczenie ·ð znieczulenie porodu vacuum lub kleszczy poÅ‚ożniczych ·ð czÄ™stsze monitorowanie FHR ·ð poporodowe wyÅ‚yżeczkowanie jamy macicy ·ð zmianÄ™ pozycji ciaÅ‚a rodzÄ…cej ·ð wykonanie innych zabiegów i operacji celem ratowania ·ð naciÄ™cie krocza życia matki lub pÅ‚odu Po porodzie ð prosiÅ‚abym, aby poÅ‚ożna tuż po porodzie poÅ‚ożyÅ‚a mi dziecko na brzuchu, jeÅ›li stan dziecka na to pozwala ð chciaÅ‚abym, aby osoba towarzyszÄ…ca mi przy porodzie mogÅ‚a przeciÄ…d pÄ™powinÄ™ ð proszÄ™ o usuniÄ™cie wenflonu (kroplówki), możliwie jak najszybciej po porodzie ð nie mam doÅ›wiadczenia w opiece nad noworodkiem, wiÄ™c proszÄ™ o wzmożonÄ… opiekÄ™ ze strony personelu ð mam doÅ›wiadczenie w opiece nad noworodkiem i chciaÅ‚abym, aby jak najmniej mi przeszkadzano ð nie zamierzam karmid piersiÄ… ð wymagam specjalnej diety, np. wegetariaoskiej, wegaoskiej, innej (proszÄ™ wpisać jakiej) & & & & & & & & & & & & & & & .. JeÅ›li przed porodem lub w czasie porodu wystÄ…piÄ… komplikacje lub wskazania medyczne do zastosowania okreÅ›lonych procedur, dla bezpieczeostwa oraz dobra matki i dziecka plan porodu może ulec zmianie. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (data) (czytelny podpis pacjentki)