WSTP DO PSYCHOPATOLOGII SCHIZOFRENII KRYTERIA SCHIZOFRENII WG EUGENA BLEULERA Zestawienie WHO I. Kryteria objawowe Zaburzenia podstawowe lub osiowe - Formalne zaburzenia myślenia* - Zaburzenia afektu* - Zaburzenia poczucia własnego "ja" - Zaburzenia woli i zachowania - Ambiwalencja* - Autyzm* Objawy dodatkowe - Zaburzenia spostrzegania (omamy) - Urojenia - Niektóre zaburzenia pamięci - Zmiana osobowości - Zmiany mowy i pisma - Objawy somatyczne - Objawy katatoniczne - Ostre zespoły zaburzeń psychicznych (takie jak depresyjne, maniakalne, katatoniczne czy inne) KRYTERIA DEMENTIA PRAECOX' WG EMILA KRAEPELINA Zestawienie wg WHO - Zaburzenia uwagi i pojmowania - Omamy, szczególnie słuchowe (głosy) - Ugłośnienie myśli - Poczucie wpływu na myśli - Zaburzenia toku myśli, zwłaszcza rozluznienie skojarzeń - Upośledzenie funkcji poznawczych i krytycyzmu Stępienie afektu - Zaburzenia zachowania: " spadek napędu psychoruchowego " automatyczne posłuszeństwo " echolalia, echopraksja " wyładowanie ruchowe (acting out) " podniecenie katatoniczne " stereotypie " negatywizm " autyzm " zaburzenia ekspresji słownej KRYTERIA SCHIZOFRENII WG KURTA SCHNEIDERA. Zestawienie WHO OBJAWY PIERWSZORZDOWE - Ugłośnienie myśli - Głosy dyskutujące i kłócące się - Głosy komentujące - Doświadczanie wpływu zewnętrznego na stan somatyczny - Odciąganie myśli lub inne rodzaje wpływu na myślenie - Przesyłanie myśli na odległość Spostrze\enia urojeniowe - Inne doznania, obejmujące zewnętrzne wpływy na wolę, uczucia, pobudki wewnętrzne OBJAWY DRUGORZDOWE - Inne zaburzenia spostrzegania - Nagłe idee urojeniowe - Natłok myśli - Depresyjne i euforyczne zmiany nastroju - Poczucie zubo\enia uczuciowego -"... a tak\e wiele innych" OBJAWY SCHIZOFRENII WG ICD-10: a) echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz odsłonięcie myśli; b) urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, wyraznie odnoszone do ruchów ciała lub kończyny względnie do szczególnych myśli, działań i odczuć; spostrze\enia urojeniowe; c) głosy omamowe, komentujące na bie\ąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o pacjencie między sobą, albo innego typu głosy omamowe pochodzące z pewnych części ciała; d) utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest niedostosowana kulturowo i zupełnie niemo\liwa do zaistnienia, jak: urojenia to\samości religijnej lub politycznej, albo nadludzkich mocy czy zdolności (np. zdolności do oddziaływania na pogodę lub pozostawania w łączności z przybyszami z innego świata); e) utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, je\eli towarzyszą im albo zwiewne i współukształtowane urojenia bez wyraznej treści afektywnej, bądz utrwalone myśli nadwartościowe, albo gdy występują codziennie od tygodni lub miesięcy; f) przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia lub niedostosowanych wypowiedzi, albo neologizmy; g) zachowanie katatoniczne, jak: pobudzenie, zastyganie lub giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i osłupienie; h) objawy "negatywne", jak: apatia, zubo\enie wypowiedzi i spłycenie lub niespójność reakcji emocjonalnych, co zwykle prowadzi do społecznego wycofania się i zmniejszenia dostosowania społecznego; nale\y stanowczo wykluczyć ich zale\ność od depresji i od leczenia neuroleptycznego; i) znacząca, konsekwentna i szeroko zakrojona, jakościowa zmiana niektórych aspektów indywidualnego zachowania, przejawiająca się utratą zainteresowań, bezcelowością, bezczynnością, postawą zaabsorbowania sobą i społecznym wycofaniem się. Do rozpoznania schizofrenii wymaga się zazwyczaj, aby co najmniej jeden objaw o bardzo wyraznym nasileniu (a zwykle dwa lub więcej mniej wyrazistych), nale\ący do jednej z grup wyliczonych powy\ej jako (a-d), albo objawy nale\ące do co najmniej dwóch spośród grup oznaczonych wy\ej jako (e-h), były wyraznie obecne przez większość czasu w ciągu okresu miesiąca lub dłu\ej. Faza zwiastunowa, wyra\ająca się utratą zainteresowania pracą, aktywnością społeczną czy własnym wyglądem i higieną osobistą wraz z lękiem, przygnębieniem o raz zaabsorbowaniem sobą mo\e wyprzedzać wystąpienie objawów psychotycznych o tygodnie lub miesiące. KRYTERIA SCHIZOFRENII WG DSM-IV A. Charakterystyczne objawy: obecność dwóch albo więcej następujących objawów przez okres co najmniej miesiąca (albo mniej w przypadku skutecznego leczenia): 1. Urojeń. 2. Omamów. 3. Zdezorganizowanej mowy (rozkojarzenie). 4. Zachowania grubiańskiego lub katatonicznego. 5. bjawów negatywnych: spłycenia afektu, alogii, awolicji. B. Dysfunkcja społeczna. C. Ciągłe oznaki zaburzeń przez co najmniej 6 miesięcy (włączając w to okres pierwszego miesiąca ostrych objawów - por. kryteria A - faza aktywnych objawów), ale tak\e okres objawów prodromalnych i rezydualnych. W okresie objawów prodromalnych albo rezydualnych powinny występować objawy negatywne albo dwa lub więcej objawów uwzględnionych w kryterium A. D. Występowanie zaburzeń schizoafektywnych i afektywnych (w oryginale: nastroju) wyłącza rozpoznanie schizofrenii. E. Wyłącza rozpoznanie schizofrenii, je\eli objawy są skutkiem działania leków psychoaktywnych i chorób ogólnych F. Je\eli w wywiadzie są zaburzenia autystyczne, to rozpoznanie schizofrenii wymaga stwierdzenia nasilonych urojeń albo omamów, które równie\ utrzymywały się przez ostatni miesiąc lub krócej w przypadku skutecznego leczenia. POSTACIE SCHIZOFRENII 1. Katatoniczna a. Osłupienie lub mutyzm b. Negatywizm c. Katalepsja d. Bezładne (chaotyczne) podniecenie. e. Niezwykłe pozy i postawy ciała. 2. Zdezorganizowana a. "Sałata słowna", nasilone rozkojarzenie lub wyrazne zaburzenia zachowania. b. Spłycenie lub wybitne niedostosowanie afektu. c. Niespełnianie kryteriów diagnostycznych postaci katatonicznej. 3. Paranoidalna a. Prze\ycia zdominowane przez usystematyzowane urojenia, częste monotematyczne omamy słuchowe. b. Niewystępowanie następujących objawów: "sałata słowna", nasilone rozkojarzenie, spłycenie lub wybitne niedostosowanie afektu, objawy katatoniczne, wyrazne zaburzenie zachowania. 4. Niezró\nicowana a. Nasilone urojenia, omamy, rozkojarzenie lub znaczne zaburzenia zachowania. b. Niespełnienie kryteriów właściwych dla postaci paranoidalnej, katatonicznej lub zdezorganizowanej. c. Niespełnienie kryteriów właściwych dla postaci paranoidalnej, katatonicznej lub zdezorganizowanej 5. Zejściowa a. Brak wyraznych urojeń, omamów, rozkojarzenia lub znacznie zaburzonego zachowania. b. Stała obecność co najmniej dwóch objawów zejściowych. 6. Typ I i typ II. Jedną z najnowszych koncepcji jest podział schizofrenii na dwa typy (I i II), które rozpoznaje się na podstawie objawów pozytywnych (wytwórczych) i negatywnych (ubytkowych). Objawy negatywne obejmują: spłycenie lub stępienie afektu, skąpość wypowiedzi i ubóstwo treści myśli, otamowanie myślenia, brak dbałości o wygląd zewnętrzny, apatię, anhedonię, wycofanie się z \ycia, społecznego, zaburzenia czynności poznawczych i uwagi. Do objawów pozytywnych zalicza się rozkojarzenie, omamy, dziwaczność zachowania, wielomówność. W typie I przewa\ają objawy pozytywne, a w typie II - objawy negatywne. Klasyfikacja przebiegu schizofrenii: 1 - Przebieg subchroniczny. Trwa od wystąpienia pierwszych objawów co najmniej 6 miesięcy, ale nie dłu\ej ni\ 2 lata (licząc łącznie czas trwania fazy zwiastunów, fazy ostrej i fazy zejściowej), objawy utrzymują się stale, choć ze zmiennym nasileniem. 2 - Przebieg przewlekły (chroniczny), tak jak wy\ej, z tym \e choroba trwa dłu\ej ni\ 2 lata. 3 - Przebieg subchroniczny z zaostrzeniem. Ponowne wystąpienie wyraznych objawów psychotycznych u osób z przebiegiem subchronicznym, będących w zejściowej fazie choroby. 4 - Przebieg przewlekły z zaostrzeniem. Ponowne wystąpienie objawów psychotycznych u osób z przebiegiem przewlekłym, będących w zejściowej fazie choroby. 5 - Choroba w remisji. Nie stwierdza się \adnych objawów schizofrenicznych u osoby, u której uprzednio rozpoznano schizofrenię (niezale\nie od tego, czy pobiera leki). Chcąc stwierdzić całkowite ustąpienie choroby, nale\y wziąć pod uwagę: ogólny poziom funkcjonowania, upływ czasu od ostatniego rzutu, całkowity czas trwania zaburzenia oraz leczenie podtrzymujące. 0 - Przebieg nieokreślony. Przebieg schizofrenii mo\e obejmować następujące fazy (Fenton, McGlashan, 2000): 1. Prodromalna 2. Ostra (aktywna) 3. Podostra, stabilizacji 4. Moratorium lub adaptacyjnego plateau 5.Punkty zmiany z mo\liwością poprawy lub dekompensacji 6. Końcowy stan lub stabilne plateau Przebieg choroby 1. Przystosowanie przedchorobowe Ok. 25-50% pacjentów wykazuje: - zmniejszone społeczne i szkolne przystosowanie - zmniejszoną reaktywność emocjonalną, - wycofanie, introwersję, - podejrzliwość, impulsywne zachowania, - dziwne reakcje na zwyczajne wydarzenia i okoliczności, krótkotrwałość uwagi, - opózniony rozwój, - obni\oną koordynację motoryczną i sensomotoryczną 2. Początek choroby - u ok. 50% pacjentów występowały objawy poprzedzające psychozę, u pacjentów ze skrytym początkiem choroby bardziej prawdopodobny jest gorszy jej przebieg - pacjenci, u których objawy wystąpiły nagle i ostro mają większe prawdopodobieństwo lepszego przebieg - u kobiet między 17 a 37 r.\. - u mę\czyzn -17-27 r.\. 3. Przebieg choroby W ciągu następnych S-10 lat mo\e wystąpić kilka nawrotów objawów z asymptomatycznymi remisjami lub te\ objawy utrzymują się. Choroba mo\e wtórnie zmniejszyć szansę na naukę umiejętności społecznych poprzez np. umieszczenie w niestymulującym środowisku, nawet gdy objawy choroby ustąpią. 4. Pózny etap choroby 55% - pacjentów ma raczej dobry przebieg choroby 45% - grozniejszy, w tym obecnie 5% przyjmuje zdecydowanie niekorzystnego przebiegu (zamiast dawnych 15%) - badania wskazują, \e im szybciej włączy się leczenie przeciwpsychotyczne, tym l\ejszy przebieg choroby. Są równie\ dowody na zmniejszanie nawrotów o połowę przez profilaktykę farmakologiczną. Predyktory cię\szego przebiegu choroby: - wczesny początek - zmniejszona ekspresja emocjonalna - brak umiejętności społecznych w dzieciństwie złe funkcjonowanie socjalne - nie podejmowanie pracy - płeć męska > \eńska - w krajach rozwiniętych> ni\ w rozwijających się