2016-04-28
ZALECENIA
ZATOROWOŚĆ PA
UCNA
" Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al.  2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. Eur Heart J 2014: 35; 3033-3080.
" DÄ…browska-Kugacka A; Grochowicz U, Bednarz B,
Marcin Grabicki
Filipiak KJ, Kurzyna M.  Wytyczne ESC dotyczÄ…ce
rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości
płucnej w 2014 roku.  tłumaczenie. Kardiologia Polska
2014; 72, 11: 997 1053
Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
EPIDEMIOLOGIA ŻChZZ
ZALECENIA
" zapadalność: ŻChZZ 1-2/1000 osób rocznie, ZP 0,5/1000
" Zawilska K, Bała M, Błędowski P i wsp.  Polskie
wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby
" 3. choroba sercowo-naczyniowa
zakrzepowo-zatorowej - aktualizacja 2012. Medycyna
" śmiertelność ZP: 7-10%
Praktyczna, wyd. specjalne 2012.
" 50% pacjentów z ZŻG ma cechy ZP w TK, często bez
"  Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- objawów klinicznych
Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 1S-
" u 70% pacjentów z ZP występują cechy ZŻG w bad.
e801S.
diagnostycznych
" epizod ZP po 1. epizodzie: ZP vs ZŻG (60% vs 20%)
" 30% przypadków ZP samoistnej/idiopatycznej
PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE ŻChZZ CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ
" Silne (OR>10):
Materiał zatorowy:
 złamanie kończyny dolnej
" skrzeplina
" płyn owodniowy
 hospitalizacja z powodu NS lub MP/TP (ost. 3 m-ce)
" powietrze
 aloplastyka st. biodrowego, kolanowego
" tłuszcz
 poważny uraz
" komórki nowotworowe
" ciało obce
 zawał serca (ost. 3 m-ce)
 przebyta ŻChZZ
 uraz rdzenia kręgowego
1
2016-04-28
CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ
RYZYKO - CHOROBA NOWOTWOROWA
Umiarkowane (OR 2-9):
" Ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest 4-krotnie wyższe niż w populacji
 połóg ogólnej.
 artroskopowy zabieg
kolana  trombofilia
" Chorzy poddani chemioterapii charakteryzują się 6-krotnie wyższym
 cewnik centralny  choroby
skorygowanym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ w porównaniu ze
autoimmunologiczne
 nowotwory złośliwe
zdrowÄ… populacjÄ…. Profilaktyczne leczenie przeciwkrzepliwe nie jest
 przetoczenie krwi rutynowo zalecane podczas ambulatoryjnej chemioterapii.
 chemioterapia
 stymulacja erytropoezy
 PNS lub PNO
" Ryzyko ŻChZZ wzrasta ponad 90-krotnie w ciągu pierwszych
 zapłodnienie in vitro
 HTZ, doustna
6 tygodni po operacji nowotworu w porównaniu z osobami
antykoncepcja  zakażenia (płuc, dróg
zdrowymi , pozostaje podwyższone (maksymalnie 30-krotnie)
między 4. a 12. miesiącem po zabiegu.
moczowych, HIV)
 udar mózgu z porażeniem
 zakrzepica żył
 choroba zapalna jelit
powierzchownych
CZYNNIKI RYZYKA ŻChZZ OBJAWY KLINICZNE
" SÅ‚abe (OR < 2): " Objawy podmiotowe:
 pozycja leżąca > 3 dni
 duszność 80%
 wielogodzinna pozycja siedzÄ…ca
 ból opłucnowy 52%
 wiek
 zabiegi laparoskopowe (np. cholecystektomia)
 kaszel 20%
 otyłość
 utrata przytomności 19%
 cukrzyca
 ból zamostkowy 12%
 nadciśnienie tętnicze
 ciąża
 krwioplucie 11%
 żylaki
RÓŻNICOWANIE
OBJAWY KLINICZNE
" zapalenie płuc i opłucnej
" Objawy przedmiotowe:
" POChP - zaostrzenia
 tachypnoe (> 20/min.) 70%
" ostre zapalenie oskrzeli
 tachykardia (> 100/min.) 26%
" OZW, tętniak aorty piersiowej
 objawy ZŻG 15%
" neuralgia międzyżebrowa
 sinica 11%
" kurcz przełyku
 gorÄ…czka (> 38,5oC) 7%
" pierwotne nadciśnienie płucne
" napady lęku
2
2016-04-28
OCENA RYZYKA (CI
ŻKOŚCI) OCENA RYZYKA (CI
ŻKOŚCI)
" indywidualna ocena ryzyka wczesnego zgonu z
Podejrzenie ZP
powodu ZP (wewnÄ…trzszpitalny lub < 30 dni)
WstrzÄ…s lub hipotensja
" stratyfikacja na podstawie markerów ryzyka:
 ZP: Wysokiego ryzyka
NIE
 ZP: Nie - wysokiego ryzyka TAK
" odejście od terminów: masywna, submasywna,
niemasywna ZP
Nie-wysokie
Wysokie ryzyko
ryzyko zgonu
zgonu
OCENA RYZYKA (CI
ŻKOŚCI)
WST
PNE DZIAA
ANIA
" Markery kliniczne:
" ZP wysokiego ryzyka:
 wstrzÄ…s
 terapia hipoksemii, wstrzÄ…su, hipotensji
 badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina,
gazometria
 hipotensja:
obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi < 90
mmHg lub o co najmniej 40 mmHg w stosunku do
" ZP nie-wysokiego ryzyka:
wartości wyjściowej, utrzymujące się ponad 15 min.,
 badania: morfologia krwi, gr. krwi, APTT, INR, kreatynina,
jeśli nie są spowodowane nową arytmią, hipowolemią
gazometria
lub posocznicÄ…
 D-dimer
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
Podejrzenie ZP Wysokiego ryzyka zgonu
HNF i.v. - jeśli brak p-wsk. do lecz. p-krzepliwego
" Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Szybka dostępność TK Skala Wells a:
NIE
TAK
 wywiad ŻChZZ 1,5
TK dostępna
ECHO SERCA:
lub pacjent TK
>  operacja lub unieruchomienie 1,5
przeciążenie PK stabilny
 nowotwór złośliwy 1
NIE TAK Ujemna
Dodatnia
 krwioplucie 1
 HR > 100/min. 1,5
Leczenie:
 objawy klin. ZŻG 3
Inne testy tromboliza
Inne
niedostępne lub (gdy brak p-wsk.)
przyczyny
Inne
 inne rozpozn. mało prawdopod. 3
>
pacjent
przyczyny
niestabilny
lub embolektomia
3
2016-04-28
DIAGNOSTYKA DIAGNOSTYKA
" Prawdopodobieństwo kliniczne  skala Wells a: " Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Skala Wells a uproszczona:
 niskie 0 - 1
 pośrednie 2 - 6
 wysokie > 6
 wcześniejsza ZP lub ZŻG 1
 niedawna operacja lub unieruchomienie 1
" Prawdopodobieństwo kliniczne  skala Wells a  rak 1
(2 kategorie):  krwioplucie 1
 mało prawdopodobna 0  4  HR > 100/min. 1
 prawdopodobna > 4  kliniczne objawy ZŻG 1
 inne rozpoznanie niż ZP mniej prawdopod. 1
DIAGNOSTYKA DIAGNOSTYKA
" Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Zmodyfikowana skala Genewska:
" Prawdopodobieństwo kliniczne  skala Wells a
uproszczona:
 wiek > 65 lat 1
 ZŻG lub ZP w wywiadzie 3
 mało prawdopodobna 0  1
 operacja lub złamanie < 1 m-ca 2
 prawdopodobna > 1
 aktualna chor. nowotworowa 2
 jednostronny ból kończ. doln. 3
 krwioplucie 2
 HR 75 - 94 /min. 3
 HR > 94 /min. 5
 jednostronna bolesność i obrzęk
kończ. doln. 4
DIAGNOSTYKA DIAGNOSTYKA
" Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
Zmodyfikowana skala Genewska-uproszczona:
" Prawdopodobieństwo kliniczne  skala Genewska:
 wiek > 65 lat 1
 niskie 0 - 3
 ZŻG lub ZP w wywiadzie 1
 umiarkowane 4 - 10
 operacja lub złamanie < 1 m-ca 1
 wysokie > 10
 aktualna chor. nowotworowa 1
 jednostronny ból kończ. doln. 1
 krwioplucie 1
 HR 75 - 94 /min. 1
 HR > 94 /min. 2
 jednostronna bolesność i obrzęk
kończ. doln. 1
4
2016-04-28
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
Podejrzenie ZP Nie-wysokiego ryzyka zgonu
" Prawdopodobieństwo kliniczne  skala Genewska-
uproszczona :
Ocena klinicznego prawdopodobieństwa
 niskie 0 - 1
 pośrednie 2 - 4
Lecz. p- krzepliwe
Wysokie
 wysokie > 4 Niskie / Pośrednie - jeśli brak p-wsk.
D-dimer
TK
" Prawdopodobieństwo kliniczne  skala Genewska-
uproszczona (2 kategorie):
Ujemny Dodatni
bez leczenia TK
 mało prawdopodobna 0  2
 prawdopodobna > 2
Ujemna Dodatnia
Dodatnia
Ujemna
bez leczenia
lub dalsza
bez leczenia
leczenie ZP leczenie ZP
diagnostyka
DIAGNOSTYKA DIAGNOSTYKA
" D-DIMER :
" ANGIO - TK:
 preferowana metoda diagnostyczna ZP
 wysoka ujemna wartość predykcyjna  duże znaczenie dla
wykluczenia ZP nie-wysokiego ryzyka przy wyniku ujemnym
 duża czułość dotycząca zmian w tętnicach głównych
 niska dodatnia wartość predykcyjna (duża swoistość dla
i segmentowych (70-100%)
fibryny, ale fibryna produkowana również w chorobie
nowotworowej, zapaleniu, martwicy, krwawieniu, po operacji,
 trudność w wykryciu zmian w tętnicach
w ciąży)  niska swoistość dla ZP  małe znaczenie wyniku
subsegmentowych, duże znaczenie TK  wielorzędowej
dodatniego dla rozpoznania ZP
 preferowane testy o dużej czułości (> 95%)
 ujemny wynik jednorzędowej TK powinien być
potwierdzony za pomocą USG żył kk. dolnych, głównie w
 dostosowane do wieku (wiek × 10 µg/l powyżej 50 lat)
przypadku ZP nie-wysokiego ryzyka
DIAGNOSTYKA
CI
ŻA
Za górną granicę w odniesieniu do niebezpieczeństwa uszkodzenia płodu
uważa się wartość 50 mSv (50 000 mGy).
Konwencjonalna angiografia płuc  ekspozycja płodu (2,2 3,7 mSv).
5
2016-04-28
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
" PERFUZYJNA SCYNTYGRAFIA PA
UC :
" ECHO SERCA:
 z użyciem makroagregatów albumin znakowanych technetem
99m
 przydatne u osób niestabilnych  brak cech przeciążenia
 prawidłowa wyklucza rozpoznanie ZP (wysoka czułość)
PK z dużym prawdopodobieństwem wyklucza ZP jako
 w 40-70% przypadków wynik niediagnostyczny (niska
przyczynÄ™ tej sytuacji  pomoc w dalszej diagnostyce
swoistość)  inne przyczyny ubytków perfuzji płuc
 preferowana u:
 u osób stabilnych (ZP nie-wysokiego ryzyka) przydatne " pacjentów ambulatoryjnych z niskim prawdopodobieństwem
klinicznym i prawidłowym RTG
w ocenie prognostycznej
" u młodych chorych (szczególnie kobiet)
" kobiet w ciąży
 czasami skrzeplina w PK może być widoczna
" u pacjentów z wywiadem anafilaksji po zastosowaniu środka
kontrastowego i silnym dodatnim wywiadem alergicznym
" w ciężkiej niewydolności nerek
 echo przezprzełykowe  może pokazać skrzeplinę w TP
" u pacjentów ze szpiczakiem i paraproteinemią
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
" WENTYLACYJNA SCYNTYGRAFIA PA
UC :
" ANGIOGRAFIA T
TNIC PA
UCNYCH:
 scyntygrafia wentylacyjna lub RTG klatki w połączeniu ze
 wykonywana rzadko, w trudnych przypadkach
 wykorzystywana w ukierunkowanym przezskórnym
scyntygrafią perfuzyjną  poprawa specyficzności badania 
leczeniu ostrej ZP za pomocą cewników
stwierdzenie hipowentylacji jako przyczyny hipoperfuzji
niezatorowej
" ANGIOGRAFIA RM:
 niska czułość,
 duży odsetek badań niejednoznacznych
 mała dostępność w większości placówek
 nie jest zalecana
DIAGNOSTYKA DIAGNOSTYKA
" RTG KLATKI PIERSIOWEJ:
" KOMPRESYJNE USG ŻYA
KK. DOLNYCH:
 zmiany obecne w większości przypadków  nie
pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP
 metoda pomocnicza, szczególnie w połączeniu
 pomaga wykluczyć inne przyczyny
z jednorzędową Angio-TK
 występujące nieprawidłowości:
(zmniejszenie wyników fałszywie ujemnych)
" powiększenie sylwetki serca
" płyn w jamie opłucnej
 użyteczne przy p-wskazaniu do TK:
" uniesione kopuły przepony
" kontrast
" poszerzenie tętnicy płucnej
" promieniowanie
" ognisko niedodmy
" zagęszczenia miąższowe (w zawale płuca ograniczone,
trójkątne zacienienie, niedodma)
6
2016-04-28
DIAGNOSTYKA OCENA ROKOWANIA
" EKG:
 zmiany w ok. 50% przypadków, często przelotne " Wskaz
niki kliniczne:
(duża zmienność), zwykle mało typowe
 wstrzÄ…s
 częstsze:
 hipotensja
" tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu
" Indeks ciężkości ZP (PESI, sPESI)
" nieswoiste zmiany ST i T (ujemny załamek T w III, V1, V2,
" Wskaz
niki obrazowe dysfunkcji PK:
V3)
 echo
 rzadsze:
 TK
" typ SIQIIITIII wskutek poszerzenia prawej komory z rotacjÄ…
serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara
" Markery przeciążenia lub uszkodzenia PK serca:
" niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa
 BNP lub NT-proBNP
(IRBBB, RBBB)
 Tn I lub T
" dekstrogram
" P pulmonale
OCENA ROKOWANIA
OCENA ROKOWANIA
Wskaz
niki ryzyka
Ryzyko wczesnego zgonu
PESI klasa III-IV
Kliniczne Dysfunkcja PK Wskaz
niki sercowe
lub sPESI e" 1
Wysokie
(+) (+) (+)
+
+
wysokie - + + +
Pośrednie
niskie
- + - / + / - - / - / +
Niskie
- - (-) (-)
POST
POWANIE W ZP WG RYZYKA
LECZENIE ZP - CELE
" stabilizacja stanu ogólnego
Algorytm diagnostyczny 1 Algorytm diagnostyczny 2
" reperfuzja
" profilaktyka wtórna
7
2016-04-28
LECZENIE ZP
TROMBOLIZA
WYSOKIEGO RYZYKA
" rt-PA (alteplaza): i.v.
" HNF: i.v.
 schemat standard.: 100 mg w ciÄ…gu 2 godz.
 bolus 80 IU/kg, następnie 18 IU/kg/godz. pod kontrolą
 schemat przyśp.: 0,6 mg/kg w ciągu 15 min., maks. 50 mg
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x , tzn. 46  70 s)
" Urokinaza: i.v.
 bolus 5 000 IU, następnie 1 000 IU/godz. pod kontrolą
 schemat przyśp.: 3 mln IU w ciągu 2 godz.
APTT po 6 godz. (1,5 - 2,5 x , tzn. 46  70 s)
 schemat standard.: 4.400 IU/kg w ciÄ…gu 10 minut,
" tromboliza i.v.
następnie 4.400 IU/kg/godz. przez 12-24 godz.
" fragmentacja, usuwanie skrzepliny
" Streptokinaza: i.v.
" embolektomia
 schemat przyśp.: 1,5 mln IU w ciągu 2 godz.
" profilaktyka wtórna  schemat standard.: 250.000 IU w ciągu 30 minut,
następnie 100,000 IU/godz. przez 12-24 godz.
LECZENIE ZP
LECZENIE ZP NIE-WYSOKIEGO
NIE-WYSOKIEGO RYZYKA
RYZYKA
" HDCz: s.c.
 enoksaparyna 1,0 mg/kg co 12 godz.
" HNF (preferowana w NN): i.v. wg APTT
lub 1,5 mg/kg co 24 godz.
 dalteparyna 100 IU/kg co 12 godz. " Dabigatran: 2 x 150 mg od 6. dnia
lub 200 IU/kg co 24 godz.
" Apiksaban: 2 x 10 mg / 7 dni, dalej 2 x 5 mg
 nadroparyna 86 IU/kg co 12 godz.
lub 171 IU/kg co 24 godz.
" Rywaroksaban: 2 x 15 mg /3 tyg.; dalej 1 x 20 mg p.o.
" Fondaparynuks (inhibitor cz. Xa): s.c.
 [5 mg (m.c. < 50 kg) co 24 godz.]
" profilaktyka wtórna
 7,5 mg (m.c. 50 - 100 kg) co 24 godz.
 10 mg (m.c. > 100 kg) co 24 godz.
PROFILAKTYKA WTÓRNA PROFILAKTYKA WTÓRNA
" Antagoniści wit. K (acenokumarol, warfaryna): " leczenie długoterminowe (3 miesiące):
 wczesny początek (dzień 1. leczenia p-krzepliwego), wyjątek  ZP wywołana zabiegiem operacyjnym lub innym czynnikiem
chorzy niestabilni przejściowym
 przez 5 dni Å‚Ä…cznie z heparynÄ… do czasu terapeut. INR przez  pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z wysokim
2 dni ryzykiem krwawienia
 poczÄ…tek leczenia:
" warfaryna 10 mg/d lub acenokumarol 6 mg/d przez 2 dni, dalej wg INR
" leczenie przewlekłe (> 3 miesięcy):
" u osób > 60 r.ż. warfaryna 5 mg/d lub acenokumarol 4 mg/d przez 2
 ZP i czynny nowotwór złośliwy
dni, dalej wg INR
 pierwszy epizod samoistnej ZP u chorych z niskim ryzykiem
 leczenie długoterminowe pod kontrolą INR: zalecana wartość
krwawienia
2,0  3,0
 drugi epizod samoistnej ZP
" Dabigatran, Apiksaban, Rywaroksaban
" HDCz preferowana w ZP u chorych na nowotwór
złośliwy i w ciąży
8
2016-04-28
PROFILAKTYKA WTÓRNA
POWIKA
ANIA ZP
" Trombofilia wrodzona - leczenie przewlekłe
" zgon
(> 3 miesięcy) należy rozważyć u osoby:
" zapalenie płuc
 z antykoagulantem toczniowym
" zawał płuca
 z potwierdzonym niedoborem białka C lub S
" ropień płuca
 homozygotycznej pod względem czynnika V Leiden lub genu
protrombiny G20210A (PTG20210A).
" NP, NS (PK)
" nawrót ZP
9