ZDROWIE A WSPÓACZESNOŚĆ Idealne warunki życia PostÄ™p medycyny i techniki Wymagania współczesnoÅ›ci maksymalizacja zysków ALE: ROZUMIENIE Wysoka zachorowalność na choroby zwiÄ…zane ze stresem i ZDROWIA szerokie poszukiwanie wsparcia medycznego co 18 sekund na Å›wiecie umiera ktoÅ› z powodu infekcji dróg oddechowych, co 30 sekund w Afryce umiera dziecko z powodu malarii, co 60 sekund umiera gdzieÅ› kobieta z powodu komplikacji okoÅ‚oporodowych, 250 tysiÄ™cy osób rocznie umiera na Å›wiecie na Ewa WOJTYNA grypÄ™, co 6,4 sekundy jedna osoba zostaje zarażona wirusem HIV (WosiÅ„ska, 2008, Gibbs, 2005) ewa.wojtyna@us.edu.pl wg WHO z powodu niewÅ‚aÅ›ciwego odżywiania cierpi okoÅ‚o poÅ‚owy ludnoÅ›ci w każdym kraju, w tym osoby nadmiernie syte oraz te permanentnie niedożywione (por. Gardner, 2000) METATEORETYCZNE MODELE ZDROWIA METATEORETYCZNE MODELE ZDROWIA KONCEPCJA CZAOWIEKA DEFINICJA ZDROWIA MODEL MODEL MODEL BIOMEDYCZNY MODEL BIOMEDYCZNY BIOPSYCHOSPOAECZNY BIOPSYCHOSPOAECZNY żðpoddajÄ…ca siÄ™ zmianom zespół odosobnionych Uznanie skomplikowanych żðkategoria uniwersalna tzn. zdolność czÅ‚owieka zarówno elementów powiÄ…zanych powiÄ…zaÅ„ miÄ™dzy czÅ‚owiekiem jednoznaczna dla każdej do osiÄ…gania szczytu wÅ‚asnych wzglÄ™dnie prostymi relacjami a jego Å›rodowiskiem posÅ‚ugujÄ…cej siÄ™ niÄ… osoby fizycznych, (Mandala Zdrowia) psychicznych redukcjonizm oraz jednoÅ›ci czÅ‚owieka w jego żðdefinicja - brak choroby i spoÅ‚ecznych możliwoÅ›ci, dualizm zÅ‚ożonoÅ›ci jak i pozytywnego reagowania na wyzwania Å›rodowiska CHOROBA MEDYKALIZACJA wystÄ™powanie objawów lub innych widocznych lub wykrywalnych tendencja do definiowania naturalnych i fizjologicznych procesów znamion upoÅ›ledzenia funkcji narzÄ…dów i ukÅ‚adów organizmu w kategoriach problemów medycznych i przypisywanie im (por. Wojtczak, 1995) znamion choroby i zaburzeÅ„, czego dalszÄ… konsekwencjÄ… jest Osoba kompetentna w zakresie wykrywania tych objawów to jedynie wÅ‚Ä…czanie postÄ™powania terapeutycznego (por. Conrad, 1992) ekspert lekarz, dysponujÄ…cy odpowiedniÄ… wiedzÄ… i doÅ›wiadczeniem np. poród, kontrola urodzeÅ„, okresowe bólów gÅ‚owy, ALE: wzdÄ™cia czy zgaga na skutek bÅ‚Ä™dów dietetycznych, Obecnie: eksperci w zakresie zdrowia i choroby to także przejÅ›ciowe spadki nastroju, aktywność seksualna, przedstawiciele innych profesji farmakolodzy, biolodzy, specjaliÅ›ci szczepienia itd. w zakresie diagnostyki i neuroobrazowania, psychologowie, kosmetolodzy i in. Istotna rola nowych mechanizmów i rynków tworzonych Ważna rola mediów (por. Roy,2007) przez przemysÅ‚ farmaceutyczny, organizacje rzÄ…dowe, towarzystwa ubezpieczeniowe, biotechnologiÄ™ itp. (por. Abraham, 2010; Clarke, Shim, Mamo, Fosket i Fishman, 2003; Conrad i Leiter, 2004). MEDYKALIZACJA 1 MEDYKALIZACJA MEDYKALIZACJA Pozytywna strona farmaceutykalizacji i medykalizacji: Negatywna strona farmaceutykalizacji i medykalizacji: stworzenie współczesnemu czÅ‚owiekowi możliwoÅ›ci np. promowanie koniecznoÅ›ci farmakologicznego redukcji niechorobowego dyskomfortu psychicznego i/lub wspomagania odpornoÅ›ci czy leczenia dolegliwoÅ›ci, fizycznego nie wymagajÄ…cych takich terapii ¨ð leczenie impotencji zwiÄ…zanej z fizjologicznym starzeniem siÄ™ organizmu, ¨ð zÅ‚e samopoczucie (ale nie depresja) dziÄ™ki czemu możliwe staje siÄ™ utrzymanie wysokiej jakoÅ›ci życia ¨ð PrzeziÄ™bienie, etc. seksualnego nawet w bardzo podeszÅ‚ym wieku (por. Marshall, 2012) Naturalne obniżenie popÄ™du seksualnego coraz częściej jest opisywane w kategoriach zaburzenia wymagajÄ…cego możliwość usprawiedliwienia swoich dolegliwoÅ›ci w medycznych kategoriach niż opisywanie tych problemów, farmakologicznej korekty (por. Gupta, 2011) jako przesadnych czy wymyÅ›lonych ¨ð komercyjny sukces Viagry i innych leków wspomagajÄ…cych potencjÄ™ (por. Cacchioni i Wolkowitz, 2011) (por. Marshall, 2012) Wsparcie mediów (por. Roy, 2007) GENY A ZABURZENIA PSYCHICZNE PATOLOGIA (???) PostÄ™p metod diagnostycznych TEORIA KLASYCZNA Trudne do interpretacji odchylenia od normy NieprawidÅ‚owy gen warunkuje (mechanizmy biochemiczno-molekularne) chorobÄ™ nieprawidÅ‚owy gen ¨ðDepresja/OCD dysfunkcja ukÅ‚adu serotoninergicznego Implikacje: poszukiwanie WÅ‚Ä…czanie farmakoterapii SSRI genów odpowiedzialnych za wystÄ™powanie chorób ALE: NieprawidÅ‚owy produkt genu psychicznych ¨ðZakochanie: identyczne odchylenia od normy w zakresie Brak empirycznych podstaw do funkcjonowania ukÅ‚adu serotoninergicznego, jak w OCD przyjÄ™cia hipotezy: (obniżenie poziomu 5HT), zwÅ‚aszcza u mężczyzn CHOROBA gen = bezpoÅ›rednia przyczyna (por. Fisher, Aron, Mashek, Li i Brown, 2002; choroby psychicznej Marazziti, Akiskal, Rossi i Cassano, 1999; Langeslag, 2009; Langeslag, van der Veen i Fekkes, 2012) GENY NIE KODUJ OBJAWÓW, OSOBOWOÅšCI, ZACHOWANIA itd. GENY A ZABURZENIA PSYCHICZNE KONCEPCJA ENDOFENOTYPÓW NOWY PARADYGMAT GENOTYP ANOMALIE W PROCESIE GENY KODUJ BIAAKA NEUROROZWOJOWYM Nieznaczna anomalia molekularna Anomalie w syntezie i aktywnoÅ›ci nieprawidÅ‚owy enzymów gen Anomalie transporterów i receptorów Geny kodujÄ… subtelne dla neuroprzekazników anomalie molekularne powodowane przez NieprawidÅ‚owe przetwarzanie informacji Anomalie aktywnoÅ›ci elementów zmienione genetycznie (ENDOFENOTYP BIOLOGICZNY) kaskady sygnaÅ‚owej w neuronach biaÅ‚ko Anomalie ukÅ‚adu plastycznoÅ›ci synaptycznej WZROST RYZYKA Anomalie syntezy biaÅ‚ek transportu Zachowanie ze zÅ‚ożonymi interakcjami CHOROBY aksonalnego, dendrytycznego i funkcjonalnymi i powstajÄ…cymi zjawiskami PSYCHICZNEJ wewnÄ™trznego (ENDOFENOTYP OBJAWOWY) 2 PRAWIDAOWE FUNKCJONOWANIE OBWODU MODEL DIATEZA - STRES Gen ryzyka ZÅ‚e Gen ryzyka PrawidÅ‚owe geny Gen ryzyka Stresor Gen ryzyka dzieciÅ„stwo STRESORY Wydarzenia życiowe Obwód z Obwód z tendencjÄ… tendencjÄ… Wirus; PrawidÅ‚owy toksyny Nadmierna aktywacja dekompensacja obwód Rozwód NieprawidÅ‚owe przetwarzanie danych PrawidÅ‚owa aktywacja Obniżona aktywność i nieprawidÅ‚owe NiewystarczajÄ…ca funkcjonowanie kompensacja OBJAWY PrawidÅ‚owy PrawidÅ‚owy fenotyp PSYCHOPATOLOGICZNE fenotyp ROZWÓJ SENSYTYZACJI NA STRES W PRAWIDAOWYCH MODEL WCZESNEGO LECZENIA W CELU ZAPOBIEGANIA OBWODACH PROGRESJI DO CHOROBY PSYCHICZNEJ PrzedÅ‚użajÄ…ca siÄ™, Leczenie Leczenie Leczenie Trauma UstÄ…pienie traumy T T powtarzajÄ…ca siÄ™ presymptomatyczne prodromalne subkliniczne emocjonalna emocjonalnej trauma emocjonalna Biologiczny Biologiczny endofenotyp endofenotyp Trauma UkÅ‚ad nieobciążony UkÅ‚ad obciążony, ale PowtarzajÄ…ce siÄ™ UkÅ‚ad nieobciążony, UkÅ‚ad nieobciążony, UkÅ‚ad obciążony, UkÅ‚ad obciążony, UkÅ‚ad nieobciążony, obciążenie obciążenie, wciąż nieodwracalna nieodwracalna brak kompensacji zdekompensowany ale utrzymuje siÄ™ skompensowane skompensowane sensytyzacja na stres sensytyzacja na stres z nadmiernÄ… aktywacjÄ… dekompensacja lub zaÅ‚amaniem siÄ™ obwodu Endofenotyp Endofenotyp objawowy lub objawowy lub fenotyp fenotyp Bez objawów Bez objawów, Bez objawów, Bez objawów, PoczÄ…tek objawów Bez objawów, Ostateczne, ale ZABURZENI E podatny, ale podatny, ale prodromalnych utrata elastycznoÅ›ci subtelne/subkliniczne elastyczny PSYCHICZNE presymptomatyczny presymptomatyczny objawy BADANIE NEUROOBRAZOWE CZYNNOÅšCIOWYCH NASTPSTW BADANIE NEUROOBRAZOWE CZYNNOÅšCIOWYCH NASTPSTW SUBTELNYCH ANOMALII MOLEKULARNYCH W OBRBIE COMT SUBTELNYCH ANOMALII MOLEKULARNYCH W OBRBIE COMT Gen COMT (gen dla enzymu metabolizujÄ…cego dopaminÄ™) Test N-back met-met 1 met-val Bodziec 2 3 1 val-val 1 4 2 3 2 3 1 4 wariant met-met wariant met-met Wariant met-met wiąże siÄ™ z niższÄ… 4 2 3 aktywnoÅ›ciÄ… enzymatycznÄ… COMT 4 Odpowiedz Bardziej skuteczne przetwarzanie informacji 0-back 1 4 2 3 w grzbietowo-bocznej korze przedczoÅ‚owej 1-back brak 1 4 2 Mniej bÅ‚Ä™dów w teÅ›cie N-back wariant val wariant val 3 BADANIE NEUROOBRAZOWE CZYNNOÅšCIOWYCH NASTPSTW BADANIE NEUROOBRAZOWE CZYNNOÅšCIOWYCH NASTPSTW SUBTELNYCH ANOMALII MOLEKULARNYCH W OBRBIE COMT SUBTELNYCH ANOMALII MOLEKULARNYCH W OBRBIE COMT Możliwe, że nosiciele wariantu val sÄ… w grupie ryzyka zachorowania na choroby psychiczne charakteryzujÄ…ce siÄ™ zaburzeniami wariant met-met wariant met-met funkcji wykonawczych (SCHIZOFRENIA!) wariant val wariant val METATEORETYCZNE MODELE ZDROWIA METATEORETYCZNE MODELE ZDROWIA CZAOWIEK A ZDROWIE ZACHOWANIA ZDROWOTNE MODEL MODEL MODEL BIOMEDYCZNY MODEL BIOMEDYCZNY BIOPSYCHOSPOAECZNY BIOPSYCHOSPOAECZNY żðczÅ‚owiek traktowany jest żðdziaÅ‚anie Å›wiadomie podjÄ™te żð czÅ‚owiek traktowany jest żðwykonywanie zaleceÅ„ podmiotowo przez jednostkÄ™, przedmiotowo kierowanych przez lekarzy pod niezależnie od jej faktycznego adresem pacjentów żðegzystencja biologiczna i postrzeganego stanu żð lekarz posiada wyÅ‚Ä…czne czÅ‚owieka jest sensowna zdrowia, w celu promowania, kompetencje pozwalajÄ…ce na żðdziaÅ‚ania profilaktyczne i twórcza ochrony i zachowania zdrowia, orzekanie o chorobie nastawione na eliminowanie bez wzglÄ™du na to czy jest ono chorób skuteczne czy też nie (SÅ‚oÅ„ska, 1994) ZACHOWANIA ZDROWOTNE? BADANIA PROFILAKTYCZNE Kompulsywne zachowania zdrowotne Badania przesiewowe - wczesne wykrycie zagrożenia, ¨ð Kompulsywne bieganie wczeÅ›niejsze wÅ‚Ä…czenie adekwatnego leczenie i ¨ð Ortoreksja redukcja ryzyka zgonu czy gorszego i powikÅ‚anego przebiegu choroby Rola mediów (np. destygmatyzacja, personalizacja, zachÄ™canie, wzbudzanie niepokoju czy Naddiagnostyka (nadrozpoznanie) odpowiedzialnoÅ›ci) wykrycie tak wczesnych stadiów chorobowych, że (por. Polzer i Knabe, 2012; Roy, 2007) schorzenie to nie zdąży siÄ™ rozwinąć podczas życia czÅ‚owieka ¨ð np. szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka (HPV, human papilloma virus), jako profilaktyki raka szyjki macicy ¨ð Etyczne i moralne dylematy: wÅ‚Ä…czenie niepotrzebnego leczenia ¨ð żal antycypacyjny - czÄ™sto obarczonego licznymi objawami niepożądanymi czy nawet okaleczeniem Badania profilaktyczne 4 BADANIA PROFILAKTYCZNE ORIENTACJA PATOGENETYCZNA Rak piersi: versus SALUTOGENETYCZNA Norwegia: w grupie 39888 pacjentek z inwazyjnym rakiem piersi, główne zadania i zagadnienia u 15-25% kobiet, u których wykryto zmiany w badaniach mammograficznych, dokonano nadrozpoznania (Kalager, Adami, Bretthauer i Tamimi, 2012) MODEL PATOGENETYCZNY MODEL SALUTOGENETYCZNY Dania: badania, w których uwzglÄ™dniono także przewodowego raka in situ, procent nadrozpoznaÅ„ siÄ™gaÅ‚ 33% A. Antonovsky (1997) poszukiwanie uwarunkowaÅ„ (JÅ‚rgensen, Zahl i GÅ‚tzsche, 2009) choroby Rak prostaty: poszukiwanie psychospoÅ‚ecznych przesiewowe badania opierajÄ…ce siÄ™ na ocenie poziomu PSA mogÄ… redukować uwarunkowaÅ„ zdrowia " co jest przyczynÄ… choroby? odsetek zgonów o 20%, jednak metoda ta jest obarczona dużym ryzykiem " co wpÅ‚ywa na jej przebieg? nadrozpoznaÅ„ (Schröeder i in., 2009), szacowanym na 10-31% (Pashayan i in., 2009) " jakie czynniki sprzyjajÄ… zdrowiu? USA; badania obejmujÄ…ce blisko 80 tysiÄ™cy mężczyzn (Andriole i in., 2009): " dziÄ™ki czemu ludzie zachowujÄ… ¨ð nie zaobserwowano różnic w Å›miertelnoÅ›ci z powodu raka prostaty pomiÄ™dzy dobre zdrowie? osobami objÄ™tymi screeningiem przy pomocy PSA i osobami, które nie poddawaÅ‚y siÄ™ tym badaniom Øðposzukiwanie uogólnionych Øðspecjalizacja czynników zaangażowanych ¨ð zasadność stosowania testów opartych na PSA budzi liczne kontrowersje w podejÅ›ciu do choroby w osiÄ…ganie bieguna zdrowia (por. Wheeler, Szymanski, Black i Nelson, 2011) ORIENTACJA PATOGENETYCZNA ORIENTACJA PATOGENETYCZNA versus SALUTOGENETYCZNA versus SALUTOGENETYCZNA definicja zdrowia emocje MODEL PATOGENETYCZNY MODEL SALUTOGENETYCZNY MODEL PATOGENETYCZNY MODEL SALUTOGENETYCZNY zdrowie pozytywne zdrowie negatywne i choroba to zwiÄ…zane i choroba to zalegajÄ…ce kraÅ„ce tego samego z postawÄ… optymizmu dwa różne zjawiska kontinuum i nadziei ORIENTACJA PATOGENETYCZNA ORIENTACJA PATOGENETYCZNA versus SALUTOGENETYCZNA versus SALUTOGENETYCZNA zachowanie osobowość MODEL PATOGENETYCZNY MODEL SALUTOGENETYCZNY MODEL PATOGENETYCZNY MODEL SALUTOGENETYCZNY Poczucie koherencji, Osobowość neurotyczna, Ryzykowne Zdrowy Optymizm, Wzór zachowania A, C, D& dla zdrowia styl życia Osobowość odporna przekonanie o wÅ‚asnej kontroli, zaangażowanie i spostrzeganie wydarzeÅ„ stresujÄ…cych jako wyzwaÅ„ 5 ORIENTACJA PATOGENETYCZNA KONCEPCJE NORMALNOÅšCI versus SALUTOGENETYCZNA definicja normy NORMA ILOÅšCIOWA MODEL PATOGENETYCZNY MODEL SALUTOGENETYCZNY Wynik pomiaru Odzwierciedlenie rozkÅ‚adu cechy ignorowanie tego, koncentracja na co jest poza normÄ… w populacji utrzymaniu zdrowia pomimo zagrożeÅ„ norma iloÅ›ciowa norma spoÅ‚eczno-kulturowa norma teoretyczna Norma jako wartość przeciÄ™tna KONCEPCJE NORMALNOÅšCI KONCEPCJE NORMALNOÅšCI NORMA SPOAECZNO-KULTUROWA NORMA SPOAECZNO-KULTUROWA Powszechność, typowość dla danej kultury Powszechność, typowość dla danej kultury zachowania zgodne z ustalonÄ… konwencjÄ… zachowania zgodne z ustalonÄ… konwencjÄ… ¨ðDewiacja odchylenie od wzorów spoÅ‚eczno- ¨ðDewiacja odchylenie od wzorów spoÅ‚eczno- kulturowych kulturowych Zgodność z normami skodyfikowanymi, normami Zgodność z normami skodyfikowanymi, normami moralnymi i prawnymi moralnymi i prawnymi Norma jako speÅ‚nianie wymagaÅ„ kultury Norma jako speÅ‚nianie wymagaÅ„ kultury i oczekiwaÅ„ spoÅ‚ecznych i oczekiwaÅ„ spoÅ‚ecznych KONCEPCJE NORMALNOÅšCI NORMA TEORETYCZNA Odniesienie stanu jednostki lub grup do ogólnych prawidÅ‚owoÅ›ci albo twierdzeÅ„ zawartych w teoriach naukowych na temat fizjologicznego, psychologicznego i spoÅ‚ecznego funkcjonowania czÅ‚owieka i grup spoÅ‚ecznych Norma jako zgodność z wybranÄ…/wybranymi koncepcjami teoretycznymi 6