WSTP DO PSYCHOPATOLOGII SCHIZOFRENII KRYTERIA SCHIZOFRENII WG EUGENA BLEULERA Zestawienie WHO I. Kryteria objawowe Zaburzenia podstawowe lub osiowe - Formalne zaburzenia myślenia* - Zaburzenia afektu* - Zaburzenia poczucia własnego "ja" - Zaburzenia woli i zachowania - Ambiwalencja* - Autyzm* Objawy dodatkowe - Zaburzenia spostrzegania (omamy) - Urojenia - Niektóre zaburzenia pamięci - Zmiana osobowości - Zmiany mowy i pisma - Objawy somatyczne - Objawy katatoniczne - Ostre zespoły zaburzeń psychicznych (takie jak depresyjne, maniakalne, katatoniczne czy inne) KRYTERIA DEMENTIA PRAECOX' WG EMILA KRAEPELINA Zestawienie wg WHO - Zaburzenia uwagi i pojmowania - Omamy, szczególnie słuchowe (głosy) - Ugłośnienie myśli - Poczucie wpływu na myśli - Zaburzenia toku myśli, zwłaszcza rozluznienie skojarzeń - Upośledzenie funkcji poznawczych i krytycyzmu Stępienie afektu - Zaburzenia zachowania: " spadek napędu psychoruchowego " automatyczne posłuszeństwo " echolalia, echopraksja " wyładowanie ruchowe (acting out) " podniecenie katatoniczne " stereotypie " negatywizm " autyzm " zaburzenia ekspresji słownej KRYTERIA SCHIZOFRENII WG KURTA SCHNEIDERA. Zestawienie WHO OBJAWY PIERWSZORZDOWE - Ugłośnienie myśli - Głosy dyskutujące i kłócące się - Głosy komentujące - Doświadczanie wpływu zewnętrznego na stan somatyczny - Odciąganie myśli lub inne rodzaje wpływu na myślenie - Przesyłanie myśli na odległość Spostrzeżenia urojeniowe - Inne doznania, obejmujące zewnętrzne wpływy na wolę, uczucia, pobudki wewnętrzne OBJAWY DRUGORZDOWE - Inne zaburzenia spostrzegania - Nagłe idee urojeniowe - Natłok myśli - Depresyjne i euforyczne zmiany nastroju - Poczucie zubożenia uczuciowego -"... a także wiele innych" OBJAWY SCHIZOFRENII WG ICD-10: a) echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz odsłonięcie myśli; b) urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, wyraznie odnoszone do ruchów ciała lub kończyny względnie do szczególnych myśli, działań i odczuć; spostrzeżenia urojeniowe; c) głosy omamowe, komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o pacjencie między sobą, albo innego typu głosy omamowe pochodzące z pewnych części ciała; d) utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest niedostosowana kulturowo i zupełnie niemożliwa do zaistnienia, jak: urojenia tożsamości religijnej lub politycznej, albo nadludzkich mocy czy zdolności (np. zdolności do oddziaływania na pogodę lub pozostawania w łączności z przybyszami z innego świata); e) utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli towarzyszą im albo zwiewne i współukształtowane urojenia bez wyraznej treści afektywnej, bądz utrwalone myśli nadwartościowe, albo gdy występują codziennie od tygodni lub miesięcy; f) przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia lub niedostosowanych wypowiedzi, albo neologizmy; g) zachowanie katatoniczne, jak: pobudzenie, zastyganie lub giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i osłupienie; h) objawy "negatywne", jak: apatia, zubożenie wypowiedzi i spłycenie lub niespójność reakcji emocjonalnych, co zwykle prowadzi do społecznego wycofania się i zmniejszenia dostosowania społecznego; należy stanowczo wykluczyć ich zależność od depresji i od leczenia neuroleptycznego; i) znacząca, konsekwentna i szeroko zakrojona, jakościowa zmiana niektórych aspektów indywidualnego zachowania, przejawiająca się utratą zainteresowań, bezcelowością, bezczynnością, postawą zaabsorbowania sobą i społecznym wycofaniem się. Do rozpoznania schizofrenii wymaga się zazwyczaj, aby co najmniej jeden objaw o bardzo wyraznym nasileniu (a zwykle dwa lub więcej mniej wyrazistych), należący do jednej z grup wyliczonych powyżej jako (a-d), albo objawy należące do co najmniej dwóch spośród grup oznaczonych wyżej jako (e-h), były wyraznie obecne przez większość czasu w ciągu okresu miesiąca lub dłużej. Faza zwiastunowa, wyrażająca się utratą zainteresowania pracą, aktywnością społeczną czy własnym wyglądem i higieną osobistą wraz z lękiem, przygnębieniem o raz zaabsorbowaniem sobą może wyprzedzać wystąpienie objawów psychotycznych o tygodnie lub miesiące. KRYTERIA SCHIZOFRENII WG DSM-IV A. Charakterystyczne objawy: obecność dwóch albo więcej następujących objawów przez okres co najmniej miesiąca (albo mniej w przypadku skutecznego leczenia): 1. Urojeń. 2. Omamów. 3. Zdezorganizowanej mowy (rozkojarzenie). 4. Zachowania grubiańskiego lub katatonicznego. 5. bjawów negatywnych: spłycenia afektu, alogii, awolicji. B. Dysfunkcja społeczna. C. Ciągłe oznaki zaburzeń przez co najmniej 6 miesięcy (włączając w to okres pierwszego miesiąca ostrych objawów - por. kryteria A - faza aktywnych objawów), ale także okres objawów prodromalnych i rezydualnych. W okresie objawów prodromalnych albo rezydualnych powinny występować objawy negatywne albo dwa lub więcej objawów uwzględnionych w kryterium A. D. Występowanie zaburzeń schizoafektywnych i afektywnych (w oryginale: nastroju) wyłącza rozpoznanie schizofrenii. E. Wyłącza rozpoznanie schizofrenii, jeżeli objawy są skutkiem działania leków psychoaktywnych i chorób ogólnych F. Jeżeli w wywiadzie są zaburzenia autystyczne, to rozpoznanie schizofrenii wymaga stwierdzenia nasilonych urojeń albo omamów, które również utrzymywały się przez ostatni miesiąc lub krócej w przypadku skutecznego leczenia. POSTACIE SCHIZOFRENII 1. Katatoniczna a. Osłupienie lub mutyzm b. Negatywizm c. Katalepsja d. Bezładne (chaotyczne) podniecenie. e. Niezwykłe pozy i postawy ciała. 2. Zdezorganizowana a. "Sałata słowna", nasilone rozkojarzenie lub wyrazne zaburzenia zachowania. b. Spłycenie lub wybitne niedostosowanie afektu. c. Niespełnianie kryteriów diagnostycznych postaci katatonicznej. 3. Paranoidalna a. Przeżycia zdominowane przez usystematyzowane urojenia, częste monotematyczne omamy słuchowe. b. Niewystępowanie następujących objawów: "sałata słowna", nasilone rozkojarzenie, spłycenie lub wybitne niedostosowanie afektu, objawy katatoniczne, wyrazne zaburzenie zachowania. 4. Niezróżnicowana a. Nasilone urojenia, omamy, rozkojarzenie lub znaczne zaburzenia zachowania. b. Niespełnienie kryteriów właściwych dla postaci paranoidalnej, katatonicznej lub zdezorganizowanej. c. Niespełnienie kryteriów właściwych dla postaci paranoidalnej, katatonicznej lub zdezorganizowanej 5. Zejściowa a. Brak wyraznych urojeń, omamów, rozkojarzenia lub znacznie zaburzonego zachowania. b. Stała obecność co najmniej dwóch objawów zejściowych. 6. Typ I i typ II. Jedną z najnowszych koncepcji jest podział schizofrenii na dwa typy (I i II), które rozpoznaje się na podstawie objawów pozytywnych (wytwórczych) i negatywnych (ubytkowych). Objawy negatywne obejmują: spłycenie lub stępienie afektu, skąpość wypowiedzi i ubóstwo treści myśli, otamowanie myślenia, brak dbałości o wygląd zewnętrzny, apatię, anhedonię, wycofanie się z życia, społecznego, zaburzenia czynności poznawczych i uwagi. Do objawów pozytywnych zalicza się rozkojarzenie, omamy, dziwaczność zachowania, wielomówność. W typie I przeważają objawy pozytywne, a w typie II - objawy negatywne. Klasyfikacja przebiegu schizofrenii: 1 - Przebieg subchroniczny. Trwa od wystąpienia pierwszych objawów co najmniej 6 miesięcy, ale nie dłużej niż 2 lata (licząc łącznie czas trwania fazy zwiastunów, fazy ostrej i fazy zejściowej), objawy utrzymują się stale, choć ze zmiennym nasileniem. 2 - Przebieg przewlekły (chroniczny), tak jak wyżej, z tym że choroba trwa dłużej niż 2 lata. 3 - Przebieg subchroniczny z zaostrzeniem. Ponowne wystąpienie wyraznych objawów psychotycznych u osób z przebiegiem subchronicznym, będących w zejściowej fazie choroby. 4 - Przebieg przewlekły z zaostrzeniem. Ponowne wystąpienie objawów psychotycznych u osób z przebiegiem przewlekłym, będących w zejściowej fazie choroby. 5 - Choroba w remisji. Nie stwierdza się żadnych objawów schizofrenicznych u osoby, u której uprzednio rozpoznano schizofrenię (niezależnie od tego, czy pobiera leki). Chcąc stwierdzić całkowite ustąpienie choroby, należy wziąć pod uwagę: ogólny poziom funkcjonowania, upływ czasu od ostatniego rzutu, całkowity czas trwania zaburzenia oraz leczenie podtrzymujące. 0 - Przebieg nieokreślony. Przebieg schizofrenii może obejmować następujące fazy (Fenton, McGlashan, 2000): 1. Prodromalna 2. Ostra (aktywna) 3. Podostra, stabilizacji 4. Moratorium lub adaptacyjnego plateau 5.Punkty zmiany z możliwością poprawy lub dekompensacji 6. Końcowy stan lub stabilne plateau Przebieg choroby 1. Przystosowanie przedchorobowe Ok. 25-50% pacjentów wykazuje: - zmniejszone społeczne i szkolne przystosowanie - zmniejszoną reaktywność emocjonalną, - wycofanie, introwersję, - podejrzliwość, impulsywne zachowania, - dziwne reakcje na zwyczajne wydarzenia i okoliczności, krótkotrwałość uwagi, - opózniony rozwój, - obniżoną koordynację motoryczną i sensomotoryczną 2. Początek choroby - u ok. 50% pacjentów występowały objawy poprzedzające psychozę, u pacjentów ze skrytym początkiem choroby bardziej prawdopodobny jest gorszy jej przebieg - pacjenci, u których objawy wystąpiły nagle i ostro mają większe prawdopodobieństwo lepszego przebieg - u kobiet między 17 a 37 r.ż. - u mężczyzn -17-27 r.ż. 3. Przebieg choroby W ciągu następnych S-10 lat może wystąpić kilka nawrotów objawów z asymptomatycznymi remisjami lub też objawy utrzymują się. Choroba może wtórnie zmniejszyć szansę na naukę umiejętności społecznych poprzez np. umieszczenie w niestymulującym środowisku, nawet gdy objawy choroby ustąpią. 4. Pózny etap choroby 55% - pacjentów ma raczej dobry przebieg choroby 45% - grozniejszy, w tym obecnie 5% przyjmuje zdecydowanie niekorzystnego przebiegu (zamiast dawnych 15%) - badania wskazują, że im szybciej włączy się leczenie przeciwpsychotyczne, tym lżejszy przebieg choroby. Są również dowody na zmniejszanie nawrotów o połowę przez profilaktykę farmakologiczną. Predyktory cięższego przebiegu choroby: - wczesny początek - zmniejszona ekspresja emocjonalna - brak umiejętności społecznych w dzieciństwie złe funkcjonowanie socjalne - nie podejmowanie pracy - płeć męska > żeńska - w krajach rozwiniętych> niż w rozwijających się