Kwestionariusz
1. Imię (imiona) i nazwisko....................................................................................
a) imię ojca............................................................................................................
b) pesel..................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia....................................................................................
3. Miejsce zameldowania.......................................................................................
.................................................................................................................................
(ulica, nr domu, mieszkania, kod, miejscowość, telefon)
4. Miejsce i rodzaj wykonywanej pracy .................................................................
..................................................................................................................................
5. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku...........................................
.................................................................................................................................
6. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 3 są zgodne z dowodem osobistym
seria...............nr................................wydanym przez.......................
....................................................................................w..........................................
....................................... ...............................................................
miejscowość i data podpis osoby składającej