Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 206, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
DIAGNOSTKA I LECZENIE ZACHOWAWCZE ENTEZOPATII
DIAGNOSTICS AND CONSERVATIVE TREATMENT FOR
ENTHESOPATHY
Justyna Znojek-Tymborowska1, Paweł Lizis2, Dariusz Witoński3
Artur Durda
1
Wojewódzki Szpital Zespolony, Kielce, Polska,
2
Świętokrzyska Szkoła Wyższa, Kielce, Polska,
3
Oddział Kliniczny Chirurgii Rekonstrukcyjnej Artroskopowej Stawu Kolanowego
UM w A
odzi
Streszczenie:
Zaburzenia funkcji układu mięśniowo-ścięgnistego związane z rozwojem cywilizacji i
sportu wyczynowego, a także postępy w diagnostyce i technice operacyjnej skłaniają
do poszukiwania bardziej skutecznych metod leczenia zespołów przeciążeniowych.
Zmiany chorobowe rozwijające się w miejscu przyczepu ścięgien do kości określa się
mianem entezopatii. Proces chorobowy dotyczy osób w różnym wieku, bez względu na
płeć. Chorzy pragną powrócić do wykonywanej pracy zawodowej, uprawianej dyscy-
pliny sportowej lub rekreacji ruchowej, które to dążenie jest głównym wskazaniem do
leczenia. Przed lekarzem i fizjoterapeutą wyłania się niełatwy problem diagnozowania
i usprawniania pacjenta, umożliwiający powrót do aktywności społeczno-zawodowej.
Brak jednolitego poglądu na etiopatogenezę entezopatii stał się bezpośrednim powo-
dem podjęcia przez autorów (na podstawie dostępnego piśmiennictwa) próby ujednoli-
cenia współczesnych poglądów na patogenezę, diagnostykę i leczenie zachowawcze
entezopatii. Przedstawione w doniesieniu informacje, mogą w opinii autorów stanowić
przyczynek do podniesienia efektywności fizjoterapii osób cierpiących na dolegliwości
bólowe, spowodowane zmianami przeciążeniowymi układu mięśniowo-więzadłowego.
Summary:
Dysfunction of muscle-tendon system associated with the development of civilization
and competitive sport, as well as advances in diagnostics and surgical techniques,
prompt to seek more effective methods of overuse syndrome treatment. Lesions deve-
loping at the sites of attachments of tendon to bone are called enthesopathies. The pa-
thology affects people of all ages, regardless of sex. Patients wish to return to pro-
fessional work, exercise sport discipline or physical recreation and such aspirations are
the main indication for treatment. Before the doctor and physiotherapist emerges a dif-
ficult problem of diagnosing and rehabilitation of the patient, allowing a return to so-
cial and professional activity. No single view on etiopathogenesis of enthesopathy be-
came a direct cause of the authors attempts to standardize (basing on available literatu-
re) contemporary views on the pathogenesis, diagnosis and conservative treatment. The
presented information, in the opinion of the authors, may contribute to improvement of
physiotherapy for sufferers of pain caused by overuse injuries in the muscle-ligament
system.
Słowa kluczowe:
entezopatia, ,,łokieć golfisty , ,,łokieć tenisisty , ,,kolano skoczka , diagnostyka, fizy-
koterpia.
206
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 207, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
Key words:
enthesopathy,  golfer's elbow ,  tennis elbow",  jumper knee ', diagnostics, physiothera-
py
Wstęp
Entezopatia określa uszkodzenie przyczepu powstałe w wyniku wielokrotnego urazu
napinania mięśni lub więzadła. Przeciążenia i urazy ścięgien sa przyczyną bólu w 30-
50% wszystkich urazów. Ból może być wynikiem mechanicznego zerwania włókien
kolagenowych, biochemicznego podrażnienia receptorów bólu lub zwiększonego
ciśnienia śródkostnego (Kjelin, Ho i Cervilla 1991, Puddu, Ippolito i Postacchini 1976,
Uhtoff i Sano 1997). Chociaż przyczyna bólu występującego w urazach ścięgien z
przeciążenia jest ciągle mało poznana, przeciążenie będące efektem sumowania się
codziennej aktywności ruchowej, intensywnego wzrostu, zaburzenia prawidłowości ru-
chu w stawach, pozostaje w ścisłym związku z intensywnością objawów klinicznych.
Zwraca się uwagę, że dolegliwości te, wiązane pierwotnie z zapaleniem, mogą wynikać
z procesów niezapalnych (Parfitt 1996). Ból okolicy kostnych przyczepów ścięgien i
więzadeł (entezopatia), stananowi w praktyce medycznej problem diagnostyczny i te-
rapeutyczny. Mechanizm powstawania dolegliwości bólowych oraz ich z
ródło są do
chwili obecnej nie wyjaśnione. Przedstawione fakty stały się bezpośrednim powodem
podjęcia tematu doniesienia, którego celem jest (w oparciu o dostępne piśmiennictwo)
przedstawienie diagnostyki oraz zaproponowanie skutecznego programu terapii u osób
dotkniętych entezopatią.
Obraz kliniczny
Entezopatie charakteryzują się ostrymi, przeszywającymi bólami promieniującymi ku
obwodowi, wyzwalanymi napięciem mięśni lub uciskiem przyczepu opuszka palca ba-
dającego. Przy większych podrażnieniach, ból może pojawiać się w spoczynku (ryc. 1,
2, 3). Można wymienić tyle entezopatii, ile jest przyczepów ścięgien i więzadeł. Loka-
lizacja najczęstszych entezopatii to: nadkłykcie  boczny ,,łokieć tenisisty , przyśrod-
kowy ,,łokieć golfisty , guzek większy i mniejszy kości ramiennej (entezopatia stożka
ścięgnistego rotatorów), krętarz większy kości udowej (zespól krętarzowy), guzowa-
tość kości piętowej i krawędzie rzepki (Clement, Tauton i Smart 1984, Jobe i Cinotti
1994, Kraushaar 1999).
Rycina 1. Anatomiczne umiejscowienie objawów klinicznych w entezopatii bocznego nadkłykcia kości
ramiennej (,,łokieć tenisisty ).
207
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 208, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
Rycina 2. Anatomiczne umiejscowienie objawów klinicznych w entezopatii przyśrodkowego nadkłykcia
kości ramiennej (,,łokieć golfisty ).
Rycina 3. Anatomiczne umiejscowienie objawów klinicznych entezopatii więzadła rzepki (,,kolano skocz-
ka ).
Entezopatia stawu łokciowego może dotyczyć zmian o charakterze przeciążeniowym
przyczepów  ścięgien mięśni prostowników, przyczepiających się do nadkłykcia
bocznego kości ramiennej. W zespole ,,łokcia tenisisty , ból pojawia się przy próbie
podnoszenia przedmiotów, kiedy dłoń jest zgięta grzbietowo w stawie nadgarstkowo-
promieniowym. Zginanie i obracanie przedramienia powoduje nasilenie bólu. W przy-
padku ,,łokcia golfisty ból umiejscowiony jest w miejscu przyczepu mięśni zginaczy
do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i objawia się bólem w momencie doci-
śnięcia ręki do podłoża. Zginanie i nawracanie przedramienia potęgują dolegliwości
bólowe. Ból nasila się w trakcie wykonywania, takich czynności, jak: wyżymanie, pra-
ca z użyciem młotka, śrubokręta, dz
wignięcia ciężaru, gra na fortepianie, u osób upra-
wiających tenis, badminton, golf, szermierkę oraz rzut dyskiem. Jednak, najczęściej en-
tezopatie stawu łokciowego pojawiają się u osób, których aktywność fizyczna ma re-
kreacyjny charakter (Duk i Szyguła 1997, Wittek 1999).
Entezopatia więzadła rzepki (,,kolano skoczka ) wynika z często powtarzanego prze-
ciążenia aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Spotyka się je u koszykarzy, siatka-
rzy, piłkarzy ręcznych i nożnych, łyżwiarzy figurowych i wielu innych (Lian, Holen,
Engebrestson i Bahr 1996, Wroels, Martens, Mulier i Burssens 1978). Mikrouraz po-
wstaje w czasie lądowania po wyskoku, kiedy następuje jednoczasowe wydłużenie i
skurcz mięśnia czworogłowego (obciążenie ekscentryczne). Chorzy wykazują nad-
wrażliwość w okolicy więzadła rzepki. Ból jest zlokalizowany poniżej rzepki, nasila
się z upływem czasu, a do niego dołącza się sztywność i obrzęk kolana.
208
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 209, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
Ból najczęściej odczuwany jest podczas skakania, kopania, biegania, chodzenia po
schodach i kucania (Witoński i Wagrowska-Danielewicz 1999).
Ze względu na różnorodność występowania zmian, prawidłowe rozpoznanie i wdroże-
nie odpowiedniego leczenia jest zależne od przeprowadzenia właściwej, wieloaspek-
towej diagnostyki.
Diagnostyka
Wieloaspektowa diagnostyka entezopatii obejmuje wywiad, badanie kliniczne, obra-
zowe oraz histopatologiczne. Wywiad dotyczy ustalenia chorób towarzyszących, które
mogły mieć wpływ na powstanie entezopatii. W wywiadzie należy ustalić mechanizm
powstawania bólu, jego charakter oraz czas trwania. Badanie kliniczne polega na
oglądaniu miejsc, które wskazuje pacjent, jako z
ródło dolegliwości bólowych. Zwraca
się uwagę na obrzęk, palpacyjnie bada wysięk stawowy oraz zmiany skórne. Badaniem
klinicznym można stwierdzić poszerzenie zarysu więzadła, osłabienie i zanik mięśni.
Istotne znaczenie dla postawienia trafnej diagnozy mają badania obrazowe i histopato-
logiczne.
Przeglądowe badanie radiologiczne (RTG).
W przypadkach entezopatii obraz radiologiczny może nie wykazywać zmian (ryc. 4).
Przeglądowe badanie radiologiczne, głównie wykonuje się dla wykluczenia innych
przyczyn dolegliwości bólowych (zmiany zwyrodnieniowe w stawach, proces zapalny
lub neoplazmatyczny w strukturze kości, torbiele kostne, złamania). W badaniu radio-
logicznym pacjentów z dolegliwościami można uwidocznić złogi wapniowe w miejscu
przyczepu ścięgna.
Rycina 4. Obraz radiologiczny stawu łokciowego w projekcji przednio-tylnej bez zmian.
Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI).
W badaniu MRI obraz więzadła rzepki u osób z objawami zapalenia wykazuje wzmo-
żony sygnał z obszarami rozluz
nienia kolagenu i z obszarami zwyrodnienia śluzowate-
go (ryc. 5). Czasem widoczne sa zwapnienia w miejscach przyczepu więzadła.
209
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 210, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
Rycina 5. Obrazy MRI: a)  T1, czas relaksacji wzdłużnej, b)  T2, czas relaksacji poprzecznej stawu ko-
lanowego wykazują pogrubienie oraz wzrost intensywności sygnału w dośrodkowej części więzadła
rzepki (,,kolano skoczka ).
Ultrasonografia (USG).
Ocenę ciągłości włókien kolagenu umożliwia ultrasonografia. Badanie ultrasonogra-
ficzne potwierdza, że zmiany włókien kolagenowych, nie muszą być skorelowane z do-
legliwościami bólowymi Występowanie w badaniu ultrasonograficznym niskiego echa,
świadczy o zmianach histopatologicznych we włóknach kolagenowych (ryc. 6). W re-
zultacie, zerwanie włókien kolagenowych nie musi być bezpośrednio skorelowane z
bólem w okolicy ścięgna, wówczas należy wziąć pod uwagę inny mechanizm, który
może przycznić się do powstawania bólu  biochemiczną aktywację receptorów bólu
(Cook, Khan i Harcourt 1998, Khan, Cook i Kiss 1997).
Rycina 6. Obszar hypoechogeniczny (strzałki) okolicy przyczepu więzadła rzepki do rzepki widoczny w
badaniu ultrasonograficznym - ,,kolano skoczka .
Badanie histopatologiczne.
Badanie ścięgien osób z dolegliwościami bólowymi w przebiegu entezopatii wykazuje
zmiany zwyrodnieniowe z bezwładnym układem włókien kolagenowych, jak również
zwiększone unaczynienie. W prawidłowym obrazie włókna kolagenowe prezentują się,
jako struktury połyskliwe i białe, patologicznie zmienione włókna mają kolor szary, są
cieńsze niż fizjologiczne i jest ich znacznie mniej. Naczynia krwionośne ustawione są
pod kątem prostym w stosunku do włókien kolagenowych.
210
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 211, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
Zmiany zapalne i tkanka ziarnista występują rzadko, a jeśli już, to zwykle w przypadku
rozerwania ścięgien (Clancy 1990, Puddu, Ippolito i Postacchini 1976, Raatikainen,
Karpakka, Puranen i Orava 1994).W obrazie makroskopowym więzadło rzepki u osób
z ,,kolanem skoczka awiera żółto-brązową nieuporządkowaną tkankę opisywaną, jako
zwyrodnienie śluzowate  wysiękowe. W obrazie mikroskopowym nie występują
włókna kolagenowe załamujące podwójnie światło, jak również nie są one ściśle owią-
zane w pęczki, ale są poodzielane przerastającą istotą podstawną. Obraz ma charakter
nieuporządkowanej tkanki z rozluz
nionymi wlonami kolagenowymi. Obecność tkanki
martwiczej wykazuje mikrorozerwania (Kjelin, Ho i Cervilla 1991, Maffulli, Binfield,
Moore i King 1999). Podobne zmiany występują u pacjentów z dolegliwościami stawu
łokciowego. Ścięgno mięśnia krótkiego prostownika nadgarstka wykazuje zerwane
włókna kolagenu, obecność miofibroblastów oraz zwiększoną ilość nowych naczyń
(Nirschl i Pettrone 1997).
Leczenie.
Najczęściej stosowaną metodą leczenia entezopatii jest farmakoterapia przeciwzapalna
i przeciwbólowa, związana z podawaniem leków o różnym składzie chemicznym, nie-
jednokrotnie prowadzących do niepożądanych skutków ogólnoustrojowych.
Alternatywą dla farmakoterapii jest kompleksowa fizjoterapia, w której pierwszorzęd-
ne znaczenie przypisuje się fizykoterapii. W praktyce klinicznej, stosuje się zabiegi fi-
zykalne o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, poprawiającym przepływ
krwi w tkankach i zmniejszającym napięcie mięśniowe. W leczeniu entezopatii ko-
rzystne efekty uzyskuje się, stosując jonoforezę, jonoforezę, pole magnetyczne (Cabak
2005, Baskurt, Ozcan i Algun 2002, Demitras i Oner 1998).
W jonoforezie najczęściej stosuje się salicylan sodu i sól sodową  diklofenak. Lepsze
efekty, zwłaszcza w leczeniu ,,łokcia tenisisty uzyskuje się po aplikacji jonoforezy z
soli sodowej diklofenaku (Demitras i Oner 1998). Zastosowanie skojarzonego leczenia
fizykalnego  jonoforezy i impulsowego pola magnetycznego małej częstotliwości daje
zmniejszenie nasilenia, częstości występowania bólu oraz zwiększa sprawność rucho-
wą w zakresie wykonywania czynności życiowych pacjentów (Latała, Mosulska,
Otwinowski i Reguła 2009). Innym zabiegiem fizykalnym stosowanym w entezopatii
są ultradz
więki. Pobudzają metabolizm, a poprawiając krążenie, sprzyjają regeneracji
fizjologicznej tkanek, wpływają na włókna kolagenowe, zwiększając ich elastyczność.
Ultradz
więki stymulują układ wegetatywny, obniżając pobudliwość układu współczul-
nego, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia progu bólu. Ultradz
więki sa bez-
pieczne dla pacjenta, cechują się wysoką skutecznością, nawet gdy rozważany jest za-
bieg chirurgiczny (Berner, Toruń-Kotarska i Kuciel-Lewandowska 2009, Jobe i Cinotti
1994). W ostrym okresie choroby, stosuje się stabilizatory i ortezy, które eliminują
wszystkie ruchy, prowadzących do dalszej traumatyzacji i nasilenia odczuć bólowych.
Po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych można rozpocząć aktywną rehabilitację.
Stopniowo wprowadza się ćwiczenia izometryczne, czynne, a póz
niej czynne z oporem
(Pieniameki 1998).
Podsumowanie
Występowanie dolegliwości bólowych w okołostawowych tkankach narządu ruchu jest
przyczyną znacznego ograniczenia możliwości ruchowych pacjenta. Zespół schorzeń
nie ma jednolitego charakteru, przyczyną jego występowania są przeciążenia i sumują-
ce się mikrourazy, zaburzenia statyki i dynamiki elementów narządu ruchu.
Trafne rozpoznanie zależy od badania klinicznego, badań obrazowych i histopatolo-
gicznych.
211
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 212, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
Bardzo ważnym elementem diagnostyczno-terapeutycznym jest dokładnie przeprowa-
dzony wywiad z pacjentem, wykluczenie innych towarzyszących zmian oraz ocena
okoliczności pojawienia się bólu.
Przeglądowe zdjęcia rentgenowskie, magnetyczny rezonans jądrowy, ultrasonografia
mają równoważne znaczenie, uwidaczniając zróżnicowanie zmian w jednorodnym ob-
razie klinicznym. Badania histopatologiczne wskazują na dominującą rolę zmian zwy-
rodnieniowych w patogenezie entezopatii. Mechanizm powstawania bólu nie jest jed-
norodny, dlatego nie można jednoznacznie określić algorytmu postępowania terapeu-
tycznego. Należy jednak podkreślić, że kompleksowa fizjoterapia, w skład której
wchodzi skojarzona fizykoterapia, niewątpliwie stanowi alternatywę dla operacyjnego
leczenia osób cierpiących na entezopatie i umożliwia im powrót do normalnej aktyw-
ności społeczno-zawodowej.
Dokonany przegląd piśmiennictwa i informacje zawarte w doniesieniu mogą stanowić
istotną pomoc dla lekarzy i fizjoterapeutów prowadzących leczenie usprawniające cho-
rych z entezopatią.
Piśmiennictwo
1. Baskurt F., Ozcan A., Algun C. Comparision of effects of phonophoresis and
ionophoresis of naproxen in the treatment of lateral epicondilitis. Clin. Reh.,
2003,17: 96-100.
2. Berner E, Toruń- Kotarska E, Kuciel-Lewandowska J. Porównanie skuteczno-
ści działania ultradz
więków w zależności od dawki w leczeniu ostrogi kości
pietowej. Acta Bio-Optima et Informatica Medica, 2009,15: 231.
3. Cabak A.. Ocena skuteczności jonoforezy z ketoprofenu w epikondylopatii. Or-
top. Traumat. Rehabil., 2005,7, 6: 660-665.
4. Clancy WG.. Tendon trauma and overuse injuries. Am. Acad. Orthop. Surg.,
1990, 609-618.
5. Clement DB., Tauton JE., Smart GW. Achilles tendinitis and peritendinitis.
Etiology and treatment. Am. J. Sports Med., 1984,12: 179-184.
6. Cook JL., Khan KM., Harcourt PR. 1998. Patellar tendon ultrasonography in
asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 ten-
dons. Clin. J. Sports Med.,1998, 8: 73-77.
7. Demitras N., Oner C. The treatment of lateral epicondilitis by ionophoresis of
sodium salicylate and sodium diclofenac. Clin. Reh., 12: 23-29.
8. Duk A., Szyguła Z. A
okieć tenisisty  patomechanizm uszkodzenia, profilakty-
ka. Med. Sport., 1997,66: 15-19.
9. Jobe FW., Cinotti MG. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. J. Am.
Acad. Orthop. Surg., 1994,2: 1-8.
10. Khan KM., Cook JL., Kiss ZS. Patellar tendon ultrasonography and jumper s
knee in elite femalebasketball players: a longitudinal study. Clin. J. Sports
Med., 1997,7: 199-206.
11. Kjelin I., Ho CP., Cervilla V. Alterations in the supraspinatus tendon at MR
imaging: correlations with histopatologic findings in cadavers. Rodiolog.,
1991, 837-841.
12. Kraushaar BS. Current concepts review. Tendinosis of the elbow. J. Bone Joint
Surg., 2: 259-278.
13. Latała B., Mosurska D., Otfonowski J., reguła K. Fizykoterapia w leczeniu za-
palenia nadkłykcia bocznego i przyśrodkowego kości ramiennej. Fizykoterapia,
2009,17, 1: 1-9.
212
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Kwart. Ortop. 2011, 3, str. 213, ISSN 2083- 8697 Prace Poglądowe
14. Lian O., Holen KJ., Engebrestson L., Bahr R. Relationship between symptoms
of jumper s knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon
among high level male volleyball players. Scand. J. Med., 1996, 27: 747-752.
15. Maffuli N., Binfield PM., Moore O., King JB. Surgical decompression of
chronic central core lesions of the Achilles tendon. Am. J. Sports Med., 1999,
27: 747-752.
16. Nirschl RP., Pettrone Fa. Tennis elbow: The surgical treatment of lateral epi-
condylitis. J. Bone. Joint Surg., 61-A: 832-839.
17. Parfitt AM. Skeletal heterogeneity and the purposes of bone remodeling. Oste-
oporosis. San Diego, CA, USA: Academic Press, 1996,315-329.
18. Pieniameki T., Stosowanie ćwiczeń wzmacniających i rozciągających lub ultra-
dz
więków w przewlekłym zapaleniu nadkłykcia bocznego. Rebab. Med.,
1998,2, 1: 44-51.
19. Puddu G., Ippolito E., Postacchini F. A clasyfication of Achilles tendon disease.
Am. J. Sports Med., 1976,$: 145-150.
20. Raatikainen T., Karpakka J., Puranen J., Orava S. Operative treatment of partial
rupture of the patellar ligament. A study of 138 cases. Int. J. Sports Med., 1994,
15: 46-49.
21. Uhthoff HK., Sano H. Pathology of failure of the rotator cuff tendon. Orthop.
Clin. North Am., 1997, 28: 31-45.
22. Witoński D., Wagarowska-Danielewicz M. Distribution of substancje-P nerve
fibers in the knee joint in patiens with anterior knee oain syndrome. A prelimi-
nary report. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy., 7: 177-183.
23. Wittek R. A
okieć tenisisty  diagnostyka i fizjoterapia. Fizjoterapia 1999, 7, 3:
52-56.
24. Wroels J., Martens M., Mulier JC., Burssens A. Patellar tendinitis (jumper s
knee). Am. J. Sports Med., 1978,6: 362-368.
213
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.