, dnia
imię i nazwisko
adres
BURMISTRZ
Proszę o wydanie zezwolenia na sprzedaż detaliczną / gastronomiczną napojów alkoholowych do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo dla punktu handlowego znajdującego
się w
W załączeniu:
1/ mapa nie aktualizowana z naniesionym punktem handlowym i obszarem 100 m w jego obrębie w przypadku gastronomii, 2/ opinia Sanepid-u, 3/ opinia Sołtysa Wsi w przypadku punktu handlowego znajdującego się na wsi, 4/ kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
					podpis
1. opłata skarbowa 5,00 zł za wniosek 2. opłata skarbowa 0,50 zł za każdy załącznik Opłatę za korzystanie z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych pobiera się w wysokości odpowiadającej urzędowej cenie detalicznej 5 l spirytusu luksusowego za każdy rok objęty zezwoleniem. Opłata stanowi 1/365 x ilość dni do końca roku kalendarzowego.