Terapia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Sylwester Mordarski

z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Kübler Ośrodek Badania i Leczenia Bólu

Management of Pain in osteoarthritis

Summary
The joint degeneration disease (Osteoarthritis - OA) characterizes with the sclerosis of cartilage and the degeneration of the joint cartilage. Among the disease symptoms the dominating ones are pains of the joint, crackles, and arthritis because there are no medicaments functioning casually, the methods of treatment OA includes relieving. In the cases of suffering from will remain for the rest of life that is why the purposes of therapy are more complex. Apart from obliterating the pain such purposes like maintain the productivity, stability of the family ties, active life style and to restriction dependence from the health care system. In pharmacological therapy of osteoarthritis in most cases the nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are used. NSAIDs are the inhibitors of prostaglandin's synthesis and this considered to be responsible of the analgesic acting and side effects.
There still remains the problem of the methods of treat the patients with moderate or strong pain during to?
Balancing between the pain and its intensity the introduction of opioids to relieve the pain, should be considered, based on the WHO analgesic ladder.

W dostępnym piśmiennictwie, nie istnieje zwięzła i powszechnie przyjęta definicja choroby zwyrodnieniowej stawów (osteosrthrosis - OA). Klinicznie określa ją ból stawów pojawiający się przy ruchach i postępująca dysfunkcja stawu (Szczepański L. 2000). Według definicji podanej w roku 1995 przez Keuttnera i Goldberga: „Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włóknienia i zagęszczania tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe”.

Głównym powodem, który zmusza pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów do wizyty u lekarza jest ból (Földes K. i wsp. 1992). Pomiędzy intensywnością bólu a zmianami radiologicznymi w stawach i torebkach stawowych istnieje umiarkowana korelacja. Radiologicznie stwierdza się cechy destrukcji chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej, współistniejące z cechami procesu naprawczego - zwiększenie masy kostnej (kondensacja struktury) w warstwie podchrzęstnej i wyrośla na granicy chrzęstno-kostnej (osteofity) (Mc Alindon TE i wsp. 1992). Cechami patomorfologicznymi są ubytki chrząstki stawowej i tkanki kostnej ze współistnieniem cech na ogół mało aktywnego procesu zapalnego, który obejmuje torebkę stawową i okoliczne tkanki prowadzące do procesu zbliznowacenia (Pinals RS 1996). Źródła bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów (OA) przedstawiono w tabeli 1. Jak wspomniano powyżej, ból jest jednym z podstawowych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów. Może stanowić cenną informację diagnostyczną oraz odzwierciedla efekty leczenia. Niniejsze opracowanie ma przedstawić praktyczne wskazówki postępowania w leczeniu bólu przewlekłego, jakim jest choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) i zachęcić lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do walki z tzw. cichą epidemią. Dostępne piśmiennictwo światowe wyraźnie wskazuje na niewystarczające opanowywanie bólu przewlekłego u chorych leczonych przez lekarzy, pomimo że walka z bólem w dzisiejszych czasach wydaje się być łatwa i bezproblemowa, z uwagi na szeroką gamę leków zwalczających ból. W tym ujęciu przewlekły i nawracający ból stanowi odrębny problem zdrowotny, „chorobę samą w sobie” (EFIC's declaration 2001). Z danych epidemiologicznych Unii Europejskiej, ból przewlekły jest powszechnie spotykany. U 50% badanych ból był przewlekły, przy czym liczba osób cierpiących z tego powodu znacząco rosła wraz z wiekiem badanych. Potrzeba udzielenia jasnych wskazówek dotyczących postępowania w bólu przewlekłym jest tym większa, że około 80% pacjentów z bólem umiarkowanym i silnym może być od niego uwolnionych dzięki znajomości podstawowych metod postępowania (EFIC's declaration 2001).

Tabela 1. Źródła bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Struktury anatomiczne	Zmiany patologiczne
błona maziowa	zapalenie
chrząstka stawowa	mikrozłamania, zaburzenie ukrwienia
osteofity	podrażnienie zakończeń nerwowych
torebki stawowe i więzadła	obrzęk, rozciągnięcie
mięśnie	skurcz

Kiedy rozważy się fakt, że współczesne postępowanie kliniczne w przypadku bólu ma ciągle charakter empiryczny i jest oparte w większości na obserwacjach pochodzących z medycyny ludowej oraz na przypadkowych odkryciach, staje się oczywiste, że w leczeniu bólu jest wiele do nadrobienia i wyjaśnia, dlaczego postęp w tej dziedzinie jest znacznie wolniejszy. Między odkryciem sekwencji DNA dla receptorów i kanałów jonowych, które uważane są za szczególnie związane z powstawaniem bólu, a pacjentem uskarżającym się z powodu bólu, istnieje ogromna przepaść. Obecnym wyzwaniem jest położenie mostu nad tą przepaścią. Jednak, aby to osiągnąć będziemy musieli całkowicie zmienić podejście do klasyfikowania, oceniania, diagnostyki i leczenia bólu. Nie będzie to łatwe i na pewno nie wolne od błędów. Ocena kliniczna bólu obejmuje identyfikację lub diagnozę pierwotnej choroby lub czynnika etiologicznego, który jest odpowiedzialny za utrzymywanie się lub wywołanie bólu, a także zaszeregowanie dolegliwości pacjenta w obrębie jednej z szerokich kategorii bólu, z reguły jako ból nocyceptywny, zapalny lub neuropatyczny. W leczeniu chorych z bólem przewlekłym należy zwracać uwagę nie tylko na stronę fizyczną (somatyczną), ale także na inne aspekty (psychologiczne, społeczne, rehabilitacyjne i zawodowe). Występujący u pacjenta ból przewlekły powoduje znaczne upośledzenie wydolności fizycznej, społecznej i zawodowej, co w konsekwencji prowadzi do poważnych zaburzeń psychologicznych, takich jak: lęk, depresja, bezsenność, utrata zdolności do radzenia sobie w życiu codziennym (ryc. 1). Silny ból, gdy jest niewłaściwie leczony, prowadzi do lęku, depresji, samobójstwa. U blisko połowy pacjentów cierpiących z powodu bólu stwierdza się depresję. Dwukrotnie więcej pacjentów z bólem przewlekłym popełnia samobójstwo, niż nie doświadczających bólu. Ponad 25% pacjentów z bólem przewlekłym rozważa zasadność eutanazji, a 12% spośród nich podnosi ten temat w rozmowie z lekarzem (spostrzeżenia własne). Efektywne zmniejszenie bólu odsuwa myśli samobójcze. Umieranie w bólu nasila smutek bliskich, potęgując uczucie winy i gniewu. Ból przewlekły ma wymiar ludzki, ekonomiczny, psychologiczny, socjalny (Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym 2001). Analizując poprzednie lata, nie można zauważyć, że koszty leczenia bólu wzrastają. W bezpośrednie koszty bólu przewlekłego należy wliczyć leki, leczenie operacyjne i rehabilitacyjne. W pośrednie koszty należy wliczyć utratę zdolności do zarobkowania i świadczenia socjalne. Ból przewlekły oddziaływuje bezpośrednio na jakość życia pacjenta pod postacią rozwoju depresji.

Ryc. 1. Psychologiczny wpływ bólu (wytyczne postępowania w bólu przewlekłym 2001).

Leczenie bólu, pomimo stosowania różnorakich leków i technik, pozostaje nadal nie do końca rozwiązanym problemem medycznym. Wiele publikacji wskazuje, iż leczenie bólu jest często niewłaściwie prowadzone.

Przyczyna tego stanu rzeczy tkwi w tym, że pracownicy służby zdrowia, oprócz braku właściwego zrozumienia dla szkodliwych następstw silnego bólu nie posiadają też umiejętności oceny poziomu bólu, odczuwanego przez pacjenta. Przyjmują więc postawę zachowawczą i nie zapewniają odpowiedniego postępowania przeciwbólowego.

Wyjściem z powyżej przedstawionego problemu byłoby zwrócenie uwagi jak ważna jest właściwa ocena bólu. Tradycyjna koncepcja bólu, głosząca, iż jest on specyficznym wrażeniem o sile proporcjonalnej do stopnia uszkodzenia tkanki, zawęża problematykę bólu do związku bodźca z wrażeniem (Jarosz 1988). Z badań psychologicznych wynika, że ból ma cechy nie tylko wrażenia, ale ma także właściwości motywacyjno-emocjonalne. Na powstanie, natężenie i trwanie bólu wpływają również takie czynniki, jak: strach, lęk, doznane uprzednio doświadczenia z bólem, sugestia, uwaga (Wörz 1992).

Intensywność odczuwania bólu jest różna u poszczególnych osób. Zaznacza się wprost proporcjonalna zależność między wrażliwością danej osoby na ból a liczbą zgłaszanych przez nią bieżąco skarg na dolegliwości fizyczne i psychiczne. Dlatego kliniczna ocena skuteczności postępowania przeciwbólowego wymaga od lekarza zastosowania metody pozwalającej mu mierzyć ból w dowolnym momencie jego trwania. Do pomiaru bólu u człowieka mogą być stosowane klasyczne metody psychofizyczne. Działająca w płaszczyźnie subiektywnej algezymetria kliniczna zajmuje się pomiarem bólu, stosując coraz szerzej, prostą wzrokową skalę analogową (VAS), z punktem początkowym oznaczającym stan bezbólowy i punktem końcowym oznaczającym ból niemożliwy do zniesienia. Równolegle funkcjonują, w tym samym celu, także kilkustopniowe proste skale opisowe, skala numeryczna (U.S. Depart. of Health and Human Services 1994) (ryc. 2).

Ryc. 2. Skale intensywności bólu.

Coraz mocniej podnosi się ich użyteczność w leczeniu bólu, mimo że, sprowadzają one wielokomponentowe, modalne odczucie bólu do jednego wymiaru intensywności. Wymagają więc od badanego zdolności do interpretacji oraz abstrakcyjnego przeniesienia różnych doznań zmysłowych i emocjonalnych składających się na odczucie bólu na jedną skalę ogólnej intensywności. Nie wszyscy pacjenci są w stanie sprostać tym wymaganiom bez wcześniejszego „uczenia się” (Mordarski S., Kübler A. 2002).

W ostatnich latach uczyniono duże postępy w zrozumieniu patofizjologii bólu. Poznano nowe leki przeciwbólowe oraz nastąpił rozwój wyszukanych technik ich podawania. Jednakże, pomimo wzrostu zainteresowania bólem jako zjawiskiem i umiejętności postępowania w jego zwalczaniu, większość pacjentów będących pod opieką lekarzy nadal nie otrzymuje adekwatnej ulgi w bólu. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca interdyscyplinarne leczenie chorych z bólem przewlekłym, ze zwróceniem uwagi nie tylko na jego aspekt fizyczny (somatyczny), lecz również na potrzebę postępowania psychologicznego, społecznego, rehabilitacyjnego i zawodowego, które ma na celu przywrócenie sprawności, nawet pomimo utrzymywania się doznań bólowych (ale możliwych do zaakceptowania przez pacjenta) (IASP Publications).

Zalecane są następujące metody leczenia bólu przewlekłego:

1. farmakologiczne,

2. inwazyjne (anestezjologiczne, chirurgiczne),

3. rehabilitacyjne,

4. psychologiczne,

5. alternatywne i uzupełniające.

Chorzy z bólem przewlekłym, trwającym wiele lat, często wypracowują indywidualną taktykę radzenia sobie z dolegliwościami. Rolą lekarza jest zapewnienie optymalnego postępowania przeciwbólowego w oparciu o ośrodek specjalistyczny z wykorzystaniem wyżej wymienionych sposobów leczenia. Chorzy powinni aktywnie uczestniczyć w procesie diagnostyki i leczenia bólu oraz otrzymywać pełną informację i wskazówki dotyczące aktualnego i planowanego postępowania. Stanowisko takie, bez wątpienia, wpływa korzystnie na wyniki leczenia (Mordarski S., Kübler A. 2000).

Podstawową metodą leczenia bólu przewlekłego jest nadal postępowanie farmakologiczne, pozwalające uzyskać satysfakcjonujące efekty leczenia u około 80% chorych. Celowi temu służy tzw. „drabina analgetyczna” (ryc. 3), w której usystematyzowano tzw. klasyczne leki przeciwbólowe zgodnie z ich siłą analgetyczną oraz poziomem odczuwanego bólu. Ten trzystopniowy podział powstał w 1986 roku i chociaż ma pewne ograniczenia, to przyjął się w światowej medycynie początkowo w leczeniu bólu u pacjentów z chorobą nowotworową. Obecnie ukazuje się coraz więcej publikacji wskazujących na bezpieczne jej stosowanie u pacjentów bez choroby nowotworowej (France i Urban 1984, Gourlay i wsp. 1984, Portenoy i Foley 1986, Portenoy i wsp. 1988, Portenoy 1990, Zenz 1992, Mordarski i Kübler 2000). Podstawową, „klasyczną” konstrukcję drabiny analgetycznej stanowią: 1. w bólu łagodnym acetaminifen, koksyby (celekoksyb, rofekoksyb), klasyczne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (Steinfeld S. i Poriau S. 2001, Recommendation American College of Rheumatology 2000), 2. w bólu umiarkowanym opioidy, 3. także opioidy w bólu silnym i bardzo silnym (American Pain Socjety 1992, Jacox i wsp.1994, World Health Organization 1996). Liczne badania dowodzą, że podział opioidów na tzw. „słabe” i „silne” ma obecnie znaczenie historyczne (Portenoy RK 1999). Wybór poszczególnych leków ze stopni „drabiny” przede wszystkim zależy od zmieniającego się natężenia bólu, tak by umiejętnie balansować pomiędzy siłą analgetyczną leku a przewidywanym jego działaniem niepożądanym, możliwym do zaakceptowania przez pacjenta (Mordarski S. praca w druku). W tak rozumianym leczeniu żelazną zasadą jest: „właściwy lek, we właściwej dawce, we właściwym czasie”. Znaczenie kliniczne tej zasady przedstawiono na rycinie 4. Leczenie bólu przewlekłego, zarówno w chorobie nowotworowej, jak inienowotworowej, nie jest sprawą łatwą. Po raz pierwszy zwrócił na to uwagę prof. Bonica w latach pięćdziesiątych. Idea prof. Bonica spowodowała, że społeczność lekarska zwróciła baczniejszą uwagę na ten problem. Skutkiem tego było powstawanie specjalistycznych, wielodyscyplinarnych ośrodków zajmujących się problemem bólu jako zjawiska. Zauważono, że każdy przypadek bólu jest zjawiskiem indywidualnego cierpienia konkretnego człowieka.

Ryc. 3. Algorytm postępowania w leczeniu bólu.

Ryc. 4. Skala intensywności bólu (VAS): znaczenie kliniczne.

W leczeniu bólu powinno się brać pod uwagę fakt, że istnieją tzw. leki klasyczne o dobrze znanych właściwościach znoszenia bólu wraz z ich działaniami niepożądanymi oraz tzw. leki alternatywne. W moim własnym osądzie należy w pierwszym rzędzie w leczeniu bólu brać pod uwagę leki klasyczne, by znając na nie odpowiedź pacjenta w drugiej kolejności rozważyć leki alternatywne, po to by w miarę możliwości zapewnić pacjentowi komfort leczenia. Komfort leczenia polegający na sposobie przyjmowania leków a komfort jakości życia pacjenta to dwa różne zagadnienia. Komfort jakości życia to moim zdaniem opanowanie cierpienia pacjenta, w tym bólu, które jak wspomniano powyżej stanowią problem egzystencjalny konkretnej osoby i jego bliskich. Komfort przyjmowania leków to brak uciążliwości w osiągnięciu celu zasadniczego - jakości życia. Wydaje się, że powyższe stwierdzenia mają zasadnicze znaczenie zwłaszcza w leczeniu bólu przewlekłego, gdzie z chwilą podjęcia decyzji rozpoczęcia leczenia zakładamy jego długotrwałość. Z badań socjologicznych jasno wynika, że respondenci na pytanie, jak często chcieliby zażywać leki, większość ankietowanych preferuje dwie dawki na dobę: rano i wieczór. Dawka leków zalecana w południe jest często pomijana lub zapominana (informacje z kontaktów osobistych). Między innymi tego typu badania skłaniają przemysł farmaceutyczny do poszukiwań konstrukcji leków lub nowych substancji spełniających takie oczekiwania zarówno pacjentów jak i lekarzy dających komfort leczenia.

Wobec rozwijającej się różnorodności dostępnych na rynku farmaceutycznym leków mających znamienny wpływ na zmniejszenie doznań bólowych, międzynarodowe komisje ekspertów podjęły próby usystematyzowania leczenia przeciwbólowego. Wstępne wyniki tych prac ujęto w tabeli 2.

Tabela 2. Przybliżone dawki równoważne i czas działania wybranych opioidów podawanych doustnie w stosunku do standardowego leku przeciwbólowego: 10 mg morfiny (modyf. wg C.reignarda, 1992).

Nazwa leku	mg p.o.	Czas działania jednej dawki (h)
pentazocyna	150,0	2-3
tramadol	150,0	4-6
kodeina	120,0	4-6
petydyna	80,0	2-3
oksykodon	10,0	4-6
morfina	10,0	4-6
dekstromoramid	5,0	2-3
leworfanol	2,0	4-6
buprenorfina	0,2	6-8
fentanyl	0,2	2-3

Na podstawie opublikowanych raportów przez liczące się Towarzystwa Badania Bólu (www.iasp-pain.org, www.efic.org, www.cochrane.org, www.jr2.ox.ac.yk), należy sądzić, że przyszłość należeć będzie do budowania „drabiny” opartej na konkretnym odczuwaniu bólu przez podmiot postępowania lekarskiego jakim jest pacjent (ból łagodny, ból umiarkowany i silny, ból bardzo silny), a leki będą dopasowywane do jego preferencji lub stanu ogólnego.

Obecna klasyczna strategia postępowania przeciwbólowego, chociaż ma pewne ograniczenia, została przyjęta przez światową społeczność lekarską. Niemniej jednak stosowanie morfiny, zwłaszcza u pacjentów bez choroby nowotworowej, nadal budzi duże kontrowersje. Opioidofobia, charakteryzująca się uprzedzeniem do stosowania analgetyków opioidowych, jest częstą przyczyną nieprawidłowego postępowania i leczenia chorych z bólem przewlekłym. Zjawisko to spowodowane jest takimi czynnikami psychologicznymi jak lęk przed rozwojem uzależnienia czy niechęć do przepisywania leków opioidowych. Opioidofobia jest szczególnie widoczna w postępowaniu z chorymi cierpiącymi z powodu przewlekłego bólu nienowotworowego. Stanowisko to nie jest uzasadnione, ponieważ ścisłe monitorowanie i regularne wizyty pozwalają bezpiecznie stosować opioidy u tych chorych (Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym 2001). Opublikowane stanowiska zespołów ekspertów w sposób jednoznaczny wskazują, że opiekę nad tymi chorymi powinni sprawować lekarze specjalistycznych ośrodków leczenia bólu, biorący odpowiedzialność za leczenie zarówno moralne jak i prawne. Obawa przed szybkim rozwojem uzależnienia czy tolerancji w tych warunkach nie ma uzasadnienia.

W naszym Ośrodku za zgodą Komisji Etycznej podjęto w latach dziewięćdziesiątych leczenie bólu u pacjentów bez choroby nowotworowej. Do leczenia kwalifikowano pacjentów, u których przewidywano w przyszłości leczenie ostateczne operacyjne (choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych i kolanowych - endoprotezowanie wymienionych stawów) (ryc. 5-10). W okresie leczenia operacyjnego jak i szeroko rozumianym okresie pooperacyjnym i rekonwalescencji obejmującym także usprawnianie, pacjenci otrzymywali opioidy z powodu bólu silnego uniemożliwiającego codzienną samoobsługę lub utrudniającego rehabilitację. U pacjentów tych badano: stosunek: natężenie bólu/dawka leku/działania niepożądane, codzienną samoobsługę, czas odpoczynku nocnego i jego jakości, uczestniczenie w zajęciach rehabilitacji ruchowej, chęć powrotu do ulubionych zajęć. Czas przyjmowania leków opioidowych przez tych pacjentów wynosił średnio 17,5 miesiąca, średnia dobowa dawka opioidu: chlorowodorku lub siarczanu morfiny nie przekraczała 300mg, buprenorfiny 2,4 mg. U niektórych pacjentów stosowano technikę rotacji opioidów. Okres odstawiania leków po powrocie do zadowalającej sprawności ruchowej wynosił średnio 5,5 miesiąca. U żadnego chorego nie obserwowano objawów wskazujących na uzależnienie, aokres odstawiania leków przebiegał w sposób kontrolowany i wcześniej zaplanowany. Część pacjentów nadal zgłasza się na wizyty kontrolne, ale nie wymagają stosowania opioidów w obecnej chwili. Randomizowane badania tej grupy pacjentów nie wykazują, jak do tej pory, aby ci pacjenci zażywali substancje psychoaktywne lub opioidy (badania niepublikowane - w toku).

Ryc. 5. Zdjęcie kontrolne po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego (miesiąc po operacji), projekcja przednio-tylna.

Ryc. 6. Radiogram tej samej pacjentki po 6 latach. Złamanie panewki stawu biodrowego (pacjentka zakwalifikowana do powtórnej operacji), projekcja przednio-tylna.

Ryc. 7. Radiogram przedoperacyjny obu stawów kolanowych w projekcji przednio-tylnej pacjentki zakwalifikowanej do endoprotezowania stawów kolanowych.

Ryc. 8. Przedoperacyjny radiogram tej samej pacjentki: projekcja boczna (staw kolanowy prawy).

Ryc. 9. Radiogram po wszczepieniu endoprotezy stawu kolanowego - projekcja przednio-tylna.

Ryc. 10. Radiogram po wszczepieniu endoprotezy stawu kolanowego - projekcja boczna.

Podsumowanie

O włączeniu opioidu do leczenia bólu przewlekłego decyduje wiele czynników: 1) choroba będąca przyczyną bólu, 2) stopień nasilenia dolegliwości bólowych i brak reakcji na inne sposoby leczenia, 3) relacja lekarz-pacjent, 4) dostępność innych metod leczenia, 5) rodzaj instytucji, w której pracuje lekarz, 6) przyzwalający klimat w lokalnym środowisku medycznym, 7) akceptacja otoczenia pacjenta dla zastosowania leku opioidowego, 8) dostępność lekarzy specjalizujących się w leczeniu bólu w pobliżu miejsca zamieszkania chorego, 9) nastawienie pacjenta do leków opioidowych, 10) wywiad dotyczący uzależnień, 11) odpowiedzialność otoczenia pacjenta.

Być może spośród tych uwarunkowań najmniej istotne są naukowe dowody potwierdzające bezpieczeństwo i skuteczność przeciwbólowego leczenia opioidami. Niemniej proces leczenia tymi lekami powinien opierać się na jasnych zasadach. Pozwoli to uniknąć błędów i podejmowania nieracjonalnych decyzji.

Leczenie bólu przewlekłego nie wynikającego z choroby nowotworowej lekami opioidowymi nie jest przywilejem ani prawem pacjenta. Jest jedną z form terapii, która może być stosowana w ściśle określonych warunkach za obopólną zgodą chorego i lekarza. Według stanowiska zespołu ekspertów podjęcie decyzji i następnie kontynuowanie leczenia opioidami powinno należeć do specjalistycznych ośrodków leczenia bólu. Pozwoli to prawdopodobnie uniknąć wielu pułapek, które niesie ze sobą ten sposób leczenia.

Piśmiennictwo

1. Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza). Reumatologia, 2000, 38 (Supl.):87-95. 2. Földes K. et al.: Nocturnal pain correlates with effusions in diseased hips. J Rheumatol, 1992, 19:1756-1758. 3. Mc Alindon T.E. et al.: Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann. Rheum. Dis, 1992, 51:844-849. 4. Pinals R.S.: Mechanisms of joint destruction, pain and disability in osreoarthritis. Drugs, 1996, 52 (Supl.):14-20. 5. EFIC's declaration on chronic pain as a major healthcare problem, a disease in its own right. May 2001, htt://www.efic.org 6. Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, „AKTIS” Sp. z o.o., Łódź, grudzień 2001. 7. Jarosz M.: Psychologia lekarska. PZWL Warszawa 1988, 446. 8. Wörz M.: Farmakologia bólu. PZWL Warszawa 1992, 21. 9. U.S. Department of Health and Human Services, Management of Cancer Pain, 1994, AHCPR. 10. Mordarski S., Kübler A.: Leczenie bólu w ostrym zapaleniu trzustki. Medycyna intensywna i ratunkowa, 2002, 5(2):81-87. 11. IASP Publications: http://www.iasp-pain.org 12. Mordarski S., Kübler A.: Opioidy w leczeniu bólu u chorych chorobami nienowotworowymi. Ból, 2000, 1(3):44-48. 13. France R.D. et al.: Long-term use of narcotic analgesics in chronic pain. Soc. Sci. Med. 1984, 19:1379-1382. 14. Gourlay G.K., Cousins M.J.: Strong analgesics in severe pain. Drugs 1984, 28:79-91. 15. Portenoy R.K., Foley K.M.: Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: report of 38 cases. Pain 1986, 25:171-186. 16. Portenoy R.K. et al.: Chronic intractable pain: an atypical presentation of multiple sclerosis. J. Neurol. 1988, 235:226-228. 17.Portenoy R.K.: Chronic opioid therapy in nonmalignant pain. J. Pain Symptom Management 1990, 5:46-62. 18. Zenz M. et al.: Long-term opioid therapy in patients with chronic nonmalignant pain. J. Pain Symptom Management 1992, 7:69-77. 19. Steinfeld S., Poriau S.: Patent and phisician satisfaction with rofecoxib in osteoarthritis: results of the EVA (Experience with Vioxx in arthritis) survey. Cur. Med. Res. Opin., 2001,17(2):1-7. 20. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee, 2000 Update. Arthritis Rheum, 2000, 43 (9):1905-1915. 21. American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain. Skokie, III.: American Pain Society, 1992. 22. Jacox A. et al.: Management of cancer pain, Clinical Practice Guideline No 9, AHCPR Publication No 94-0592, Rockville, M.D US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994. 23. World Health Organization, Cancer Pain Relief, With a Guide to Opioid Availability, 2^nd ed. Geneva: World Health Organization, 1996. 24. Portenoy R.K.: Opioid and adjuvant analgesics. Refresher Course Syllabus, IASP Press, 9^th World Congress on pain, Viena 1999, 3-18. 25. Mordarski S.: Neuralgia popółpaśćcowa - algorytm postępowania. Praca w druku.

Nowa Medycyna - Terapia bólu (5/2002)

---